(the effect of a clinical nursing practice guideline...

ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต

(THE EFFECT OF A CLINICAL NURSING PRACTICE GUIDELINE FOR ORAL CARE IN CRTICAL PATIENTS WITH ENDOTRACHEAL TUBES)

โดยพว. วนตย หลงละเลง พยาบาลช านาญการพเศษ

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

ผปฏบตการพยาบาลขนสงสาขาอายรศาสตร-ศลยศาสตร แขนงผปวยโรคหวใจกลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต

รางกายจะออนแอ

มภมตานทานของรางกายต า

เชอจลนทรยภายในปากมการเจรญเตบโต

การใสทอทางเดนหายใจ

• กลไกการปองกนโรคตามธรรมชาตในชองปากถกรบกวน

• ความสามารถในการไอไมประสทธภาพ

• การโบกพดของขนกวดลดลง

• การหลงของน าลายลดลง

• ท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอบรเวณชองปากและคอ

มโอกาสลกลามไปสอวยวะภายในอนๆ และมโอกาสน าเชอไดงาย ท าใหเชอจลนทรยเพมจ านวนขน

ความเปนมาและความส าคญ

ผปวยในภาวะวกฤตไมสามารถชวยเหลอตนเองในการดแลสขภาพในชองปากได

เชน การแปรงฟน

สงเสรมท าใหเกด paque ไดงาย

ท าใหมการหมกหมมของเชอจลนทรยตางๆในชองปากและจะลามไปสคอ

หอยสวนบน (Oropharynx)

แพรเขาสทางเดนหายใจสวนลาง

กอใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator

Associated Pneumonia, VAP)

ผปวยตองนอน

โรงพยาบาลนานเพมขน

เสยคาใชจายมากขน

เพมอตราการเสยชวตของผปวย

ทเกด VAP

ความเปนมาและความส าคญ

4(มทนา เกษตระทต คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, 2559)

5(มทนา เกษตระทต คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, 2559)

6

ภาพถายไดรบการขออนญาตจากผปวยและญาต

7ภาพถายไดรบการขออนญาตจากผปวยและญาต

เพอศกษาผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตตอ

• ความสะอาดในชองปาก

• อตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

• จ านวนวนใสทอชวยหายใจ

• ความพงพอใจของผปวย

วตถประสงคของการวจย

1. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตทไดรบการพยาบาลโดยใชแนว

ปฏบตการการดแลชองปากมชองปากสะอาดมากกวาผปวยทรบการพยาบาลตามปกต

2. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตทไดรบการพยาบาลโดยใชแนวปฏบตการการดแลชองปากมอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจนอยกวาผปวยทรบการพยาบาลตามปกต

3. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตทไดรบการพยาบาลโดยใชแนวปฏบตการการดแลชองปากมจ านวนวนใสทอทางเดนหายใจนอยกวาผปวยทรบการพยาบาลตามปกต

4. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตทไดรบการพยาบาลโดยใชแนวปฏบตการการดแลชองปากมความพงพอใจมากกวาผปวยทรบการพยาบาลตามปกต

สมมตฐานการวจย

การศกษาครงนใชกรอบแนวคด Evidence based practice model ของ Soukup (2000)

มาเปนกรอบแนวคดในการสรางและพฒนาแนวปฏบตเนองจากเปนรปแบบทมประสทธภาพในทางปฏบต มกระบวนการทชดเจน ครอบคลม เนนการพฒนาใหเกดการเปลยนแปลงในระดบองคกร ตลอดจนใหแนวทางในการพฒนาตอเนอง ประกอบดวย 4 ระยะดงน

ระยะท 1 ระยะของการคนหาปญหา (Evidence-triggered phase); จากการปฏบตงาน (Practice Triggered) จากแหลงความร (Knowledge Trigger)

ระยะท 2 ระยะของการสบคนหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-supported phases) การคนหาหลกฐานเชงประจกษ มเกณฑคดเลอกโดยใช The PICO framework (P = Patient/ problem or population, I = Intervention/indicator, C = Comparison/ control or comparator, O = Outcomes)

ระยะท 3 ระยะของการน าแนวปฏบตทางการพยาบาลทพฒนาขนไปทดลองใช (Evidence observed phase)

ระยะท 4 ระยะของการน าแนวปฏบตทปรบปรงแลวไปใชจรงในหนวยงาน (Evidence base phase)

กรอบแนวคดการวจย

1. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจไดรบการพยาบาลในการดแลชองปากทมประสทธภาพ ท าใหชองปากสะอาด ลดการเพมจ านวนเชอโรคในชองปาก

2. อตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลง

3. จ านวนวนใสทอทางเดนหายใจลดลง

4. ผปวยมความพงพอใจ

เปาหมายของงานวจย

1. ผลผลต

2. ผลลพธ

พยาบาลมแนวทางปฏบตในการดแลชองปากผปวยทใสทอทางเดนหมายใจในภาวะวกฤตทมมาตรฐานเดยวกน

ประชากรในการศกษาครงน คอ ชายและหญงวยผใหญและผสงอาย มารบบรการ ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ขอบเขตของการวจย

1. การวจยครงนเปนการวจยเชงกงทดลอง (Quasi-Experimental Research)

กลมประชากรทจะศกษา

ขอบเขตของการวจย

กลมตวอยาง

ผปวยชายและหญงวยผใหญและผสงอาย อายตงแต 21 ปขนไปทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางวนท 1 ตลาคม 2554 -30 พฤศจกายน 2556 จ านวน 60 คน โดยแบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน

ขอบเขตของการวจย2. ตวแปรทศกษา

ตวแปรตน

ตวแปรตาม

แนวปฏบตการพยาบาลในการดแลชองปากในผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต

ความสะอาดชองปาก

อตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

จ านวนวนใสทอทางเดนหายใจ

ความพงพอใจของผปวย

การดแลชองปาก (Oral care)

Soukup (2000)

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (The American Thoracic Society and

the Infectious Diseases Society of America, 2005)


ทอทางเดนหายใจ

ความสะอาดชองปาก ORAL ASSESSMENT GUIDE

(OAG) ตามแบบประเมนของ Ross & Crumpler (2007)

ค าจ ากดความทใชในการวจย

ความพงพอใจ (Satisfaction)

สพตรา นชกล (2550)

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลชองปาก ในผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ผศกษาไดใชกรอบแนวคด Evidence based practice model ของ Soukup (2000) มาเปนกรอบแนวคดในการสรางและพฒนาแนวปฏบตเนองจากเปนรปแบบทมประสทธภาพในทางปฏบต มกระบวนการทชดเจน ครอบคลม เนนการพฒนาใหเกดการเปลยนแปลงในระดบองคกร ตลอดจนใหแนวทางในการพฒนาตอเนอง

การด าเนนการ

การเลอกรปแบบการพฒนาแนวปฏบต

การก าหนดขอบเขตและเกณฑในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ

การสบคนเพอหาหลกฐานเชงประจกษทเกยวของในการตอบค าถาม การปฏบตการพยาบาลในการดแลชองปากในผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต มดงน

1. เครองมอทใชในการประเมนสภาพชองปาก เพอคนหาและบนทกปจจยเสยงทท าใหเกดสขอนามยของชองปากไมด

2. วธการดแลสขภาพชองปากและอปกรณทใชในการท าความสะอาดชองปากทสามารถควบคมคราบจลนทรยทเกาะฟน และขจดคราบจลนทรยทเกาะฟนไดดมวธใดบาง

3. ความถและขนตอนของการท าความสะอาดชองปากในผปวยทใสทอทางเดนหายใจมขนตอนอยางไรและควรท าความสะอาดชองปากดวยความถเทาไร

4. น ายาท าความสะอาดชองปากทเหมาะสมในผปวยทใสทอทางเดนหายใจและมคณสมบตในการยบย งการเกดคราบจลนทรย รกษาโรคเหงอก โรคปรทนต และโรคตดเชอในปาก

18

No. Title Research design Level Grade

1The effects of an oral care program or stomatitis in acute myeloid Leukemia patients undergoing chemotherapy (Lertwongpaopun, 2003 )

Quasi-experimental research3 B

2 Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients (Fourrier, F. , & Cau – Pottier, E. Et al. , 2000 )

Single–blindrandomized comparative study 2 B

3Guidelines for the Management of Adults with Hospital – acquired, Ventilator – associated, and Healthcare–associated Pneumonia (Thoracic Society and The Infectious Society of America , 2004 )

- Systemic reviews of RCTs1 A

4Pneumonia in nonambulatory patients : The role of oral bacteria and oral hygiene (Scannapieco , F. A. , 2006 )

Systemic reviews of RCTs and meta – analysis. 1 A

5Chlorhexidine Gluconate 0.12% Oral Rinse Reduces the Incidence of Total Nosocomial Respiratory Infection and Nonprophylactic Systemic Antibiotic Use in Patients Undergoing Heart Surgery (DeRiso , A. J. , et al. , 2008)

A prospective double –blind randomized comparative study 2 B

6 The impact of an evidence – based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator – associated pneumonia (Ross, A. , & Crumpler, J. , 2006)

Quasi-experimental research3 B

7Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation . (Cutler, C. J. & Davis, N. , 2005 )

Descriptive Research5 C

8 Nurses implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from Descriptive research 5 C

The centers for disease control and prevention. ( Cason, C. L. , et al., 2007 )9 A Survey of the oral care practices of intensive care nurses. Descriptive Research 5 C

( Jones, H. , et al. , 2004 )

10 Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intarsia care unit. (Berry, A. M. , & Davidson, P. M. , 2006 )

The synthesis of data and information 5 C

ตาราง แสดงระดบคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ (Level) และการแบงระดบขอมลเกยวกบความเปนไปไดในการน าไปสการปฏบต (Grade)

อปกรณ Mouth Care

Mouth Care

วธการด าเนนการเลอกกลมตวอยาง

การก าหนดกลมตวอยาง จากสตรของ W.G.Cochran (Cochran, 1977) โดยใชสดสวน 30% ของประชากรท ผวจยตองการสม ทระดบความเชอมน 95% สดสวนความคลาดเคลอนเทากบ 0.05 ไดจ านวนกลมตวอยางทตองการ 29.11คน นอกจากนนจากการศกษายงพบวาการก าหนดขนาดกลมตวอยางทพอเหมาะกบการวจยกงทดลอง ควรมขนาดกลมตวอยางอยางนอยท สดกลมละ 20 คน (Polit & Hungler, 1999; Polit, & Beck, 2006) ดงนนในการศกษาวจยครงน ผวจยไดก าหนดกลมตวอยาง ทงหมด 60 คน จดเขากลมทดลองและกลมควบคม กลมละ 30 คน คดเลอกกลมตวอยางแบบ การสมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive Sampling)

วธด าเนนการวจย

ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากรในการศกษาครงน คอ ชายและหญงวยผใหญและผสงอาย มารบบรการ ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

กลมตวอยาง คอ ผปวยชายและหญงวยผใหญและผสงอาย ทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU)โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางวนท 1 ตลาคม 2554 –วนท 30 พฤศจกายน 2556 จ านวน 60 คน โดยแบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน

คณสมบตของกลมตวอยาง (Inclusion criteria)

1. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจ (Endotracheal tube) ในภาวะ วกฤต

2. ไมมโรคเรอรงในระบบทางเดนหายใจ ไดแก โรคปอดอดกนเรอรง มการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ

3. ไมมการตดเชอในรางกาย4. ยนดใหความรวมมอในการท าวจย

เกณฑการไมรบกลมตวอยางเขารวมโครงการ(Exclusion criteria)

1. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจ (Endotracheal tube) ในภาวะวกฤตทมการตดเชอในรางกาย หรอมโรคเรอรงในระบบทางเดนหายใจ

2. ผปวยทมประวตการแพน ายาบวนปากทกชนด3. ผปวยหรอญาตไมยนดเขารวมในการท าวจย

เกณฑการยตเขารวมโครงการ1. เมอกลมตวอยางหรอญาตขอยตหรอปฏเสธการเขารวมการวจยใน

ครงน 2. ผปวยเสยชวต

การพทกษสทธของกลมตวอยาง

ส าหรบการวจยในครงนมการพทกษสทธของกลมตวอยาง กลาวคอจะตองผานคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในมนษยของโรงพยาบาล ผวจยจะพทกษสทธกลมตวอยาง เรมจากการแนะน าตวเอง ชแจงวตถประสงคของการวจย ขนตอนการรวบรวมขอมล พรอมทงชแจงใหทราบสทธของกลมตวอยางในการตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมการวจยครงน โดยไมมผลตอการบรการพยาบาลหรอการบ าบดรกษาแตอยางใดใหผปวยและญาตรบทราบ การใหความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล เปนไปตามความสมครใจของกลมตวอยาง

เครองมอทใชในการวจย

ตารางท 2 แสดงผลการค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา (Content Validity Index, CVI) และคาความเทยง (Reliability) ของแตละแบบสอบถามในการวจย (n=30)

แบบสอบถาม CVI Reliability1. แบบประเมนรายงานการตดเชอการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจ 1 -

2. แบบประเมนสภาพชองปาก 1 0.893. แบบประเมนความพงพอใจในการดแลชองปากในผ ปวยทใสทอทางเดน หายใจในภาวะวกฤต 0.8 0.92

4. แนวปฏบตและพยาบาลในการดแลชองปากในผ ปวยทใสทอทางเดน หายใจในภาวะวกฤต และเทคนคการท าความสะอาดชองปากในผ ปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต 1 -

การวเคราะหขอมล•วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรปโดย

1) ขอมลสวนบคคลวเคราะหโดยการ แจกแจงความถ คาเฉลย รอยละ และสวนเบยงเบนมาตรฐาน และเปรยบเทยบความเทาเทยมกนของขอมล โดยใชสถต Fisher’s Exact Test

2) ตรวจสอบการกระจายของตวแปร พบวามการกระจายของขอมลเปนโคงปกต โดยใช Kolmogorov-Smirnov test และเปรยบเทยบคาเฉลยการประเมนสภาพชองปาก อตราการเกดปอดอกเสบ จ านวนวนใสทอทางเดนหายใจ และความพงพอใจในกลมทดลองและกลมควบคมกอน-หลงการทดลองโดยใชสถต dependent t-test

3) เปรยบเทยบอตราการเกดปอดอกเสบระหวางกลมทดลองและกลมควบคมโดยใชสถต Fisher’s exact test

4) เปรยบเทยบคาเฉลยของคะแนนการประเมนสภาพชองปาก จ านวนวนใสทอทางเดนหายใจ และความพงพอใจ ระหวางกลมทดลองและกลมควบคมกอน-หลงการทดลองโดยใชสถต Independent t-test

ผลการวจยตารางท 1 แสดงจ านวน รอยละของกลมตวอยางผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต จ านวน 60 คน แบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน จ าแนกตาม เพศ และเปรยบเทยบความเทาเทยมกนของขอมล โดยใชสถต Fisher’s Exact Test

ลกษณะกลมตวอยาง

กลมควบคม กลมทดลอง

p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

เพศชาย 13 43.33 14 46.67

1.000

เพศหญง 17 56.67 16 53.33

ผลการวจย

ตารางท 2 แสดงจ านวน รอยละของกลมตวอยางผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต จ านวน 60 คน แบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน จ าแนกตาม อาย และเปรยบเทยบความเทาเทยมกนของขอมล โดยใชสถต Fisher’s Exact Test


กลมควบคม กลมทดลอง

p-value

S.D. S.D.

อาย (ป) 64.72 11.84 69.29 15.19 0.199

X

ตารางท 3 แสดงจ านวน รอยละของกลมตวอยางผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต จ านวน 60 คน แบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน จ าแนกตามการวนจฉย โรครวม โรคแทรกซอน และเปรยบเทยบความเทาเทยมกนของขอมล โดยใชสถต Fisher’s Exact Test


กลมควบคม กลมทดลองp-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

การวนจฉย (Principal Diagnosis)

STEMI 9 30 8 26.67 1.000NSTEMI 21 70 22 73.33 1.000

โรคเดม (Underlying)

Diabetes mellitus type II 15 50 21 70 0.187Hypertension 18 60 22 73.33 0.412Dyslipidemia 16 53.33 18 60 0.795

Chronic kidney disease 2 6.67 6 20 0.254

Valvular heart disease 3 10 3 10 1.000Cerebrovascular accident 4 13.33 3 10 1.000

โรครวม (Comorbidity)

Congestive heart failure 28 93.33 28 93.33 1.000Arrhythmia 8 26.67 10 33.33 0.779

ความสะอาดในชองปาก

กอนการทดลอง หลงการทดลองdf t p-value

S.D. S.D.

กลมควบคม 7.13 2.19 11.33 1.37 29 -11.46 .<001

กลมทดลอง 10.67 1.32 5.53 1.14 29 20.71 .<001

ตารางท 4 แสดงคะแนนคาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และการเปรยบเทยบความแตกตางของคาคะแนนเฉลยความสะอาดในชองปากของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ในกลมควบคมและกลมทดลองกอนและหลงการทดลองโดยใชสถตทดสอบท (dependent t-test) (n = 30)

p < .05

ตารางท 5 แสดงคะแนนคาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และ เปรยบเทยบความแตกตางของคาคะแนนเฉลยความสะอาดในชองปากของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ระหวางกลมควบคมและกลมทดลองกอนและหลงการทดลอง โดยใชสถตทดสอบท (Independent t-test) (n = 60)

ความสะอาด ในชองปาก

กลมควบคม กลมทดลองdf t p-value

S.D. S.D.

กอนการทดลอง 7.13 2.19 10.67 1.32 58 -7.56 .<001

หลงการทดลอง 11.33 1.37 5.53 1.14 58 17.82 .<001

p < .05

ตารางท 6 แสดงการเปรยบเทยบอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง โดยใชสถต Fisher’s exact test (n1 = n2 = 30)

ผลการวนจฉยกลมควบคม กลมทดลอง

p-value(n=30) (n=30) จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

ตดเชอในปอด 28 93.33 3 10

.<001ไมเกดการตดเชอ 2 6.67 27 90

Risk difference -0.83 (-0.97, -0.69)*

Risk ratio 0.11 (0.04, 0.32)*

* 95% Confidence interval

* กลมทดลองมโอกาสตดเชอในชองปากลดลง 83.3%* กลมทดลองมโอกาสตดเชอลดลงเหลอเพยง 0.11 เทา เมอเทยบกบกลมควบคม

ตารางท 7 แสดงคะแนนคาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และ เปรยบเทยบความแตกตางของคาคะแนนเฉลยจ านวนวนใสทอทางเดนหายใจของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง โดยใชสถตทดสอบท (Independent t-test) (n = 60)

การประเมนกลมควบคม กลมทดลอง

df t p-valueS.D. S.D.


6.23 2.76 4.03 2.14 58 3.45 .<001

p < .05

ตารางท 8 แสดงคะแนนคาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และ เปรยบเทยบความแตกตางของคาคะแนนเฉลยความพงพอใจเกยวกบการดแลความสะอาดในชองปากของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง โดยใชสถตทดสอบท(Independent t-test) (n = 60)

การประเมนกลมควบคม กลมทดลอง

df t p-valueS.D. S.D.

ความพงพอใจ 2.8 1.16 4.8 0.48 58 8.74 .<001

p < .05

ตารางท 9 แสดงจ านวน รอยละชนดของเชอกอโรคของกลมตวอยางทเกดขนในผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต จ านวน 60 คน แบงเปนกลมควบคม 30 คน และกลมทดลอง 30 คน

ชนดของเชอกอโรคกลมควบคม กลมทดลอง

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ1. Klebsiella pneumonia 8 26.67 1 3.332. Staphylococci 4 13.33 - -3. Candida albicans 4 13.33 - -4. Serratia marcescens 3 10 - -5. Pseudomonas aeruginosa 3 10 2 6.676. Acinetobacter baumannii (MDR) 3 10 - -7. Staphylococcus aures (MRSA) 2 6.67 - -8. Enterobacter cloacae 2 6.67 - -9. Yeast 2 6.67 - -10. Enterococcus spp. 1 3.33 - -

11. Stenotrophomonas maltophilia (X. maltophilia) 1 3.33 - -12. Morganella morganii 1 3.33 - -13.Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei 1 3.33 - -

14. Burkholderia (Pseudomonas) cepacia 1 3.33 - -15. Escherichia coli - - 1 3.33

แผนภาพท 1 แสดงกราฟจ านวนวนทตรวจพบการตดเชอในเสมหะ (Sputum culture) ของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง

Mouth Care

Before

After

1. ผปวยทใสทอทางเดนหายใจไดรบการพยาบาลในการดแลชองปากทมประสทธภาพ ท าใหชองปากสะอาด ลดการเพมจ านวนเชอโรคในชองปาก

2. อตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลง

3. จ านวนวนใสทอทางเดนหายใจลดลง

4. ผปวยมความพงพอใจ

สรปผลการวจย

1. ผลผลต

2. ผลลพธ

พยาบาลมแนวทางปฏบตการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหมายใจในภาวะวกฤตทมมาตรฐานเดยวกน

สมมตฐานขอท 1 การใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตท าใหชองปากผปวยมความสะอาดมากกวากลมควบคม

เนองจากการดแลความสะอาดภายในชองปากโดยพยาบาลและมแนวทางในการประเมนสภาพชองปากทชดเจน มแนวทางในการท าความสะอาดทเหมาะสมกบพยาธสภาพของผปวยแตละราย สงผลใหชองปากของผปวยในกลมทดลองสะอาดกวาในกลมควบคม สอดคลองกบการศกษาของ Ross & Crumpler (2007) พบวาการน าความรจากหลกฐานเชงประจกษมาปรบปรงคณภาพการดแลชองปากในผปวยผใหญทใชเครองชวยหายใจ และการใหความรจากหลกฐานเชงประจกษในการดแลชองปากแกพยาบาลสามารถปรบปรงคณภาพการดแลชองปากได และพบวาผลของการใชโปรแกรมการใหความรการดแลความสะอาดของชองปากนนคะแนน OAG ลดลง (ชองปากสะอาดมากขน) อยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.0002)

อภปรายผลการวจย

สมมตฐานขอท 2 การใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตท าใหกลมทดลองมอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทนอยกวากลมควบคม

การดแลความสะอาดเปนกจกรรมการพยาบาลทเปนบทบาทอสระทชวยลดจ านวนของเชอ จลนทรยในชองปาก มผลใหยดระยะเวลาการเกด Ventilator Associated Pneumonia, (VAP) จงท าใหอตราการเกด VAP ลดลง (Mori et al., 2006) และสามารถลดคาใชจายในการดแลผปวยไดอกดวย (Stiefel et al., 2000; Booker, Murff, Kitko, & Jablonski, 2013) สอดคลองกบการศกษาของ Scannapieco (2006) ซงไดท าการศกษา เกยวกบการดแลสขภาพในชองปาก และการเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ เปนการวจยเชง Systemic reviews of RCTs and Meta – analysis จากผลการศกษาพบวา การดแลสขภาพในชองปากในผปวยทอยในโรงพยาบาลสามารถชวยลดปจจยเสยงทท าใหเกดปอดอกเสบลงได

การศกษาครงน ไดน า 0.12% Chlorhexidine gluconate ลางปากหลงแปรงฟน เชดท าความสะอาดชองปาก บรเวณเหงอก ฟน ลน เพดาน ในชองปากในคอใหสะอาด ซงเปนความเขมขนต าทสดทสามารถยบยงการเกดคราบจลนทรยทงแกรมบวกและแกรมลบ รวมทงไวรสบางชนด และเชอราได (Lang & Grossman, 1981; Denton & Seymour,1991; Scannapieco, 2006)


สมมตฐานขอท 3 การใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตสามารถลดจ านวนวนใสทอชวยหายใจใหลดลงกวาในกลมควบคม

จากผลการวจยพบกลมควบคมมการตรวจพบการตดเชอในเสมหะรวดเรวกวากลมทดลอง ทงนเพราะกลมทดลองใช 0.12% Chlorhexidine gluconate ในการท าความสะอาดชองปากของผปวย ซงพบวาน ายาดงกลาวสามารถยบยงการเกดคราบจลนทรยไดอยางสมบรณ (Scannapieco, 2006) จากการศกษายงชใหเหนวาสามารถเลอนระยะเวลาทมโอกาสการตดเชอในระบบทางเดนหายใจใหนานขน สงผลใหการตดเชอลดลง ผปวยจงสามารถน าทอชวยหายใจออกไดรวดเรวมากขน สงผลใหจ านวนวนใสทอชวยหายใจลดลง สอดคลองกบการศกษา ของ DeRiso et al. (1996) และ Fourrier & Cau-Pottier, et al. (2000)


สมมตฐานขอท 4 การใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตท าใหผปวยมคาเฉลยระดบความพงพอใจสงกวาในกลมควบคม

การใหขอมลผปวยและญาต อธบายใหผปวยและญาตทราบเกยวกบ วธการท าความสะอาดชองปาก และประโยชนทจะไดรบจากการท าความสะอาดชองปาก อธบายใหผปวยและญาตทราบเกยวกบความส าคญของการใสทอทางเดนหายใจและขอจ ากดตางๆ (Berry &Davidson, 2006) สงเหลานจะท าใหผปวยและญาตมความรความเขาใจ เกดความพงพอใจในการดแลความสะอาดในชองปากของพยาบาล ซงปากจะดสะอาด ลดการตดเชอในปอด

Berry & Davidson (2006) อธบายวาการดแลสขภาพในชองปากในผปวยวกฤต มความส าคญอยางยง เพราะการรบรของผปวยวาความไมสขสบายเกดจากพยาบาลนนจะไดไมเกดขน หากผปวยและญาต เขาใจในบทบาทของพยาบาล และความส าคญของการดแลชองปากใหสะอาดเพอปองกนการตดเชอในปอด ดงนนการตดตอสอสารทมประสทธภาพในล าดบแรกกอนการท าความสะอาดในชองปาก


พยาบาลสามารถน าไปเปนแนวทางในการปฏบตเกยวกบการดแลความสะอาดในชองปากของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตเพอปองกนการเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (VAP Prevention) และน าไปประยกตใชในการพฒนาโปรแกรมหรอ แนวทางในการปฏบตเกยวกบการดแลความสะอาดในชองปากของผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤตในหนวยงานตางๆ แตตองค านงถงขอจ ากดทางทรพยากร ความยากงายในการปฏบต ความสามารถในการปฏบต เนองจากความรวมมอในทมการพยาบาลเปนสงส าคญ

ขอเสนอแนะและการน าผลการวจยไปใช

CCU

ICU Med

มฐานปฎบตการ IC Oral Care

มการศกษาดงานจากโรงพยาบาลอน

หนวยงานตางๆในองคกรน าไปใช

Good Practice & Best Practice

บทความวจย / บทความวชาการ

น าเสนอ Oraal Presentation / Poster Presentation

พยาบาลตองการเหนผปวยสขภาพดขน ไมตดเชอในปอด

สามารถหยาเครองชวยหายใจไดอยางรวดเรว และกลบมามคณภาพชวตทด

Acknowledgements

อาจารยทปรกษา • ผศ. ดร. นรลกขณ เออกจผทรงคณวฒ• รศ. ดร. สรพร ธนศลป• รศ. นพ.ดลก ภยโยทย• พว. สนย เอยมศรนกล• พว. อวยพร พนจชย• พว. กนกพร ทองภเบศร• พทป. เมธาร ศรวฒนสาธร • พยาบาล ผชวยพยาบาล CCU ทกทาน• ผปวยทกทาน

เอกสารอางอง

ฟองค า ตลกสกลชย. (2551). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ : หลกการและวธการปฏบต. พมพครงท 4. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. กรงเทพมหานคร : หางหนสวนจ ากด พร – วน.

สพตรา นชกล. (2550). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลชองปากในผปวยททอทางเดนหายใจ ในภาวะวกฤต. สารนพนธหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล ผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

สรพร ธรศลป. (2551). เอกสารประกอบ การบรรยายเรองการปฏบตโดยมหลกฐานเชงประจกษ : แนวคดและการน าไปใช. หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Fourrier, F., Cau-Pottier, E., Boutigny, H., Roussel-Delvallez, M., Jourdain, M., & Chopin, C. (2000). Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 26 : 1239-1247.

Lertwongpaopun, W. (2003). The effects of and oral care program on

stomatitis in acute myeloid Leukemia patients undergoing chemo

therapy . A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements

for the degree of master of nursing science (Adult Nursing).Faculty of graduate studies Mahidol University.

American Thorgcic Society Documents.(2005). Guidelines, for the management of adults with hospital– acquired, Ventilator – associated, and healthcare – associated pneumonia. Am J Respiratory Critical care Med. 171: 388 – 416.

Scannapieco. F. A. (2006). Pneumonia in nonambulatory patients; The role of oral bacteria and oral Hygiene. The Journal of The American Dental Association, 137, October: 21 – 25.


DeRiso, A. J. , et al. (2008). Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse Reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patientsundergoing heart surgery. American College of Chest Physicians. July 30 : 1556 – 1562.

Ross, A., & Crumpler, J. (2007). The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Critical Care Nursing, 5 : 1-5.

Cutler, C. J. , et al. (2005). Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care. 14(15), September : 389 – 394.

Cason, C. L. , et al. (2007). Nurses’ implementation of guidelines for ventilator – associated pneumonia from the center for disease control and prevention. American Journal of Critical Care. 16(1), January : 28 – 38.


Jones, H., Newton, J. T., & Bower, E. J. (2004). A survey of the oral care practices of intensive care nurses. Intensive and Critical Care Nursing, 20 : 69-76.

Berry, A. M. , & Davidson, P. M. (2006). Beyond comfort : Oral hygiene as a critical nursing Activity in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 22, April 6 : 318 – 328.


ผลของโปรแกรมสงเสรมการรบรสมรรถนะแหงตน การสรางเสรมพลงอ านาจทางสขภาพ และการสนบสนนทางสงคมตอความส าเรจในการเลกสบบหรของผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด (The effect of perceived self-efficacy, health empowerment and social support to success in smoking cessation in patients with coronary artery disease)

ผวจย พว. วนตย หลงละเลง พยาบาลช านาญการพเศษ, APN โรคหวใจและหลอดเลอด สถานทปฏบตงาน CCU / กลมงานการพยาบาลโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตอาจารยทปรกษา ผศ. ดร. นรลกขณ เออกจ จฬาลงกรณ มหาวทยาลย

บหรมสารนโคตนซงจะมผลใหเกดการท าลายของเยอบชนในของหลอดเลอดแดงทวรางกาย รวมทงหลอดเลอดหวใจ ท าใหหลอดเลอดหวใจตบตน กลามเนอหวใจขาดเลอด และตายได เปนสาเหตส าคญทท าใหเกดอาจเสยชวตทนททนใดได จากการศกษากลมผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตพบวาผปวยชวงอาย 30-60 ป มประวตการสบบหรถงรอยละ 80 และกลบมาสบบหรอกรอยละ 60 การชวยเหลอผปวยทเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลใหเลกสบบหร เปนบทบาทเชงรกอกดานหนงในการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงในผปวย นอกจากนนยงจะเปนการชวยฟนฟสภาพรางกายของผปวยใหดขน จากการหยดบหรอกดวย เปนการด ารงไวซงสขภาพทดของผปวย พยาบาลจงมงหาแนวทางเพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดสามารถเลกสบบหรใหส าเรจ เพอคณภาพชวตทดและปองกนการกลบเปนซ าของโรค

วตถประสงค

วธด าเนนการวจย

ผลการวจย

สรปและขอเสนอแนะ

บทน า

เพอศกษาผลของการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพในผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดใหเลกสบบหรโดยการไมตองอาศย Pharmacotherapy

เปนการวจยกงทดลอง (Quasi - Experimental Research) ตามแบบแผนการวจย One Group Pretest - Posttest Design กลมตวอยางคอ ผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทมประวตสบบหรในชวง 1 ปทผานมาทงเพศชายและหญงไทยวยผใหญและสงอาย อายระหวาง 21-85 ป ทมาเขารบการรกษา ณ งานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) ระหวางวนท 1 ตลาคม 2557 และ 30 เมษายน 2559 สมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive sampling ) เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย แนวทางการใหค าปรกษารายบคคล แบบสอบ ถามขอมลทวไป ประวตการสบบหร การประเมนความรนแรงของโรค โอกาสการเลกสบบหร และแบบประเมนตดตามผลการใหค าปรกษาทางโทรศพท

วธด าเนนการวจยโดยผผ วจยจดท าโครงการน าเสนอผบรหาร ทบทวน

วรรณกรรมและจดท าโปรแกรม โดยใชแนวคดการรบรสมรรถนะแหงตน การสรางเสรมพลงอ านาจทางสขภาพ และการสนบสนนทางสงคม ตรวจสอบเครองมอโดยผทรงคณวฒ 3 ทาน ไดคา CVI เทากบ 1 สงพจารณาคณะ กรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาล และด าเนนการวจย ประเมนตดตามผล โดยการใหค าปรกษาทางโทรศพท ในสปดาหท 2, 4, 6, 8, 10, 12 เดอน และท 6 เดอน 12 เดอน ตามล าดบหลงออกจากโรงพยาบาล วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

X =

พบวา กลมตวอยางเพศชายและหญง คดเปนรอยละ 93.5 และ 6.5ตามล าดบ อายสวนใหญอยระหวาง 51-60 ป คดเปนรอยละ 39.13 และสบบหรมานาน 15-55 ป ( = 28.83, S.D.=10.84) โดยจะสบ 6-10 มวน/วน ( = 12.93, S.D.=8.95) และพบวาสาเหตทส าคญของการตดบหรคอ สบเพราะอาชพ ท าใหมความตนตว ไมหวงนอน และสบเพอคลายเครยด คดเปน รอยละ 50 และ 28.3 ตามล าดบ ผปวยสวนใหญรอยละ 73.9 ไมเคยไดรบการแนะน าใหเลกสบบหร สรปโปรแกรมดงกลาวสามารถท าใหผปวยสามารถเลกบหรไดส าเรจ รอยละ 89.10

พยาบาลจ าเปนตองมเทคนคการใหค าปรกษาเปนรายบคคล (Individual Counseling) เปนอยางด ผนวกกบการสงเสรมใหผปวยรบรสมรรถนะแหงตน และสรางเสรมพลงอ านาจทางสขภาพใหเกดขนกบผปวย โดยใหครอบครวไดเขามามสวนรวมในการสงเสรมและเปนก าลงใจเพอใหผปวยเลกสบบหรไดส ารจ

ผลงานเดนผปฎบตการพยาบาลขนสง (APN) สาขาโรคหวใจและหลอดเลอด กลมงานการพยาบาล

ประจ าป 2559• งานวจยและนวตกรรม

• 1. R2R: ผลของการใชโปรแกรมการรบรสมรรถนะแหงตนและการสนบสนนทางสงคมตอความส าเรจในการเลกสบบหรของผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด

• 2. พฒนานวตกรรม Ear Support : เพอลดอบตการณการเกดบาดแผลกดทบในผปวยทไมสามารถชวยเหลอตนเองได

• บทความวจยและบทความวชาการ

• 1. วนตย หลงละเลง. (2559). การพยาบาลผปวยโรคหวใจทางอายรกรรม (Nursing Care in Coronary Artery Disease Medicine). วารสารคลนก, 32(3), มนาคม: 301-310.

• 2. วนตย หลงละเลง. (2559). ผลของแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต. วารสารพยาบาลโรคหวใจและทรวงอก, 27(1), มกราคม – มถนายน: 98-113.

61