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GIEDr BENALI Larbi – Chef de Clinique Assistant

Service de médecine légale – CHU de BordeauxLaboratoire de médecine légale, éthique et droit médicalUniversité Bordeaux 2 – INSERM U657

Dans la mythologie , Thanatos (Dieu de la mort) est frère jumeau d’Hypnos (Dieu du sommeil) … sa mère est la Nuit (Nix) et son père Erebe (les Ténèbres)…il réside dans le Tartare ou aux portes des Enfers.Il est peu mentionné par souci de superstition car rappelle la Il est peu mentionné par souci de superstition car rappelle la destruction de l’homme…D’où la mort trop oubliée de la médecine…

1ere partie : la mort

Définition légale

• Fait juridique naturel � induit des conséquences juridiques non voulues.

• Postule à une réglementation juridique.

• Ex : mort cérébrale � articles R. 671-7-1 & 2 du CSP fixent les conditions légales minimales sans lesquelles la mort d'un individu ne peut valablement être déclarée donc,individu ne peut valablement être déclarée donc,

• aucun prélèvement à des fins thérapeutiques ou scientifiques sur une personne décédée ne peut être envisagé.

Effets juridiques liés à la mort

• Multitude d'intérêts juridiques :

- fin de la personnalité juridique

- apparition du cadavre

• Avec la première, s'ouvre la dévolution successorale, le • Avec la première, s'ouvre la dévolution successorale, le mariage est dissous et les droits viagers s'éteignent; qualification pénale si le décès est le fait d'un tiers, ou encore l'intervention des assurances, de la SS…

• Avec la deuxième, apparaît la possibilité de procéder aux funérailles, la possibilité et parfois l'obligation de procéder à une autopsie, et le devoir général de protéger le corps du défunt

Protection de l'intégrité physiqueet du cadavre

• Les diverses incriminations destinées à protéger l'intégrité physique des individus � non applicable à la protection des cadavres;

• Droit pénal spécial � d'incriminations spécifiques :

- atteinte à la personne

- violation de sépulture

section atteinte au respect dû aux morts/atteinte à l’intégrité du cadavre

art 225-17 : 1 an d’emprisonnement et 15000 E d’amende x2 si les deux incriminations

- recel de cadavreArt 434-7 : entrave à la justice ex: cacher un cadavre victime d’un homicide ou violences

- infractions relatives à l'inhumation

Effets juridiques lié à la mort

Fin de la personnalité juridique

Apparition du cadavre

MORTSuccession FunéraillesMORTMariage

Viager

Autopsie

Protection du corps

Processus de la mort

• La mort est un processus décomposable en plusieurs stades:

* la mort apparente ou état de mort fonctionnelle (signes négatifs de la vie) � arrêt de la circulation sanguine = état de mort clinique constatable par simple observation ;

* la mort relative pendant laquelle la réanimation est encore possible ;

* la mort absolue, état de mort tissulaire ou coma dépassé.

Malgré la réanimation qui permet l'entretien artificiel de certaines fonctions, les fonctions du cerveau sont atteintes.

Processus de la mort

Mort apparente

Signes négatifs de la vie (↕ CST)

Mort relative

Mort absolue

Réa possible

SNC détruit/† tissulaire

Fonctions artificielles

Preuves de la mort

• Ces procédés sont prévus par les articles R. 1232-1 et suivants du CSP.

La preuve de la mort repose sur l'existence de données cliniques et paracliniques concordantes.

Critères

• 1) Critères cliniques

Deux cas de figure sont à envisager :

a) L'arrêt cardio-respiratoire simple persistant, qui nécessite pour être affirmé, que 3 critères soient établis : — absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ;spontanée ;— abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;— absence totale de ventilation spontanée.

Ce constat est aisément réalisable par n'importe quel médecin en dehors de tout contexte hospitalier.

« Signes négatifs de la vie »

Critères (2)

• b) Lorsque la personne est réanimée avec une ventilation mécanique et une fonction hémodynamique conservée, l'absence de ventilation spontanée doit être vérifiée par une épreuve d'hypercapnie.

• Ce test constitue jusqu'à ce jour le procédé légal in UK pour établir le diagnostic de mort cérébrale. établir le diagnostic de mort cérébrale.

Critères (3)

• 2) Signes paracliniques (ex : REA)

Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est établi au moyen d'un des deux procédés suivants :

• — 2 EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 H et sur une durée de 30 min;minimum de 4 H et sur une durée de 30 min;— une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.

Les médecins qui interprètent ces examens doivent immédiatement consigner le résultat obtenu sur le procès-verbal du constat de décès, qu'ils signent tous les deux.

Épreuve d’hypercapnie

Mort à l’hôpital

Principes

• La disparition définitive de la respiration spontanée est la conséquence obligatoire de la mort encéphalique car la respiration est sous la commande du SNC

• Pour mettre en évidence cette apnée définitive, il faut d’abord observer les mouvements de la cage thoracique après avoir débranché le respirateur.débranché le respirateur.

• On constate alors l’absence de mouvements respiratoires.

• Piège : Cette absence de mouvements respiratoires peut se produire lorsqu’il existe une hypocapnie.

Principes (2)

• En présence d’un stimulus hypercapnique, la respiration spontanée ne réapparaît pas si le sujet est en mort encéphalique.

• Le test d’apnée repose sur l’absence de mouvements respiratoires déclenchés par un stimulus hypercapnique et en l’absence de toute sédation, de toute curarisation et l’absence de toute sédation, de toute curarisation et d’hypocapnie.

• Après une oxygénation à 100% d’oxygène pendant une trentaine de minutes, le respirateur est déconnecté de la personne et de l’oxygène est administré en intra-trachéal par la sonde d’intubation à un débit de 5 à 10 litres par minute ; des débits plus élevés peuvent être responsables de pneumothorax.

Principes (3)

• Pendant l’épreuve, le médecin vérifie soigneusement l’absence de tout mouvement de la cage thoracique pendant une dizaine de minutes et la présence d’une hypercapnie à la fin de l’épreuve.

• Le niveau requis d’élévation de la PaCo2 est de 50 mmHg en Angleterre, 55 mmHg au Canada ou encore 60 mmHg aux Angleterre, 55 mmHg au Canada ou encore 60 mmHg aux USA.

• La réglementation française ne précise pas les conditions de réalisation de cette épreuve laissant le soin aux équipes de les définir.

Conditions

• Cependant, quelles que soient les modalités, cette épreuve doit être réalisée sur une personne:

• 1) préalablement réchauffée ;

• 2) eucapnique;

• 3) dont la pression artérielle systolique est supérieure ou • 3) dont la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 90 mmHg ;

• 4) ne présentant pas d’hypoxémie ;

• 5) dont l’oxygénation est monitorée.

Attention

• Le test d'apnée ne s'accompagne pas d'effet myocardique délétère mais peut provoquer une hypotension artérielle par vasodilatation périphérique.

• En raison des effets de l'hypercapnie sur la pression de perfusion cérébrale de patients ayant une hypertension perfusion cérébrale de patients ayant une hypertension intracrânienne, ce test ne doit être effectué que pour confirmer la mort encéphalique déjà diagnostiquée par l'examen clinique.

• Les personnes présentant un dysfonctionnement de la commande respiratoire tels que les bronchopathes chroniques ou les obèses peuvent avoir une absence de mouvements respiratoires sans élévation significative de la PaCO2. C’est une situation non exceptionnelle pour laquelle il PaCO2. C’est une situation non exceptionnelle pour laquelle il est laissé à la décision du médecin de répéter l’épreuve ou de confirmer le diagnostic par une méthode paraclinique

Mort cérébrale ou coma dépassé

• Est juridiquement décédée :

• La personne en état de mort cérébrale = « coma dépassé »

- Fonctions cérébrales (intellectuelles et végétatives) atteintes de façon irréversible.

- Abolition définitive de tout métabolisme et de toute fonction cérébrale, avec persistance d'une activité cardiaque. cérébrale, avec persistance d'une activité cardiaque.

- ↕ PSC (nécrose ischémique encéphale).

Précède de qqes heures la détérioration progressive et inéluctable de tout l'organisme

� signe la mort de l'individu.

Cette entité ne peut donc être maintenue qu'en suppléant aux fonctions vitales.

État végétatif ou mort corticale

Est juridiquement toujours vivante:

• La personne en « état végétatif » aigu ou chronique, soit en état de « mort corticale ».

• Les malades en état neurovégétatif respirent sans aide mécanique et conservent certains réflexes. et conservent certains réflexes.

� défaut de relais entre le TC qui est intact, et les structures supérieures détruites ou inactivées.

COMA DEPASSE ETAT VEGETATIF

MORT CEREBRALE MORT CORTICALE

Distinction

• Coma dépassé

� atteinte irréversible des fonctions végétatives du

• État végétatif aigu ou chronique

� défaut de relais entre le tronc cérébral qui est intact et les fonctions végétatives du

tronc cérébral associée à une destruction encéphalique.

cérébral qui est intact et les structures supérieures

détruites ou inactivées.

Pourquoi ces définitions?

Eviter les abus lors des constats de mort en vue de prélèvement d'organes

• Le législateur a tenu à définir avec précision des conditions légales minimales sans lesquelles on ne peut valablement déclarer la mort d'un individu. déclarer la mort d'un individu.

Limites

• Le constat de mort cérébrale permet, dans le respect de la législation, de procéder à des PO mais il ne permet pas:

- l'expérimentation sur les sujets en état de coma dépassé, qui est incriminée par le code pénal;

- de prélever si le sujet a fait connaître son refus de son vivant;Toutefois, lorsque la volonté du défunt n'est pas connue des médecins, ils doivent s'efforcer de rechercher le témoignage de ses proches ( CSP, art. L. 1232-1).

2e partie

Le cadavreAspects médico-légaux

Le constat de décès

• La fin de l'état d'une personne est déterminée par l'acte de décès (acte d'état civil).

• Acte dressé par l'officier d'état civil de la commune où le décès a lieu sur déclaration de parents proches ou de toute personne possédant des renseignements complets et exacts.personne possédant des renseignements complets et exacts.

� Permis d'inhumer délivré après qu'un médecin ait fourni un certificat médical.

Enfants sans vie

• Déclaration des enfants morts-nés : obligatoire. • Déclaration des enfants décédés après l'accouchement :

l'officier d'état civil établit un acte de naissance et un acte de décès sur production d'un acte médical indiquant que l'enfant est né vivant et viable, et précisant les moments exacts de sa naissance et de son décès.naissance et de son décès.

• A défaut de ce certificat médical, il sera dressé un « acte d'enfant sans vie »

• circulaire du 30 novembre 2001 ( Circ. no 2001-576, 30 nov. 2001 : BOMES no 2001/50). l'indication d'enfant sans vie peut être apposée sur le livret de famille ( Arr. 26 juill. 2002, NOR : JUSC0220273A : JO, 6 août).

Sur le plan civil

Un fœtus est un être humain et vivant mais ce n’est pas une personne juridique

Pour cela, il doit être né vivant et viable

En France lorsqu’un enfant décède avant que sa naissance n’ait été déclarée à l’état civil, le Code civil distingue 2 cas

Cas n°1

Si un certificat médical atteste que l’enfant est né vivant et viable :

- l’enfant a la personnalité juridique ;

- un acte de naissance et un acte de décès seront établis par l’officier d’état civil ;

- l’enfant reçoit un nom et un prénom ;

- son inhumation (ou crémation) est obligatoire.

En l’absence de certificat médical attestant que l’enfant est né vivant et viable (l’enfant est mort-né) :

- seul un acte d’enfant né sans vie est établi par l’officier d’état civil

- l’enfant n’acquiert pas la personnalité juridique

- les parents disposent d’un délai de 10 jours pour réclamer le corps et

Cas n°2

- les parents disposent d’un délai de 10 jours pour réclamer le corps et organiser les obsèques

Le statut de « pièce anatomique » simple déclaration administrative (aucun acte civil)

Le corps est incinéré par l’établissement médical ou inhumer/parents

Définitions au regard du droit français

Est considéré comme enfant né vivant et viable (circulaire n°50 du 22/07/1993) :

Poids d’au moins 500 g ou gestation de plus de 22 SA

Est considéré comme enfant sans vie Est considéré comme enfant sans vie

Un enfant né vivant mais non viable ou enfant mort-né après 22 SA ou pesant au moins 500 g

Est dit « Pièce anatomique »

Un enfant mort-né avant 22 SA ou pesant moins de 500 g.

Intérêt actuel de la question

En effet, le 6 février 2008, la 1ère Chambre civile a supprimé les seuilsà partir desquels la reconnaissance du statut d’enfant sans vie estpermise, en estimant que :

� le Code civil ne « subordonnait pas l’établissement d’un acte

d’enfant sans vie au poids du fœtus, ni à la durée de la grossesse ».

En conséquence :

« tout enfant né sans vie à la suite d’un accouchement peut être inscrit

sur les registres de décès de l’état civil, quelque soit son niveau de

développement ».

Statut pénal de l’enfant à naître

Questions actuelles liées aux violences subies par des femmes enceintes, le plus souvent à la suite d’AVP, ou d'une défaillance médicale, avec pour conséquence la mort in utero de leur enfant

L'enfant mort-né n'est pas protégé pénalement au titre des L'enfant mort-né n'est pas protégé pénalement au titre des infractions concernant les personnes

En effet, pour qu'il y ait "personne", il faut un être vivant, c'est-à dire « non encore décédé »

Statut pénal de l’enfant à naître

Position retenue par la C. Cas qui se fonde sur le principe de l'interprétation de la loi pénale.

Crim. 25 juin 2006 : « le pp de la légalité des délits et des peines qui

impose une interprétation stricte de la loi pénale, s'oppose à ce que

l'incrimination d'homicide involontaire s'applique au cas de l'enfant qui

n'est pas né vivant ». n'est pas né vivant ».

Donc :

� Soit l'enfant n'est pas né vivant, et la qualification d’HI sur sa personne ne saurait être retenue même si sa mort est le résultat des fautes perpétrées par le prévenu ;

� Soit l'enfant est né vivant, poursuites possibles même si mort quelques minutes après sa naissance des atteintes subies in-utero

Décès à domicile

• Le médecin doit certifier que « la mort est réelle et constante ».

• En général, cela ne pose pas beaucoup de problèmes car il est appelé plusieurs heures après le décès et les signes de mort sont assez évidents pour qu'il n'y ait aucun doute. sont assez évidents pour qu'il n'y ait aucun doute.

• Habituellement, c'est le médecin qui a constaté le décès qui remplit le certificat, toutefois certaines grandes communes ont désigné un ou plusieurs médecins d'état civil pour ce faire.

Décès en milieu hospitalier

• Lorsque le décès a lieu en milieu hospitalier, il doit être médicalement constaté par le chef de service ou son représentant qualifié.

•Le procès-verbal du constat de la mort et le certificat de décès doivent être signés concomitamment.

• Cela permet de développer les activités de prélèvement • Cela permet de développer les activités de prélèvement d'organes sur le lieu même du constat de la mort.

Le principe de la rédaction d'un procès-verbal de constat de la mort, distinct du certificat de décès, a une double fonction : prouver la réalisation de toutes les constatations médicales exigées et garantir le respect du secret médical par l'absence de toute mention sur le certificat de décès remis à l'officier de l'état civil.

Mesures funéraires spéciales **

• — la mise immédiate en cercueil hermétique : maladies contagieuses suivantes : orthopoxviroses, choléra, peste, charbon, fièvres hémorragiques virales ;

— la mise immédiate en cercueil simple : hépatite virale, rage, d'une infection au VIH ou de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ;

— obstacle au transport avant mise en bière et soins de conservation ou au don de corps en cas de décès suspect ou faisant suite à une maladie contagieuse ;

— sur les défunts porteurs de prothèses, il convient d'enlever celles fonctionnant avec une pile avant toute incinération et celles contenant des radioéléments artificiels avant toute incinération ou inhumation.

**( Arr. 20 juill. 1998, NOR : MESP9822682A : JO, 21 août)

Mort suspecte

• En effet, le certificat de décès, rédigé sur un formulaire spécial délivré par les mairies, n'a pas qu'une vocation administrative.

• Il poursuit également des fins épidémiologiques, permettant de recenser les causes de mortalité de manière anonyme, mais aussi un rôle judiciaire puisque en présence de toute mais aussi un rôle judiciaire puisque en présence de toute cause apparente de mort suspecte ou violente, le médecin appelé à constater le décès doit refuser le certificat ou cocher la case « obstacle médico-légal »**

•** formulaire prévu par l'arrêté du 24 décembre 1996 ( Arr. 24 déc. 1996, NOR : TASP9720101A : JO, 5 févr. 1997).

Obstacle à l'inhumation

• Mort suspecte

• Mort violente

• Mort subite

mort imprévue dans le cadre d’une maladie inconnue qui a évolué sans éveiller l’attentionévolué sans éveiller l’attention

Obstacle médico-légal

Formes ML de la mort

• Mort naturelle

• Mort accidentelle

• Mort autolytique

• Mort homicide• Mort homicide

• Mort d’origine inconnue

Conclusions

Bien connaître les différents types de mortBien connaître les différents types de mort

Connaître les répercussions juridiques de la mort

Absence de véritable définition légale de la mort