UNIVERSIDAD VERACRUZANAM AESTRA EN G ESTIN DE LA C ALIDADSEDE: FACULTAD DE CONTADURA Y ADMINISTRACIN, NOGALES

MEJORA EN EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO EN EL SERVICIO DE PEDIATRA EN UN HOSPITAL REGIONALTRABAJO RECEPCIONAL (TESIS)

QUE COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TTULO DE ESTA MAESTRA PRESENTA:

ENRIQUE EDUARDO RIVAS MERELLESTUTOR: M.A. Laura Vernica Herrera FrancoNogales, Veracruz, febrero de 2008

DATOS DEL AUTOREnrique Eduardo Rivas Merelles, naci en la Cd. De Mxico, el 15 de Febrero de 1956. En esa ciudad curs sus estudios bsicos, medios y superiores. En 1978 egresa de la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, donde obtiene el ttulo de Mdico Cirujano con honores. En el ao de 1980 cursa el internado rotatorio de postgrado en el Hospital del Nio del DIFEM en Toluca Edo. De Mxico. En 1981 ingresa al Instituto Nacional de Pediatra y en 1984 egresa con el Ttulo de Especialista en Pediatra, con diploma otorgado por la Universidad Autnoma de Mxico. Y obteniendo la Certificacin en Pediatra por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra. Ingresa al programa de postgrado en Epidemiologa Aplicada, de donde egresa en 1985 con diploma de especialista en epidemiologa aplicada, otorgando el grado el Centers of Diasease Control de EUA y la Secretara de Salud, Mxico. Se desarrolla como investigador asociado a ese programa, y obtiene la certificacin en Salud Pblica por el Consejo Mexicano de Certificacin en Salud Pblica. En 1985 toma posesin como Jefe de la Divisin de Pediatra del Hospital Regional de Ro Blanco, en Ro Blanco Veracruz, institucin perteneciente a los Servicios de Salud del Estado de Veracruz, desempendose en ese cargo hasta la fecha. Desde 1986 funge como profesor de pre grado en el curso de Internado de pregrado en dicho hospital, por la Universidad Veracruzana y profesor de postgrado en el curso de Especialidad en Pediatra para dicha Universidad. Fue presidente fundador de la Asociacin de Pediatra y Ciruga Peditrica de Crdoba y Orizaba 1989 a 1991 y al trmino de dicho cargo participa en la fundacin del Colegio de Pediatra del Estado de Veracruz como responsable de Desarrollo Acadmico. En 1997 cursa Diplomado en Administracin en el Instituto de Estudios Superiores Monterrey. Desde 1998 a la fecha es Coordinador del Centro Regional de Capacitacin Clnica del Nio y Adolescente. En los Servicios de Salud del Estado de Veracruz y Secretaria de Salud Mxico. Del 2000 al 2004 es asesor del Centro Nacional de Atencin a la Infancia y Adolescencia de la Secretara de Salud Mxico. Miembro del equipo de Evaluacin Internacional del Programa de Salud del Nio, efectuado por la Organizacin Panamericana de la Salud y el Consejo Nacional de Vacunacin. Secretaria de Salud. Mxico. Agosto de 2000. Y del 2000 al 2002 es miembro del Grupo Tcnico para la elaboracin de

documentos tcnicos de los Centros Estatales de Capacitacin, Nios y Nias Bien Desarrollados y Estimulacin Temprana para el Programa de Infancia de la Secretara de Salud, Mxico. Cursa estudios de psicoterapia infantil y en el ao 2005 obtiene el grado de Maestra en Psicoterapia Infantil Guestalt. Xalapa Veracruz, obteniendo mencin honorfica. En el 2005 cursa la maestra en Gestin de la Calidad en la Universidad Veracruzana e inicia sus estudios de doctorado en Innovacin y Formacin del Profesorado por la Universidad Autnoma de Madrid. En el 2006 toma el curso de Auditor Interno y fundamentos de ISO 9001:2000 por QMI de la Canadian Standards Association en Mxico D.F. Es autor y coautor de mltiples publicaciones cientficas en revistas y libros nacionales e internacionales. Y a lo largo de su trayectoria profesional ha recibido varias distinciones y premios en investigacin por diferentes instituciones.

DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOSPara mi Madre: Con mi eterno agradecimiento por tu ejemplo y tu inmenso amor, esto me nutre cotidianamente. Gracias EMA adorada.

Para Nany: Gracias por amarme y apoyarme es mucho lo que me regalas da a da.

Para Enrico: Por la esperanza que representas.

Para mi familia: Ustedes son mi energa.

Mi agradecimiento a mis amigos y compaeros en esta experiencia y en la vida Rafa, Lety y mi tutora Laura Veronica.

NDICEI. INTRODUCCIN .........................................................................................................................1 II. FUNDAMENTACIN ................................................................................................................4 II.1. Marco terico .........................................................................................................................4 II.2. Revisin de antecedentes......................................................................................................20 II.3. Delimitacin del problema ...................................................................................................22 II.4. Hiptesis...............................................................................................................................24 II.5. Objetivos ..............................................................................................................................25 II.5.1 Objetivo general .............................................................................................................25 II.5.2 Objetivos particulares....................................................................................................25 III. METODOLOGA.....................................................................................................................27 III.1 Aspectos generales ...............................................................................................................27 III.2. Diseo metodolgico ..........................................................................................................30 III.3 Aspectos tcnicos .................................................................................................................31 IV. RESULTADOS .........................................................................................................................34 V. DISCUSIN................................................................................................................................42 REFERENCIAS ..............................................................................................................................46 LISTA DE ANEXOS.......................................................................................................................49

I. INTRODUCCINActualmente los servicios de salud pblicos como privados se encuentran en un proceso de transformacin, tanto por las reformas de carcter oficial como por los retos organizacionales, innovaciones tecnolgicas y por el creciente empoderamiento social. Todo eso sugiere estar modificando de manera irreversible la prestacin de servicios mdicos, no solo en nuestro pas, sino en el mundo entero. Por otra parte el efecto de las mega tendencias en terrenos econmicos, demogrficos y sociales han impactado considerablemente en las organizaciones, y la medicina no es la excepcin. De esta manera estas mega tendencias generan cambios de paradigmas en todas las organizaciones y grupos humanos. Entre los elementos que se destacan se encuentran aquellos relacionados con el aseguramiento de la calidad de la atencin en las unidades mdicas; Esto mediante la implantacin de modelos de gestin de calidad, los cuales se han venido adecuando progresivamente en los distintos niveles de la atencin mdica, haciendo nfasis en aquellas situaciones que permitan otorgar mayor grado se seguridad al paciente durante el proceso de atencin en las unidades mdicas. Producto de esta tendencia se encuentra situada la evaluacin externa de las instituciones, actividad desarrollada por el Consejo de Salubridad General y la Secretara de Salud. Ya sea con el establecimiento de estndares y evaluacin de los mismos o bien con la realizacin de auditorias externas que permitan otorgar a la institucin y sobre todo a los usuarios la confianza de que dichas instituciones han desarrollado un sistema de gestin por la calidad que garantiza contar una estructura, la instrumentacin de los procesos y cuidado de los resultados, para brindar una atencin mdica que cumpla con las expectativas del usuario, como es en los servicios de salud. En ese rubro se debe recalcar la importancia de dos elementos: el primero de ellos es el documento en el cul quedan registradas las distintas actividades que implica el proceso de la atencin mdica, esto es el expediente clnico, documento que no slo permite identificar las condiciones clnicas del paciente, sino que registra las actividades desarrolladas en consecuencia por el personal de salud involucrado en la atencin del paciente lo que permite la evaluacin de dicho desempeo y la pertinencia de las acciones. Situacin que por

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su importancia le otorga un valor legal ante comits mdicos y tribunales que investiguen la posible responsabilidad profesional ante una demanda presentada por instancias gubernamentales o por particulares inconformes por los resultados de la atencin prestada, y que cuenta con una normativa oficial respecto de sus componentes y requisitos, que se establecen en la norma oficial mexicana para el manejo del expediente clnico en las unidades de salud. El segundo consiste en el proceso de auditora externa de las unidades mdicas, realizado por una instancia oficialmente reconocida como es el Consejo de salubridad General capaz de otorgar una validacin, respecto del aseguramiento de la calidad en pro del paciente. Es decir, la certificacin de unidades mdicas realizado por el mencionado Consejo, destacando que uno de los elementos utilizados por el consejo de Salubridad General durante la certificacin de unidades de salud, consiste en la evaluacin del expediente clnico. Estableciendo una metodologa para la evaluacin de dicho proceso, que consiste en la revisin de diez expedientes seleccionados en forma aleatoria y que son evaluados en cuanto a su contenido en relacin a los requisitos definidos por la Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998 del expediente clnico, que se publica en el diario oficial de la federacin en el 30 de Septiembre de 1999. Entre las lneas estratgicas enunciadas en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se cita al expediente clnico sealando La calidad de la atencin es otro de nuestros retos() es comn tambin que se observe un uso deficiente de los expedientes clnicos y una falta de normatividad en el manejo de enfermedades; siendo entonces una prioridad de cualquier institucin de servicios de salud que aspire a contar con un sistema de gestin de la calidad el control y mejora de sus procesos, por ello el expediente clnico debe ser considerado como uno de los de mayor importancia , ya que estos documentos se presentan a nivel internacional como un medio para la recoleccin de informacin relativa a la salud de los ciudadanos, lo que redunda en beneficio de los sistemas de salud, y este beneficio es tanto para los profesionales de la sanidad que tienen la posibilidad de trabajar con informacin de ms calidad, como para los pacientes/usuarios del sistema de salud que recibirn mejor asistencia. Existe un reconocimiento unnime al respecto de las deficiencias que los expedientes clnicos de las instituciones de salud presentan ( CONAMED 1997), sin embargo se adolece en la literatura

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de reportes respecto de estrategias exitosas para mejorar este proceso, y se sabe tambin que una de las limitaciones para el apego a la normativa, lo representa la falta de conocimiento entre la poblacin mdica de los diferentes requisitos que contempla cada uno de los elementos que componen el expediente clnico ( Pavn- Len 2002), situacin patente por la falta de difusin de las diferentes normas oficiales mexicanas entre los estudiantes de medicina, y por la ausencia de inters de los profesionales que se formaron antes de la publicacin de la norma, de manera que esta no se ha incorporado como parte de la cultura de las instituciones con una ptica de generar cumplimiento de dicha normativa en cada uno de sus componentes. Y frecuentemente la motivacin que se utiliza para estimular el cumplimiento se enfoca en las consecuencias de carcter legal o punitivo que puede tener este desapego, ms que la orientacin del cumplimiento de los requisitos como parte de una cultura de medicin, control y mejora de los procesos que intervienen en las instituciones dedicadas a la prestacin de servicios de salud. Por ello la experiencia expuesta en el presente trabajo muestran los resultados de una estrategia de intervencin constante por un equipo de trabajo con el propsito de mejorar su desempeo en la ejecucin de las diferentes acciones que contempla el expediente clnico. Utilizando una serie de herramientas de calidad que han probado su eficacia en su aplicacin en otros procesos, redituando no solo en la documentacin de un problema de adherencia a requisitos normativos , o en el anlisis de los diferentes elementos que contribuyen en su presentacin y deriven en la ejecucin de acciones correctivas o preventivas para conseguir una mejora sustantiva en los resultados obtenidos a lo largo de la experiencia, en relacin con la basal tomada siete meses antes, sino en la incorporacin de una metodologa , que es factible de replicar en cualquier otra institucin de servicios de salud y que sin duda contribuye a impulsar una filosofa de mejora continua de los procesos en las instituciones dedicadas a la prestacin de servicios de salud.

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II. FUNDAMENTACIN

II.1. Marco tericoLa historia de la certificacin en actividades de salud se inicia hace ms de 90 aos, y se llega a mencionar a la mtica enfermera Florence Nightingale como la pionera de la evaluacin de la calidad en los establecimientos de salud debido a su inters por reducir las muertes derivadas de las infecciones adquiridas dentro de los hospitales, lo que hoy es conocido como infecciones intrahospitalarias. Otros autores mencionan al mdico Ernest Codman como el iniciador al analizar en los pacientes los resultados derivados de la atencin prestada por distintos mdicos y publicar sus resultados. Entre 1917 y 1918 logr que su iniciativa fuera aceptada por algunos hospitales y establecer la evaluacin a travs de estndares definidos, reportando que pudo evaluar un total de 163 hospitales. En esa poca los estndares se enfocaban bsicamente en la atencin brindada, as como en algunos rubros relacionados con las historias clnicas que son parte del expediente clnico. Esta experiencia gener un gran impacto en la sociedad mdica y posteriormente en los Estados Unidos, el Colegio de Cirujanos realiz el primer ejercicio formal de evaluacin, resaltando la importancia de una adecuada organizacin de los procesos de la prctica clnica y su registro en el documento oficial. Inicialmente esta evaluacin fue desarrollada por mdicos para el mismo gremio, y se utiliz esa informacin para seleccionar los hospitales que tendran los campos clnicos para el entrenamiento en ciruga. De este modo se empez a trabajar en el desarrollo de estndares muy sencillos que vinieron a conformar los antecedentes de los utilizados para la acreditacin de los hospitales universitarios ms prestigiados en el este de los Estados Unidos. Sin embargo debido a resultados no satisfactorios, se hizo necesaria la intervencin del Congreso de los Estados Unidos para establecer el primer programa oficial de evaluacin de hospitales y sus procesos. El inters respecto del modelo se expandi primero a Australia en 1926 y posteriormente a Canad en 1953, momento en que el sistema de salud del Canad se independiz del norteamericano. En tanto en Europa sin tener el mismo desarrollo,

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hoy da la mayor parte de los pases de la Comunidad Econmica Europea poseen sus propios sistemas de evaluacin externa. Esta condicin desde luego ha alcanzado a Amrica Latina, en la cual se cuenta con distintos sistemas de evaluacin externa, situacin que incluye a nuestro pas, y de esta manera podemos reconocer tres modelos de evaluacin externa de los servicios de salud como los ms frecuentes: El primero de estos es la acreditacin, este modelo de evaluacin externa se origin haca 1910 en los Estados Unidos, su objetivo fundamental consiste en estandarizar la prctica mdica hospitalaria y frecuentemente se realiza como un acto voluntario y en otras circunstancias tiene un carcter obligatorio, tal es el caso de nuestro pas en el cual se considera como un requisito para aquellas unidades que deseen recibir apoyo financiero por concepto del Sistema de Proteccin Social en Salud, conocido como seguro popular. Este modelo en los pases de habla inglesa se ha generalizado gracias a las organizaciones no gubernamentales y al pago de servicio, este es un enfoque muy popular y actualmente se reconocen ms de 36 pases con modelos similares en la acreditacin. El segundo modelo corresponde al propuesto por la Organizacin Internacional de Normalizacin ISO 9000. Los primeros modelos de gestin de calidad surgieron en el Reino Unido con sus estndares, y debido a que se desarrollaron inicialmente para la industria, las normas ISO no son globalmente aceptadas y esto se desprende de su falta de claridad respecto de los servicios clnicos, sin embargo el modelo es muy popular y se usa con mayor frecuencia en servicios de diagnstico, especialmente en laboratorios clnicos. El entusiasmo internacional ha llevado a desarrollar variantes de este modelo, tal es el caso de nuestro pas en el cual su adecuacin por el Consejo de Salubridad General derivo en el proceso de certificacin. El tercero y ltimo de los modelos es el denominado Visitatie. Este se origina y desarrolla en Holanda estando muy arraigado en la profesin mdica en Europa, se basa en estndares explcitos de calidad clnica y aunque con algunas similitudes con la acreditacin, este se orienta a mejorar la calidad de la prctica mdica mediante la evaluacin del desempeo individual del clnico como de los equipos clnicos que realizan procesos en conjunto, ejemplo algunos procedimientos quirrgicos, el propsito es la mejora de los procesos o servicios y no la obtencin de un certificado de cumplimiento. En 1988 la Comunidad Europea cre la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (EFQM) y hoy da se considera a este modelo como un enfoque de bsqueda de la excelencia. Aunque desde su inicio fue concebido

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como un modelo de mejora continua que habra de ser revisado cada ao, fue diez aos ms tarde cuando se reviso el modelo y se le dio el nombre de modelo de excelencia EFQM: Que hoy da constituye un marco de referencia para estructurar, evaluar y mejorar la gestin de la calidad de cualquier organizacin. Tiene como fundamento el concepto de calidad total. Con experiencias en otros pases, entre ellas el Premio Malcom Baldrige de estados Unido y el Premio Demming de Japn, la EFQM establece el Premio Europeo de la Calidad, mismo que fue convocado y otorgado por primera vez en 1992. (Ruelas E. Poblano O. 2005) Es evidente que con el advenimiento del fenmeno de la globalizacin, se han insertando en la sociedad actual, en forma creciente, valores tales como la competencia, el bienestar econmico de las instituciones pblicas y privadas y el individualismo, por lo que se ha alterado la esencia del ser en el rea mdica. Existe un grupo de estas tendencias que se refieren ms especficamente a las organizaciones mdicas y que han sido objeto de la atencin de distintos autores, en nuestro pas destacan las descritas por Ruelas (1997) y que se mencionan a continuacin: a) Transicin epidemiolgica, que se refiere a la modificacin de la pirmide poblacional de nuestro pas, generndose un mayor mercado para la poblacin de adolescentes y adultos jvenes, y disminuyendo proporcionalmente la poblacin infantil; b) nfasis en la prevencin sobre la curacin, se aprecia un imperativo econmico en el cual los altos costos de la atencin de las enfermedades en especial las de tipo crnico, hacen necesario privilegiar las acciones preventivas como medida de alto impacto y bajo costo. Situacin que permea incluso con las compaas de prepago o administradoras de servicio de salud, con un afn de controlar los costos, exigencia que incluye a instituciones del sector pblico; c) Mayor exigencia del consumidor. Es evidente cmo las expectativas sobre la calidad de los servicios mdicos se han incrementado como resultado de un nivel educativo ms alto y el empoderamiento de la sociedad en asuntos relacionados con su beneficio directo. De esta manera es notorio cmo los usuarios de los servicios da a da son ms exigentes: Los entrevistados perciben claras diferencias entre la poblacin que acude a las diversas instituciones. La poblacin del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) presenta un nivel socioeconmico medio, con mayor nivel educativo y mejores ingresos que la de la Secretara de Salud; acuden a los servicios en mejores

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condiciones de salud debido a su capacidad econmica y educativa y a que hacen ms uso de servicios preventivos como el control del embarazo y del recin nacido, en algunos casos se mencion a los servicios del Instituto de Seguridad y Servicio Social para los Trabajadores del Estado como los de mayor problema en la calidad de la atencin expresada en una mayor inconformidad por parte de los pacientes. Sin embargo, prevalece la concepcin de que los usuarios del ISSSTE, por tener ms educacin, o porque ocupan cargos en las instancias federales, son ms exigentes con los agentes de salud: Los usuarios de los servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social son ms heterogneos; acude poblacin tanto de bajo nivel socioeconmico, como de nivel medio e incluso alto. En la SSA, la poblacin que acude es la de mayor pobreza y con menor nivel educativo, que se desplaza de lugares lejanos o mal comunicados y carentes de recursos econmicos, lo que hace que no se siga el tratamiento o las indicaciones mdicas. Los pacientes de la SSA fueron considerados por muchos de los entrevistados como los ms necesitados y los ms "dciles". (Ruelas y Poblano, 2005) Continuando con las tendencias descritas por Ruelas (1997), tenemos las siguientes: d) Un incremento en la competencia entre organizaciones y entre profesionales. Recientemente se tiende a revertir las cuotas que los patrones pagan al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con el propsito de hacer uso de servicios de salud privados, cuyo atractivo es evitar pago doble por servicios mdicos de sus trabajadores, como parte de las prestaciones. De esta forma se han desarrollado organizaciones administradoras de servicios de salud o de atencin mdica integral que han entrado en competencia por participar en este interesante mercado, debido a que las aseguradoras y las nuevas administradoras de servicios de salud ofrecen abatir los crecientes costos de la atencin mdica, lo cual es atractivo para las empresas que las contratan, ya que tienden a convertirse en compradoras importantes no solo de servicios hospitalarios, de laboratorio y de gabinete, sino de servicios otorgados por mdicos individuales. As los mdicos, en su inters de captar a los pacientes que anteriormente acudan a ellos directamente, se ven ahora en la necesidad de competir para formar parte de las redes de proveedores que tales organizaciones promueven y respaldan. Otro aspecto que ha intensificado la competencia son; e) Los obvios intereses en evaluar y controlar costos de operacin as como la calidad de los servicios mdicos que ofrecen los distintos proveedores

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y que se contratan para dar servicio a sus empleados; ocurriendo la creacin no solo de hospitales con esta filosofa de mercado, sino cadenas de estos. En la actualidad existen franquicias de unidades para atencin ambulatoria y no solo de hospitalizacin, incluyendo a organizaciones de salud extranjeras que encuentran un mercado atractivo en la atencin de la salud en Mxico; f) Mayor regulacin del mercado, ya se ha sealado la gran variedad de servicios emergentes en la atencin mdica privada y por otra parte, la creciente competencia, de esta manera, se hace indispensable que los servicios de salud sean regulados, en especial por que los censos de servicios de atencin con que cuentan las unidades mdicas han revelado grandes diferencias que sin duda cuestionan la calidad de los servicios que ofrecen al usuario por lo que se genera un sustento jurdico para la regulacin de la atencin a la salud. Son varias las figuras que han presionado para el establecimiento de estndares que aseguren la calidad de los servicios que se ofertan en nuestro pas. Diversas instituciones tanto gubernamentales como acadmicas, e incluso privadas, han impulsado la generacin de consensos que van desde normas oficiales mexicanas y procedimientos para la certificacin de los distintos profesionales de la salud, hasta la generacin de protocolos de atencin clnica. La regulacin no solo es jurdica, sino de mercado; g) Mayor necesidad y exigencia de informacin sobre el desempeo de organizaciones y profesionales; Ante el hecho de la exigencia de los usuarios de los servicios de salud, la regulacin del mercado y el incremento en la competencia entre organizaciones y profesionales generan la necesidad de mejorar los procedimientos para obtener informacin sobre su desempeo. Situacin importante no solo para efectos de planeacin de los servicios, sino tambin para la eleccin de los mismos por el usuario; h) Necesidad de coaliciones de proveedores. Ante la exigencia de contar con servicios de salud de mejor calidad, es frecuente la generacin de coaliciones entre los proveedores para no ser solo ms competitivos, sino tambin ms atractivos; i) Modificacin en el patrn del ejercicio profesional del mdico; esta es una tendencia que resulta de las anteriores y que sin duda, afecta la prctica profesional tanto del mdico general como del especialista, tanto en instituciones pblicas como privadas, se da como consecuencia de la aplicacin de controles ms estrictos en las distintas fases del trabajo mdico: evaluando sus decisiones diagnsticas, teraputicas y administrativas, ajustndolas a normas oficiales mexicanas y protocolos clnicos. La generacin de un mercado ms regulado, influye tambin en las tarifas de

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servicios y por ende en los resultados de estos, generndose una estricta vigilancia de las acciones del mdico, para que estas sean lo ms apegado posible a lo normado en su campo; j) Calidad y eficiencia como imperativos. Se menciona que la calidad mdica se expresa asegurando el logro de los mayores beneficios posibles en la salud del paciente, sometindolo a los menores riesgos y procurando el ptimo uso de los recursos disponibles. De esta manera tanto las instituciones pblicas como privadas, se afanan en dar mejor respuesta a las demandas de los usuarios y de terceros que puedan ser pagadores de los servicios. Por ello, el resultado de las acciones de los servicios mdicos debe incluir la generacin de satisfaccin por parte de los usuarios. Ahora bien, est claro que la influencia global de los distintos aspectos de la calidad, aunque tarde, ha impactado en el trabajo mdico y tambin en sus productos. Por ello sealamos que entre los productos que se generan de la actividad de los servicios de salud se encuentran: a) bienes, b) informacin, c) servicios, destacando los servicios, los cuales entendemos como el trabajo realizado para beneficiar a otro. Es as que el servicio de atencin a la salud pretende el beneficio de los usuarios al procurar que stos preserven o recuperen su estado de salud. Citamos a Ruelas y Poblano (2005): La poblacin aprecia que el mdico tenga un buen conocimiento de los problemas y necesidades de salud del individuo, de manera que sea capaz de curar. Sin embargo, la interaccin que se establece entre mdicos y pacientes, sobre todo en las instituciones pblicas de salud, en muchos sentidos se caracteriza por el enfrentamiento o, por lo menos, por un desencuentro entre ambos, dado por la falta de comunicacin e intercambio de la informacin o inclusive por un trato autoritario de los mdicos, y otros agentes de salud, hacia los pacientes. Existe una caracterstica muy importante durante la atencin: la interrelacin que se establece entre el cliente y el otorgador, en esta categora se incluye la cortesa y desde luego, el apego a las normas y procedimientos. Al referirnos a la calidad en la atencin mdica, es necesario considerar las propuestas de Avedis Donabedian, (1984) quien menciona que la calidad en los servicios de salud Es el grado en que los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en salud. En tanto que para Ruelas y Querol (1994), la calidad es: un atributo de la atencin mdica que puede darse en grados diversos. La buena calidad se define como el logro de los mayores beneficios posibles

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de la atencin mdica con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se definen a su vez en funcin de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con que se cuentan para proporcionar la atencin y con los valores sociales imperantes. La calidad implica por definicin, resultados de la atencin evaluados como la mejora esperada en la salud atribuible a la atencin misma. Donabedian menciona que la calidad mdica tiene dos dimensiones inseparables y que tienen lugar de manera simultnea durante el proceso de atencin, estas son: la dimensin tcnica, que se refiere a la aplicacin de conocimientos y tcnicas para la solucin del problema del paciente, y la dimensin interpersonal, que comprende todo lo que ocurre durante la relacin que se establece entre el proveedor de la atencin y el receptor de la misma. En esas condiciones Donabedian menciona que la calidad de la atencin mdica tanto en su dimensin tcnica como en la interpersonal, puede ser evaluada desde tres puntos de vista: 1) Estructura: que comprende las caractersticas relativamente estables de la organizacin de salud que proporciona la atencin. Estas se refieren a los recursos financieros, materiales y humanos, as como tambin la forma en que estn organizados para proporcionar el servicio al usuario, normal oficiales, protocolos de atencin, manuales de procedimientos, documentos que conforman el sistema de informacin. 2) Proceso: es el conjunto de actividades realizadas por el personal de salud para atender a los usuarios y solucionar sus problemas. Tambin incluye las actividades que realizan los propios usuarios en beneficio de la salud. Son parte de los procesos la forma en que el mdico examina al paciente y maneja la informacin oral y escrita, sus decisiones diagnsticas y teraputicas y el apego del paciente al tratamiento establecido.3) Resultado: se refiere a los cambios en el estado de salud de la poblacin atendida que pueden ser atribuidos al proceso de atencin. Ahora bien, en un afn de conseguir el aseguramiento de la calidad, en 1992, Ruelas

desarrolla un modelo de gestin orientado a la garanta de la calidad que incluye tres elementos: la monitoria, el desarrollo organizacional y el cambio de la organizacin. Los elementos de este modelo se refieren a lo siguiente: a) Monitoria. Que es la determinacin del grado en que una variable que ha sido medida corresponde o se aleja de los estndares establecidos; b) Desarrollo Organizacional, que consiste en el establecimiento de estrategias educativas que permitan a los individuos que trabajan en una organizacin, hacer conciencia

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de sus propios objetivos, de los de la organizacin, de la importancia del trabajo propio y de los dems, para el logro de tales objetivos, de las formas para mejorar el desempeo propio y el de los dems y del desarrollo de liderazgo en la organizacin; c) Cambio organizacional: Se le menciona como el paso deliberado de un estado, en cuanto a comportamientos, procedimientos o ambos, a otro superior en trminos de logros organizacionales relacionados con la calidad, la productividad y la eficiencia. Como puede apreciarse, es indispensable identificar los requisitos de calidad de cualquier servicio que se otorga, pero tratndose de la atencin de la salud en instituciones, es necesario, entonces, analizar y monitorear los procesos en los que sta se genera. Esto permite hacer explcitos los estndares de calidad corrigiendo los sistemas para prevenir las causas que los generan y minimizando errores que puedan considerarse como defectos. Al identificar los aspectos que deben ser controlados, los involucrados pueden concentrar su atencin en aspectos determinantes. Entonces, para evaluar la calidad, se hace necesario el uso de indicadores, entendiendo por ello la expresin numrica del atributo de calidad que se mide. Los indicadores de calidad se pueden referir a: los requisitos de calidad de los productos; los factores a controlar, resultados esperados y normas de realizacin de las actividades crticas; requisitos de calidad de los insumos y la estructura, que afecten de manera directa la realizacin de actividades crticas. As que los indicadores se pueden referir a las dimensiones tcnica o interpersonal de la atencin, al mismo tiempo que a la estructura, proceso o resultado. La expresin cuantitativa de los indicadores recibe el nombre de estndar. Los estndares pueden determinarse por el propio mdico y bien pueden referirse a fuentes externas como las normas oficiales mexicanas o a los protocolos de atencin, o incluso, a las publicaciones de expertos sobre diversos temas. Por esta razn, es que los estndares permiten saber si el nivel de calidad es mejor, igual o inferior que el punto de referencia. Es as que control de calidad significa que los resultados corresponden a los estndares establecidos por los indicadores en una serie de mediciones consecutivas. Juran en su obra del liderazgo para la calidad (1990) y Feigenbaum en su texto de Control Total de la Calidad (2005) mencionaban que no era posible ejercer control sino se contaba con los siguientes elementos: a) Conocimiento de los objetivos y estndares de

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calidad; b) Conocimiento del comportamiento real del proceso; c) La capacidad para emprender acciones correctivas en caso de desviaciones. En el mbito de las instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud, lo anterior indica que en primer lugar los directivos deben difundir los estndares de calidad a los cuales deben ajustarse los procesos de atencin y, en caso de que estos no sean suficientes, promover la formacin de equipos que los establezcan. En segundo lugar, es necesario hacer el esfuerzo para medir el nivel de calidad de la atencin que se est proporcionando. Por ltimo, si los resultados de estas mediciones no coinciden con los estndares establecidos, los directivos deben facilitar la participacin del personal de los niveles operativos, para que el equipo proponga y ejecute acciones orientadas a obtener resultados ms cercanos a los deseables, con este propsito, la Secretara de Salud emite una serie de normas oficiales destinadas a normar las conductas clnicas para el cuidado de la salud de los temas considerados como de mayor impacto en la salud pblica en nuestro pas. En el rea de la prestacin de servicios de salud, uno de los elementos fundamentales en el proceso de atencin, lo constituye el expediente clnico, elemento fundamental para el registro de las acciones que se llevan a cabo en la atencin clnica del usuario, en este caso, el paciente. En 1998, en el Diario Oficial de la Federacin se public la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1, que define el formato y el contenido adecuados para los expedientes clnicos, aplicable a todas las unidades relacionadas con la prestacin de servicios de salud, tanto pblicos como privados. Independientemente de su complejidad o dimensin, este documento cobra un inmenso valor oficial, e incluso legal. En el presente trabajo se hace mencin a varios conceptos fundamentales en el marco conceptual; el primero de ellos es el concepto de Certificacin en el entorno de la evaluacin externa, de la que se desprenden los elementos establecidos por el Consejo de Salubridad General en cuanto a sus criterios de evaluacin del expediente clnico, el segundo tiene que ver con las caractersticas del expediente clnico en el marco de la norma oficial mexicana NOM 168, ambos ya comentados previamente, el tercero corresponde a ciertas caractersticas del concepto de la experiencia educativa que se suma a herramientas de calidad como una estrategia de intervencin para la mejora del expediente clnico en una unidad de salud como

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resultado de la mejora en el desempeo de los profesionales responsables de su elaboracin, este se presenta en forma de un curso taller para el desarrollo de competencias. Existen mltiples definiciones de competencia, sin embargo resalta a nuestro juicio las propuestas por la Fundacin Chile en su Manual de gestin de competencias para directivos, docentes y profesores de apoyo en instituciones escolares (2007). Competencia es un desempeo, no la capacidad para un desempeo futuro, y por lo tanto se puede observar a travs del comportamiento y la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico (OECD) en su informe 2003 Es la capacidad para responder exitosamente a una demanda, tarea o problema complejos movilizando y combinando recursos personales (cognitivos y no cognitivos) y del entorno. Es as que la competencia siempre se relaciona con una capacidad, en la que se integran los saberes, destrezas, comportamientos y valores que el profesional ha adquirido y que puede movilizar para abordar situaciones, y en particular aquellas que tienen que forman parte de su prctica profesional. Y se menciona que existen dos tipo de competencias: 1) Funcional. Es el conocimiento, habilidad, destreza, actitud y comprensin que debe ser movilizada para lograr los objetivos que la prctica profesional persigue, esta tiene relacin con los aspectos tcnicos directamente relacionados con la profesin; 2) Conductual. Es aquella que las personas de alto desempeo estn dispuestas a hacer en forma continua y que les permite producir resultados superiores, esta se relaciona con los comportamientos y actitudes laborales, ejemplo de ellas son el trabajo en quipo y la orientacin a la calidad. De este modo con la utilizacin de actividades de capacitacin orientadas al desarrollo de competencias profesionales se busca la generacin de una serie de habilidades orientadas a garantizar la formacin de modos de actuacin profesional respecto del manejo del expediente clnico. En ese sentido la concepcin sistmica de las habilidades que se proponen implica su anlisis a partir de la consideracin esencial de que existe una relacin dialctica entre el sistema de habilidades y el sistema de conocimientos; lo que garantiza que en modo alguno se entiendan ambos sistemas como independientes o paralelos. As se pone de manifiesto como las acciones que se despliegan expresan el ncleo del comportamiento del individuo y se dirigen en todos los casos al logro de los objetivos conscientemente planteados, y en funcin del motivo que se

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relaciona con la actividad en cuestin. Existe pues, para la consecucin de nuestro objetivo de mejora en el manejo del expediente clnico la necesidad de desarrollar competencias que involucran al aprendizaje de los distintos aspectos de un gran proceso que es el registro de las acciones mdicas y que deben quedar registradas idealmente en el expediente clnico, por ello resaltamos la necesidad de generar aprendizaje significativo que se exprese en una conducta constante ante un problema, es un cambio de actitud, es una actividad mental por la que se adquieren hbitos, es una modificacin de la personalidad, es un desarrollo estimulado, es la respuesta a las estimulaciones. Para Kelly (1987) el aprendizaje es la actividad mental por medio de la cual el conocimiento y la habilidad, los hbitos, las actitudes e ideales son adquiridos, retenidos y utilizados, originando progresiva adaptacin y modificacin de la conducta. Y para Fernndez Huerta (1998) el aprendizaje es Modificacin o cambio duradero de las potencias individuales manifiesto al crear, variar o extinguir respuestas o comportamientos y originando una prctica intencional y reforzada de un contenido integrable. As nuestra apuesta de intervencin se basa en la educacin y el aprendizaje, en la cual pretendemos generar modificaciones de la conducta ante el manejo del expediente clnico y lograr una forma nueva de comportamiento. Y en ese sentido debemos tomar en cuenta un factor extra, la motivacin, ya que nadie se conduce sin motivos, ni nadie modifica su conducta- que esto es aprendizaje- sin motivos. Por ello una cuestin bsica relacionada con aprendizaje y educacin es la motivacin. El conocimiento de las conclusiones acerca de la psicologa de la motivacin produjo un fuerte impacto en la prctica educativa. La motivacin es el principio de la actividad y dinamicidad de la capacitacin en servicio, porque la accin no brota del vaco o de la pasividad, sino de la necesidad o pulsiones internas que impelen a obrar en cierto modo, la motivacin comprende tres fases: la situacin carencial o necesidad, la dinamicidad y la consumacin o fase gratificante. No hay motivacin sin fuerza y sin impulso a lograr la satisfaccin de la necesidad. Quien no necesite aprender es imposible que aprenda, y esa necesidad est condicionada por distintos factores que incluyen la biografa individual. La motivacin en su relacin con el aprendizaje es una fuente de energa, un estmulo y algo que debe reforzarse. La motivacin, por su complejidad, ha dado origen a mltiples interpretaciones o teoras. En las que se prefiere suscitar intereses y necesidades culturales en el alumno, antes que imponer coactivamente tareas, las cuales han de ser pedidas

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o elegidas, cuando realmente le atraen, porque las ve como fuente de gratificacin y satisfaccin. La vivencia anticipada del xito es una, de las mltiples maneras de incrementar la motivacin. El conocimiento de los resultados en el aprendizaje, la alabanza y el premio favorecen el aprendizaje, porque son motivaciones positivas, aunque externas; la censura, el castigo y el desconocimiento de los resultados son rmora del aprendizaje. Por ello los pasos racionales que se busca establecer para los procedimientos de enseanza pueden delinearse brevemente: En primer lugar los efectos duraderos del aprendizaje consisten en que el educando adquiera diversas capacidades: habilidades intelectuales, estrategias cognoscitivas, informacin, aptitudes y destrezas motoras. En segundo lugar y como resultados de la enseanza y el aprendizaje, las capacidades humanas suelen especificarse en funcin de clases de ejecucin que posibilitan, a dichas especificaciones se les llama objetivos de ejecucin, y al identificarse los objetivos de ejecucin, pueden clasificarse las capacidades en categoras fciles de manejar. Asimismo, pueden describirse las condiciones internas y externas, que sern necesarias para producir la mayor eficiencia en el aprendizaje. La inferencia de condiciones para el aprendizaje permite planificar programas de capacitacin y enseanza en las organizaciones, y una vez diseada la experiencia educativa correspondiente a una serie de objetivos de ejecucin, y disponindose de un medio para evaluarlos, puede procederse a planificar pormenorizadamente la enseanza en razn de la necesidad individual. El tercer elemento que se requiere para redondear el plan de enseanza es el conjunto de procedimientos de evaluacin de lo aprendido y en el caso del proceso enseanza- aprendizaje se trata precisamente de la formacin y desarrollo de un tipo especfico de la actividad, esto es la actividad de estudio, en este caso los contenidos del expediente clnico, por lo que la estructura sealada garantiza una ms eficiente consideracin y tratamiento en el proceso de su direccin, en ese sentido para que tenga lugar la actividad de estudio es preciso que se manifieste una coincidencia entre el motivo y los objetivos que incitan al estudiante del curso taller, pues de esta forma las acciones que el despliega realmente estarn en relacin ntima con el motivo de mejorar en forma concreta sus competencias profesionales en el manejo del expediente clnico o de otro tema. Una va para que esta coincidencia tenga lugar es la correcta seleccin de los problemas docentes vinculados a la vida profesional del da a da y que

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requiere una sistematizacin, as la tarea docente en las organizaciones se manifiesta como materializacin de los objetivos que el alumno (trabajador) deber lograr y para lo cual tiene que desplegar acciones, con una base en el constructivismo, en la medida que solucione las tareas planteadas va siendo capaz de incorporarse al bagaje del individuo. O sea, se van desarrollando las competencias para la actividad prevista en el curso taller, el logro de estas competencias implica su transformacin automtica en operaciones lgicas y prcticas, lo que fundamentalmente es el desarrollo cognoscitivo del alumno. Estas ideas permiten comprender sin lugar a dudas la lgica y necesidad de precisar y determinar las habilidades esenciales a desarrollar para la prctica profesional, se deben considerar las habilidades precedentes a desarrollar, teniendo en cuenta los problemas profesionales a resolver en el manejo del expediente clnico y responsabilizar al alumno de la formacin, desarrollo y aplicacin cotidiana de las habilidades determinadas para el cumplimiento de los estndares establecidos. En relacin con el Just in Time conocido como Justo a tiempo, se le identifica como un mtodo mediante el cual se producen los bienes necesarios en el momento oportuno y con los requisitos necesarios, es con mucho una de las metodologas revolucionarias en el sector de la produccin y considerado como un parte aguas en la gestin de la calidad refiriendo el caso de la empresa Toyota como el emblema de este sistema nacido en el Japn en la dcada de los 50s con el objetivo de eliminar todos los elementos innecesarios en el rea de produccin para disminuir los costos, cumpliendo siempre con los requerimientos del cliente a costos ms bajos (http://www.es.wikipedia.org/wiki/metodo_justo_a_tiempo, 2006) Kanban y toyotismo. Este sistema propuesto por Shigeo Shingo, el cual distingua claramente el error del defecto, mencionando que el error era inevitable , pero el defecto se poda evitar si se intervena en la fase del error, y para conseguir el cero defecto propona dos mecanismos: el primero era inspecciones que permitieran descubrir errores , informarlos y corregirlos ; el segundo era el Poke Yoke, esto es prevenir los errores inadvertidos y activar las alarmas que detuvieran los procesos hasta que se resolviera el problema, y los controles obligan al operador a corregir el error antes de continuar la produccin, Shingo lo desarrolla en fbricas y despus lo incorpora a los servicios(Shingo S. 1990) (http://www.elprisma.com/apuntes/ingeniera/industrial/justoa tiempo fundamentos (2007) Justo a tiempo fundamentos). El sistema tuvo una rpida

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incorporacin en las empresas japonesas, proponindola como una filosofa y que por lo tanto no deba implantarse, sino ensearse de modo que el trabajador la incorpore por iniciativa y no por imposicin; se sugiere efectuarlo en fases esenciales: la primera es poner el sistema en marcha, el segundo es la educacin, la tercera es conseguir mejoras del proceso, la cuarta es conseguir mejoras en el control y la quinta y ltima ampliar la relacin cliente-proveedor; sin embargo el verdadero punto crtico lo representa el compromiso de la alta direccin, dado que esta filosofa sugiere que cuando aparecen los problemas hay que enfrentarlos y resolverlos, este mtodo propone eliminar la necesidad de una fase de inspeccin independiente ,con dos imperativos: hacerlo bien a la primera con un esfuerzo controlado para depurar los hbitos que propician la aparicin de defectos y conseguir que el trabajador asuma la responsabilidad de controlar el defecto (Hernndez A. 1998). Se menciona cuatro principios fundamentales del sistema Justo a Tiempo : el primero es atacar los problemas fundamentales, situacin que obliga a enfrentarlos al detectarse , deteniendo la lnea de produccin y notificando inmediatamente al supervisor de la existencia del problema para su solucin antes de reiniciar el ciclo, este mtodo traspasa la responsabilidad de detectar y corregir las desviaciones a los operarios que llevan a cabo los procesos, situacin diferente a lo esperado en el enfoque occidental que espera la seleccin del producto defectuoso al final de la produccin, utilizando el control estadstico de los procesos , el segundo corresponde a la eliminacin de los despilfarros, situacin clave en la intencin de realizar los trabajos bien desde la primera vez, evitando el costo de la re manufactura, pero implicando tambin la eliminacin de los inventarios excesivos, con el consecuente consumo de dinero, espacio, tiempo, personal entre otros factores, fomentando una lucha continua para aumentar gradualmente la eficiencia; el tercer principio pregona la bsqueda de la simplicidad y propone buscar soluciones simples y la eliminacin de las rutas complejas, fomentando un estilo de direccin ms participativo y el cuarto y ltimo consiste en establecer sistemas para identificar problemas, sosteniendo que cualquier mtodo que funcione es beneficioso y que cualquiera que enmascare los problemas es perjudicial, y entonces los sistemas deben pensarse de manera que accionen algn tipo de aviso cuando surja algn problema, pero en caso de ocurrir un problema, la lnea de produccin se detiene, se identifica el problema, se toman medidas correctivas y se pone en marcha nuevamente la lnea, con este sistema el objetivo no es solo la disminucin de la

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cantidad de productos o servicios en curso y los plazos de elaboracin sino identificar los problemas lo antes posibles para tomar las acciones correctivas, por ello lo que se requiere es una reorientacin de las personas respecto de sus tareas y lo interesante es que los gastos del sistema son relacionados con la capacitacin, otra novedad es el involucramiento del proveedor, ya que este debe apegarse a estas condiciones para el funcionamiento armnico del sistema; sistema que se ensambla con el subsistema Kanban(Baegil T. 1993) (http://www.smthacker.co.uk/just_in_time.htm(2007)just (http://www.mftron.com/shigeo_shingo.htm(2007) Just in time) El Kanban es considerado como un subsistema del Just in time , significa en japons: etiqueta de instruccin y su principal funcin es ser una orden de trabajo, es decir, un dispositivo de direccin automtico que proporciona informacin acerca de que se va a producir, en qu cantidad, mediante que medios y como transportarlo, por esa razn se le identifica como un sistema de produccin altamente efectivo y eficiente; el sistema Kanban cuenta con dos funciones principales: control de la produccin y mejora de procesos; por control de la produccin se entiende la integracin de los diferentes procesos y el desarrollo de un sistema Justo a tiempo en la cual los materiales para la produccin llegarn siempre a tiempo , en la cantidad requerida en las diferentes etapas de la produccin, situacin que incluye necesariamente a los proveedores ; y por la funcin de mejora continua de los procesos se entiende la facilitacin de las diferentes actividades de la empresa mediante : la eliminacin del desperdicio, reduccin de set-up, organizacin del rea de trabajo, utilizacin de maquinaria versus utilizacin en base a demanda, manejo de multiprocesos, poka yoke, mecanismos a prueba de error, mantenimiento preventivo y productivo, reduccin de los niveles de inventario. (http://www.navactiva.com (2004) Sistema mejora continua integral). Idealmente el sistema permite empezar una operacin estndar en cualquier momento, dar instrucciones basadas en las condiciones actuales del rea de trabajo, prevenir que se agregue trabajo innecesario a aquellas ordenes ya iniciada, prevenir el exceso de papeleo innecesario e incluso se espera que con una adecuada aplicacin se conseguira la eliminacin de la sobreproduccin, dar prioridades en la produccin y facilitar el movimiento y control del material, por estas razones durante la implementacin es importante que todo el personal in time)

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involucrado comprenda como la utilizacin del sistema Kanban y Justo a tiempo van a facilitar su trabajo y en especial a mejorar su eficiencia mediante la reduccin de la supervisin adicional . Para su implementacin se sugieren cuatro fases: en la primera se debe entrenar a todo el personal respecto de los principios y beneficios de Kanban, en la segunda fase se implementar Kanban en aquellos elementos con ms problemas para facilitar su manufactura y resaltar los problemas escondidos, esta fase se debe efectuar en la lnea de produccin, en la fase tres se debe implementar Kanban en el resto de los componentes, esperando que los resultados observados previamente impulsen este proceso e incorporando todas las opiniones de los operadores conforme se desarrolle la aplicacin ya que ellos conocen mejor que nadie su rea, por ello deben estar totalmente involucrados, y en la fase cuatro se efecta la revisin del sistema Kanban (Shingo S. 1990). Recordando que ningn trabajo debe hacerse fuera de secuencia y que de encontrarse algn problema se debe notificar al supervisor en forma inmediata. Por ello se menciona que existen reglas en el Kanban y la primera es que no se debe mandar un producto defectuoso a los procesos subsecuentes ya que los productos defectuosos implican costos adicionales como la inversin en materiales, equipo y mano de obra que no va a poder ser vendida, considerndose este como el mayor desperdicio de todos; por ello la premisa de que si se encuentra un defecto, se deben tomar medidas, no continuar el proceso y ante todo prevenir que este no vuelva a ocurrir, comunicndolo a todo el personal. La segunda regla establece que los procesos subsecuentes requerirn solo lo que es necesario, esto significa que el proceso subsecuente pedir el material que necesita al proceso anterior en la cantidad necesaria y en el momento adecuado, lo que no se apegue a esta condicin implica desperdicio, y este puede ser muy variado incluyendo desperdicio por tiempo extra, exceso de inventario y probablemente la peor ocurre cuando los procesos no pueden producir lo que es necesario, este mecanismo deber ser utilizado desde el ltimo proceso hasta el inicial y para facilitar este se recomienda que no se debe requerir material sin una tarjeta Kanban, los artculos que sean requeridos no deben exceder el nmero de Kanban admitidos y una etiqueta de Kanban debe siempre acompaar a cada artculo. La tercera regla refiere que se debe producir solamente la cantidad exacta requerida por el proceso subsecuente y esta implica que el mismo proceso debe restringir su inventario al mnimo; la regla nmero cuatro se refiere a balancear la produccin, y para que podamos producir solamente la cantidad necesaria por los

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procesos subsecuentes se hace necesario para todos los procesos mantener al equipo y a los trabajadores de tal manera que puedan producir materiales en el momento necesario y en la cantidad necesaria. La regla nmero cinco seala que Kanban es un medio para evitar especulaciones, de manera que para los trabajadores Kanban se convierte en su fuente de informacin para la produccin, transporte y resto de sus procesos a partir de las tarjetas Kanban, finalmente la sexta regla se refiere a estabilizar y racionalizar el proceso, sealando que el trabajo defectuoso existe si el trabajo no est estandarizado y racionalizado, si esto no es tomado en cuenta seguirn existiendo partes defectuosas.(http://gestiopolis.com/recursos/documentos/fulldocs/ger/kanbanuch.(2007). Ventajas del uso de sistemas JIT y Kanban). Para terminar deberemos sealar que existen diferentes tipos de tarjetas Kanban de acuerdo a las necesidades, como son las de produccin, las de material, las de transporte, entre otras. En relacin con la informacin necesaria que debe contener una tarjeta Kanban es la que debe satisfacer tanto las necesidades de manufactura como las del proveedor de material y un ejemplo seria: el nmero de parte del componente y su descripcin, el nombre / nmero del producto, la cantidad requerida, el tipo de manejo del material requerido, donde debe ser almacenado cuando sea terminado, el punto de reorden y la secuencia de ensamble/ produccin del producto entre otros. (Shingo S. 1990).

II.2. Revisin de antecedentesAl realizar una revisin de los posibles antecedentes registrados en la literatura cientfica al respecto de acciones orientadas a generar una mejora en el expediente clnico en unidades de salud, nos hemos encontrado lamentablemente con poca informacin al respecto de propuestas incluso en la literatura internacional, por un lado es factible encontrar direcciones electrnicas que hacen mencin de paquetera orientada a mejorar la eficacia del expediente clnico al desarrollar un expediente electrnico con la capacidad de ofrecer productos para especialistas mdicos que combinan una serie de servicios entre los que se incluyen, formatos simplificados de historia clnica, notas de evolucin para consultas

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subsecuentes, bases de datos de medicamentos, directorio de los pacientes, mdicos, servicios auxiliares de diagnstico, etc. Estos productos habitualmente dirigidos al servicio del mdico particular y con frecuencia desarrollados en pases anglosajones y desde luego ajenos a los requisitos establecidos por la NOM-168; la siguiente lnea est representada por la informacin tcnica que soporta el expediente clnico electrnico como parte de una de las acciones estratgicas propuestas en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 ; puntualizando el hecho de que todo usuario de los servicios de salud tiene derecho a contar con un relaciona al expediente expediente como se seala en la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de Febrero de 1984 ; en estos documentos se electrnico con la aplicacin de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones, sealando tambin sus implicaciones dentro del marco del derecho al acceso a la informacin propuesta por el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica y sus implicaciones en cuanto a la regulacin sanitaria necesaria. El expediente electrnico ya ha sido incorporado por algunas instituciones hospitalarias del sector salud particularmente en el Instituto tecnolgico significa una Mexicano del Seguro Social, sosteniendo que este recurso

aportacin que contribuye a la mejora del desempeo entre los profesionales de la salud, por tratarse de documentos pre codificados y que de algn modo sirven de gua al personal de salud para su elaboracin, amn de proporcionar otros servicios como la posibilidad de generar recetas que alimenten una base de datos de la farmacia, almacn, etc. Haciendo factible la consulta de los expedientes desde una computadora personal conectada a la red en cualquier rea de la institucin y por cualquier personal con las claves de acceso para ello, y sin bien esta es una tecnologa que se ha desarrollado en forma creciente en algunas instituciones privadas y en menor proporcin en hospitales pblicos de la Secretaria de Salud, es un elemento en fase de evaluacin y en espera de reportar los resultados tcnicos de su aplicacin, y que de momento no se encuentra accesible a ninguno de los 51 hospitales que conforman la red hospitalaria de los Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Otra de las lneas reportadas consisten en dos estudios que evalan el grado de cumplimiento de los expedientes clnicos con respecto a la norma oficial, uno de ellos reportado por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (1997) que seala que el 71% de los expedientes evaluados se encontraban incompletos y que la mayora carecan de notas de ingreso, revisin,

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preoperatorias, pre anestsicas y que el 50% de estos no tenia nombre del mdico en las notas. Otra de las experiencias reportadas es precisamente entre personal del rea de ciencias de la salud de la Universidad Veracruzana (Pavn- Len 2002) que reporta los resultados de la evaluacin de expedientes en relacin con la atencin obsttrica en un Hospital de Ginecoobstetricia durante 1997, revisando en forma aleatoria un total de 1200 expedientes y encontrando que el 85% de los expedientes se encontraban incompletos, y que en la mayora se careca de registro de signos vitales e inconsistencias en el parto grama y existan deficiencias hasta en el 50% de las historias clnicas, y en el 96% se careca de firmas del mdico tratante Debiendo sealar que el criterio para definir expediente incompleto en este caso, no correspondi a los criterios sealados por el Consejo de Salubridad General para la certificacin de hospitales, ya que se orientaba a la evaluacin en el marco de la atencin obsttrica, no obstante concluye que las serias deficiencias en la elaboracin de los expedientes clnicos afectan la adecuada atencin y seguimiento de los pacientes; proponiendo la necesidad de difusin de la norma entre el personal de salud y la verificacin de su aplicacin. Se puede apreciar que en ambos reportes se seala la frecuencia del fenmeno y se pondera la necesidad de intervenir, pero lamentablemente no se ha avanzado en el rubro de las propuestas de solucin de este problema y el reporte de las experiencias aplicadas en el terreno operativo.

II.3. Delimitacin del problemaLa poltica gubernamental en salud considera como pilares la equidad para los ciudadanos, el aseguramiento financiero y la calidad en los servicios que ofrece. Por lo que con cada nueva administracin, se realizan grandes esfuerzos para conseguir el aseguramiento de la calidad a travs de la mejora en la estructura y la sistematizacin de los servicios mdicos. Con el propsito de garantizar los resultados en todas las unidades de salud, recientemente se ha prestado gran atencin al desarrollo de procesos, normas, protocolos y guas clnicas para el diagnstico y tratamiento de problemas clnicos y administrativos, establecindose estndares de cumplimiento, como se ha explicado en el Cap. 1. No obstante,

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al realizar evaluaciones del nivel operativo en las distintas unidades tanto pblicas como privadas, se ha detectado una diferencia notable entre los resultados de los distintos procesos que conforman la atencin al usuario en las unidades de salud. En un buen nmero de casos, no es la falla en la estructura lo que predomina, sino un cierto desapego o desconocimiento de la normatividad existente. En la Tabla 1, se muestran las calificaciones obtenidas en cada uno de los trece conceptos mencionados en la NOM-168, los resultados son de una muestra de diez expedientes clnicos, y fue llevada a efecto en el mes de octubre de 2006, en el Servicio de Pediatra del Hospital Regional Ro Blanco. Como se aprecia, solamente dos conceptos alcanzaron el 100 %: los datos generales, y la hoja de enfermera, llegando a obtenerse un 0 % en la nota preoperatoria. Tabla 1. Resultados del Departamento de Calidad del Hospital Regional de Ro Blanco, Octubre de 2006. NOM-168-SSA1-1996 Mes de octubre de 2006 o N Cal. %1 Conceptos 1 Datos Generales 100 2 Nota de ingreso 74 3 Historia clnica 96 4 Notas de evolucin 92 5 Nota de interconsulta 64 6 Nota de referencia/traslado NA 7 Nota mdica de urgencias 81 8 Nota preoperatorio 0 9 Nota preanestsica, vigilancia y riesgo anestsico 75 10 Nota postoperatoria 93 11 Nota de egreso 77 12 Hoja de enfermera 100 13 Carta de consentimiento informado 80 Total 932

En ese contexto surgen distintas preguntas de investigacin en gestin de calidad en servicios de salud, como son: Cules son los factores que influyen en la falta de adherencia a la normatividad de un proceso de tanta importancia tanto clnica como legal? Qu tan frecuente es la falta de apego a esta norma en el terreno operativo? Cules son los rubros de mayor1

Estudio realizado con 10 expedientes

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desapego en el manejo del expediente clnico? Cmo implementar un sistema de evaluacin del desempeo utilizando el expediente clnico como un sistema de registro en un servicio peditrico? Cual sera el impacto de un mtodo de capacitacin con una elaboracin cuidadosa y una supervisin diferente a la habitual , la cual se realiza al egresar el paciente de la unidad, imposibilitando as su correccin y que por ley, debemos evitar. Finalmente Qu resultados obtendramos al implementar una metodologa Justo a tiempo en la elaboracin de los distintos contenidos del expediente clnico, generando un proceso de investigacin-accin con el personal involucrado y comprometido para mejorar el expediente clnico?

II.4. HiptesisLa implantacin de una estrategia educativa formada por elementos tales como un curso taller, aunado a la implantacin de una metodologa Justo a tiempo y el uso de tarjetas Kanbam con la definicin de los requisitos de los tems contenidos en la NOM-168, es capaz de generar una mejora en el desempeo profesional de personal mdico de un servicio clnico, que se manifestar con ndices ms elevados de los criterios de auditora en la evaluacin de un expediente clnico, que forma parte del proceso de certificacin de unidades hospitalarias propuesto por el Consejo de Salubridad General.

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II.5. Objetivos

II.5.1 Objetivo generalAplicando herramientas de gestin de la calidad, llevar a cabo entre el personal mdico del Servicio de Pediatra del Hospital Regional Ro Blanco, un proceso de intervencin durante seis meses, que incremente la adherencia a la NOM-168 durante el manejo del expediente clnico que este cuerpo mdico hace de los pacientes .

II.5.2 Objetivos particulares1. Implementar una metodologa eficaz para la capacitacin del correcto manejo del expediente clnico como parte de las competencias profesionales del personal de salud de las unidades mdicas del estado de Veracruz 2. Validar el impacto de la metodologa propuesta para la mejora del expediente clnico. 3. Medir la adherencia a la NOM-168 SSA-2 1998 utilizando los criterios propuestos por el Consejo de Salubridad General para el manejo del expediente clnico en un servicio de pediatra del Hospital Regional de Ro Blanco. 4. Mejorar la calidad de la informacin contenida en el expediente clnico, lo que redituar en una mejor atencin y seguimiento de los pacientes del servicio de Pediatra. 5. Sensibilizar al personal de salud de la necesidad del apego a los procedimientos normativos como parte de una poltica de calidad. 6. Impulsar entre el personal una filosofa de mejora continua de los procesos de atencin de los pacientes.

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7. Contribuir a la generacin de un campo de conocimientos en el terreno de la calidad de los servicios de salud.

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III. METODOLOGA

III.1 Aspectos generalesEl Hospital Regional de Ro Blanco se encuentra ubicado en la zona centro oriente del Estado de Veracruz en el municipio de Ro Blanco, es una institucin dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Veracruz, destinada a la atencin de poblacin carente de seguridad social, con una rea de influencia de dos jurisdicciones sanitarias (Crdoba y Orizaba) y casi un milln de habitantes; fue puesto en marcha en 1985 y siendo un hospital general cuenta con las especialidades bsicas como son Pediatra, Gineco-obstetricia, Ciruga general, Medicina interna y Anestesiologa; es una institucin con tendencia a la mejora continua de sus procesos , fue certificada por el Consejo de Salubridad General en el ao 2000 , re certificada en el ao 2005 y obteniendo el premio nacional de calidad en la categora de hospitales generales en el ao 2005; es un hospital con 120 camas censables y tiene reas de consulta externa, hospitalizacin, urgencias, terapia intensiva de adultos, peditrica y neonatal; el servicio de Pediatra es dependiente de la subdireccin mdica y cuenta con 8 camas de urgencias peditricas, 24 camas de hospitalizacin y un rea de terapia intermedia con 4 camas; el servicio est organizado por una jefatura y 6 reas para la atencin de pacientes peditricos con un responsable en cada una de ellas, que son: urgencias, hospitalizacin, ciruga peditrica, consulta externa, oncologa y terapia intermedia. Ver figura No. 1 En este servicio laboran distribuidos en cinco turnos, un mdico jefe de servicio, 13 mdicos especialistas, 7 mdicos residentes, 5 mdicos internos de pregrado y 51 enfermeras, este servicio tuvo 1596 egresos hospitalarios y otorg 6000 consultas en el ao 2006, reiterando que por cada uno de estos pacientes se requiere un expediente clnico con los requisitos ya enunciados previamente.

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Figura 1. Organigrama Servicio de Pediatra Este es el sitio donde se planteo la realizacin de una investigacin de carcter prospectivo, longitudinal, puesto que se aplica la modalidad de investigacin-accin, en la cual la variable independiente, la constituyen las acciones de intervencin tanto de capacitacin como metodolgicas con las herramientas de trabajo Justo a tiempo, y tarjetas Kanban con la descripcin de los requisitos de cada elemento sealado en la norma, la variable dependiente es el efecto de las intervenciones efectuadas para conseguir la mejora en el llenado del expediente clnico, que se manifestar por ndices mejor calificados en los trece conceptos que la norma menciona. El universo lo constituyen los expedientes clnicos de los pacientes que ingresan al servicio de pediatra de un Hospital Regional de los Servicios de Salud del Estado de Veracruz, el cual tiene un total de 1596 egresos hospitalarios de este servicio en el 2006. Utilizando como estndar lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1- 1998, y aplicando los criterios de evaluacin exigidos por el modelo de certificacin de unidades de salud propuesto por el Consejo General de Salubridad (Anexo 1), que mide el grado de cumplimiento de cada uno de los distintos rubros que se muestran en el Anexo 2, a partir de una muestra mensual de diez expedientes por cada servicio clnico se obtiene una calificacin, que se expresa en porcentajes, de la sumatoria del puntaje generado por cada uno de los rubros del formato de evaluacin del expediente clnico utilizado por el proceso de certificacin, y

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que ha sido validado y aprobado por la Secretara de Salud como parte del control de calidad en unidades mdicas; el periodo del estudio correspondi a una evaluacin inicial efectuada en el mes de Octubre de 2006, seguida de la realizacin del curso taller para el desarrollo de competencias efectuado en el mes de Octubre y partir de este mes efectuar las seis evaluaciones mensuales en el periodo comprendido de Noviembre del 2006 al mes de Abril del 2007, periodo determinado en forma intencional para permitir terminar el trabajo de campo antes de concluir el ciclo acadmico del cuarto semestre de la maestra en gestin de la calidad y siguiendo el plan de trabajo que a continuacin se presenta en la Tabla 2. Tabla 2. Plan de trabajo.Actividad Elaboracin del curso taller Descripcin de la actividad Diseo de carta programtica. Diseo de contenidos temticos Diseo de cdula de evaluacin. Diseo de constancias Medicin inicial Se realiza auditoria de 10 expedientes clnicos correspondientes al mes previo de pacientes egresados de pediatra. Realizacin de Se efectuar el curso taller con una curso taller duracin de 8 horas en dos sesiones diarias. Producto a obtener Semanas Carta programtica 6 Contenido temtico. Cdula evaluacin. Constancias asistencia Resultado de la evaluacin pa1 ra conocer grado de cumplimiento Conocimiento del contenido de la NOM 168. Identificacin de las desviaciones detectadas en la evaluacin. Desarrollo de la competencia en el manejo del expediente. Ejercicio de auditora de expedientes Conceptos de Just in time y Kanban Se generar un reporte con la calificacin del grado de cumplimiento expresado en porcentaje. 1

Seguimiento de Se evaluar mensualmente 10 expelas mediciones dientes clnicos de los pacientes mensuales egresados del servicio de Pediatra por parte del grupo de mdicos que recibieron la capacitacin, mensualmente por 7 meses. Procesamiento Se realizar una recopilacin de los Reporte de resultados de la informa- resultados obtenidos en las evaluacin ciones mensuales y de la evaluacin final al sexto mes. Anlisis de la in- Se efectuar el anlisis pormenoriza- Reporte del resultado de la formacin do de cada uno de los distintos aspec- experiencia de intervencin. tos que constituye la cdula de eva-

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luacin del expediente clnico acorde a los criterios de certificacin. Identificando reas de mayor oportunidad y avance. Redaccin del Elaboracin del reporte final del tradocumento bajo de investigacin Presentacin del Presentacin del trabajo para revisin trabajo por tutor

Tesis de grado Tesis de grado revisada

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GRAFICA DE GANTId 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nombre de tarea Elaboracin de curso taller Diseo de carta programtica Diseo de contenidos temticos Diseo de cdula de evaluacin Diseo de carta compromiso Diseo de constancias Medicin inicial Auditora de expedientes Realizacin del curso taller Curso taller Seguimiento de las mediciones mens Evaluacin mensual Evaluacin mensual Evaluacin mensual Evaluacin mensual Evaluacin mensual Evaluacin mensual Evaluacin mensual Procesamiento de la informacin Anlisis de la informacin Redaccin del reporte Presentacin del trabajo Duracin 0 das 1 da 25 das 4 das 1 da 4 das 0 das 5 das 1 da? 5 das 0 das 1 da 1 da 1 da 1 da 1 da 1 da 1 da 5 das 10 das 60 das 10 das Comienzo vie 01/09/06 vie 01/09/06 lun 04/09/06 lun 04/09/06 vie 08/09/06 lun 11/09/06 vie 06/10/06 lun 09/10/06 lun 16/10/06 mar 17/10/06 lun 23/10/06 jue 23/11/06 vie 22/12/06 jue 22/02/07 jue 22/03/07 lun 23/04/07 mar 24/04/07 mar 01/05/07 mar 15/05/07 mar 07/08/07 Fin vie 01/09/06 vie 01/09/06 vie 06/10/06 jue 07/09/06 vie 08/09/06 jue 14/09/06 vie 06/10/06 vie 13/10/06 lun 16/10/06 lun 23/10/06 lun 23/10/06 jue 23/11/06 vie 22/12/06 jue 22/02/07 jue 22/03/07 lun 23/04/07 lun 30/04/07 lun 14/05/07 lun 06/08/07 lun 20/08/07 23/10 06/10

octubre P M 01/09

F

enero P

M

abril F

P

julio M F

oc P

mar 24/10/06 mar 24/10/06

mar 23/01/07 mar 23/01/07

Figura 2. Cronograma de actividades del Plan de Trabajo

III.2. Diseo metodolgicoSe implement un curso taller orientado a la adquisicin de competencias profesionales para el correcto manejo del expediente clnico que estuvo comprendido en 2 sesiones de 4 horas cada uno y que incluy el contenido de la NOM-168-SSA1-1998, conceptos sobre equipos de trabajo, metodologa justo a tiempo, uso de tarjetas Kanban y algunos elementos de la investigacin-accin como pilares para un trabajo distribuido entre todo el personal mdico

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adscrito al Servicio de Pediatra del Hospital Regional Ro Blanco (Anexo 3). Se efectu una evaluacin inicial para detectar los puntos crticos y las reas de oportunidad en cada uno de los distintos rubros que conforman el expediente clnico por medio una hoja de verificacin. A partir de ese momento, se aplicaron elementos de la metodologa justo a tiempo, para garantizar que cada mdico que interviene en el expediente clnico se asegure al mismo tiempo que su intervencin cumple con los estndares exigidos en la NOM-168, utilizando como herramienta de apoyo una tarjeta Kanban, la cual incluy el contenido ideal de cada rubro, de esta manera, cada mdico efectu la supervisin y validacin de su producto y posteriormente, todo el personal particip en la evaluacin mensual de los expedientes para identificar nuevas reas de oportunidad y de ese modo el grupo prosiga generando mejoras mes con mes, hasta garantizar el grado mximo de apego a la normatividad oficial. La seleccin de los expedientes se efectu mediante muestreo aleatorio simple, utilizando una carta de nmeros aleatorios para seleccionar diez expedientes. Cabe mencionar que los resultados, despus del procesamiento de los datos, se expresaron en porcentajes. (Anexo 4)

III.3 Aspectos tcnicosEl diseo del presente estudio plantea la necesidad de efectuar una medicin inicial de cada uno de los trece rubros contemplados en la cdula propuesta por el Consejo de Salubridad General en los diez expedientes que es el tamao de la muestra sugerido por dicho organismo como representativo del universo de expedientes de los pacientes atendidos durante el mes en evaluacin, dicha cdula incluye los trece criterios que el consejo seleccion del expediente clnico para su evaluacin como es factible observar en el documento que se muestra en el anexo No.3 y en el cual se detallan cada uno de los diferentes componentes y los tems que lo integran, utilizando para su evaluacin una condicin dicotmica respecto de si aplica o no dicho concepto para el caso del expediente seleccionado en forma aleatoria para su auditoria, en caso de aplicar el concepto se evaluara nuevamente en forma dicotmica calificando si cumple por incluir en el rubro evaluado del expediente cada uno de los requisitos sealados en la cdula de evaluacin, en cuyo caso se considera cumplimiento o no

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cumplimiento con dicho criterio y contribuir positiva o negativamente a la sumatoria que se efectuar al final de la evaluacin del criterio en revisin; en el caso de no aplicar simplemente se excluye ese criterio de la evaluacin y no contribuir en la calificacin final, la cual es el producto de efectuar una sumatoria del total de los puntajes generados en los trece criterios , expresando los resultados en forma de proporciones y generando un promedio del grado de cumplimiento del expedientes evaluado con respecto de la norma, y que se convierte en porcentajes para sumarse a lo obtenido en el total de los diez expedientes revisados y conformar la calificacin mensual de los expedientes evaluados en forma de porcentaje. Debemos insistir en que esta metodologa corresponde a lo propuesto por el Consejo de Salubridad General para el proceso de certificacin y que ha servido de modelo para ser implementado idealmente en los hospitales por un comit de evaluacin del expediente clnico en un afn de conseguir el aseguramiento de la calidad de este proceso. Estas calificaciones generadas desde la primera ocasin en el mes de Octubre del 2006 , y que mostraban una calificacin del 71% nos permiti identificar como grupo los rubros con mayor grado de incumplimiento y por ende generar acciones correctivas que se propusieron durante el curso taller que en la mayora de las veces se referan a evitar omisiones, incluir los signos vitales, incluir los nombres de los mdicos, firmar todas las notas, efectuar las notas preoperatorias en forma completa, incluir el nombre completo de los testigos entre otras, y un mes despus aplicando la metodologa investigacin-accin nos permita efectuar nuevamente el proceso antes descrito y poder plantear intervenciones que podan o no corresponder a las efectuadas en el mes previo, ya que el cumplimiento de los criterios poda ser diferente en cada ocasin. De esta manera es que los resultados se concentraban en la tabla no. 2 y que nos permita observar en detalle el avance de cada uno de los conceptos en cada mes, y serva de retroalimentacin para el personal en el trabajo operativo, incorporando la sesin mensual de evaluacin del expediente en una actividad interna del servicio fomentando la participacin activa en cada una de las fases del proceso. Al haber completado el periodo del estudio, los resultados se utilizaron para construir un grfico de tiempo en una base de datos elaborada en Excel y que permita ver el comportamiento de los promedios mes con mes y observar el grado de cumplimiento de los expedientes. Del mismo modo con el afn de poder observar el avance de cada uno de los criterios a lo largo del tiempo decidimos generar una base de datos

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usando la paquetera de Minitab 14 y construir grficos de distribucin de frecuencia en tiempos de los trece criterios evaluados y mostrar espacialmente su comportamiento.

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IV. RESULTADOSEn primer lugar debemos sealar que existi un cumplimiento respecto de los tiempos planeados para el trabajo de campo, obtenindose un cumplimiento del 100% respecto de las fechas propuestas en el cronograma de actividades, lo que representaba una condicin fundamental dado el tipo de proyecto propuesto de investigacin accin que nos obligaba a realizar evaluaciones mensuales y posterior al procesamiento de los datos, identificar las posibles reas de oportunidad para efectuar acciones de intervencin que en la inmensa mayora de las ocasiones, correspondieron a recomendaciones de adherencia a la norma y capacitacin mediante la metodologa de cara a cara con el personal operativo, identificado como infractor al procedimiento de manejo del expediente clnico, conforme se haba planteado en el curso taller efectuado al inicio del trabajo; de manera que fue factible completar la evaluacin inicial y posteriormente, efectuar el curso taller con asistencia del 100% del personal mdico y de enfermera que conforman el Servicio de Pediatra de nuestra institucin, de este modo la evaluacin inicial del expediente efectuada en el mes de octubre (Tabla 1), nos muestra un cumplimiento promedio del 71.69 % en los diez expedientes evaluados acorde a la metodologa propuesta por el Consejo de Salubridad General en el formato propuesto encontrndose puntajes muy bajos en diferentes rubros, como un 0% en la nota preoperatoria, 64% en la nota de interconsulta, 74% en la nota de ingreso, 75% en la nota pre anestsico, 77% en la nota de egreso, 80% en la nota de consentimiento informado y 81% en la nota mdica de urgencias. Resaltando con un alto cumplimiento en rubros como nota de evolucin con 92%, nota post operatoria con 93%, historia clnica con 96% y el 100% tanto en los datos generales del expediente, como en la nota de enfermera, resultados que coincidan con lo encontrado en evaluaciones efectuadas previamente por el comit de evaluacin del expediente clnico de la institucin y que resaltaban la necesidad de intervenir ante un desapego a una norma de la importancia que el expediente clnico representa y que ya se ha sealado previamente. La aplicacin de las herramientas mencionadas con anterioridad permiti conseguir avances progresivos y constantes en las evaluaciones consecutivas desde el primer mes posterior al

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inicio de la intervencin, mejorando en una proporcin del 6.2% respecto al mes inicial, y manteniendo dicha mejora en el apego en forma progresiva mes con mes, como se puede comprobar en la Tabla 3 que concentra los resultados de la evaluacin iniciada en el mes de octubre de 2006 y que, segn lo planeado, finaliz en el mes de abril de 2007, llegndose a alcanzar un promedio de 99.54 % hacia el final de la evaluacin, alcanzando un avance de 27.65% respecto a la evaluacin inicial y consiguiendo un cumplimiento del 100% en once de los rubros contemplados en la cdula de evaluacin, encontrando puntajes de 99% en cuanto a la nota de egreso versus 77% de la evaluacin inicial, y 95% en la nota de interconsulta, situacin que sale un poco de control debido a que, en la mayora de las ocasiones, esta nota es responsabilidad de mdicos especialistas, y se sale de control debido a la rotacin de personal en dichas reas, estos resultados se presentan en forma concentrada en la tabla 3 que se muestra a continuacin.

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Tabla 3. Tabla de concentracin de resultadosHOSPITAL REGIONAL SERVICIO DE PEDIATRA EVALUACIN DE EXPEDIENTES DE ACUERDO A CRITERIOS DE CERTIFICACIN Octubre 2006 a Abril 2007 OCT 10 exp. No Conceptos NOM-168SSA1-1996 Datos Generales Nota de ingreso Historia clnica Notas de evolucin Nota de interconsulta Nota de referencia/traslado Nota mdica de urgencias Nota preoperatorio Nota preanestsica, vigilancia y riesgo anest. Nota postoperatoria Nota de egreso Hoja de enfermera Carta de consentimiento informado TOTAL Calificacin promedio Cal. % NOV 10 exp. DIC 10 exp. ENE 10 exp. FEB 10 exp. MAR 10 exp. ABR 10 exp. TOTAL %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

100 74 96 92 64 NA 81 0 75 93 77 100 80 932 71.69

100 73 86 98 73 NA 82 62 100 84 78 100 76 1012 77.84

100 87 100 97 90 NA 89 67 100 100 100 100 94 1124 86.46

100 98 100 100 100 NA 100 92 50 100 100 100 95 1135 94.58

100 100 100 100 94 NA 98 96 100 100 95 100 100 1183 99.58

100 98 100 97 100 NA 97 77 100 96 98 100 96 1159 96.58

100 100 100 100 95 100 100 100 100 100 99 100 100 1294 99.54

700 630 682 684 616 100 647 494 625 673 647 700 641 7839

700/7 630/7 682/7 684/7 616/7 100/1 647/7 494/7 625/7 673/7 647/7 700/7 641/7

100 90.0 97.4 97.7 88.0 100 92.4 70.6 89.3 96.1 92.4 100 91.6 92.7

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Es evidente que la metodologa de intervencin establecida a lo largo del periodo de estudio mostr su eficacia como queda de manifiesto en la grafica No. 1 y que permite evidenciar los avances en forma global respecto al incremento en la adherencia en la norma NOM-168, debemos sealar que este es en s mismo nuestro objetivo primordial, dado que en la medida que se lograra el cumplimiento de cada concepto sealado en ella, se obtendra una mejora en la calificacin de la evaluacin del expediente clnico, tema principal del proyecto y que es situacin consecuente de mejorar la informacin sanitaria del documento, a partir del pleno conocimiento de sus diferentes contenidos, situacin deseable, pero lamentablemente ausente en la mayora de los casos. Por ello podemos afirmar que el resultado satisfactorio fue producto de la aplicacin armnica de cada uno de los diferentes componentes y actividades de la intervencin aplicada y no solo mediante el conocimiento y difusin del contenido de la norma entre todo el personal involucrado como se ha llegado a postular en otros reportes. Es el efecto del curso taller, aunado a la dotacin de los tarjeteros que contenan los requisitos de cada uno de los diferentes tems contenidos en un expediente clnico, el implantar la actividad sistemtica de revisar cada uno de estos requisitos como un paso previo a la realizacin de la inscripcin de la nota respectiva en el expediente y validando el mismo personal la actividad realizada por el estricto cumplimiento de los requisitos, sin permitir la continuacin del proceso, hasta haber elaborado un producto que reuna las especificaciones; generando de este modo un aprendizaje que al mostrar en el individuo un cambio de conducta consistente y perdurable, fuese significativo con el impacto positivo en el proceso que se reflejaba en la evaluacin.

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110 100 90 80 70 60 50 OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR % APEGO Lineal (% APEGO)

Figura 3. Evolucin en el desempeo del expediente clnico en el servicio de pediatra Octubre 2006-Abril 2007

En relacin con la identificacin de los rubros que ofrecan mayor grado de desapego y con ello mayor oportunidad de mejora, la metodologa propuesta permite alcanzar este objetivo mediante la evaluacin mensual de los diez expedientes clnicos como instrumento por parte del equipo de trabajo, de este modo es evidente, como se observa en la tabla 2, el comportamiento de aquellos rubros que representaban mayor reto respecto del cumplimiento, y en ese sentido debemos sealar que si bien fue factible conseguir mejora en todos los rubros, es en aquellos que involucraban personal ajeno al Servicio de Pediatra, como fueron los casos de interconsulta, nota preoperatoria, nota pre-anestsica, etc., en los que se registr menor grado de cumplimiento, resaltando la necesidad de involucrar en esta estrategia, no solo al personal operativo del servicio de Pediatra, sino de otros servicios, como Ciruga General, Anestesiologa, Ortopedia, Neurociruga, entre otros los cuales forman parte del proceso en distintos momentos de la atencin mdica; y si bien se trabaj en forma individual, consiguindose mayor apego a la norma, los resultados no fueron tan importantes como los observados en los casos en que participaba exclusivamente personal del servicio de Pediatra.

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El conformar un equipo de trabajo con el personal mdico del servicio de Pediatra, que participar bajo los lineamientos propuestos por esta metodologa en el expediente clnico, funciono en forma satisfactoria, ya que adems de conseguir una asistencia del 100% del personal mdico al curso taller, tambin adoptaron la metodologa del tarjetero Kanban para la identificacin de los requisitos, y formaron parte del personal que mensualmente efectuaba la auditora de expedientes clnicos, con lo que era factible hacerlos parte del proceso completo, participando en la generacin de recomendaciones para la consecucin de la mejora en la adherencia al proceso de manejo del expediente clnico, precisamente en el seno de ese equipo de trabajo, fue factible establecer una definicin de responsabilidades con respecto a los diferentes tems, acorde a la jerarqua de los diferentes integrantes del Servicio de Pediatra, situacin aceptada en consenso y que sirvi como elemento de soporte para establecer las tareas de cada uno de los mdicos del servicio con respecto al contenido del expediente, de este modo, el rubro Historia Clnica, qued como responsabilidad del mdico interno de pregrado, las notas de ingreso al servicio, notas de evolucin, notas de egreso y solicitudes de referencia a otras unidades, quedaron como responsabilidad de los mdicos residentes y rubros como hoja de consentimiento informado, notas de evolucin, pre-operatoria, valoracin anestsica, postoperatoria, interconsulta, indicaciones y nota de defuncin, se adjudicaron bajo la responsabilidad del mdico adscrito del servicio. Esta propuesta pas a formar parte del Manual de Gestin de la Calidad de nuestro