LAPORAN DOKTER KELUARGA

Nama Pembimbing: dr. Ketut Tangking Widarsa, MPHNama Mahasiswa: Pande Made Gustiana / 1070121049 I Gede Irwan Prayoga / 1070121050 I Gusti Ketut Hendra Sutirta Putra / 1070121051 I. Identifikasi Kasusa. Identitas kasusNama: KDUmur: 66 tahunJenis kelamin: laki-lakiStatus: menikahPendidikan: SDPekerjaan: SupirAlamat: Br. Baung, Sayan, Ubudb. Identitas keluarga No.NamaUmurJKPendidikanPekerjaanHubungan dengan KK

1Made Ngayon-LSDPetaniAyah Pasien

2Ketut Gabrug-PSDPetaniIbu Pasien

3I Ketut Sudarta66LSDSupirPasien

4Wayan Wati 50PSMPPedagangIstri

6Wayan Widia40LSMASupirAnak Pertama Pasien

7Made Wartawa37LSMASatpamAnak Kedua Pasien

8Ketut Ariana32LSMAHotelAnak Keempat Pasien

9Wayan Ariani30PSMAVillaAnak Kelima Pasien

c. Bagan pedigree

124356798101211

Keterangan := pasien = perempuan = laki-laki = meninggal

1. Ayah pasien8. Anak pertama pasien 2. Ibu pasien9. Anak kedua pasien3. Saudara pertama pasien10. Anak ketiga pasien4. Saudara kedua pasien11. Anak keempat pasien5. Saudara ketiga pasien12. Anak kelima pasien6. Pasien7. Istri pasien

d. Denah Rumah

MerajanBale tengah 6Dapur5DapurK. tidur pasienK. tidurK. tidurK. tidurK. tidurK. tidurWCWCWC3K. tidurK. tidurWC4K. tidurWC

U

11

21

Keterangan :1. Jalan2. Pintu gerbang3. Bale Daja4. Rumah anak pasien yang pertama5. Rumah anak pasien yang kedua6. Rumah anak pasien yang keempat

e. Diagnosa kasus: Diabetes Mellitus (DM) tipe II dengan komplikasi neuropati.

II. Tinjauan Pustaka2.1 DefinisiDiabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan terjadinya hiperglikemi yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin dan atau kerja insulin, sehingga terjadi abormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Secara klinik Diabetes mellitus adalah sindrom yang merupakan gabungan kumpulan gejala-gejala klinik yang meliputi aspek metabolik dan vaskuler yaitu hiperglikemi puasa dan post prandial, aterosklerotik dan penyakit vaskuler mikroangiopati, serta hampir semua organ tubuh akan terkena dampaknya. Walaupun pada diabetes melitus ditemukan gangguan metabolisme semua sumber makanan tubuh kita, kelainan metabolisme yang paling utama ialah kelainan metabolisme karbohidrat .Oleh karena itu diagnosis diabetes melitus selalu berdasarkan tingginya kadar glukosa dalam plasma darah.

2.2 Patogenesis Diabetes Mellitus Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu :a. Rusaknya sel sel pankreas b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.c. Desensitasi/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan perifer . Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan ;a. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, sehingga terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel.b. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel -sel tubulus melakukan reabsorpsi, sehingga akan menyebabkan glukosa muncul pada urin, keadaan ini dinamakan glukosuria.c. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya. Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering berkemih).d. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan dehidrasi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan kematian karena penurunan aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat.e. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi.f. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan kebutuhan sumber energi untuk sel menigkat akibatnya nafsu makan meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang berlebihan)g. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif karena glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.h. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka melemah sehingga terjadi penurunan berat badan.

2.3 Manifestasi Klinis Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini (PERKENI, 2006) :1. Keluhan klasik DM berupa : poliuria (pengeluaran urin yang berlebihan), polidipsia (rasa haus dan minum yang berlebihan), polifagia (selalu merasa lapar), dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.2. Keluhan lain dapat berupa : badan lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita, luka yang sulit sembuh, dan keputihan.

2.4 Tipe Diabetes Mellitus 2.4.1 Diabetes Mellitus Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Diabetes mellitus Tipe I terjadi karena sel-sel beta pada pankreas telah mengalami kerusakan, sehingga pankreas sangat sedikit atau tidak sama sekali memproduksi insulin. Hal ini mengakibatkan penderita DM Tipe I bergantung pada insulin dari luar, yaitu melalui suntikan/injeksi insulin secara teratur agar pasien tetap sehat. Secara global DM Tipe I tidak begitu umum, hanya kira-kira 10-20 % dari semua penderita DM.

2.4.2 Diabetes Mellitus Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) DM Tipe II adalah DM yang paling sering dijumpai di masyarakat. Pada diabetes melitus tipe 2, jumlah insulin normal tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi meningkat. DM Tipe II biasanya didiagnosa setelah berusia 40 tahun, dan 75 % individu dengan DM Tipe II adalah orang yang obesitas atau dengan riwayat obesitas. Penyakit DM Tipe II biasanya terjadi pada usia dewasa yang berusia menengah atau lanjut. Di Indonesia, sekitar 95 % kasus DM adalah DM Tipe II yang cenderung disebabkan oleh faktor gaya hidup yang tidak sehat.Beberapa faktor yang mempengaruhi DM adalah : a. Genetik atau Faktor Keturunan DM cenderung diturunkan atau diwariskan, dan tidak ditularkan. Anggota keluarga penderita DM memiliki risiko lebih besar untuk menderita DM dibandingkan dengan keluarga yang tidak memiliki riwayat menderita DM. Apabila ada orangtua atau saudara kandung yang menderita DM, maka seseorang tersebut memiliki resiko 40 % menderita DM. b. Usia DM dapat terjadi pada semua kelompok umur, terutama 40 tahun karena risiko terkena DM akan meningkat dengan bertambahnya usia dan manusia akan mengalami penurunan fisiologis yang akan berakibat menurunnya fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. DM tipe II biasanya terjadi pada usia 40 tahun. Menurut hasil penelitian Renova di RS. Santa Elisabeth tahun 2007 terdapat 239 orang (96%) pasien DM berusia 40 tahun dan 10 orang (4%) yang berusia < 40 tahun.c. Jenis Kelamin Perempuan memiliki resiko lebih besar untuk menderita DM, sehubungan dengan paritas dan kehamilan, dimana keduanya adalah faktor risiko untuk terjadinya penyakit DM. d. Pola Makan dan Kegemukan (Obesitas) Makanan yang kaya kolesterol, lemak, dan natrium (antara lain dalam garam dan penyedap rasa) muncul sebagai tren menu harian, yang ditambah dengan meningkatnya konsumsi minuman yang kaya gula. Perkembangan pola makan yang salah dapat mempercepat peningkatan jumlah penderita DM. Kegemukan adalah faktor risiko yang paling penting untuk diperhatikan, sebab meningkatnya angka kejadian DM Tipe II berkaitan dengan obesitas. Konsumsi kalori lebih dari yang dibutuhkan tubuh menyebabkan kalori ekstra akan disimpan dalam bentuk lemak. Lemak ini akan memblokir kerja insulin sehingga glukosa tidak dapat diangkut ke dalam sel dan menumpuk dalam peredaran darah. Seseorang dengan IMT (Indeks Massa Tubuh) 30 kg/m2 akan 30 kali lebih mudah terkena DM dari pada seseorang dengan IMT normal (22 Kg/m2). Bila IMT 35 Kg/m2, kemungkinan mengidap DM menjadi 90 kali lipat. e. Kurang Aktivitas Fisik Melakukan aktivitas fisik seperti olahraga secara teratur dapat membuang kelebihan kalori sehingga dapat mencegah terjadinya kegemukan dan kemungkinan untuk menderita DM. Pada saat tubuh melakukan aktivitas/gerakan, maka sejumlah gula akan dibakar untuk dijadikan tenaga gerak. Sehingga sejumlah gula dalam tubuh akan berkurang dan kebutuhan akan hormon insulin juga akan berkurang. 2.6 Komplikasi Diabetes Mellitus 2.6.1 Komplikasi Akut Komplikasi yang akut akibat DM terjadi secara mendadak. Keluhan dan gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. Komplikasi akut umumnya timbul akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi (hiperglikemia).2.6.2 Komplikasi Kronik Kadar gula darah pada penderita DM dapat dikontrol. Jika kadar gula darah tetap tinggi akan timbul komplikasi kronik. Komplikasi kronik diartikan sebagai kelainan pembuluh darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung, gangguan fungsi ginjal (nephropathy), gangguan saraf (neuropathy), dan kerusakan pada retina (retinopathy).2.7 Upaya Pencegahan Diabetes Mellitus Upaya pencegahan pada penyakit DM terdiri dari : Pencegahan primordial yaitu pencegahan kepada orang-orang yang masih sehat agar tidak memilki faktor risiko untuk terjadinya DM. Pencegahan primer dengan edukasi, latihan jasmani, perencanaan pola makan. Pencegahan primer ditujukan kepada mereka yang belum terkena DM namun memiliki faktor risiko yang tinggi dan berpotensi untuk terjadinya DM. Pencegahan sekunder melalui pengobatan sebagai upaya untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi walaupun sudah menderita DM. Pencegahan tersier yaitu usaha mencegah agar tidak terjadi kecacatan lebih lanjut walaupun sudah terjadi komplikasi.

2.8 PrognosisPrognosis dari pasien dengan diabetes militus sangat dipengaruhi oleh kepatuhan dari pasien dalam melakukan kontrol terhadap penyakitnya. Usaha untuk menjaga kadar glukosa tetap normal pada pasien diabetes memiliki prognosis yang lebih baik. Pasien yang menerima perawatan secara intensif memiliki risiko komplikasi mikrovaskular dan penyakit kardiovaskular yang lebih rendah. Secara keseluruhan tingkat kematian pasien dengan diabetes meningkat 2 kali lipat dibandingkan dengan pasien yang tidak mederita diabetes. Pasien dengan diabetes harus menjaga kadar glukosa darahnya tetap normal untuk menurunkan risiko komplikasi.

III. Kegiatan Kunjungan Rumaha. Jadwal kunjungan rumah : 8 Januari 2015 9 Januari 2015b. Hal yang dilakukan saat kunjungan : Wawancara mendalam dengan pasien untuk mengetahui riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, dan riwayat pengobatan. Memberikan KIE dan konseling dengan tujuan dapat mengubah pola pikir pasien mengenai masalah kesehatan yang dihadapi pasien dan melakukan pendekatan dengan anggota keluarga pasien agar mampu memantau kondisi pasien. Observasi lingkungan rumah dengan tujuan untuk mengetahui adanya faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien.

IV. Perjalanan Penyakit Kasusa. Riwayat penyakit pasien Keluhan utama : Luka pada telapak kaki kiri yang tidak kunjung sembuh Riwayat penyakit sekarangPada saat di wawancara, pasien mengeluh luka pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun yang lalu di dekat luka yang sebelumnya sudah mengering. Berdasarkan wawancara, awalnya pasien mengalami luka pada kaki karena menginjak batu yang runcing saat akan pergi ke tegalan. Namun pasien mengabaikan luka tersebut. Pasien mengaku sering tidak merasakan jika alas kaki yang digunakan terlepas. Setelah beberapa bulan, luka tidak kunjung sembuh malah tambah membesar dan semakin dalam. Karena belum mengganggu pekerjaannya, pasien tidak memeriksakan luka tersebut. Sekitar 2 bulan kemudian, pasien kemudian berobat ke Puskesmas. Sampai saat ini pasien masih melakukan pengobatan DM dan perawatan luka di puskesmas. Selain keluhan luka di kakinya, pasien juga mengeluh penglihatannya kabur sejak 4 bulan yang lalu. Pasien tergolong orang yang malas berolahraga karena pasien lebih banyak menghabiskan waktunya untuk bekerja. Pasien juga memiliki kebiasaan makan nasi dan jajanan bali yang banyak karena menurutnya dengan konsumsi nasi yang banyak menyebabkan pasien bertenaga. Saat itu, berat badan pasien 90 kg dengan tinggi badan 172 cm. Pasien mengatakan dirinya tidak suka mengkonsumsi buah dan sayur. Pasien sering minum kopi manis, dalam sehari pasien minum kopi sebanyak 2-3 kali. Untuk saat ini pasien hanya mampu beraktifitas ringan di rumahnya. Riwayat penyakit dahuluPada tahun 2008 pasien sudah merasakan gejala gejala DM berupa sering buang air kecil pada malam hari (8 kali), sering merasa lapar, sering merasa haus. Pasien mendengar dari anaknya jika sering kencing malam hari menandakan bahwa pasien mengalami gejala kencing manis. Akan tetapi pasien tidak mengecek kadar gula darahnya oleh karena pasien belum pernah mengalami penyakit serius. Pasien didiagnosis DM pada tahun 2009, dimana saat itu pasien memeriksakan dirinya sekitar bulan Juni ke dokter dan diketahui gula darah pasien mencapai 400mg/dl. Pada saat itu pasien tidak rutin berobat. Pada bulan Agustus tahun 2009 pasien pingsan dirawat di RSUP Sanglah, kadar gulanya saat itu mencapai 420mg/dl. Pasien pulang paksa dari RSUD Sanglah karena tidak ada biaya. Tahun 2012 pasien melakukan pengobatan DM dan perawatan luka di RSUD Sanjiwani. Saat melakukan perawatan di sanjiwani pasien merasa kurang mendapat perawatan karena harus menunggu lama dan jarak yang jauh, akhirnya pasien memutuskan untuk kontrol di dipuskesmas. Riwayat keluargaMenurut pasien, ayah pasien dulunya juga menderita diabetes mellitus, akan tetapi ayahnya meninggal karena sakit jantung. Di keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, penyakit hati, ginjal, paru-paru dan penyakit kronis lainnya. Salah satu anak pasien meninggal karena penyakit diare pada umur 2 tahun 5 bulan. Riwayat PengobatanLuka pada telapak kaki kiri pasien dilakukan rawat luka dengan menggunakan NaCl kemudian ditutup dengan perban. Di UPT Kesmas Ubud II pasien diberikan obat DM oral berupa Glibenklamid dan Metformin.

Hasil pemeriksaan fisik diagnostik Kunjungan pertamaKondisi umum pasien terlihat baik, namun pasien agak susah berjalan karena kainya terasa kaku, luka pada telapak kaki kiri tidak terlalu sakit tapi cukup mengganggu saat berjalan. Luka tersebut dibalut perban yang diganti setiap hari.Tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHgSuhu : 36.6 0CNadi : 90 kali/menitRespirasi : 20 kali/menitTB / BB : 172 cm / 69 kgBMI : Sekarang: 23,1 (normal) Sebelum didiagnosis DM: 30,4 (obesitas) GDS : 206 mg/dl

Kunjungan keduaKondisi umum pada kunjungan kedua juga didapatkan hal yang sama dengan kunjungan pertama, namun, rasa sakit di bagian lutut masih kaku dan terasa sakit bila berdiri dalam waktu yang lama.Tanda vital : Tekanan darah : 120/90 mmHgSuhu : 37 0CNadi : 90 kali/menitRespirasi : 18 kali/menitGDS : 208 mg/dl

b. Persepsi sakit menurut pasien dan keluargaMenurut pasien dan keluarganya penyakit DM yang dialami pasien murni karena hal medis, bukan karena hal-hal non medis. Pasien menganggap bahwa pola makan berlebihan dan kurang olahraga membuatnya menderita DM. Pasien dan Pasien beranggapan penyakit DM sulit disembuhkan karena setiap pasien mengalami luka pada kaki, luka tersebut membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Menurut pasien dan keluarganya komplikasi neuropati terjadi karena penyakit yang diderita pasien terlalu lama. Pasien dan keluarga sadar bahwa penderita DM harus rutin meminum obat, menjaga pola makan, dan rutin kontrol ke tenaga kesehatan. Penglihatan kabur dianggap terjadi karena faktor usia. Penglihatan kabur dianggap terjadi karena faktor usia

c. Persepsi kesembuhan menurut pasien dan keluargaPasien dan keluarganya mengaharapkan penyakit DM yang diderita pasien bisa sembuh secara total. Saat ini pasien dan istrinya menganggap kadar gula darah pasien sudah terkontrol karena pasien sudah teratur di dalam melakukan pengobatan maupun kontrol ke puskesmas, pasien juga sudah melakukan diet rendah karbohidrat dan mengurangi asupan glukosa. Pasien dan keluarga sadar bahwa penderita DM harus rutin meminum obat, menjaga pola makan, dan rutin kontrol ke tenaga kesehatan.

V. LATAR BELAKANG PENYAKIT KASUSa. Faktor kondisi fisik pada kasus GenetikBerdasarkan anamnesis diketahui bahwa dari riwayat keluarga pasien ada yang menderita DM yaitu ayah kandung pasien. UmurSaat ini pasien berumur 66 tahun dan menderita DM. Risiko DM akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Hal ini berkaitan dengan intoleransi glukosa yang disebabkan oleh menurunnya kemampuan sel B pankreas dalam memproduksi insulin. ObesitasPasien memiliki riwayat obesitas. Saat pasien bekerja sebagai petani, pasien memiliki berat badan 90 kg dengan tinggi badan 172. Hasil perhitungan BMI menunjukkan bahwa pasien masuk dalam kategori obesitas. KebiasaanSebelum menderita DM, pasien tergolong orang yang malas berolahraga karena pasien lebih banyak menghabiskan waktunya untuk bekerja. Pasien juga memiliki kebiasaan makan nasi dan jajanan bali yang banyak karena menurutnya dengan konsumsi nasi yang banyak menyebabkan pasien bertenaga. Saat itu, berat badan pasien 90 kg dengan tinggi badan 172 cm. Pasien mengatakan dirinya tidak suka mengkonsumsi buah dan sayur. Pasien sering minum kopi manis, dalam sehari pasien minum kopi sebanyak 2-3 kali. Untuk saat ini pasien hanya mampu beraktifitas ringan di rumahnya.

b. Faktor lingkungan fisikTidak ditemukan adanya faktor lingkungan fisik sebagai salah satu penyebab penyakit yang diderita oleh pasien.c. Peran keluargaPasien tinggal bersama istri dan anak laki - lakinya yang cukup berperan di dalam menunjang dalam hal pengobatan pasien. Istri dan menantu pasien selalu mengingatkan pasien untuk Sedangkan anak laki-laki pasien biasanya mengantarkan pasien ke puskesmas untuk berobat. lebih banyak mengkonsumsi sayur-sayuran dan mengurangi asupan karbohidrat. Tetapi keluarga pasien jarang mengawasi pasien meminum obat.d. Permasalahan Permasalahan yang ditemui pada kasus adalah :1. Pasien merupakan penderita DM tipe II dengan luka pada telapak kaki kiri yang sudah diderita selama 1 tahun, disertai komplikasi neuropati dan penglihatan yang kabur2. Pasien belum mengerti tentang harapan kesembuhan dari penyakit diabetes militus dan fungsi obat yang diminum. 3. Karena komplikasi neuropati, pasien sering tidak sadar jika alas kakinya terlepas, sehingga lukanya menjadi kotor. 4. Tidak ada yang mengawasi pasien untuk minum obat.VI. Simpulan Pasien belum mengerti mengenai harapan kesembuhan penyakit yang dideritanya Saat ini pasien sudah melakukan diet rendah karbohidrat dan melakukan perawatan luka yang rutin di puskesmas.VII. Saran Pasien harus diberikan pemahaman mengenai penyakit diabetes mellitus, terutama mengenai harapan kesembuhannya dan fungsi obat yang diminum. Pasien harus diberikan pemahaman mengenai cara membersihkan luka di rumah, agar tidak mengalami infeksi berulang akibat luka yang kotor. Diet rendah karbohidrat tetap dilakukan dan diharapkan pasien tetap rutin menggunakan obat-obatan yang telah dianjurkan oleh dokter.