Dyslipidemia2014

Dr. Reiber István PhD

SzékesfehérvárSzent György

Egyetemi Oktató Kórház

Magyar Viktorné (M.V.) 62 éves beteg

•Össz-koleszterin: 6,2 mmol/l

•RR: 130/80 Hgmm - gyógyszert szed rá!

(ACEI+DIU+CCB)

•Diabetes: nincs•Dohányzás: soha

Ha van egy betegem, akinek az

összkoleszterin-szintje: 6,2 mmol/l

Mi a teendő 2014-ben Magyarországon?

•Van-e ismert érbetegsége? (CV, CeV, PAD)

•A családban volt-e? (szülők, testvérek – mikor?)

•Diabetes mellitus (T2!), HTN, Metsy, NAFL

•Férfi-nő?, mennyi idős?

•A-C, HDL-C, triglicerid (éhomi-nem éhomi!)

•Életmód? (cigaretta!, táplálkozás, mozgás)

•Haskörfogat?

•hsCRP

Történelem

Hiperlipidémia:hiperkoleszterinémia és/vagy hipertrigliceridémia

Diszlipidémia:alacsony HDL-C, emelkedett apoB, apoCIII, csökkent apoAI, apoA5, sdLDL-C, oxLDL-C,

Type

(%)

Appearance of

serum

Elevated

particles

Associated clinical disorders TC TG

I (~1%) Creamy top layer Chylomicrons,

VLDL

Lipoprotein lipase deficiency, apolipoprotein C-II

deficiency

+ +++

IIa (10%) Clear LDL Familial hypercholesterolemia, polygenic

hypercholesterolemia, nephrosis, hypothyroidism,

familial combined hyperlipidemia

++ ↔

IIb (40%) Clear LDL, VLDL Familial combined hyperlipidemia ++ +

III (~1%) Turbid IDL Dysbetalipoproteinemia + +

IV (45%) Turbid VLDL Familial hypertriglyceridemia, familial combined

hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia,

diabetes

+ ++

V (5%) Creamy top, turbid

bottom

Chylomicrons,

VLDL (remnants)

Diabetes + ++

Fredrickson Classification of DyslipidemiaWe look at this

Artery wall sees these

Measurement of Lipid Types

6

TC can be measured non-fasting

HDL can be measured non-fasting

Non-HDL-C = TC-HDL = (LDL+IDL+VLDL)

TG must be measured fasting

LDL rarely measured directly. Instead,

estimated as LDL = TC – HDL-C -TG/2,2

(only valid if TG < 4,0).

Pathophysiology: Medical Conditions Associated with Dyslipidemia

7

Diabetes

Cholestatic liver disease

Nephrotic syndrome

Hypothyroidism

Chronic renal insufficiency (raises TGs)

Medications (thiazides, beta-blockers,

atypical anti-psychotics)

1. Igen nagy kockázatú kategória

CV betegség + diabetes mellitus – 2-es típus vagy 1-es típus mikro- vagy

makroalbuminuriával vagy

+ metabolikus szindróma vagy

+ erős dohányzás vagy

+ kr.vesebetegség (GFR

2. Nagy kockázatú kategória

1. atheroscleroticus eredetű koronária vagy cerebrovaszkuláris vagy perifériás érbetegségek*

2. diabetes mellitus 2-es típus, vagy1-es típusú micro-, vagy

macroalbuminuriával

3. krónikus vesebetegség

* lásd a kivételeket az igen nagy és a tünetmentes nagy kockázatban

Igazolt szubklinikus ateroszklerózis

esetén

Szubklinikus ateroszklerózis

- Képalkotó (ultrahang, CT, MR)

vizsgálattal igazolt

ateroszklerózis, plakk fennállása

- Boka/kar index ≤ 0,9

Legalább egy súlyos kockázati tényező

jelenléte:*

- összkoleszterin (Ch) >8,0 mmol/l

- vérnyomásérték (RR) > 180/110 Hgmm

- testtömegindex (BMI) >40kg/m²

- becsült glomerulus filtrációs ráta

(GFR)

Vérzsír célértékek (mmol/l) V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia Ajánlása (2011)

Igen nagy rizikó Nagy rizikó Tünetmentes nagy rizikó

Koszorúérbetegség

+ T2DM vagy T1DM

+ Metabolikus szindróma

+ dohányzás

+ Krónikus vesebetegség

+ Perifériás érbetegségAkut Koronária Szindróma/

Stroke/Kritikus végtagischaemia

Koszorúérbetegség

Agyi érbetegség

Perifériás érbetegség

2-es típusú DM

Krónikus vesebetegség

összkoleszterin < 3,5

LDL-K < 1,8

AK < 2,6

HDL-K > 1,0/1,3

triglicerid < 1,7

összkoleszterin < 4,5

LDL-K < 2,5

AK < 3,3

HDL-K > 1,0/1,3triglicerid < 1,7

összkoleszterin < 5,0

LDL-K < 3,0

AK < 3,8

HDL-K > 1,0/1,3

triglicerid < 1,7

AK = Atherogen Koleszterin = nemHDL-K (összK – HDL-K)

Igen magas KV kockázat

- Kardiovaszkuláris betegség (carotis plakk is)- DM (T2 vagy T1+ TOD)

- eGFR

Hiperkoleszterinémia gyógyszeres kezelése EAS/ESC 2011 ajánlás

Class Level

Sztatin(max. vagy tolerálható)

I A

Sztatin intolerancia esetén e. gyanta v. nikotinsav

IIa B

… vagy CAI(mono vagy e. gyanta, NS)

IIb C

Sztatin + ezetimibe, ha LDL-C nincs célértéken

IIb C

EHJ 2011; 32: 1769-1818

Kombinációs kezelés EAS/ESC (2011) szerint:

2013 ACC/AHA/NHLBI Guideline on Lifestyle for CVD Prevention

• Eat a dietary pattern that is rich in fruit, vegetables, whole grains, fish, low-fat dairy, lean poultry, nuts, legumes, and nontropical vegetable oils consistent with a Mediterranean or DASH-type diet.

• Restrict consumption of saturated fats, trans fats, sweets, sugar-sweetened beverages, and sodium.

• Engage in aerobic physical activity of moderate to vigorous intensity lasting 40 minutes per session three to four times per week

Four Major Statin Benefit Groups

1) Individuals with clinical ASCVD

2) Individuals with LDL >4.9 mmol/l

3) Individuals with dm, 40-75 yo with LDL 70-189 and without clinical ASCVD

4) Individuals without clinical ASCVD or dm with LDL 1,8-4,9 mmol/land estimated 10-year ASCVD risk >7.5%

http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

Összemérhető LDL-C-csökkenést okozó (ekvipotens) dózisok1,2

1. Roberts WC. Am J Cardiol 80:106-7, 1997 2. Maron DJ, et al. Circulation 101:207-213,2000

3. Brier KL, et al. Arch Intern Med 159: 569-75, 1999 4. McKenney JM. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62:1033-47.

LDL-C 27% 34% 41% 48% 55%

TG 10-15% 10-20% 15-25% 20-30% 25-35%

Atorva 10 20 40 80

Simva 10 20 40 80

Lova 20 40 80

Prava 10 20 40

Fluva 20 40 80

Rosuva 10 20/40*

* Az LDL-C-csökkenés (vizsgálatok betegszámával súlyozott átlag) 20 mg esetén 52,6%, 40 mg esetén pedig 56,4%.4

Inegy 4020

LDL-C csökkenés

4,1

3,4

mmol/l

2,5

1,8

2,0

27% 34% 41% 48% 55%

LDL-C csökkentés kombinált lipid csökkentő gyógyszerrel

• Sztatin + epesavkötő gyanta (cholestyramin, colestipol, colesevelam

• Sztatin + CAI (koleszterin felszívódás gátló – ezetimib)

• Sztatin + PCSK9 gátló (injekció)

• Sztatin + MTP-inhibitors (Microsomal Transfer Protein)

• Sztatin + mipomersen (apoB)

Proprotein convertase subtilisin kexin 9

Atherogenic and Anti-Atherogenic Lipoproteins

From the liver

Capo A-I

HDL

Back to the liver

“Reverse cholesterol

transport”

Atherogenic Anti-atherogenic

apoB

VLDL IDL Large, buoyant

LDL

apoB apoB

TG

C C

Small,

dense

LDL

apoB

C

TGC

=nonHDL-C=Aterogén-C

A-C (non-HDL-C) lelet!

1,92 1,97 1,97 1,97

0,77

1,43

0,77

1,45

1,29

1,20

1,36

1,27

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

=2.3 =2.3

diab type 2 NO diab type 2

LDL-C Non HDL-LDL HDL

TG (mmol/l)

No

n-H

DL

-C

mmol/l

LDL-C, non-HDL and HDL-C levels in the context of TG levels < or ≥ 2.3 mmol/l

in high risk patients withT2DM and without T2DM (if LDL-C

LDL-C levels of patients (wT2DM) reaching the non-HDL-C target of < 2.6 mmol/l

≤1.0 >1.0 ≤1.7 >1.7 ≤2.3 >2.3TG(mmol/l)

LDL-C

(mmol/l)

A non-HDL-C kiszámítása, és célértéke

•Non-HDL-C (AC) = összkol – HDL-C

• Nagy kardiovaszkuláris rizikó esetén

(LDL- C

Sztatinok ?

Simva-?, Atorva- ?, Rosuva- ?

LDL-C célértékek!

Fibrátok ?

Feno- ?, Beza- ?, Cipro- ?, Gemfibrozil?

Sztatin + fibrát ?

Atherogén lipid célértékek !

+ Ezetimib ?

Omega 3 = halolaj ?

• Compliance - együttműködés

• Concordancia - összhang

• Adherencia - terápiahűség

• Perzisztencia - tartósság

Betegegyüttműködés

Nagy L, LAM 2007; 17: 403–410.

Célérték elérés a ADHERENCIA függvényében

Kezelő orvosok által 1-100%-ig megítélt compliance alapján

LDL-C célérték elérés (2.5 mmol/l)

34%

különbség

A rossz Compliance rontja a kezelés hatékonyságát

2011 2012

LDL-C célérteket

elért betegek %-a

Mi a teendő?(ha a rendelőben egy vascularis eseményen átesett (cardio-cerebro-, + érműtét) beteg jelenik meg

• LDL-C érték 1,0 mmol/l? -I/N - ??(életmód!)

• Triglicerid (éhomi) < 1,7 mmol/l? -I/N - +fibrát/ω-3

• Aterogen koleszterin

Mi a teendő?(ha a rendelőben egy vascularis eseményen átesett (cardio- cerebro-, + érműtét) beteg jelenik meg

• össz-C érték

Ha van egy betegem, akinek az

összkoleszterin-szintje: 6,2 mmol/l

Mi a teendő 2014-ben Magyarországon?

•Van-e ismert érbetegsége? (CV, CeV, PAD)

•A családban volt-e? (szülők, testvérek – mikor?)

•Diabetes mellitus (T2!), HTN, Metsy, NAFL

•Férfi-nő?, mennyi idős?

•A-C, HDL-C, triglicerid (éhomi-nem éhomi!)

•Életmód? (cigaretta!, táplálkozás, mozgás)

•Haskörfogat?

•hsCRP