The Effects of Pulmonary Rehabilitation in the National

Emphysema Treatment Trial (NETT)

Ries AL, Make BJ, Lee SM, Krasna MJ,

Bartels M, Crouch R, Fishman AP;

National Emhysema Treatment Trial Research GroupChest 2005,128;3799-3809

NETT

1998’de, amfizemli hastalarda akciğer hacim küçültücü cerrahi (AHKC) ile medikal tedavi uygulanan hastalarda sağ kalım ve maksimum egzersiz kapasitesinin takibi ve karşılaştırılması amacı ile planlandı.

Chest 1999; 116:1750-1761

NEJM 2001; 345:1075-1083

NEJM 2003; 348:2092-2102

17 Üniversite tarafından yapılan, randomize, prospektif çalışma

Pulmoner rehabilitasyon, amfizemli hastalarda

semptomları azaltır, fonksiyonel kapasiteyi artırdığı,

hastalığın medikal ve ekonomik yükünü azaltır.

Amaç

NETT çalışma grubundaki amfizemli olgularda

pulmoner rehabilitasyonun, AHKC ve medikal

tedavi sonrası sağ kalım ve maksimum egzersiz

kapasitesi üzerine etkilerini değerlendirmek amacı

ile veriler karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntem

17 Üniversite Hastanesinde

1. AHKC ve medikal tedavi

2. Medikal tedavi

uygulanması planlanan 1218 ağır amfizemli olgu çalışmaya alındı.

Hasta seçim kriterleri

1. Radyolojik olarak bilateral amfizem,

2. SFT’de ağır havayolu obstrüksiyonu ve hiperinflasyon,

3. Pulmoner rehabilitasyon programına katılabilecek hasta,

4. Son 4 aydır sigarayı bırakmış olması.

Öykü, fizik bakı Amfizem ile uyumlu

VKİ (E) 31.1kg/m2 / (K) 32.3kg/m2

YRBT Bilateral amfizem

SFT FEV1 %45, TLC %100, RV %150

AKG PaO2 45mmHg, PaCO2 55mmHg

Kardiyak bakı LVEF >% 45

Cerrahi değerlendirme Uygun

Hasta onay formu İmzalı olmalı

Egzersiz 6-DYT > 140m

Sigara Plazma kotinin düzeyi < 13.7ng/ml

Rehabilitasyon Randomizasyon öncesi değerlendirmeleri, rehabilitasyon programını, rehabilitasyon sonrası ve randomizasyon değerlendirmelerini tamamlamış olmalı

Dışlama kriterleri

1. Peroperatif mortalite ve morbiditesi yüksek hastalar

2. AVKC’ ye uygun olmama

3. Çalışmayı tamamlamaya engel ek hastalık olması

Medikal tedavi

2 agonist ve antikolinerjik inhaler

USOT ihtiyacı olan olgularda SpO2> %90 tutuldu.

İnfluenza ve pnömokok aşıları uygulandı.

Cerrahi Tedavi

Hastalar, AHKC’ye median sternotomi veya VATS ile 1:1 oranında,

Median sternotomi 8, VATS 3 NETT merkezinde yapıldı, 6 merkezde iki yöntem randomize (1:1) uygulanması planlandı.

539 yan merkez 17 NETT merkezi tarafından

seçilen hastalara belirlenen rehabilitasyon

programını uygulamak için seçildi ve belirlenen

kişiler eğitilip yeterlilikleri sertifikalandı.

Hastalara ön değerlendirme yapıldı ve randomizasyondan önce genel pulmoner rehabilitasyon programına dahil edildi.

Tüm hastalar genel rehabilitasyon programından önce ve sonra randomizasyona uygunluk yönünden değerlendirildiler.

Randomizasyondan sonra medikal ve medikal+ cerrahi tedavi uygulanan hastalar yeniden rehabilitasyon programına alındı.

17 üniversitenin etik kurul onayları ve;

Tüm hastalardan imzalı bilgilendirilmiş onay formu alındı.

Yaşam kalitesi ve hastalığa bağlı belirtiler

QWB

SF-36

SGRQ

SOBQ

Modifiye Borg skalası

Ana parametreler

Genel yaşam kalitesi

Hastalığa bağlı yaşam kalitesi

Semptom (Dispne)

Maksimum egzersiz kapasitesi

Basamaklı bisiklet

ergometrisi

Diğer parametreler

SpirometriSpirometri FEV1, FVC

PletismografiPletismografi FRC

DLCO ölçümüDLCO ölçümü Tek soluk

AKGAKG İstirahat ve egzersizde

RadyolojikRadyolojik PA, spiral BT,YRBT

6-DYT6-DYT Yürüme mesafesi

Oksijen ihtiyacıOksijen ihtiyacı 6-DYT

Hastaların fiziksel, psikososyal işlevlerini ve hastaların hastalığını tanıyıp yönetme kabiliyetini artırmaya yönelik olarak düzenlendi.

Medikal tedavi uygulanan hastalarda amaç egzersiz kapasitesinin artırılması,

Medikal ve cerrahi tedavi uygulanan hastalarda cerrahiye hazırlık ve cerrahi sonrasında en az operasyon öncesi kapasiteye ulaşma hedeflendi.

Pulmoner Rehabilitasyon Programı

Medikal, psikolojik, nutrisyonel değerlendirme,

Egzersiz çalışması eğitimi ve uygulaması,

Amfizem hastalığı, tedavisi ve NETT hakkında eğitim,

Psikososyal danışma,

Nutrisyonel danışma.

Pulmoner Rehabilitasyon Programı

1. Randomizasyon öncesi (16-20 seans, 6-10

hafta)

2. Randomizasyon sonrası (10 seans, 8-9 hafta)

3. Uzun dönem idame

olarak 3 faza bölündü.

Program

Randomizasyon öncesi ilk 4 seans NETT merkezlerinde,

Randomizasyon sonrası en az 2 seansı 17 NETT merkezinde, diğer seanslar NETT merkez ya da yan merkezlerde,

Uzun dönem takipte, uygun hastalarda evde denetleyerek uygulandı.

Alt ekstremite

Üst ekstremite

Esneklik

Güç

Yürüme, bisiklet; 5kez/hafta

Destekli, desteksiz; 3kez/hafta

5kez/hafta

Ağırlık, lastik bantlar/ 3kez/hafta

Psikososyal değerlendirme

Beck Depression Inventory

Self-Evaluation Questionnaire

Trail Making Test

Ciddi psikososyal sorunu olan hastalar psikiyatriste yönlendirildi.

Uzun dönem idame

Hastalar NETT merkezleri tarafından ziyaret ve

ek telefon görüşmeleri ile programa devam

yönünden takip edildi ve gerekirse yeniden

programa alındı.

İstatiksel analiz

Paired- t testMultivariate linear regression analiziBağımlı değişkenler Bağımsız değişkenler

İş yükü (watt), SGRQ, UCSD FEV1, IC, RV/TLC, DLCO, SpO2, egzersiz testinde semptom, 6-DYT’de oksijen ihtiyacı, QWB, SF-36, önceden rehabilitasyon tedavisi, rehabilitasyon merkezi (NETT/yan merkez)

Mortalite, Cox regression analizi ile,

Subgrup değiştirme Mc Nemar Testi ile,

Düzelme (En yüksek iş gücünde 10W ve daha fazla artış) logistic regression analizi ile değerlendirildi.

(SAS, version 8.0; SAS Institute; Cary, NC)

Sonuçlar

3777 hasta değerlendirildi ve 1796 hasta pulmoner rehabilitasyon programına uygun bulundu.

578 hasta çeşitli nedenlerle çalışmadan çıkarıldı.

1218 hasta ile çalışma tamamlandı.

Program 4.5 yıl sürdürüldü.

Hasta Özellikleri-1Özellikler Değerler

Ort.± SS/ sayı(%)

Yaş 67 ± 6

Irk/ etnik grup

Hispanic olmayan beyaz

Hispanic olmayan siyah

Diğerleri

1156 (95)

42 (3)

20 (2)

Cinsiyet

Kadın

Erkek

472 (39)

746 (61)

Eğitim

Liseden az

Lise

Liseden fazla

Kolej

247 (20)

385 (32)

403 (33)

183 (15)

Oksijen akım hızı (6 dakika yürüyüş boyunca. yürüme oksijen titrasyonuna dayanan)/ L/dak

0

1-2

3

512 (42)

366 (30)

338 (28)

Yaşam kalitesi

St. George Respiratory Questionnaire

Toplam skor

Aktivite skoru

Semptom skoru

UCSD Shortness-of Breath Questionnaire skoru

QWB ortalama günlük skor

SF 36

Fiziksel sağlık skoru

Mental sağlık skoru

Fiziksel skor

Kısıtlayıcı ( fiziksel sağlık sorunu) skor

Kısıtayıcı ( duygusal sorunu) skor

Halsizlik skoru

İyi hissetme skoru

Sosyal fonksiyon skoru

Vücut ağrı skoru

Genel sağlık görüşü

56.5 ± 13.0

81.9 ± 12.7

58.3 ± 19.3

65.7 ± 19.0

0.537 ± 0.122

28.3 ± 7.4

53.2 ± 10.9

22.1 ± 16.8

20.9 ± 30.8

68.5 ± 41.0

43.8 ± 19.6

74.6 ± 17.5

61.8 ± 27.7

75.8 ± 23.7

37.6 ± 20.2

Önceden rehabilitasyon 777 (64)

Rehabilitasyon için kullanılan uydu veya NETT kliniği 786 (65)

FEV1 bronkodilatörlü

% beklenen

L

26.9 ± 7.1

0.77 ± .024

RV/TLC oranı bronkodilatörlü % 65.2 ± 8.1

IC bronkodilatörlü L 1.71 ± 0.6

DLCO % beklenen 28.5 ± 9.8

Maksimum iş W

Borg skalası

Kas yorgunluğu (maksimum iş yükünde)

Nefes alamama (maksimum iş yükünde)

35.9 ± 21.1

5.2 ± 2.5

5.8 ± 2.3

6- DYT (feet)

Borg skalası

Kas yorgunluğu

Nefes alamama

1142 ± 312.4

3.4 ± 2.3

5.0 ± 2.1

Hasta Özellikleri-2

% 58 hastaya USOT uygulandı.

Pulmoner rehabilitasyonun etkisi-1

Özellikler

Rehabilitasyon Programı Sonrası Değişme

Önceden Rehabilitasyon Tedavisi Rehabilitasyon yeri

Tüm Hastalar

(n = 1218)

Evet

(n = 777)

Hayır

(n = 441)

Uydu

(n = 786)

NETT Kliniği

(n = 432)

FEV1 (bronkodilatörlü)

% beklenen

L

-0.13 ± 3.67

-0.01 ± 0.11

-0.13 ± 3.57

-0.01 ± 0.11

-0.12 ± 3.85

0.00 ± 0.11

-0.18 ± 3.64

-0.01 ± 0.12

-0.02 ± 3.73

0.00 ± 0.10

RV/TLC oranı bronkodilatörlü %

-0.6 ± 5.1† -0.5 ± 5.1 -0.7 ± 5.1 -0.5 ± 5.1 -0.8 ± 4.9

IC bronkodilatörlü. L -0.00 ± 0.36 -0.02 ± 0.34 0.03 ± 0.39 -0.02 ± 0.36 0.03 ± 0.35

Maksimum iş yükü W

Borg skalası

Muscle güçsüzlüğü

Nefes alamama

3.1 ± 11.1†

-0.9 ± 2.3†

-0.8 ± 2.2†

2.4 ± 10.4

-0.8 ± 2.3

-0.7 ± 2.1

4.3 ± 12.0‡

-1.0 ± 2.3

-10. ± 2.4

2.7 ± 11.1

-0.8 ± 2.3

-0.8 ± 2.3

3.9 ± 11.0

-1.0 ± 2.4

-0.8 ± 2.2

6 DYT. feet

Borg skalası

Kas güçsüzlüğü

Nefes alamama

75.5 ± 176.3†

-0.3 ± 2.1†

-0.5 ± 1.9†

60.7 ± 184.6

-0.2 ± 2.0

-0.4 ± 1.9

101.7 ± 157.3‡

-0.5 ± 2.2

-0.6 ± 2.0

707 ± 180.4

-0.3 ± 2.0

-0.5 ± 1.9

84.2 ± 168.4

-0.5 ± 2.2

-0.5 ± 2.0

†p<0.001

‡p<0.01

NETT merkezleri ve yan merkezler arasında rehabilitasyon etkisinde farklılık yok

Yaşam kalitesi

St. George Respiratory Questionnaire

Toplam skor

Aktivite skoru

Semptom skoru

UCSD Shortness-of Breath Question.

QWB ortalama günlük skor

SF 36

Fiziksel sağlık skoru

Mental sağlık skoru

Fiziksel skor

Kısıtlayıcı skor

Fiziksel sağlık sorunu

Duygusal sorun

Halsizlik skoru

İyi hissetme skoru

Sosyal skor

Ağrı skoru

Genel sağlık görüşü

-3.5 ± 9.8†

-2.4 ± 10.7†

-2.4 ± 16.1†

-3.2 ± 13.4†

0.035 ± 0.117†

1.3 ± 7.1†

2.0 ± 9.6†

3.6 ± 14.9†

7.9 ± 37.9†

6.1 ± 46.0†

4.9 ± 17.4†

3.2 ± 14.3†

4.9 ± 25.3†

1.2 ± 22.9

2.9 ± 16.6†

-2.6 ± 9.6

-1.3 ± 10.2

-2.0 ± 16.1

-2.3 ± 13.5

0.03 ± 0.11

0.9 ± 7.2

1.8 ± 9.8

2.6 ± 14.9

6.7 ± 38.2

6.0 ± 47.2

4.3 ± 17.3

2.3 ± 14.1

4.2 ± 25.0

0.3 ± 22.9

1.8 ± 16.4

-5.1 ± 10.1‡

-4.4 ± 11.4‡

-3.0 ± 16.3

-4.8 ± 13.0‡

0.004 ± 0.12

2.2 ± 6.8‡

2.3 ± 9.2

5.5 ± 14.8‡

10.1 ± 37.5

6.2 ± 44.0

6.0 ± 17.5

4.7 ± 14.7‡

6.0 ± 26.0

2.7 ± 22.9

4.7 ± 17.0‡

-3.6 ± 9.7

-2.3 ± 10.6

-2.6 ± 16.2

-3.1 ± 13.5

0.032 ± 0.11

1.4 ± 6.9

1.9 ± 9.5

3.4 ± 14.3

8.7 ± 37.6

4.6 ± 45.0

5.1 ± 17.1

3.0 ± 14.1

5.9 ± 25.2

0.4 ± 22.3

2.6 ± 16.1

-3.2 ± 10.0

-2.8 ± 11.0

-1.9 ± 16.1

-3.4 ± 13.1

0.040 ± 0.122

1.3 ± 7.4

2.2 ± 9.9

4.1 ± 16.0

6.4 ± 38.5

8.8 ± 47.7

4.6 ± 18.0

3.6 ± 14.8

3.1 ± 25.4

2.6 ± 24.0

3.4 ± 17.6

Özellikler

Rehabilitasyon Programı Sonrası Değişme

Önceden Rehabilitasyon Tedavisi Rehabilitasyon yeri

Tüm Hastalar

(n = 1218)

Evet

(n = 777)

Hayır

(n = 441)

Uydu

(n = 786)

NETT Kliniği

(n = 432)

†p<0.001 ‡p<0.01

SF-36’da ağrı dışındakilerde belirgin düzelme var.

Pulmoner rehabilitasyonun yaşam kalitesine etkisiCoefficients

Estimate % 95 CI P değeri

Maksimum egzersiz kapasitesinde değişiklik (R2 = 0.11)

Yaş (yıl)

Cinsiyet (Kadın/Erkek)

Rehabilitasyon öncesi (Evet/Hayır)

-0.17

-4.09

1.59

-0.27, -0.07

-5.44, -2.74

0.30, 2.89

0.001

<0.001

0.02

SGRQ’de değişiklik skoru (R2 = 0.25)

Rehabilitasyon öncesi (Evet/Hayır)

IC

SF-36 fiziksel skor

SF-36 mental skor

UCSD SOB skoru

-1.68

-0.10

-0.16

-0.08

0.09

-2.74, -0.62

-0.19, -0.01

-0.25, -0.08

-0.14, -0.03

0.05, 0.13

0.002

0.03

<0.001

0.004

<0.001

UCSD’de değişiklik skoru (R2 = 0.23)

Rehabilitasyon öncesi (Evet/Hayır)

IC

FEV1

SF-36 fiziksel skor

SGRQ skoru

-2.70

-0.30

-0.18

-0.22

0.16

-4.10, -1.31

-0.42, -0.18

-0.27, -0.08

-0.33, -0.11

0.09, 0.23

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

Program sırasında egzersiz gruplarında değişiklik

Önce

Hastalar Düşük Eg Yüksek Eg p değeri

Tüm hastalar (n=1.078)

Sonra

Düşük egzersiz

Yüksek egzersiz

369

145

70

494

0.001

Önceden rehabilitasyon uygulanmış hastalar (n = 672)

Sonra

Düşük egzersiz

Yüksek egzersiz

233

78

45

316

0.003

Önceden rehabilitasyon uygulanmamış hastalar (n = 406)

Sonra

Düşük egzersiz

Yüksek egzersiz

136

67

25

178

0.001

%20 hasta program sırasında grup değiştirdi (%13.5’i düşük egzersizden ağır egzersize)

Bu rehabilitasyon uygulanmamış hastalarda daha belirgindi (%16.6’i üst gruba geçti).

NETT çalışması pulmoner rehabilitasyonun

ağır amfizemli olgularda etkinliğini

gösteren önemli bir çalışmadır.

Tartışma

NETT çalışmasında rehabilitasyonun uygulanmadığı kontrol grubu yoktu.

Egzersiz kapasitesi, dispne, sağlığa bağlı yaşam kalitesinde anlamlı düzelme NETT merkezleri ve yan kliniklerde alınan hastaların tümünde görüldü.

Pulmoner rehabilitasyon sonuçlarına etkisi olan tek değişken; NETT programı öncesinde rehabilitasyon programına katılmış olmaktı.

NETT öncesi rehabilitasyon programına alınmamış olanlarda parametreler daha fazla düzelme gösterdi. Bu, pulmoner rehabilitasyon için hasta seçiminde kriter olabilir.

17 NETT merkezi ve yan merkezler arasında sonuçların farklı olmayışı rehabilitasyon programlarının merkeze bağlı, sertifikalı yan klinikler tarafından da başarı ile uygulanabildiğini gösteren önemli bir kanıttır.

Parametrelerin çoğundaki düzelme miktarı tek merkezde yapılan çalışma sonuçlarından daha azdır.

NETT çalışmasına alınan hastalarda önceden rehabilitasyon programına alınmama faktörü gözetilmedi, farklılık buna bağlanabilir.

Pulmoner rehabilitasyon için hasta seçiminde önceden rehabilitasyon uygulanmış olması faktörünün önemi bu çalışma ile de doğrulanmıştır.

Farklılık çalışmaya alınan hastaların (FEV1 %26.9)

diğer çalışmalara alınan hastalara göre (FEV1 %35-

80) daha ağır hasta olmalarına bağlanabilir .

Bu çalışmada, dispne semptomunda

düzelmenin tüm merkezlerde uyumlu

olduğunu göstermektedir.

Çalışmada %20 hastada alt grup değişikliği

görüldü (%67 düşük egzersiz grubundan yüksek

egzersiz grubuna), bu hastaların çoğu daha önce

pulmoner rehabilitasyon deneyimi olan hastalardı,

zaten maksimum faydaya ulaşmışlardı.

Pulmoner rehabilitasyonun solunum fonksiyon testleri,

yaşam süresi ve pik iş yükü üzerine belirleyici etkisi

bulunmadı. Hastaların değerlendirilmesi, genel ve

hastalığa bağlı yaşam kalitesi, cerrahiye hazırlanması

ve bakımında önemli rol oynadığı gösterildi.

Sonuç olarak;