Tugas Kelompok IIMata Kuliah : Manajemen MutuPengajar : Dr. dr. Indahwaty Sidin, MHSM.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

OLEH:

Teoroci Luisa Nunuhitu P1806215004Nuralim P1806215010Muhammad Wirawan Harahap P1806215012Edy Tahir S P1806215028Alvira Ramdhani A P1806215034Rezky Putri Indarwati Abdullah P1806215003

KONSENTRASI MANAJEMEN RUMAH SAKITFAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM PASCA SARJANAUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2016

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena

berkat Rahmat dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah

ini meskipun dalam bentuk sederhana. Semoga dengan kesederhanaan ini

dapat diambil manfaat sebagai bahan referensi bagi para pembaca yang

budiman. Demikian pula shalawat dan salam kepada Nabi besar Muhammad

SAW, nabi akhir zaman penuntun ajaran yang benar untk kebahagian dan

kesalamatan hidup umat manusia di dunia maupun di akhirat kelak.

Penyusunan makalah ini tidak akan mungkin terwujud tanpa bantuan

dan partisipasi dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan terima

kasih kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam penyelesaian

makalah ini. Akhirnya penyusun menyadari bahwa makalah ini jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari

berbagai pihak demi kesempurnaan makalah berikutnya. Semoga makalah ini

dapat memberi manfaat dalam dunia pendidikan.

Wassalam

Makassar, April 2016

Penulis

DAFTAR ISI

SAMPUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN.................................................................................II. PEMBAHASAN...................................................................................

A. Komite Medik................................................................................ 5

B. Komite Mutu.................................................................................. 11

C. Administrasi umum....................................................................... 17

D. Direktur Pelayanan Medik............................................................ 18

E. Komite Keperawatan.................................................................... 20

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat

kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur

kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan

upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan

sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam

masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu

termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan

efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun

masyarakat.

Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan

penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan

kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.

Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan

penelitian output / outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan

kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.

II. PEMBAHASAN

A. KOMITE MEDIK

PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK SUBKOMITE MUTU PROFESI

DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SEBAGAI

BERIKUT:

1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde

ruangan, ,pembahasan kasus antara lain meliputi kasus kematian

(death case), kasus sulit, maupun kasus langka, journal reading.

2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat

(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan

kewenangan tambahan.

3. Membuat Clinical Guideline, Clinical Pathway dengan cara:

Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)

5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem

prone? high volume?

Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)

Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway

Berkumpul dalam acara komite medic

Berdasarkan data Rekam Medik

Mengambil beberapa sampel

Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP

Rekomendasi : diperbaiki

4. Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun:

Membuat format/ cek list kinerja dokter :

Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian

(semacam borang dokter)/ selama 1 tahun

5. Melakukan audit medis.

Tata Kerja Audit Medis sebagai berikut:

Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan,

pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi

fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis

yang baik di rumah sakit.

Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian

seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah

mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.

Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap

semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak

menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no

blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).

Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan

evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari

(peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance

dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.

Audit medis dapat dilakukan komite medik atau masing-masing

kelompok staf medis dalam rangka menyelenggarakan evaluasi

kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice

evaluation) dalam rangka mencapai 4 (empat) peran penting,

yaitu:

a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap

kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan

di rumah sakit;

b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical

privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;

c. sebagai dasar bagi komite medik dalam

merekomendasikan pencabutan atau penangguhan

kewenangan klinis (clinical privilege); dan

d. sebagai dasar bagi komite medik dalam

merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian

kewenangan klinis seorang staf medis.

Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan

evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice

evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini

dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat

merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya

perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah

ini:

Memilih Topik

Menetapkan Standart

Mengamati PraktikMembandingkan dengan Standar

Menerapkan perbaikan

Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis

dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.

Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan

dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan

penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis), penggunaan

obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau

tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian

karena penyakit tertentu, dan lain-lain.

Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar

memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah

sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan.

Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus abdominalis cukup

banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi

masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Contoh lainnya : angka seksio sesaria

yang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka nasional.

Untuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikan

maka perlu dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihan dan

penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan

kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.

b. Penetapan standar dan kriteria.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi

yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang

dipilih typhus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan,

diagnosis dan pengobatan typhus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur

ini oleh mitra bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada

dua level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum

kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil

penelitian yang berbasis bukti.

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode

pengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan

kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu,

misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan tersebut ada

200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.

c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari

rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang

telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau

kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi

kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis.

Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar

maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke

20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut.

Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan

penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya:

bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar

adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya

(unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5

kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai

“defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat

mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah

sakit pendidikan.

e. Menerapkan perbaikan.

Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima

kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming

culture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya,

cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan pogram pendidikan

dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.

f. Rencana reaudit.

Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6

(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui

apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah

sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih

untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini,

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group)

dapat memilih topik yang lain.

Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang

harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan

pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan.

b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara

lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus

langka.

c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan

daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian

disiplin profesi.

d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu

profesi.

e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis

menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite

mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber

dan peserta aktif.

f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan

ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.

g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian

rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan

satuan angka kredit dari ikatan profesi.

h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat

diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi

hari cuti tahunannya.

i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf

medis sebagai asupan kepada direksi.

3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang

membutuhkan.

a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan

mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi

disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.

b. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk

memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses

pendampingan (proctoring) tersebut.

4. Penilaian setiap staf medis dilakukan oleh masing-masing Ketua Kelompok

Staf Medik (KSM). Penilaian dilakukan setiap tahun. Hasil penilaian dari

ketua KSM diserahkan kepada Ketua Subkomite Mutu Profesi. Kemudian ketua

subkomite mutu profesi menyerahkan hasil penilaian ke Ketua Komite Medik

yang kemudian diserahkan ke Direktur untuk disimpan ke file kepegawaian.

Untuk Ketua KSM, maka penilaian dilakukan langsung oleh Ketua Komite Medik.

B. KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit dilakukan melalui

Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan pasien.

a. Pemantauan Indikator KlinisPemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu

pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil

pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan

antara lain:

1. Assesment terhadap area klinik

2. Pelayanan Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging

4. Prosedur Bedah

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera

(KNC)

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

8. Penggunaan darah dan produk darah

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis

10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

11. Riset Klinik.

b. Pemantauan Patient SafetyUntuk mengetahui tingkat keselamatan patien dilakukan pemantauan

langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian

tingkat keselamatan patien melalui pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien.

CARA PELAKSANAAN KEGIATANDalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check

and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and

Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses

pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan

dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards

Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas

modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming

sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama

Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian

kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA

(Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis,

mutu manajerial dan sasaran keselamatan pasien tersebut adalah:

1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakita. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan

kegiatan Mencari dan mempelajari referensi terkait

b. Menginventaris indikator mutu

c. Memilih prioritas indikator mutu

d. Menetapkan prioritas indikator mutu

2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSGa. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan

kegiatan

b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator

c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator

1.PLAN - Menetapkan tujuan dan sasaran- Menetapkan metode- Menyelenggarakan diklat

2. DO- Melaksanakan pekerjaan

3. CHECK- Memeriksa akibat pelaksanaan

4. ACT- mengambil tindakan yang tepat - Membuat rencana tindak lanjut- Evaluasi

d. Mengumpulkan Data Quality Indikator

e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway

a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan

kegiatan

b. Menetapkan area prioritas

c. Mencari dan mempelajari referensi terkait

d. Menetapkan Clinical Practice Guideline dan atau Clinical

Pathway

4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathwaya. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan

kegiatan

b. Membuat ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical Practice

Guideline dan Clinical Pathway

c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Clinical

Practice Guideline dan Clinical Pathway

d. Mengumpulkan Data kepatuhan Clinical Practice Guideline dan

Clinical Pathway

e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

5. Monitoring Pelaporan Insidena. Menyusun dan menetapkan Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan

Insiden

b. Pembuatan formulir Pelaporan Insiden

c. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden

d. Monitoring Pelaporan Insiden

e. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan

6. Manajemen Resiko Proaktifa. Tentukan topic proses FMEA

b. Bentuk Tim FMEA

c. Gambarkan Alur Proses

d. Analisa Hazard Score

e. Re-Desain Process

f. Analisa dan Uji Proses Baru

g. Laksanakan & Monitor proses Re-Desain

7. Pendidikan & Pelatihana. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan

kegiatan

b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator

c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator

d. Mengumpulkan Data Quality Indikator

e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

Penjelasan Kegiatana. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang

diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis

dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang

terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah

sakit (Firmanda. D, 2008).

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada

lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical

pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak

pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.

b. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien,

unit kerja, surveilance PPI)

Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk

menilai perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area

Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai

perubahan dalam bidang manajemen.

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit

mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas

komunikasi antar para pemberi layanan.

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) :

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high

alert).

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi :

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah

Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi

resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera

karena jatuh.

c. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang

digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk

Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif

berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk

mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam

menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta

resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.

Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA)

adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,

dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak

buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi

keselamatan pasien.

d. Pelaksanaan diklat PMKP berisi :

1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

2. Cara penyusunan program PMKP.

3. Cara melaksanakan program PMKP.

4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.

5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan

pasien.

6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang

telah disusun Rumah Sakit.

e. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap

unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk

pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya

ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.

f. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh

kepala ruangan atau kepala unit masing-masing.

g. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Kinis bertanggung jawab

mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan

di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir

bulan.

h. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat

rekomendasi kepada Direktur Utama Rumah Sakit .

i. Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah

untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu

pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat

dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan

yang sudah ditunjuk

2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan

kebidanan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala

Bagian Unit yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis

3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis

4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu

Rumah Sakit

5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan

rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi

dan analisanya kepada Direktur Utama Rumah Sakit

Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta

dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka

dibuat dalam bentuk table dan grafik.

j. Evaluasi

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat

koordinasi tiap 1 ( satu ) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur,

Komite PMKP RS, dan semua Komite – Komite lainnya juga semua

pimpinan unit kerja.

C. ADMINISTRASI UMUM

Program kerja Bagian Administrasi dan umum :

1. Program Pelayanan Administrasi Perkantorana. Penyediaan Jasa Surat Menyurat

b. Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik

c. Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan

d. Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor

e. Penyediaan Alat Tulis Kantor

f. Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan

g. Penyediaan Komponen Instalasi Listrik / Penerangan Bangunan

Kantor

h. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

i. Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan

Penyediaan Makanan dan Minuman

j. Rapat - rapat Koordinasi dan Konsultasi ke Luar Daerah

k. Penyediaan JasaTenaga Pendukung Administrasi / Teknis

Perkantoran

l. Rapat koordinasi dan Konsultasi ke dalam Daerah

2. Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit

1. Pengadaan Alat-lalat Kesehatan Rumah Sakit

- Peralatan PONEK (ruang bayi dan anak)

- Instrumen Kamar Bedah

2. Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah Sakit

3. Pengadaan bahan-bahan logistik RS

4. Pengadaan percetakan dan surat menyurat RS

5. Pengembangan Type RS

6. Pengadaan Peralatan Perlengkapan Rumah Sakit

- Penambahan Tempat Tidur kelas III

- Penambahan Peralatan PONEK / Ruang Bayi

7. Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang RS

- Penambahan Ruang Parkir pengunjung

3. Program pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit1. Pemeliharaan rutin /berkala RS

2. Pemeliharaan rutin/berkala ruang rawat inap RS

3. Pemeliharaan rutin/berkala alat-alat kesehatan rumah sakit

4. Pemeliharaan rutin/berkala ambulance/mobil jenazah

5. Pemeliharaan rutin/berkala perlengkapan rumah sakit

- Pemeliharaan software dan jaringan SIM RS

C. DIREKTUR PELAYANAN MEDIK

PROGRAM KERJA BIDANG MEDIK & PELAYANAN UNTUK PATIENT SAFETY

RUMAH SAKIT

Tim keselamatan pasien sebagai wadah untuk memantau program

Keselamatan pasien dalam sebuah rumah sakit, dalam melaksanakan

pemantauan Keselamatan pasien makan dalam sistem kerja tim Keselamatan

pasien perlu dibuat program kerja .

KEGIATAN POKOK

1. Melaporkan kejadian tak diharapkan dan kejadian nyaris cedera

kepada tim Keselamatan pasien rumah sakit

2. Kegiatan Rapat tim keselamatan pasien

3. Progam pemecahan masalah tim Keselamatan pasien

4. Mencari data yang dapat memungkintkan atau data KTD

(kejadian tak diharapkan )

5. Pengembangan tim Keselamatan pasien..

Program Kerja

1. Kegiatan Rapat Tim Keselamatan pasien

Kegiatan rapat rutin tim Keselamatan pasien dilaksanakan 1 bulan sekali,

dalam kegiatan rapat rutin masing-masing unit tim Keselamatan

pasien akan mengumpulkan data kejadian tak diharapkan dan Kejadian

nyaris cedera ke tim Keselamatan pasien RS, disini para anggota tim

Keselamatan pasien memberikan keterangan mengenai laporan, format

laporan sudah disosialisasikan. Koorditaor tim Keselamatan pasien unit

menyampaikan ringkasan laporan.

2. Tatakerja tim Keselamatan pasien

Tatakerja tim Keselamatan pasien, tim Keselamatan pasien wajib menerima

laporan dari pasien, keluarga pasien atau petugas unit lain tentang suatu

kejadian yang tak diharapkan yang terjadi di unitnya. Kemudian koordiantor

tim membuat rangking kejadian yang peling sering terjadi dan melaporkan

kepada tim Keselamatan pasien rumah sakit. Tim Keselamatan pasien rumah

sakit akan menerima laporan ktd dan menindaklanjuti dengan berkoordinasi

dengan pihak direksi maupun pihak staf menajemen, atau koordinator

terkait.

3. Pencarian data KTD

Pencarian data KTD dilakukan oleh koordinator masing-masing unit, baik KTD

yang disebabkan unit lain atau disebabkan oleh unitnya sendiri atau karena

faktor lain. Dalam pencarian data KTD tim Keselamatan pasien, koordinator

bisa dibantu oleh petugas kesehatan lain, atau pasien atau keluarga pasien.

4. Membuat SOP

Dalam system pelaporan perlu dibuatkan SOP agar tatacara pelaporan

lebih terkoordinir dan tatacara pemecahan masalah KTD yang meninpa

pasien.

5. Priotitas KTD

Dalam mencari Pemecahan masalah makan tim Keselamatan pasien

akan memprioritaskan berdasarkan grading yang telah terkumpul.

Grade merah akan menjadi prioritas, kemudian grade kuning, biru dan

hijau.

6. Solusi Pemecahan KTD

Solusi pemecahan masalaha KTD akan diprioritaskan berdasarkan grade, tim

Keselamatan pasien akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan

pasien, keluarga atau petugas lain. Untuk kemudian dicari cara

pemecahannya dengan berkoordinasi dengan direksi dan petugas kesehatan

lain.

7. Laporan kegiatan tim Keselamatan pasien rumah sakit

Tim Keselamatan pasien akan melaporkan kegiatan kepada direksi tiap enam

bulan sekali, yaitu pada bulan juni dan akhir tahun. Laporan kerja tim

Keselamatan pasien meliputi, pelaksanakan program kerja yang telah

tersusun serta kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan tim

Keselamatan pasien valuasi kegiatan tim Keselamatan pasien akan dilakukan

tiap 1 tauhun sekali, yaitu pada akhir tahun. tetapi peloran kerja tim

Keselamatan pasien dilakukan tiap 6 bulan sekali yaitu pada bulan juni dan

bulan desember tahun berjalan.

8. Pencatatan, Pelaporan, Dan Evaluasi Kegiatan

Tim Keselamatan pasien mencatat dan melaporkan dan menerima laporan

setiap KTD atau dugaan KTD, dan mendokumentasikannya, kemudian ketua

tim Keselamatan pasien akan membuat laporan KTD atau KNC yang terjadi di

RS Laporan KTD ke direksi dilakukan tiap semester sedang evaluasi

dilakukan setiap akhir tahun

D. KOMITE KEPERAWATAN

MEMBANGUN KESADARAN PERAWAT (NURSING AWARENESS)

AKAN PATIENT SAFETY

Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya

terbesar di rumah sakit (sebesar 40 – 60%) dan dimana pelayanan

keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan

kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatan pasien.

Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and

abilities, prevention of illness and injury, alleviation of suffering through

diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of

individuals, families, communities, and populations (ANA, 2003).

Berangkat dari definisi inilah, peran-peran perawat dalam mewujudkan

patient safety di rumah sakit dapat dirumuskan. Antara lain sebagai:

1. Pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan

dan SOP yang telah ditetapkan;

2. Menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan

keperawatan;

3. Memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan

yang diberikan;

4. Menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian

pelayanan kesehatan;

5. Menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya;

6. Peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian

tidak diharapkan;

7. Mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang

diberikan kepada pasien dan keluarga.

Perawat bertanggung jawab dalam:

a. Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang

kemungkinan-kemungkinan resiko

b. Melaporkan kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) kepada yang

berwenang

c. Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan

dan kualitas/mutu pelayanan

d. Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan

professional lainnya

e. Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup

f. Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety

g. Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi

(infection control)

h. Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat

memimalisasi kejadian error

i. Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para

dokter ahli, farmasi dan lain-lain

j. Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat

k. Berkolaborasi dengan sistem pelaporan nasional untuk mencatat,

menganalisa dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan

(KTD)

l. Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai

contoh untuk pelaksanaan akreditasi

m. Karakteristik dari pemberi pelayanan kesehatan menjadi tolok ukur

terhadap excellence dalam patient safety