tese imc ajustado - n° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
1Junho de 2013
Oficina 6
Programação da Atenção Primária à Saúde
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Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
Michele Caputo NetoSecretário de Estado da Saúde
René José Moreira dos SantosDiretor Geral
Márcia HuçulakSuperintendente de Atenção à Saúde
Márcia HuçulakMaria Cristina Tanaka Arai
Coordenação do APSUS
Maria Emi ShimazakiConsultora de Conteúdo
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1.1 Objetivo Geral
Contribuir para o desenvolvimento de competência
do corpo técnico e gerencial da APS, nos municípios
e no estado, para que cada equipe da APS possa
realizar a programação local de saúde para a
população sob sua responsabilidade.
1.2 Objetivos Específicos
• Compreender os fundamentos teóricos e práticospara a estratificação de risco para as condições
crônicas prioritárias: gestantes, crianças menores
de um ano, hipertensos, diabéticos e renais
crônicos;
• Compreender os fundamentos teóricos e práticos
para a programação local de saúde: conceito,
objetivo, metas e operacionalização;
• Compreender os fundamentos teóricos e práticos
para a construção da agenda local da equipe
de saúde da APS: conceito, objetivo, metas e
operacionalização.
3.1 Duração e atividades educacionais
Esta oficina tem uma carga horária de 16 horas, deve
ser realizada em três dias, e conta com atividades
educacionais: exposições dialogadas, trabalhos em
grupos e atividades em plenário.
Ao final desta oficina, os participantes deverão
desenvolver os seguintes produtos:
• Estratificação de risco para os portadores das
condições crônicas prioritárias – gestantes,
crianças menores de um ano, hipertensos,
diabéticos e renais crônicos – residentes no
território de responsabilidade de cada equipe da
APS;
• Programação local de saúde para cada equipe da
APS;• Programação municipal e regional de saúde;
• Construção da agenda local para cada equipe da APS.
1. OBJETIVOS
3.2 PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES
2. PRODUTOS
3. PROGRAMA GERAL
PRIMEIRO DIAHORÁRIO ATIVIDADE TEMA
13:30 – 14:00 Abertura
14:00 – 15:15 Trabalho em gruposA avaliação dos produtos do período dedispersão
15:15 – 15:30 Intervalo
15:30 – 16:30 Plenário Relato das atividades dos grupos
16:30 – 17:30 ExposiçãoEstratificação de risco:gestantes, hipertensos e diabéticos
SEGUNDO DIA08:00 – 08:30 Saudação
08:30 – 10:00 Exposição O modelo de atenção às condições crônicas
10:00 – 10:15 Intervalo10:15 – 11:00 Trabalho em grupos
A estratificação de risco das principaiscondições crônicas
11:00 – 12:00 Plenário Relato das atividades dos grupos
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4.1 Abertura
Objetivos:
• Saudação aos participantes;
• Apresentação dos objetivos da oficina;
• Orientação sobre programação e metodologia da
oficina;
• Estipulação dos compromissos com os
participantes.
4.2 Estudo dirigido: a avaliação dos produtos do
período de dispersão
Esta atividade tem por objetivo avaliar os produtos
do período de dispersão da oficina – Plano Municipal
de Investimento em Estrutura na APS.
4.2.1 Trabalho em grupos: orientação
• Dividir em grupos, preferencialmente por
macrorregiões;
• Eleger coordenador e relator para cada grupo;
• Avaliar os produtos do período de dispersão:
– Utilizar a Matriz 1 – Pontuação dos produtos do
período de dispersão:
• Coluna 1: Listar os produtos do período de
dispersão;
• Coluna 2: Inserir, em cada uma das
colunas, o nome dos municípios a serem avaliados.
Para avaliação de cada produto, pontuar:
• 0 = produto não desenvolvido; • 10 = produto desenvolvido em no máximo
50% das equipes da APS;
• 20 = produto desenvolvido em no máximo
70% das equipes da APS;
• 25 = produto desenvolvido em mais de
70% das equipes da APS.
– Utilizar a Matriz 2 – Avaliação dos produtos do
período de dispersão: • Coluna a: Inserir o nome dos municípios
da região;
4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:PRIMEIRO DIA
12:00 – 13:30 Intervalo
13:30 – 14:30 Trabalho em grupos A programação local
14:30 – 15:30 Plenário Relato das atividades dos grupos
15:30 – 16:15 Trabalho em gruposPrincípios organizativos para a construçãoda agenda local
16:15 – 16:30 Intervalo
16:30 – 17:30 Plenário Relato das atividades dos grupos
TERCEIRO DIA08:00 – 08:15 Saudação
08:15 – 10:00 Trabalho em grupos A construção da agenda local
10:00 – 10:15 Intervalo
10:15 – 11:15 Plenário Relato das atividades dos grupos
11:15 – 12:00 Plenário Orientação para o período de dispersão
12:00 – 12:30 Plenário Avaliação e encerramento
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• Coluna b: Inserir, na coluna
correspondente, a pontuação total de cada
município, utilizando a seguinte escala:
• Vermelho: total de 0 pontos;
• Laranja: total de 1 a 40 pontos;
• Amarelo: total de 41 a 69 pontos;
• Verde: total de 70 a 90 pontos;
• Azul: total de 91 a 100 pontos.
• Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá
cinco minutos para apresentar o relatório.
MATRIZ 1: AVALIAÇÃO DOS PRODUTOS DO PERÍODO DE DISPERSÃORegião:
PRODUTOS(Coluna 1)
MUNICÍPIOS DA REGIÃO(Coluna 2)
1. Territorialização
2. Cadastramento
das famílias3. Diagnósticoslocais
4. Plano deInvestimento emEstrutura na APS
TOTAL DE PONTOS
MATRIZ 2: AVALIAÇÃO DOS PRODUTOS DE DISPERSÃO
MUNICÍPIO(Coluna a)
PONTUAÇÃO (Coluna b)
VERMELHO0 pontos LARANJA1 a 40 pontos AMARELO41 a 69 pontos VERDE70 a 90 pontos AZUL91 a 100 pontos
4.3 Exposição: o modelo de atenção às condições
crônicas e a estratificação de risco dos portadores
de condições crônicas
Esta atividade tem por objetivo compreender
os fundamentos sobre o Modelo de Atenção às
Condições Crônicas (MACC) e a estratificação de
risco dos portadores de condições crônicas.
4.3.1 Texto de apoio: o modelo de atenção às
condições crônicas1
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
(MACC)
As evidências encontradas na literatura
internacional sobre os modelos de atenção à saúde
e a singularidade do SUS fizeram com que Mendes
(21) desenvolvesse um modelo de atenção às
condições crônicas (MACC), capaz de ser aplicado
no sistema público de saúde brasileiro.
Por que um modelo de atenção às condições
crônicas para o SUS?
Não há dúvida de que o Chronic Care Model – CCM
tem sido utilizado com sucesso em vários países.
1 MENDES, EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS, 2012. Pg. 168 a 172.
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A descrição geral do MACC
Figura 1: O Modelo de Atenção das Condições Crônicas (MACC)
Então, porque não aplicá-lo em sua forma original
aqui no Brasil?
Há várias razões para o desenvolvimento do MACC.
Esse modelo baseia-se, como tantos outros, no CCM,
mas agrega ao modelo inicial outros elementos para
ajustá-lo às singularidades do SUS. A razão é que
o CCM foi concebido em um ambiente de sistemas
de atenção à saúde dos Estados Unidos, marcados
fortemente pelos valores que caracterizam a
sociedade americana – como o autointeresse e a
competitividade, e que se distanciam de valores
de solidariedade e cooperação, que devem marcar
os sistemas públicos universais. A base do MACC
é o CCM, mas o modelo de origem foi expandido
com a incorporação de outros dois modelos: o
Modelo da Pirâmide de Riscos (MPR) e o modelo
da determinação social da saúde. A intenção das
mudanças foi a adaptação às exigências de um
sistema de atenção à saúde público e universal
como o SUS.
O SUS é um sistema público de atenção à saúde
com responsabilidades claras sobre territórios
e populações. Nesse aspecto, a gestão de base
populacional pede um modelo que estratifique a
população de acordo com riscos, necessidade que
implicou a incorporação, pelo MACC, do MPR.
Além disso, o SUS deve operar com uma perspectiva
ampla de saúde, que deriva de um mandamento
constitucional, e que implica na perspectiva
da determinação social da saúde. Isso levou à
incorporação, no MACC, do modelo da determinação
social da saúde, de Dahlgren e Whitehead. Assim,
semelhante ao modelo dos cuidados inovadores
para condições crônicas da Organização Mundial da
Saúde, ao modelo de atenção à saúde e assistência
social do Reino Unido, e ao modelo de atenção
crônica expandido de British Columbia, Canadá, o
MACC é um modelo que se expandiu para acolher
os diferentes níveis da determinação social da
saúde.
CCM - Chronic Care Model.
MPR - Modelo da Pirâmide de Riscos.
Subpopulação com condiçãocrônica muito complexa
Nível 3:Gestão da condição
de saúde
Nível 2:
Intervenções de prevençãodas condições de saúde
Nível 1:
Intervenções de promoçãoda saúde
Nível 4:
Gestão da condiçãode saúde
Nível 5:
Gestãode caso
Subpopulação com condiçãocrônica complexa
Subpopulação com condiçãocrônica simples e/ou comfator de risco biopsicológico
Subpopulação com fatoresde risco ligadosaos comportamentose estilos de vida
População total
Modelo da pirâmidede riscos Modelo da atençãocrônica
Determinantessociais individuaiscom condiçãode saúde e/ou fatorde risco biopsicológicoestabelecido
Relaçãoautocuidado/atençãoprofissional
Determinantes sociaisda saúde proximais
Determinantes sociaisda saúde intermediários
Modelo da determinação social da saúde
Fonte: Mendes (21)
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O MACC deve ser lido em três colunas: na coluna da
esquerda, sob influência do MPR, está a população
total, estratificada em subpopulações por estratos
de riscos.
Na coluna da direita, sob influência do modelo
da determinação social da saúde, de Dahlgren
e Whitehead, estão os diferentes níveis de
determinação social da saúde: os determinantes
intermediários, proximais e individuais. É claro que,
se tratando de um modelo de atenção à saúde, não
caberia aqui incluir os macrodeterminantes distais
da saúde. Na coluna do meio estão, sob influência
do CCM, os cinco níveis das intervenções de
saúde sobre os determinantes e suas populações:
intervenções promocionais, preventivas e de gestão
da clínica.
O MACC pode ser aplicado em diferentes espaços
sociais. Como este livro trata da APS, aqui está
considerada sua aplicação em âmbito local.
O lado esquerdo da Figura 1 corresponde às
diferentes subpopulações de uma população
total, sob responsabilidade da ESF, totalizando
aproximadamente 3.500 pessoas. Essa populaçãoe suas subpopulações são cadastradas na ESF e
registradas de acordo com as subpopulações de
diferentes níveis do modelo:
. Nível 1 – população total e em relação à qual se
intervirá sobre os determinantes sociais da saúde
intermediários;
. Nível 2 – subpopulações com diferentes fatores
de risco, ligados aos comportamentos e estilos devida (determinantes sociais da saúde proximais):
subpopulações de pessoas tabagistas, com
sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuárias
excessivas de álcool, com alimentação inadequada,
sob estresse exagerado, entre outros;
. Nível 3 – subpopulações de pessoas com riscos
individuais e/ou com condição crônica estabelecida,
mas de baixo e médio risco;
. Nível 4 – subpopulações de pessoas com condição
crônica estabelecida, mas de alto e muito alto risco;
. Nível 5 – subpopulações de condições de saúde
muito complexas.
O conhecimento de sua população pela ESF, e
sua divisão em subpopulações por diferentes
riscos, constitui o alicerce da gestão da saúde
com base na população. Ele envolve um processo
complexo, estruturado em vários momentos: o
processo de territorialização; o cadastramento das
famílias; a classificação das famílias por riscos
sociosanitários; a vinculação das famílias à equipe
da ESF; a identificação das subpopulações com
fatores de riscos proximais e biopsicológicos; a
identificação das subpopulações com condições
de saúde estabelecidas por estratos de riscos; a
identificação das subpopulações com condições de
saúde muito complexas.
O lado direito da Figura 1 corresponde ao foco das
diferentes intervenções de saúde em função dos
determinantes sociais da saúde.
No nível 1, o foco das intervenções são os
determinantes sociais da saúde intermediários,
que se manifestam no âmbito local de atuação da
ESF, especialmente aqueles ligados às condiçõesde vida e de trabalho: educação, emprego, renda,
habitação, saneamento, disponibilidade de
alimentos, infraestrutura urbana, serviços sociais,
entre outros.
O meio da Figura 1 representa as principais
intervenções de saúde em relação à população/
subpopulação, e aos focos prioritários das
intervenções sanitárias.No nível 1, as intervenções são de promoção da
saúde em relação à população total, com foco nos
determinantes sociais intermediários. O modo de
intervenção acontece por projetos intersetoriais
que articulam, no espaço micro, ações de serviços
de saúde com ações de melhoria habitacional,
de geração de emprego e renda, de ampliação
do acesso ao saneamento básico, de melhoria
educacional, de melhoria na infraestrutura urbana,
entre outros. Os projetos intersetoriais geram
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sinergias entre as diferentes políticas públicas,
produzindo resultados positivos na saúde da
população.
No nível 2, as intervenções são de prevenção das
condições de saúde, com foco nos determinantes
proximais, ligados aos comportamentos e aos
estilos de vida. Utiliza-se a expressão prevenção
das condições de saúde, e não prevenção das
doenças, porque se pode prevenir condições de
saúde, como gravidez nas mulheres e incapacidade
funcional das pessoas idosas, que não são doenças.
Esses determinantes são considerados fatores
de risco modificáveis, e são potenciados pelos
determinantes sociais intermediários e distais. Os
mais importantes são o tabagismo, a alimentação
inadequada, a inatividade física, o excesso de peso
e o uso excessivo de álcool (375).
Até o segundo nível, não há uma condição de saúde
estabelecida ou a manifestação de um fator de risco
biopsicológico, à exceção dos riscos por idade ou
gênero. Somente a partir do nível 3 do MACC é que
se vai operar com um fator de risco biopsicológico
e/ou com uma condição de saúde cuja gravidade,expressa na complexidade, convoca intervenções
diferenciadas do sistema de atenção à saúde.
Por isso, as intervenções relativas às condições
de saúde estabelecidas implicam na estratificação
dos riscos, segundo as evidências produzidas pelo
MPR.
Os níveis 3, 4 e 5 do MACC estão vinculados aos
indivíduos com suas características de idade,sexo, fatores hereditários e fatores de risco
biopsicológicos, a camada central do modelo
de Dahlgren e Whitehead. As intervenções são
predominantemente clínicas, operadas por
tecnologias de gestão da clínica, a partir da gestão
baseada na população. Aqui é o campo privilegiado
da clínica no seu sentido mais estrito. A partir do
nível 3, é exigida uma definição das subpopulações
recortadas segundo a estratificação de riscos
da condição de saúde, definida pelo MPR. Nesse
nível, estruturam-se as intervenções sobre os
fatores de risco biopsicológicos como idade,
gênero, hereditariedade, hipertensão arterial,
dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros.
Ademais, opera-se com subpopulações da
população total, que apresentam uma condição
crônica simples, de baixo ou médio risco, em geral
prevalente na grande maioria dos portadores da
condição de saúde por meio da tecnologia de gestão
da condição de saúde. A estratificação dos riscos
de cada condição crônica é feita nas linhas-guia
respectivas (por exemplo, hipertensão de baixo,
médio, alto e muito alto risco, ou gestante de risco
habitual e gestante de alto risco).
Ainda que os níveis 3 e 4 sejam enfrentados pela
mesma tecnologia de gestão da condição de saúde,
a lógica da divisão em dois níveis é explicada pela
linha transversal que cruza o MACC, representada
na Figura 1, e que expressa uma divisão na natureza
da atenção à saúde prestada às pessoas usuárias.
Isso decorre de evidências da pirâmide de risco,
que demonstram que 70 a 80% dos portadores
de condições crônicas de baixo ou médio riscossão atendidos, principalmente por tecnologias de
autocuidado apoiado, com baixa concentração de
cuidados profissionais. Assim, no nível 3, opera-
se principalmente por meio das intervenções de
autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe
da ESF, com ênfase na atenção multiprofissional.
Já no nível 4, opera-se equilibradamente entre
o autocuidado apoiado e o cuidado profissional,e é necessária uma atenção cooperativa dos
generalistas da ESF e dos especialistas.
Por fim, o nível 5 é destinado à atenção às
condições crônicas muito complexas, que
também estão relacionadas nas linhas-guia das
respectivas condições de saúde. Essas condições
muito complexas são aquelas previstas na lei
da concentração dos gastos e da severidade
das condições de saúde, que define que uma
parte pequena de uma população, em função da
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gravidade de suas condições de saúde, determina
os maiores dispêndios dos sistemas de atenção à
saúde (383). Além disso, são as pessoas que mais
sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas
convocam uma tecnologia específica de gestão da
clínica, a gestão de caso.
Há aqui uma alta concentração de cuidado
profissional. Ao longo do tempo, um gestor de
caso (um enfermeiro, um assistente social ou
uma pequena equipe de saúde) deve coordenar a
atenção recebida pela pessoa em todos os pontos
de atenção à saúde e sistemas de apoio.
5.1 Saudação
Objetivos:
• Saudar os participantes;
• Pactuar os compromissos com os participantes.
5.2 Estudo dirigido: a estratificação de risco das
principais condições crônicas no Paraná
Esta atividade tem por objetivo compreender a
estratificação de risco para as principais condições
crônicas no Estado.
5.2.1 Texto de apoio: O MODELO DA PIRÂMIDE DE
RISCOS2
O modelo da pirâmide de riscos
Um segundo modelo que está presente na
construção do MACC é o modelo da pirâmide de
riscos (MPR), conhecido, também, como modelo da
Kaiser Permanente (KP), uma operadora de planos
de saúde dos Estados Unidos que o desenvolveu e o
implantou em sua rotina assistencial.
2 MENDES, EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS, 2012. Pg. 154 a 163.
O MPR transcendeu a organização que o criou, e
tem sido utilizado, crescentemente, em países
como Austrália, Canadá, Dinamarca, Estados
Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido (20). A
aplicação desse modelo em diferentes países e
em sistemas públicos e privados tem enriquecido
sua utilização na prática social. No Reino Unido,
o MPR tem sido extensivamente adotado, com
bons resultados, em projetos realizados em várias
regiões, num experimento denominado Kaiser
Beacon, conduzido pela Agência de Modernização
do Serviço Nacional de Saúde (347).
Os modelos de base do MPR
O MPR está em consonância com os achados de
Leutz (348). Para o autor, as necessidades das
pessoas portadoras de condições crônicas são
definidas em termos da duração da condição, da
urgência da intervenção, do escopo dos serviços
requeridos e da capacidade de autocuidado da
pessoa portadora da condição. A aplicação desses
critérios permite estratificar as pessoas portadoras
de condições crônicas em três grupos. O primeiro
seria constituído por portadores de condição leve,
mas com forte capacidade de autocuidado e/ou
com sólida rede social de apoio. O segundo seria
constituído por portadores de condição moderada.
O terceiro grupo seria composto por portadores decondição severa, instável e com baixa capacidade
para o autocuidado.
Além disso, o MPR está sustentado pela teoria do
espectro da atenção à saúde, utilizada pelo Serviço
Nacional de Saúde do Reino Unido, e representada
na Figura 2.
5. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:SEGUNDO DIA
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100% % DE AUTOCUIDADO APOIADO
% DE CUIDADO PROFISSIONAL
APS APS + ASS + ATS
0%
100%0%
RISCOS DE MENOR COMPLEXIDADE RISCOS DE MAIOR COMPLEXIDADE
APS: Atenção primária à saúde
ASS: Atenção secundária à saúdeATS: Atenção terciária à saúdeFonte: Brock (349)
AUTOCUIDADO APOIADO
CUIDADO PROFISSIONAL
Figura 2: O espectro da atenção à saúde nas condições crônicas
Conforme se verifica na Figura 2, o cuidado das
condições crônicas é estabelecido em um espectro
que varia de 100% de autocuidado apoiado (por
exemplo, escovação regular dos dentes) até
100% de cuidado profissional (por exemplo, umprocedimento de neurocirurgia). Entre esses dois
extremos, tende a haver um mix de autocuidado
apoiado e de cuidado profissional. Esse mix varia
em função da complexidade dos riscos, de tal forma
que: pessoas com condições crônicas simples
terão uma proporção de autocuidado apoiado
maior em relação ao cuidado profissional que as
pessoas portadoras de condições crônicas muito
ou altamente complexas.
A descrição do MPR
O MPR se assenta fortemente na estratificação
dos riscos da população, que define as estratégias
de intervenção em autocuidado e em cuidado
profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, emfunção dos riscos, define a tecnologia de gestão da
clínica a ser utilizada, seja gestão da condição de
saúde ou gestão de caso. O MPR está representado
na Figura 3.
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Figura 3: O modelo da pirâmide de riscos
A Figura 3 mostra que uma população portadora
de uma condição crônica pode ser estratificada
por níveis de complexidade: 70% a 80% estão no
nível 1, e são pessoas que apresentam condição
simples; 20% a 30% estão no nível 2, e são pessoas
que apresentam condição complexa; 1% a 5% estão
no nível 3, e são pessoas que apresentam condição
altamente complexa.
O MPR evoluiu gradativamente desde um foco
em portadores de condições de saúde muito
complexas até os seus três níveis atuais (350).
Inicialmente, o foco era na atenção às pessoas
com necessidades altamente complexas (nível 3),
à semelhança de outros modelos, como o Evercare (351) e o Pfizer (352). No entanto, ele evoluiu para
incorporar a população inteira de portadores de
uma determinada condição crônica, e atendê-
la com intervenções próprias dos três níveis de
necessidades.
O MPR sofreu influência do CCM, mas apresenta
algumas singularidades: a integração do sistema
de atenção à saúde; a estratificação da população
por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias
de gestão da clínica; os esforços em ações
promocionais e preventivas; a ênfase no
autocuidado apoiado; o alinhamento da atenção
com as necessidades de saúde das pessoas
usuárias; o fortalecimento da APS; a completa
integração entre a APS e a atenção especializada; a
ênfase na tecnologia de informação voltada para a
clínica. Sua lógica está em promover a saúde de toda
a população, de estruturar as ações de autocuidado
apoiado para os portadores de condições de saúde
mais simples, de ofertar a gestão da condição de
saúde para as pessoas que tenham uma condição
estabelecida, e de manejar os portadores de
condições de saúde altamente complexas por meioda tecnologia de gestão de caso.
As características principais do MPR são
estabelecidas nos campos dos princípios gerais e
das estratégias-chave.
Nos princípios gerais: alinhamento da atenção à
saúde com as necessidades de saúde da população
situada nos diferentes estratos de riscos; as
pessoas usuárias são parceiras na atenção à
saúde; as pessoas usuárias são consideradas
GESTÃODE CASO
GESTÃO DACONDIÇÃO DE SAÚDE
AUTOCUIDADOAPOIADO
Fonte: Department of Health (284); Porter e Kellogg(286).
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Figura 4: Concentração relativa de atenção profissional e autocuidado apoiado
autoprestadoras de cuidados; a informação de
saúde é essencial; a melhoria da atenção se dá
pela colaboração entre as equipes de saúde e
as pessoas usuárias; as pessoas usuárias são
consideradas membros da equipe de APS; a APS
é fundamental, mas seus limites com a atenção
secundária devem ser superados; uso intensivo
de cuidado por internet (e-cuidado); o uso não
programado dos cuidados especializados e das
internações hospitalares é considerado uma falha
sistêmica, portanto, um evento-sentinela.
Nas estratégias-chave: a educação das pessoas
usuárias em todos os níveis de atenção, prestada
de forma presencial e a distância; a educação em
saúde deve abranger todo o espectro da atenção
A parte superior da linha AB significa a atenção
profissional e a parte inferior da linha AB significao autocuidado apoiado. Pode-se, então, verificar
às condições crônicas; o sistema de atenção à
saúde deve ter foco nas pessoas segundo riscos,
ser proativo e ofertar atenção integral; o plano de
cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes
clínicas baseadas em evidência que normatizem
o fluxo das pessoas no sistema e em cooperação
entre as equipes e as pessoas usuárias; a atenção
deve estar suportada por sistemas de tecnologia
de informação potentes, especialmente por
prontuários clínicos integrados (43).
O MPR, em coerência com o espectro da atenção
à saúde nas condições crônicas, divide, em dois
grandes blocos a natureza do cuidado, o que é
representado na Figura 4 pela linha AB.
que à medida que evolui o grau de risco de uma
população portadora de condição crônica, vai semodificando a relação entre autocuidado apoiado e
N1: Nível 1
N2: Nível 2
N3: Nível 3
Fonte: Brock (349)
A N3 ATENÇÃO PROFISSIONAL
AUTOCUIDADO APOIADO
N2
N1
B
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atenção profissional.
Consequentemente, as condições crônicas
simples, que constituem 70% a 80% dos casos,
são enfrentadas com concentração relativa de
autocuidado apoiado; ao contrário, as condições
crônicas altamente complexas, até 5% dos casos,
tendem a ter uma concentração maior de atenção
profissional.
O MPR divide as pessoas portadoras de uma
condição crônica em três níveis, segundo estratos
de risco definidos por graus de necessidades,
conforme se vê na Figura 3.
No nível 1, está uma subpopulação com condição
crônica simples e bem controlada, que apresenta
um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas têm
capacidade de autocuidado, e representam a maior
parte da população total portadora da condição
crônica.
No nível 2, a subpopulação apresenta um risco
maior, porque tem um fator de risco biopsicológico,
uma ou mais condições crônicas com certo grau
de instabilidade, ou um potencial de deterioração
de sua saúde, a menos que tenham o suporte de
uma equipe profissional. A maior parte do cuidado
deve ser provida por uma equipe de APS, com apoio
de especialistas. O autocuidado apoiado continua
a ser importante para essa subpopulação, mas a
atenção profissional pela equipe de saúde é maisconcentrada. Há, nessa população, um alto uso de
recursos de atenção à saúde.
No nível 3, está a subpopulação com necessidades
altamente complexas e/ou pessoas usuárias
frequentes de atenção não programada de
emergência, ambulatorial ou hospitalar, e que
requerem um gerenciamento ativo por parte de um
gestor de caso. Há, nessa subpopulação, um uso
intensivo de recursos de atenção à saúde.
Na Figura 4, a parte inferior à linha AB, cuja área
é dominada por níveis de complexidade menores,
corresponde ao campo de ação de concentração
relativa das intervenções de autocuidado apoiado
em relação à atenção profissional.
Diferente disso, a parte superior à linha AB, cuja
área é dominada por níveis de complexidade mais
altos, corresponde ao campo de ação em que há
uma maior proporção de atenção profissional
em relação ao autocuidado apoiado, envolvendo,
inclusive, a atenção especializada. No terceiro nível,
predomina a atenção profissional, convocando a
ação coordenadora de um profissional de saúde
que cumpre as funções de um gestor de caso.
De outra parte, os níveis de complexidade definem
composições relativas entre os cuidados da APS
e da atenção especializada, e dos cuidados de
generalistas e de especialistas. Além disso, eles
têm influências na definição das coberturas
de atendimentos pelos profissionais porque, a
medida em que a complexidade aumenta, há uma
maior concentração de cuidados profissionais
especializados.
Por exemplo: no nível 1, o cuidado é provido
em geral por profissionais da ESF, seja como
apoiadores ao autocuidado, ou como provedores de
cuidado profissional.
Nos níveis 2 e 3, há a presença de profissionaisespecializados que atuam coordenadamente
com os profissionais da ESF. No nível 3, há uma
presença relativa forte de cuidados profissionais,
coordenados por um gestor de caso.
Essa lógica de organização tem um forte impacto
racionalizador na agenda dos profissionais de saúde.
É comum que as equipes da ESF que não trabalham
com a estratificação de riscos das condições
crônicas ofertem, excessivamente, consultas
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médicas e de enfermagem, comprometendo a
sua agenda com cuidados que não agregam valor
às pessoas. Por exemplo: no SUS, é rotineiro que
os portadores de hipertensão de baixo e médio
riscos recebem seis consultas médicas e seis
consultas de enfermagem por ano, o que não énecessário, segundo as evidências científicas. Essa
sobreoferta de serviços profissionais compromete
e desorganiza a agenda das unidades da ESF. Além
disso, não raro essas pessoas são encaminhadas
a especialistas, comprometendo a agenda desses
profissionais desnecessariamente.
A aplicação do MPR no manejo das condições
crônicas na ESF tem várias implicações práticas:a distribuição relativa do autocuidado e do
cuidado profissional; a distribuição relativa da
atenção profissional, por membros, na equipe
multiprofissional; a distribuição relativa da atenção
geral e especializada; a racionalização da agenda
dos profissionais de saúde.
Para que o MPR seja implantado na rotina da clínica,
é fundamental que as diretrizes clínicas relativas
às condições crônicas estratifiquem a população
por estratos de riscos, como por exemplo: pessoas
portadoras de hipertensão de baixo, médio, alto e
muito alto risco, gestantes de risco habitual e de
alto risco, pessoas idosas robustas, pessoas idosas
frágeis.
É preciso ter claro que, na aplicação clínica, os
estratos de risco devem ser cruzados com a
capacidade de autocuidado das pessoas portadoras
de condições crônicas. Dessa forma, em algumas
situações, uma pessoa estratificada no nível 1, se
tiver uma capacidade muito baixa de autocuidado,
poderá ter uma concentração de cuidados
profissionais maior que a preconizada na linha-
guia para aquele nível de estratificação.
As evidências do MPR
Há evidências de que o MPR, quando aplicado,
melhorou a qualidade de vida das pessoas usuárias,
e reduziu as internações hospitalares e as taxas de
permanência nos hospitais.
Os resultados da aplicação do MPR puderam ser
vistos quando se compararam dados da KP com a
média nacional dos Estados Unidos. A população
fumante da KP, em termos proporcionais, é a metade
da população norte-americana. As internações
hospitalares são quase a metade na clientela da KP
em relação à média norte-americana.
A KP tem índices de cobertura muito favoráveis,
em geral superiores à média americana
em: rastreamento do câncer de mama, 79%;
rastreamento de clamídia, 64%; rastreamento de
câncer coloretal, 51%; rastreamento de câncer
de colo de útero, 77%; imunização de crianças,
86%. O controle da pressão arterial variou de
33% em 2001 para 76% em 2006; o controle da
hemoglobina glicada, 89%; o controle de colesterol,
94%; o controle oftalmológico do diabetes, 81%.
As consultas de emergência caíram, no período de
1996 a 2006, em 18% para doenças coronarianas,
24% para diabetes e 17% para insuficiênciacardíaca. 93% dos portadores de asma recebem
um tratamento adequado. 85% das pessoas
que apresentaram infarto agudo do miocárdio
mantiveram regularmente a medicação com base
em beta-bloqueadores, o que reduziu em 30%
o risco de um novo infarto em relação à média
nacional. A mortalidade por doenças cardíacas na
população KP caiu 21% entre 1996 e 2005, e foiinferior à média norte-americana. A mortalidade
por HIV/Aids foi inferior a 1% por ano, e 91% das
gestantes fizeram teste para detecção de HIV/Aids.
Uma comparação internacional entre o sistema
integrado de saúde da KP, em que se originou o
MPR e o Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino
Unido, mostrou que: os custos dos dois sistemas são
próximos; as pessoas usuárias da KP têm acesso a
uma carteira de serviços mais extensa; os usuários
também têm acesso mais rápido a especialistas e
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hospitais; o sistema inglês usa muito mais leitos-
dia que a KP; o tempo de permanência média nos
hospitais varia com a idade no NHS, mas não no
sistema da KP; a KP tem maior grau de integração;
a KP utiliza muito mais tecnologias de informação
(357). Outro estudo, comparando as mesmas
duas organizações, constatou que as internações
hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes,
foram três vezes maiores no NHS que na KP.
Outro trabalho de comparação do sistema público
de atenção à saúde com o sistema da KP, feito
na Dinamarca, verificou que: o sistema da KP
diagnostica mais portadores de condições crônicas;
a KP opera com médicos e equipes de saúde
menores – 131 médicos por 100 mil beneficiários
na KP contra 311 médicos por 100 mil beneficiários
no sistema dinamarquês; a KP opera com taxas
de permanência hospitalar em eventos agudos de
3,9 dias contra 6,0 dias no sistema dinamarquês;
as taxas de permanência para derrame cerebral
são de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema
dinamarquês; 93% dos portadores de diabetes
da KP fazem o exame de retina anual contra 46%no sistema da Dinamarca; o gasto per capita na
KP, em dólares ajustados pelo poder de compra,
é de 1.951 dólares na KP contra 1.845 dólares no
sistema dinamarquês.
A importância do MPR na atenção às condições
crônicas
O processo de estratificação da população é central
nos modelos de atenção à saúde porque permite
identificar pessoas e grupos com necessidades de
saúde semelhantes, que devem ser atendidos por
tecnologias e recursos específicos, de acordo com
uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia
num manejo diferenciado – pela ESF – de pessoas
e grupos que apresentam riscos similares.
A estratificação das pessoas usuárias por faixas de
riscos é um elemento central da gestão baseada
na população. A estratificação da população em
subpopulações leva à identificação e ao registro
das pessoas usuárias portadoras de necessidades
similares, com a intenção de colocá-las juntas,
padronizar as condutas referentes a cada grupo
nas diretrizes clínicas, assegurar e distribuir os
recursos humanos específicos para cada qual. A
estratificação da população, ao invés de ter uma
atenção única para todas as pessoas usuárias,
diferencia-as por riscos, e define, nas diretrizes
clínicas, os tipos de atenção e a sua concentração
relativa a cada grupo populacional. Dessa forma,
os portadores de condições crônicas de menores
riscos têm sua condição centrada em tecnologias
de autocuidado apoiado, com foco na ESF, enquanto
os portadores de condições de alto e muito alto
riscos têm uma presença mais significativa de
atenção profissional, com uma concentração maior
de cuidados pela equipe de saúde e co-participação
da APS e da atenção especializada.
Numa linha-guia da Secretaria de Estado de Saúde
de Minas Gerais para a APS, a hipertensão arterial
– uma subpopulação com prevalência estimadade 20% da população adulta – está estratificada
da seguinte forma: portadores de hipertensão de
baixo risco, 40% da subpopulação de portadores de
hipertensão; portadores de hipertensão arterial de
médio risco, 35% da subpopulação de portadores
de hipertensão; portadores de hipertensão arterial
de alto e muito alto risco, 25% da subpopulação
de portadores de hipertensão. As intervençõessanitárias propostas na linha-guia são distintas
para os diferentes estratos de risco, concentrando a
intensidade da atenção profissional e especializada
nos portadores de alto e muito alto riscos.
A estratificação da população por riscos é um
elemento fundamental no modelo de atenção às
condições crônicas por dividir uma população total
em diferentes tipos de subpopulações, de acordo
com riscos singulares.
A atenção à saúde baseada na população move o
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sistema de atenção de um indivíduo que necessita
de cuidado, para o planejamento e a prestação de
serviços a uma população determinada, o que vai
exigir da ESF conhecimentos e habilidades para
captar as necessidades de saúde da população e de
suas subpopulações, de acordo com seus riscos.
Quando uma população não é estratificada por
riscos, é possível subofertar cuidados necessários
a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar
cuidados desnecessários a portadores de condições
de menores riscos produzindo, por consequência,
uma atenção inefetiva e ineficiente. Esse problema
explica grande parte das dificuldades de abrir
a agenda na ESF para atenção à saúde dos
portadores de condições crônicas. A estratificação
da população exige o seu conhecimento profundo
pelo sistema de atenção à saúde. Isso implica no
cadastramento de todas as pessoas usuárias e de
suas famílias, o que é tarefa essencial da ESF, e
que expressa o seu papel, nas Redes de Atenção
à Saúde – RASs, de responsabilização pela saúde
dessa população. O cadastramento, no entanto,
não pode se limitar a cada indivíduo. É preciso iralém: cadastrar cada pessoa como membro de
uma família, classificar cada família por risco
sociosanitário, ter um registro com informações
de todos os portadores de cada condição de saúde,
estratificados por riscos.
Sem a estratificação da população em
subpopulações de risco é impossível prestar a
atenção certa, no lugar certo, com o custo certoe com a qualidade certa – essência das RASs – e
introduzir as tecnologias de microgestão da clínica.
A estratificação de riscos da população é mais viável
de ser feita quando se utilizam prontuários clínicos
eletrônicos que permitam organizar os registros
dos portadores de condições de saúde.
As metodologias de estratificação de riscos de
uma população podem envolver classificações
que coordenem, simultaneamente, dois tipos
de variáveis: a severidade da condição crônica
estabelecida (por exemplo, baixo risco, médio risco,
alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades),
e o grau de confiança e apoio para o autocuidado
(baixo, médio e alto). Desta forma, resultam
algumas situações: pessoas que apresentam
condições crônicas muito complexas e têm
poucos recursos de autocuidado (um percentual
muito pequeno das pessoas usuárias convocam
a tecnologia da gestão de caso); pessoas que
apresentam condições crônicas de alto e muito
alto riscos e que têm certa capacidade de se
autocuidarem; pessoas que apresentam condições
crônicas de menor risco, mas sem capacidade
de se autocuidarem, são acompanhados pela
tecnologia da gestão de condição de saúde e com
ênfase relativa nos cuidados profissionais; pessoas
que são portadoras de condições de baixo e médio
riscos e que apresentam autocapacidade para se
manterem controladas (maior parte da população),
são atendidas pela tecnologia de gestão da condição
de saúde, mas com base no autocuidado apoiado.
Há evidências na literatura internacional, de
trabalhos realizados em diferentes países domundo, de que a estratificação da população em
subpopulações de riscos é um instrumento efetivo
para prestar uma melhor atenção à saúde. A
estratificação dos riscos populacionais tem sido
associada com melhor qualidade da atenção à
saúde, impactos positivos nos resultados clínicos,
e maior eficiência no uso dos recursos de saúde.
5.2.2 TEXTO DE APOIO: A ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
PRIORITÁRIAS NO PARANÁ
A Estratificação de Risco das gestantes e das
crianças menores de 1 ano
A Secretaria de Estado da Saúde realizou um estudo
dos nascimentos e da mortalidade materna e infantil
no período de 2006 a 2010. A partir dessa análise,
verificaram-se as principais causas de óbitos,
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os fatores de risco para a mortalidade materna
e infantil, e o estabelecimento da estratificação
de risco da gestante e da criança como elemento
orientador para organização da atenção nos seus
diversos níveis (atenção primária, secundária e
terciária).
A estratificação de risco da gestante define a
sua vinculação ao pré-natal e ao hospital para o
atendimento das suas intercorrências na gestação
e no momento do parto.
Com base nesse estudo, definiram-se três graus
de risco da gestante e da criança: Risco Habitual,
Risco Intermediário e Alto Risco.
• Gestantes:
Risco Habitual: Gestantes que não apresentam
fatores de risco individual, sociodemográficos, de
história reprodutiva anterior, de doença ou agravo.
Estima-se que 70% das gestantes estejam nesse
grupo.
Risco Intermediário: Gestantes que apresentam
fatores de riscos relacionados às características
individuais (raça, etnia e idade), sociodemográficas(escolaridade) e de história reprodutiva anterior,
que foram considerados a seguir:
Raça e/ou etnia da mãe: No período de 2006 a
2010, a mortalidade infantil de mães negras e
indígenas foi de 25,17 óbitos por mil nascidos vivos,
enquanto de mães brancas foi de 12,35 óbitos por
mil nascidos vivos, representando risco relativo demorte 2,03 vezes maior para negros e indígenas,
quando comparado a mães brancas.
Idade da mãe: No período de 2006 a 2010, a
mortalidade infantil para crianças cujas mães
tinham idade abaixo de 20 e maior de 40 anos foi de
20,75, enquanto que para o grupo entre 20 e 40 anos
foi 10,52, representando risco relativo 1,97 vezes
maior para menores de 20 e acima de 40 anos.
Grau de escolaridade da mãe: No período de 2006
a 2010, a mortalidade infantil para crianças cujas
mães eram analfabetas ou tinham menos de três
anos de estudo foi de 22,64 óbitos por mil nascidos
vivos, enquanto nas mães com mais de 12 anos de
estudo foi de 9,05 óbitos por mil nascidos vivos,representando risco relativo de morte 2,5 vezes
maior para filhos com mães de baixa escolaridade.
Mães com pelo menos um filho morto em gestação
anterior: No período de 2006 a 2010, a mortalidade
infantil para crianças cujas mães tinham pelo
menos um filho anterior morto foi de 26,25,
enquanto naquelas que não tiveram nenhum filho
morto foi de 11,91 óbitos por mil nascidos vivos,
representando risco relativo para as mães que
tiveram filhos mortos 2,2 vezes maior para aquelas
que não passaram por essa situação.
Mães que tiveram pelo menos três filhos vivos
em gestações anteriores: No período de 2006 a
2010, a mortalidade infantil para crianças cujas
mães tinham mais de três filhos vivos foi de 29,61,enquanto naquelas que tiveram menos de três
filhos vivos foi de 12,59 óbitos por mil nascidos
vivos, representando risco relativo para as mãe que
tiveram mais de três filhos vivos 2,3 vezes maior
em relação às mulheres com menos de 3 filhos.
Estima-se que neste grupo tenhamos 15 % das
gestantes.
Alto Risco: Gestantes que apresentam fatores de
riscos relacionados a seguir:
• Condições clínicas pré-existentes:
. Hipertensão arterial;
. Dependência de drogas lícitas e ilícitas;
. Cardiopatias;
. Pneumopatias;
. Nefropatias;
. Endocrinopatias (principalmente diabetes
e tireoidopatias);
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. Hemopatias;
. Epilepsia;
. Doenças infecciosas (considerar a situação
epidemiológica local);
. Doenças autoimunes;
. Ginecopatias;
. Neoplasias;
. Obesidade mórbida;
. Cirurgia bariátrica;
. Psicose e depressão grave.
• Intercorrências clínicas:
. Doenças infectocontagiosas vividas
durante a gestação atual (infecção do trato urinário
de repetição – ITUs, doenças do trato respiratório,
rubéola, toxoplasmose, etc);
. Doença hipertensiva especifica da gestação
– IDHEG, na gestação atual;
. Doenças clínicas diagnosticadas
pela primeira vez na gestação (cardiopatias,
endocrinopatias);
. Retardo do crescimento intra-uterino – RCIU;
. Trabalho de parto prematuro – TPP;
. Placenta prévia – PP; . Amniorrexe prematura (abaixo de 37
semanas);
. Sangramento de origem uterina;
. Isoimunização RhD (Rh negativo);
. Má formação fetal confirmada;
. Macrossomia do concepto com patologias.
Estima-se que 15 % das gestantes estejam nesse
grupo.
Crianças menores de um ano
Da mesma forma que as gestantes, é necessário
Estratificar o Risco das crianças para garantir o
cuidado mais intensivo às crianças de risco, que
têm maior probabilidade de adoecer e morrer.
Para a Estratificação de Risco, foram estabelecidos
os seguintes critérios:
Risco Habitual
- Toda criança que não apresentar condições ou
patologias que evidenciam algum risco.
Risco Intermediário
- Filhos de mães da raça negra e indígena;- Filhos de mães com menos de 15 anos ou com
mais de 40 anos;
- Filhos de mães analfabetas ou com menos de três
anos de estudos;
- Filhos de mães com menos de 20 anos com um
filho morto anteriormente;
- Filhos de mães com menos de 20 anos e mais de
três partos;
- Filhos de mães que morreram no parto/puerpério.
Existem algumas situações em que é necessária
uma atenção especial por parte da equipe de saúde
ou até mesmo o encaminhamento para especialista.
Dentre essas situações, destacamos:
Alto Risco
- Prematuridade;
- Asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida);- Baixo peso ao nascer;
- Desnutrição grave;
- Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
- Presença de doenças de transmissão vertical
(toxoplasmose, sífilis, HIV) e triagem neonatal
positiva.
Hipertensão ArterialEstratificação do risco cardiovascular
Na avaliação do paciente hipertenso é de
fundamental importância a estratificação do risco
cardiovascular global para orientar a conduta
terapêutica e o prognóstico de cada paciente, pois
determina a probabilidade de ocorrência de um
evento cardiovascular, grave nos próximos dez
anos. Levará em conta, além dos valores de PA, a
presença de fatores de risco adicionais, de lesões
em órgãos-alvo e de doenças cardiovasculares.
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Estratificação do risco cardiovascular global: risco atribuído à classificação de hipertensão arterial deacordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas
NORMOTENSÃO HIPERTENSÃOOutros fatores derisco ou doenças
ÓtimoPAS < 120
ou PAD < 80
NormalPAS 120 – 129ou PAD 80 - 84
LimítrofePAS 130 – 139ou PAD 85 - 89
Estágio 1PAS 140 – 159
PAD 90 - 99
Estágio 2PAS 160 – 179
PAD 100
Estágio 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110
Nenhum fator derisco
Risco basal Risco basal Risco basal Baixo riscoadicional
Moderado riscoadicional
Alto riscoadicional
1 – 2 fatores derisco
Baixo riscoadicional
Baixo riscoadicional
Baixo riscoadicional
Moderado riscoadicional
Moderado riscoadicional
Risco adicionalmuito alto
≥ 3 fatores derisco, LOA ou SM
– DM
Moderado riscoadicional
Moderado riscoadicional
Alto riscoadicional
Alto riscoadicional
Alto riscoadicional
Risco adicionalmuito alto
Condições clíni-cas associadas
Risco adicionalmuito alto
Risco adicionalmuito alto
Risco adicionalmuito alto
Risco adicionalmuito alto
Risco adicionalmuito alto
Risco adicionalmuito alto
DM: diabetes melito; LOA: lesão de órgãos-alvo; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica.Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2010.
Classificação de risco pelo cálculo do escore de Framingham
Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)
Risco A – baixo Ausência de fatores de risco, de lesões de órgãos-alvo ou risco baixo pelo escore de Framingham (<10% / 10anos)
Risco B – moderado Presença de fatores de risco (excluindo diabetes mellitus), sem lesões em órgãos-alvo, com risco moderadopelo escore de Framingham (10-20% / 10 anos)
Risco C – alto Presença de lesões em órgãos-alvo, fatores de risco, doença cardiovascular clinicamente identificável e/oudiabetes mellitus, com escore de Framingham alto (>20% / ano)
Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 15 – Hipertensão Arterial Sistêmica – Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento deAtenção Básica Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2010
Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85Limítrofe 130 - 139 85 - 89
Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
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Em termos de estratificação na APS e na planilha,
considerar os hipertensos de muito alto risco como
de alto risco, visto que a linha de cuidados é a mesma.
Fatores de risco cardiovascular nos pacientes com HAS3:
• Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);
• Tabagismo;
• Dislipidemias: triglicérides ≥ 150mg/dL; LDL
colesterol > 100mg/dL; HDL < 40mg/dL;
• Diabetes Mellitus;
• Doença Renal Crônica;
• História familiar prematura de doença cardiovascular
(parentes de 1º grau):
Homens < 55 anos
Mulheres < 65 anos;
• Obesidade abdominal (circunferência da cintura
> 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres);
• Obesidade (IMC > 30kg por m2 de superfície
corporal);
• Sedentarismo;
• Relação cintura/quadril aumentada;
• Microalbuminúria;
• Tolerância à glicose diminuída / glicemia de jejumalterada;
• Hiperuricemia;
• PCR ultra-sensível aumentada;
• Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dl);
• Hemoglobina glicada anormal;
• Pressão de pulso > 65 mmHg (em idosos);
• História de pré-eclâmpsia na gestação.
Condições clínicas associadas à hipertensão:
• Doença cerebrovascular;
• Doença cardíaca;
• Doença renal;
• Retinopatia avançada;
• Doença arterial periférica.
Lesões em órgãos-alvo
Coração
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo
(ECG ou Ecocardiograma);
• Insuficiência cardíaca;
• Angina;• Infarto agudo do miocárdio prévio.
Sistema Nervoso Central
• Acidente vascular cerebral;
• Ataque isquêmico transitório.
Rim
• Microalbuminúria/proteinúria;
• Insuficiência renal terminal.
3 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2010.
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Fonte: Adaptado de Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba - Diabete Melito Tipo 2 - Diretriz de Atenção à Pessoa com Diabete Melito Tipo 2 2011
Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 14 – Diabetes Mellitus - Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção BásicaSérie Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006
Controle Metabólico Diabetes Mellitus
Critérios laboratoriais para o diagnóstico de diabetes.
Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
Fatores indicativos de maior risco no
Diabetes Mellitus4:
• Idade >45 anos;
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25);
• Obesidade central (cintura abdominal >102 cm
para homens e >88 cm para mulheres, medida na
altura das cristas ilíacas);• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes;
• Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg);
• Colesterol HDL < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos
> 150 mg/dl;
• História de macrossomia ou diabetes gestacional;
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários
policísticos;
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ouvascular periférica definida.
É aceitável HbA1c até 8% em diabéticos idosos.Recomenda-se não reduzir HbA1c abaixo de 7% no paciente renal crônico.Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE CONSULTA PÚBLICA Nº 13, DE 24/09/2012.
Risco baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerânciaà sobrecarga de glicose.
Risco médio Pessoa com diabetes mellitus e:- Controle metabólico e pressórico adequados;
- Sem internações por complicações agudas nos últimos12 meses;- Sem complicações crônicas.
Risco alto Pessoa com diabetes mellitus e:Controle metabólico e pressórico inadequados;OUControle metabólico e pressórico adequados + internações porcomplicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicaçõescrônicas.
Controle Metabólico Critério
Bom Hemoglobina glicada < 7%
Regular Hemoglobina glicada ≥ 7% e ≤ 9%
Ruim Hemoglobina glicada > 9%
+ glicemia casual e > 200 mg/dL(realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições);
= OU =Glicemia de jejum e > 126 mg/dL*;= OU =Glicemia de 2 horas e > 200 mg/dL no teste de tolerância à glicose*.* Devem ser confirmados com nova glicemia.
4 Fonte: Cadernos de Atenção Básica Nº 14 – Diabetes Mellitus - Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Série Cadernos de AtençãoBásica – Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília / DF – 2006 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.
DiabetesEstratificação de risco da população em relação ao Diabetes Melittus
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Doença renal crônica
Estadiamento da DRC de acordo com KDOQI/KDIGO1
Estágio TFG (mL/ min) Descrição
1 ≥ 90 Lesão renal + TFG normal ou aumentada
2 60 – 89 Lesão renal + TFG levemente diminuída
3A 45 – 59 Lesão renal + TFG moderadamentediminuída
3B 30 – 44
4 15 – 29 Lesão renal + TFG severamente diminuída
5 < 15 IRC estando ou não em TRS
Classificação Albuminúria Persistente Descrição
A1 < 30mg/g Normal a levemente aumentada
A2 30 – 300mg/g Moderadamente aumentada
A3 >300mg/g Severamente aumentada
TFG = Filtração glomerular em mL/min/1,73 m2IRC = Insuficiência renal crônica (insuficiência ou falência funcional renal)TRS = Terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal)Fonte: Consenso KDOQI/KDIGO - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation (NKF), Estados Unidos, 2002.
Fonte: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Para calcular o clearance de creatinina ou taxa de filtração glomerular, utiliza-se a Fórmula de Cockcroft-
Gault:
Clearance de Cr ou TFG = (140-idade) x peso (x 0,85 se mulher) Creatinina sérica x 72
5.2.3 Atividade em grupo: orientação
• Retornar aos grupos, eleger coordenador e rela-
tor;
• Ler e discutir os textos de apoio 5.2.1 e 5.2.2;
• Elaborar o plano de ação para que a equipe daAPS possa estratificar os riscos das pessoas com
condições crônicas prioritárias;
• Utilizar a Matriz 3: Plano de ação para a estrati-
ficação de risco das condições crônicas prioritárias
pelas equipes da APS;
• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá
no máximo cinco minutos para a apresentação.
MATRIZ 3: PLANO DE AÇÃO PARA A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕESCRÔNICAS PRIORITÁRIAS PELAS EQUIPES DA APS
AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO
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5.3 Estudo de caso: a programação local
Esta atividade tem como objetivo possibilitar aos
participantes a compreensão dos fundamentos
para a programação local de saúde.
5.3.1 Atividade em grupo: orientação
• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e
um relator;
• Ler o texto de apoio (A programação local) e
a planilha de programação para as condições
crônicas prioritárias para a SESA Paraná;
• Ler o estudo de caso: A Unidade de APS Santa
Terezinha;
• Elaborar a programação local para a equipe de
saúde da APS, utilizando a planilha de programação
da SESA Paraná;
• Responder as questões:
• Quantas horas por profissional e equipe
serão consumidas para atender as condições
crônicas prioritárias?
• Que quantitativo de profissionais seránecessário para atender as condições crônicas
prioritárias?
• Haverá horas disponíveis para atender
a demanda espontânea (casos de urgência)?
Em caso positivo, quantas horas poderão ser
disponibilizadas?
• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá
no máximo cinco minutos para a apresentação.
5.3.2 Texto de apoio: A programação local5
• A programação é a segunda etapa do
Planejamento Local em Saúde.
• Tem como objetivo principal a melhoria do
atendimento prestado à população de um
determinado território, com foco na pessoa, em sua
família e na comunidade.
• Pode ser compreendida como a definição de um
conjunto de ações necessárias para a promoção
da saúde, prevenção de doenças e agravos, e
resolução de problemas de saúde identificados em
um determinado território.
• Deve ser precedida por um diagnóstico local
e operacionalizada através da organização dos
serviços prestados pela equipe de saúde.
Operacionalização:
a) Fase preparatória:
• Fazer discussão com toda a equipe sobre o
diagnóstico da área de responsabilidade;
• Realizar encontros de toda a equipe para
apropriação e organização dos passos para
programação local:
– Significado e objetivo da programação;
– Instrumentos de programação;
– Nexo da programação com o diagnóstico
local realizado;
– Definição de prioridades;
– Definição dos resultados, atividades e metas; – Importância da programação para a
organização dos serviços prestados à população
da área de responsabilidade;
– Nexo da programação com o monitoramento
e avaliação das ações realizadas.
b) Fase de programação:
• A programação dever ser feita para a área de
responsabilidade de cada equipe de saúde da
família, e para a sua população adstrita;
• Deve ser feita para o período de um ano;
• Deve ser feita a partir da situação de saúde
diagnosticada previamente;
• O instrumento de programação é a PLANILHA DE
PROGRAMAÇÃO LOCAL, que é organizada por ciclo
de vida, patologia ou condição e estratificação por
grau de risco, e estabelece:
5 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.
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– Os dados de cadastro da população, por
faixa etária e sexo;
– A situação de saúde da população
cadastrada, com dados epidemiológicos e
assistenciais;
– Os resultados esperados para a resolução
de problemas de saúde e melhoria da situação de
saúde e qualidade de vida da população;
– As atividades mínimas a serem
executadas para alcançar estes resultados;
– Os parâmetros para realização das
atividades, visando a garantia da qualidade das
ações de saúde;
– As responsabilidades dos componentes
das equipes na realização destas atividades,
possibilitando a organização do serviço da UAPS;
– O público alvo a ser beneficiado,
identificado por ciclo de vida, patologia ou
condição e grau de risco;
– O quantitativo de atividades a serem
executadas;
– As metas progressivas a serem
alcançadas até a cobertura total da população; – O prazo para o cumprimento destas
metas.
• Deve ser discutida e definida pela equipe e
apresentada à Coordenação Central do Município
pelo gerente da UAPS ou outro responsável
designado;
• Seguir os passos para a programação local:
PASSO 1: CADASTRO DA POPULAÇÃO
– Lançar na planilha os dados relativos à população
cadastrada, por faixa etária e sexo;
– Lançar os dados relativos à classificação por grau
de risco;
– Na classificação segundo o risco social, lançar o
número de famílias cadastradas. A planilha aplicará
automaticamente os parâmetros de risco social do
IBGE, calculando o número de famílias de risco e
sem risco. A planilha fará o mesmo cálculo para
o número de indivíduos cadastrados, indicando a
densidade familiar média total e da população de
risco e sem risco;
– Na classificação segundo o risco social e clínico,
deve ser lançado o número de famílias e integrantes
por grau de risco (sem risco, baixo, médio e alto
risco). A planilha fará o cálculo da densidade
familiar média por grau de risco.
PASSO 2: SITUAÇÃO DE SAÚDE
– A planilha SITUAÇÃO DE SAÚDE analisa alguns
dados epidemiológicos e assistenciais;
– Na primeira coluna, identifica a população alvo,
com suas condições e patologias;
– Na segunda coluna, indica os parâmetros de
incidência ou prevalência destas condições e
patologias. A aplicação destes parâmetros, o valor
em porcentagem, calcula a POPULAÇÃO ALVO
ESTIMADA;
– A equipe deve lançar na coluna POPULAÇÃO
ALVO ATENDIDA o número de cidadãosidentificados ou cadastrados no acompanhamento
da unidade de saúde;
– Com este dado, será calculada automaticamente
a COBERTURA DE ATENDIMENTO, indicando o
vazio de assistência (diferença entre o percentual
de cobertura encontrado com o ideal de 100%
de cobertura), que deve ser superado com a
programação de ações.
PASSO 3: PROGRAMAÇÃO
– As planilhas reúnem as principais ações a serem
programadas para acompanhamento da população
alvo;
– Em cada uma das planilhas, as atividades são
descritas com parâmetros mínimos para a sua
realização, assim como o responsável pela sua
execução;
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– No lado direito da planilha, a equipe deve definir a
META PROGRAMADA, indicando a porcentagem de
cobertura que deseja alcançar para cada uma das
atividades;
– A planilha é sempre numérica e pode ser
progressiva desde a atual porcentagem de cobertura
até a cobertura total da população (100%);
– A planilha calculará o número correspondente de
cidadãos beneficiados na atividade, assim como o
quantitativo destas atividades para o prazo de um
ano.
PASSO 4: CONSOLIDADO
– A planilha CONSOLIDADO apresenta a somatória
de todos os procedimentos realizados no
atendimento aos cidadãos dos vários ciclos de vida
e com as várias condições e patologias, e permite
a análise do atendimento com relação ao tempo
reservado para a atenção programada, para a
atenção à demanda espontânea, para as atividades
de educação permanente e para as atividades
administrativas;– Inicialmente, deve ser consensuada a
PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO, definindo
uma unidade de programação – o atendimento
– por categoria profissional, que poderá
corresponder ao atendimento mais frequente da
categoria, como consulta médica, consulta de
enfermagem, atendimento técnico de enfermagem
e visita domiciliar; – Deve ser lançada a duração em minutos deste
atendimento padrão, e a planilha fará o cálculo do
número de atendimentos por hora trabalhada;
– A seguir, a equipe deve lançar a carga horária
diária, em horas, e o número de profissionais da
equipe para cada uma das categorias. Com estes
dados, a planilha fará o cálculo da CAPACIDADE
POTENCIAL DE ATENDIMENTO, por dia, semana,
mês e ano, para cada uma das categorias
profissionais;
– O passo seguinte será a definição da duração de
cada uma das atividades programadas, identificando
a sua correspondência com o atendimento padrão,
o que permite a somatória total do atendimento
programado;
– O campo CONSOLIDADO DO ATENDIMENTO será
preenchido automaticamente, fazendo a somatória
do número total de atividades por ciclo de vida e
condição ou patologias programadas nas planilhas
anteriores. O total de atividades será convertido em
total de atendimentos, a partir da correspondência
definida. Este último valor total de atendimentos,
por ano e por profissional, será desdobrado em
total de atendimentos por mês, semana e dia;
– O campo ANÁLISE DO ATENDIMENTO indicará,
inicialmente, o número de atendimentos diários,
com o tempo total necessário para o atendimento
programado e para o atendimento à demanda
espontânea;
– No campo ATENDIMENTO SEMANAL, definir o
tempo, em horas, a ser dedicado semanalmente
à educação permanente e às atividades
administrativas. Os demais cálculos serão feitosautomaticamente: o número de horas semanais
correspondente ao atendimento programado e, por
subtração, o número de horas semanais restante
para a atenção à demanda espontânea. É calculado
o percentual correspondente a cada uma das
ocupações dentro do total de horas disponíveis por
semana para cada um dos profissionais;
– Fazer a análise final do atendimento, comparandoo tempo dedicado à atenção programada, ao
atendimento da demanda espontânea, à educação
permanente e às atividades administrativas;
– Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos
profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do
tempo seja dedicado à atenção programada, e 40
a 50% ao atendimento da demanda espontânea,
à educação permanente e às atividades
administrativas;
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– Caso não seja alcançado este equilíbrio, deve-
se retornar às planilhas de programação, definir
as prioridades do atendimento e rever as metas
progressivas definidas na programação das
atividades em cada ciclo de vida.
c) Fase de elaboração da agenda de saúde da
equipe:
• Para a elaboração da agenda, é necessário
estabelecer normas definidas pelo gestor
municipal:
– Definir as atividades (atenção programada,
atenção à demanda espontânea) da equipe de saúde
e de cada categoria profissional;
– Definir a duração de cada tipo de atividade
e o número de atividade por hora;
– Estabelecer a carga horária diária do
profissional, da equipe de saúde e a capacidade
potencial de atendimento por dia, semana, mês e
ano;
– Determinar a duração das outras atividades
a serem programadas: educação permanente,reuniões com a equipe, atividades administrativas
(como elaboração de relatórios e controle de
materiais), atividades de apoio (como esterilização
de materiais e desinfecção de ambientes).
d) Fase de acompanhamento:
• Todas as atividades programadas deverãoser monitoradas pela equipe, dentro de uma
periodicidade determinada pelo Plano de
Monitoramento da APS.
5.3.3 Estudo de caso: A Unidade de Atenção
Primária à Saúde Santa Terezinha
A Unidade de APS Santa Terezinha situa-se
geograficamente na periferia do município de São
Lucas, no bairro Coqueiral, distando-se do centro
da cidade aproximadamente dez quilômetros.
Possui uma equipe de saúde da família (contando
com um médico, um enfermeiro, dois técnicos de
enfermagem, sete ACS), uma equipe de saúde
bucal (com um cirurgião dentista e um auxiliar
de saúde bucal), e com os seguintes servidores
de apoio administrativo: um auxiliar de serviços
gerais, uma recepcionista e um vigia. A unidade
funciona das 7 às 18h, ininterruptamente, e todos
os profissionais têm jornada de trabalho de 40h
semanais. O conselho local é atuante, reúne-se
mensalmente, e avalia o desempenho da equipe.
A Unidade foi construída recentemente com
recursos do Ministério da Saúde. Segundo dados
do cadastro familiar e do SIAB, vive nesse território
uma população de três mil habitantes, num total de
mil domicílios. Após levantamento local, a equipe
de saúde identificou que, no território: o relevo é
plano com poucas ruas pavimentadas, é desprovido
de rede pluvial, e tem consequentes alagamentos.
O bairro é servido por duas linhas de ônibus, uma
ligando bairro a bairro, e a outra ligando bairro ao
centro. A maioria dos domicílios é de alvenaria, temacesso a energia elétrica, 80% têm água tratada,
apenas 50% têm rede de esgoto sanitário, e a coleta
de lixo ocorre duas vezes por semana. Há uma
escola pública de primeiro grau e um campinho
onde as crianças costumam jogar bola.
Segundo dados do cadastro familiar e do SIAB,
51% da população é feminina e 49% é masculina.
A população dessa área é constituída por 3% decrianças menores de um ano, 7% de crianças de
um a quatro anos, 12% na faixa etária de cinco a
nove anos, 8% de dez a 14 anos, 11% de 15 a 19
anos, 52% de 20 a 59 anos e 7% de maiores de 60
anos (vide tabela ao lado).
Aproximadamente 250 famílias vivem com uma
renda per capita inferior a R$ 70,00, 150 chefes
de família são analfabetos, 30% das famílias
apresentam risco social, econômico e cultural,
10% da população têm plano de saúde.
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O número de nascidos vivos do ano anterior totalizou 46.
O quadro abaixo demonstra dados epidemiológicos, encontradas no cadastro familiar, outros sistemas de
registro da UBS e em outras fontes de informação (SIAB, SINASC, SISPRÉNATAL, SIM).
Não foram identificados no SIAB, ou em outros registros da Unidade, casos de Tuberculose, Hanseníase ou
HIV positivo em nenhum dos ciclos de vida.
DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA E SEXOFaixa etária População Total Total SUS dependente Masculino Feminino
< 1 ano 90 81 40 41
1 a 4 anos 210 189 92 97
5 a 9 anos 360 324 165 159
10 a 14 anos 240 216 106 110
15 a 19 anos 330 297 145 15220 a 59 anos 1.560 1.404 688 716
> 60 anos 210 189 93 96
Total 3.000 2.700 1.329 1.371
Fonte: Cadastro familiar/SIAB
Fonte:(1) SIAB, SINASC, SIM, Cadastro familiar, outros sistemas de registro da UBS.(2) Outros sistemas de registro da UBS.(3) SIAB e outros sistemas de registro da UBS.(4) SIAB, SIS-Prénatal, outros sistemas de registro da UBS.(5) Cadastro familiar.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA POPULAÇÃO ADSCRITA À UBS SANTA TERESINHAItem Número Percentual
Nascidos vivos (último ano) 80(1) 100% das crianças nascidas vivas
Crianças nascidas com baixo peso (últimoano)
07(1) 8,8% das crianças nascidas
Crianças nascidas com prematuridade(último ano)
06(1) 7,1% das crianças nascidas
Crianças < 5 anos, com desnutriçãomoderada ou grave
15(1) 5,47% das crianças < 5 anos
Crianças < 5 anos, com doença respiratória
moderada ou grave 16
(1)
6% das crianças<
5 anosAdolescentes grávidas (último ano) 19(2) 21,72% do total de gestantes
Adultos e idosos com hipertensão (últimoano)
319(3) 20% da pop > 20 anos
Adultos e idosos com diabetes (último ano) 127(3) 8% da pop > 20 anos
Adultos e idosos com transtornos mentais(último ano)
350(3) 22% da pop > 20 anos
Gestantes identificadas (último ano) 88(4) Nº total de nascidos vivos do ano anterior(nº DNV) + 10%
Gestantes de risco habitual (último ano) 75(4) 85% do total das gestantes
Gestantes de alto risco identificadas (últimoano)
14(4) 15% do total das gestantes
Número de idosos/percentual sobrea população total (último ano)
189(5) 8% da população total
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PERFIL DE ATENDIMENTO DA UBS SANTA TERESINHA NO ANO DE 2006Item Número
Nº crianças < 1 ano inscritas e acompanhadas na puericultura 78(1)
Nº crianças < 1 ano com vacinação em dia 77(1)
Nº crianças < 5 anos com desnutrição moderada ou grave inscritas
e acompanhadas (último ano)13(1)
Nº crianças menores de 5 anos com doença respiratória moderadaou grave inscritas e acompanhadas (último ano)
15(1)
Nº adolescentes de 10 a 14 anos inscritas no programa deacompanhamento (último ano)
170(2)
Nº de adolescentes grávidas acompanhadas (último ano) 17(2)
Adultos e idosos com hipertensão acompanhados (último ano) 250(3)
Hipertensos de baixo risco acompanhados 101(3)
Hipertensos de médio risco acompanhados 87(3)
Hipertensos de alto e muito alto risco acompanhados 62(3)
Adultos e idosos com diabetes acompanhados (último ano) 110(3)
Diabéticos s/ trat. medicamentoso acompanhados 23(3)
Diabéticos não usuários de insulina s/ hipert. acompanhados 33(3)
Diabéticos não usuários de insulina c/ hipert. acompanhados 38(3)
Diabéticos usuários de insulina acompanhados 16(3)
Adultos e idosos com transtornos mentais acompanhados(último ano)
280(4)
Nº de mulheres de 25 a 59 anos que realizaram coleta de examepapanicolau (último ano)
224(5)
Nº de mulheres de 50 a 69 anos que realizaram mamografia(último ano)
Dado inexistente(6)
Nº gestantes inscritas no pré-natal (último ano) 85(5)
Nº gestantes risco habitual acompanhadas, com no mínimo 6
consultas de pré-natal (último ano) 73(5)
Nº gestantes alto-risco acompanhadas, com no mínimo 6consultas de pré-natal (último ano)
12(5)
Nº de idosos ≥ 80 anos inscritos no acompanhamento (último ano) 93(7)
Idosos de 60 a 79 anos de alto risco 20(7)
Nº ações coletivas em saúde bucal (último ano) 580(8)
Nº usuários que fizeram avaliação individual para classificação porgrau de risco (último ano)
2000(8)
Nº usuários que realizaram primeira consulta odontológica (últimoano)
2000(8)
Nº usuários com doença periodontal, cárie, necessidade de próteseou alterações dos tecido mole atendidos (último ano)
Não registrado
(1) Outros sistemas de registro da UBS, cartão espelho da sala de vacina.(2) Outros sistemas de registro da UBS.(3) SIAB, SIS-Hiperdia e outros sistemas de registro da UBS.(4) Outros sistemas de registro da UBS.(5) SIS-Colo, sistemas de registro da UBS, SIS-Prénatal, outros sistemas de registro da UBS.(6) As mamografias são realizadas na policlínica do município e não há registros consistentes nos prontuários.(7) Outros sistemas de registro da UBS.(8) SIAB, SIA e outros registros da UBS.
Quanto ao atendimento, o quadro a seguir apresenta alguns dados:
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ANOTAÇÕES
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REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASDIMENSIONAMENTO DA POPULAÇÃO ALVO
BASE DE DADOS PARA O DIMENSIONAMENTO
População adulta (acima de 15 anos):
ESTIMATIVA DA POPULAÇÃO ALVO
Geral e por estratificação de risco
HIPERTENSÃO DIABETE
Total de hipertensos 18.8% da pop. > 15 anos Total de diabéticos 5.1% da pop. > 15 anos
- Risco baixo 40.0% dos hipertensos - Controle metabólico bom 25.0% dos diabéticos
- Risco moderado 35.0% dos hipertensos - Controle metabólico regular 45.0% dos diabéticos
- Risco alto 25.0% dos hipertensos - Controle metabólico ruim 30.0% dos diabéticos
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Total de doentes renais crônicos 11.6% da pop.>
15 anos- Estágio 1 30.8% dos doentes renais crônicos - Estágio 3 B 8.3% dos doentes renais crônicos
- Estágio 2 28.3% dos doentes renais crônicos - Estágio 4 1.7% dos doentes renais crônicos
- Estágio 3 A 30.8% dos doentes renais crônicos - Estágio 5 0.02% dos doentes renais crônicos
REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASPlanejamento da Atenção em Doenças Cardiovasculares, Diabetes Mellitus e
Doença Renal CrônicaPLANILHA DE PROGRAMAÇÃO
Atenção Primária à Saúde, Atenção Secundária de Referência e Apoio Diagnóstico
PREENCHIMENTO:
Data: Responsável:
Programação para:(marcar com “x”)
Equipe APS Município Região Macrorregião
IDENTIFICAÇÃO (registrar o nome):Equipe: Município
Região: Macroregião
5.3.4. ESTUDO DE CASO:AS PLANILHAS DE PROGRAMAÇÃO DA SESA PARANÁ
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A T E N Ç Ã O
P R I M Á R I A À S A Ú D E
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á
R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c o m
H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L
I d e n t i fi c a r e c a d a s t r a r o s
h i p e r t e n s o s d a á r e a d e
a b r a n g ê n c i a
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a
c a d a s t r a d o s n a U B S
A C S
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
1
c a d a s t r o
1 a n o
R e a l i z a r a p r i m e i r a c o n s u l t a
m é d i c a p a r a o s h i p e r t e n s o s
c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m
p r i
m e i r a c o n s u l t a m é d i c a p a r a :
- a
v a l i a ç ã o c l í n i c a ;
- e
s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o ;
- e
l a b o r a ç ã o d o p l a n o d e c u i d a d o .
M é d i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
1
p r i m e i r a
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E s t r a t i fi c a r o r i s c o d o s
h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m
e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a .
O B
S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a
e m
t o d a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
M é d i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
1
e s t r a t i fi c a ç ã o
d e r i s c o
1 a n o
R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o b a i x o c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o b a i x o
c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 3 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
d e
a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , s e n d o :
- 1
c o n s u l t a m é d i c a ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 1
c o n s u l t a E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o d e
r i s c o b a i x o
1
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o d e
r i s c o b a i x o
1
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
1 a n o
D e n t i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s o d e
r i s c o b a i x o
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o m o d e r a d o c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o m o d e r a d o
c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 5 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
d e
a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , s e n d o :
- 2
c o n s u l t a s m é d i c a s ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 2
c o n s u l t a s E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
d e r i s c o
m
o d e r a d o
2
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
d e r i s c o
m
o d e r a d o
2
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
1 a n o
D e n t i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s o
d e r i s c o
m
o d e r a d o
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
33
R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s
1 0
0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s
r e a l i z a m 7 c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s d e
a c
o m p a n h a m e n t o p o r a n o , e m c o m p l e m e n t o a
o
a t e n d i m e n t o p r o g r a m a d o n o C e n t r o d e A t e n ç ã o
S e
c u n d á r i a , s e n d o :
- 3
c o n s u l t a s m é d i c a s ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 3
c o n s u l t a s E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a
s o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r
i s c o a l t o
3
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r
i s c o a l t o
3
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
1 a n o
D e n t i s t a
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r
i s c o a l t o
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
R e a l i z a r a t i v i d a d e s
e d u c a t i v a s p a r a t o d o s o s
h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s
1 0
0 % d o s h i p e r t e n s o s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s
e d
u c a t i v a s :
- c
o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d a e q u i p e d e s a ú d e ;
- p
a r t i c i p a n t e s : 2 0 h i p e r t e n s o s ;
- d
u r a ç ã o : 4 5 m i n u t o s ;
- p
e r i o d i c i d a d e : 4 v e z e s p o r a n o
E q u i p e d e S a ú d e :
E n f e r m e i r o / T e c
E n f / A u x E n f
F i s i o t e r a p e u t a
P s i c ó l o g o
E d u c a d o r F í s i c o
D e n t i s t a
N u t r i c i o n i s t a
M é d i c o
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r i s c o b a i x o
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
1 0 0 %
h
i p e r t e n s o
d e r i s c o
m
o d e r a d o
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r
i s c o a l t o
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
A g e n d a r a t e n d i m e n t o n o
C e n t r o R e g i o n a l d e A t e n ç ã o
E s p e c i a l i z a d a - p a r a t o d o s
o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o
1 0
0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c o m
a t e n d i m e n t o a g e n d a d o n o C e n t r o R e g i o n a l d e
A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
h i p
e r t e n s o d e
r
i s c o a l t o
1
a g e n d a m e n t o
d e c o n s u l t a
1 a n o
E l a b o r a r e a c o m p a n h a r
P l a n o d e C u i d a d o s d e fi n i d o
p e l a p r ó p r i a A P S e / o u p e l o
C e n t r o R e g i o n a l d e A t e n ç ã o
E s p e c i a l i z a d a
1 0
0 % d o s h i p e r t e n s o s a c o m p a n h a d o s d e a c o r d
o
c o
m a s m e t a s d e fi n i d a s n o P l a n o d e C u i d a d o s
O B
S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m
t o d a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
M é d i c o e
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
h
i p e r t e n s o
1
p l a n o d e
c u i d a d o
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
34
A T E N Ç Ã O
P R I M Á R I A À S A Ú D E
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R
I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c
o m
D I A B E T E
I d e n t i fi c a r e c a d a s t r a r
o s d i a b é t i c o s d a á r e a d e
a b r a n g ê n c i a
1 0 0
% d o s d i a b é t i c o s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a
c a d
a s t r a d o s n a U B S
A C S
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
1
c a d a s t r o
1 a n o
R e a l i z a r a p r i m e i r a
c o n s u l t a m é d i c a p a r a o s
d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s
1 0 0
% d o s d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m
p r i m e i r a c o n s u l t a m é d i c a p a r a :
- a v a l i a ç ã o c l í n i c a ;
- e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o ;
- e l a b o r a ç ã o d o p l a n o d e c u i d a d o .
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
1
p r i m e i r a
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E s t r a t i fi c a r o r i s c o d o s
d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s
1 0 0
% d o s h i p e r t e n s o s c a d a s t r a d o s r e a l i z a m
e s t
r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a .
O B
S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a
e m
t o d a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
1
e s t r a t i fi c a ç ã o
d e r i s c o
1 a n o
R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s d i a b é t i c o s c o m
c o n t r o l e m e t a b ó l i c o b o m
c a d a s t r a d o s
1 0 0
% d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
b o m c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 3 c o n s u l t a s
s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o ,
s e n
d o :
- 1
c o n s u l t a m é d i c a ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 1
c o n s u l t a E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a s
o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
b o m
1
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
b o m
1
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
D e n t i s t a
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
b o m
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s d i a b é t i c o s c o m
c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
r e g u l a r c a d a s t r a d o s
1 0 0
% d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
r e g
u l a r c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 5 c o n s u l t a s
s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o ,
s e n
d o :
- 2
c o n s u l t a s m é d i c a s ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 2
c o n s u l t a s E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a s
o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
r e g u l a r
2
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
r e g u l a r
2
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
D e n t i s t a
1 0 0 %
0
d i a b é t i c o
c o n t . m e t .
r e g u l a r
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
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R e a l i z a r c o n s u l t a s d e
a c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s d i a b é t i c o s c o m
c o n t r o l e m e t a b ó l i c o r u i m
c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
r u i m c a d a s t r a d o s r e a l i z a m 7 c o n s u l t a s
s u b s e q u e n t e s d e a c o m p a n h a m e n t o p o r a n o , e m
c o m
p l e m e n t o a o a t e n d i m e n t o p r o g r a m a d o n o
C e n t r o d e A t e n ç ã o S e c u n d á r i a , s e n d o :
- 3
c o n s u l t a s m é d i c a s ( a p ó s a 1 a c o n s u l t a ) ;
- 3
c o n s u l t a s E n f e r m e i r o
- 1
c o n s u l t a D e n t i s t a
O B
S : a s c o n s u l t a s d e v e m s e r d o m i c i l i a r e s e m
c a s
o d e p a c i e n t e s a c a m a d o s
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
r u i m
3
c o n s u l t a
m é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
r u i m
3
c o n s u l t a
e n f e r m e i r o
D e n t i s t a
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
r u i m
1
c o n s u l t a
d e n t i s t a
1 a n o
R e a l i z a r a t i v i d a d e s
e d u c a t i v a s p a r a t o d o s o s
d i a b é t i c o s c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s
e d u c a t i v a s :
- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d a e q u i p e d e s a ú d e
;
- p
a r t i c i p a n t e s : 2 0 d i a b é t i c o s ;
- d
u r a ç ã o : 4 5 m i n u t o s ;
- p
e r i o d i c i d a d e : 4 v e z e s p o r a n o
E q u i p e d e S a ú d e :
E n f e r m e i r o / T e c
E n f / A u x E n f
F i s i o t e r a p e u t a
P s i c ó l o g o
E d u c a d o r F í s i c o
D e n t i s t a
N u t r i c i o n i s t a
M é d i c o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
b o m
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
r e g u l a r
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o
n t . m e t .
r u i m
4
a t i v . e d u c a t i v a
d a e q u i p e d e
s a ú d e
1 a n o
A g e n d a r a t e n d i m e n t o
n o C e n t r o R e g i o n a l d e
A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a -
p a r a t o d o s o s d i a b é t i c o s
c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
r u i m
1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o
r u i m c o m a
t e n d i m e n t o a g e n d a d o n o C e n t r o
R e g i o n a l d e A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
c o n t r o l e
m e
t a b ó l i c o
r u i m
1
a g e n d a m e n t o
d e c o n s u l t a
1 a n o
E l a b o r a r e a c o m p a n h a r
P l a n o d e C u i d a d o s
d e fi n i d o p e l a p r ó p r i a A P S
e / o u p e l o C e n t r o R e g i o n a l
d e A t e n ç ã o E s p e c i a l i z a d a
1 0 0 % d o s d i a b é t i c o s a c o m p a n h a d o s d e a c o r d o
c o m
a s m e t a s d e fi n i d a s n o P l a n o d e C u i d a d o s
O B
S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m
t o d
a s a s c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
M é d i c o e
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
0
d i
a b é t i c o
1
p l a n o d e
c u i d a d o
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
http://slidepdf.com/reader/full/tese-imc-ajustado-n-2 36/68
Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
36
R E D E D E A T E N Ç Ã O À S C O N D I Ç Õ E S C R Ô N I C A S
D I M E N S I O N A M E N T O D A N E C E S S I D A D E D E S A Ú
D E N A
A T E N Ç Ã O
P R I M Á R I A À S A Ú D E
C O N S O L I D
A D O
D A S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A
S - A N O
C A R G A H O R Á R I A N E C
E S S Á R I A
( P A R A A S A T I V I D A D E S P R O G R A M
A D A S - A N O )
H I P E R T E N S O
( p o r n í v e l d e r i s c o )
D I A B É T I C O
( p o r n í v e l d e c o n t r o l e m e t a b ó l i c o )
T O T A L
A T I V I D A D E S
( 1 )
D U R A Ç Ã O D A
A T I V I D A D E e m
C A R G A H O
R Á R I A N E C E S S Á R I A
( p a r a o t o t a l d e a t i v i d a d e s - e m h o r a s )
G E R A L
B A I X O
M O D E R A D O
A L T O
G E R A L
B O M
R E G U L A R
R U I M
M I N U T O S
H O R A S
A N O
M Ê S
S E M A N A
P r
i m e i r a c o n s u l t a m é d i c a
1 5
0 . 3
C o
n s u l t a m é d i c a s u b s e q u e n t e
1 5
0 . 3
C o
n s u l t a d o e n f e r m e i r o
1 5
0 . 3
C o
n s u l t a d e d e n t i s t a
1 5
0 . 3
A t
i v i d a d e e d u c a t i v a - e q u i p e
4 5
0 . 7 5
( 1 ) S u b t r a í d a
s a s a t i v i d a d e s r e l a t i v a s a o s 4 0 % d e d i a b é t i c o s h i p e r t e n s o s .
A N Á L I S E D O
A T E N D I M E N T O S E M A N A L
C A P A C I D A D E O P E R A C I O N
A L
C A R G A H O R
Á R I A P R O G R A M A D A
C A R G A H O R
Á R I A R E S T A N T E P A R A
O U T R A S A T I V
I D A D E S P R O G R A M A D A S
E D E M A
N D A E S P O N T Â N E A
P R O F I S S I O N A I S
C A R G A H O R Á R I A
D I S P O N Í V E L
( h o r a s / s e m a n a / p r o fi s s i o n a l )
N Ú M E R O D E
P R O F I S S I O N A I S
( c o n t r a t a d o s )
C A R G A H O R Á R I A
D I S P O N Í V E L
T O T A L
( h o r a s / s e m a n a )
A T I V I D A D E S
P R O G R A M A D A
S
( h o r a s / s e m a n a )
%
C H
%
M é d i c o
4 0
1
4 0 . 0
4 0 . 0
1 0 0 . 0 %
E n
f e r m e i r o
4 0
1
4 0 . 0
4 0 . 0
1 0 0 . 0 %
D e n t i s t a
4 0
1
4 0 . 0
4 0 . 0
1 0 0 . 0
%
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
37
A T E N Ç Ã O S
E C U N D Á R I A À S A Ú D E
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S
P O N S Á V E L
%
U S U
Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A
c o m p a n h a m e n t o d o u s u á r i o c o m
H I
P E R T E N S Ã O A R T E R I A L d e R I S C O A L
T O
C
a d a s t r a r o s h i p e r t e n s o s
d
e a l t o r i s c o e n c a m i n h a d o s
p
e l a A P S
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o
e n c a m i n h a d o
s p e l a A P S c a d a s t r a d o s n o s e r v i ç o
d e r e f e r ê n c i a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c a d a s t r o
1 a n o
R
e a l i z a r c o n s u l t a s
/
a t e n d i m e n t o s d e
a
c o m p a n h a m e n t o p a r a
t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o a l t o c a d a s t r a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s
r e a l i z a m c o n s
u l t a s / a t e n d i m e n t o s c o m e q u i p e
m u l t i d i s c i p l i n
a r , s e n d o :
- C a r d i o l o g i s t
a : 3 c o n s u l t a s / a n o ;
- O f t a l m o l o g i s t a : 1 c o n s u l t a / a n o ;
- N e f r o l o g i s t a
( p a r a u s u á r i o s c o m d o e n ç a r e n a l
c r ô n i c a e s t á g i o s 3 B , 4 e 5 ) : 3 c o n s u l t a s / a n o ;
- A n g i o l o g i s t a
: 1 c o n s u l t a / a n o .
- E n f e r m e i r o :
2 c o n s u l t a s / a n o ;
- N u t r i c i o n i s t a : 2 c o n s u l t a s / a n o ;
- P s i c ó l o g o : 2
c o n s u l t a s / a n o ;
- F i s i o t e r a p e u
t a : 2 c o n s u l t a s / a n o ;
- E d u c a d o r F í
s i c o : 2 a t e n d i m e n t o s / a n o ;
- F a r m a c e u t i c
o : 2 a t e n d i m e n t o s / a n o ;
- A s s i s t e n t e s
o c i a l : 1 a t e n d i m e n t o / a n o .
C a r d i o l o g i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e c a r d i o l o g i a
1 a n o
O f t a
l m o l o g i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a
d e o f t a l m o l o g
i a
1 a n o
N e
f r o l o g i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e n e f r o l o g i a
1 a n o
A n
g i o l o g i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e a n g i o l o g i a
1 a n o
E n
f e r m e i r o
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e e n f e r m a g e m
1 a n o
N u
t r i c i o n i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e n u t r i ç ã o
1 a n o
P
s i c ó l o g o
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e p s i c o l o g i a
1 a n o
F i s i o t e r a p e u t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
c o n s u l t a d e fi s i o t
e r a p i a
1 a n o
E d u c a d o r F í s i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
a t e n d i m e n t o
d e e d u c a ç ã o f í s i c a
1 a n o
F a r
m a c ê u t i c o
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
a t e n d i m e n t o
d e f a r m á c i a
1 a n o
A s s i s
t e n t e s o c i a l
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
a t e n d i m e n t o
d e s e r v i ç o s o c
i a l
1 a n o
R
e a l i z a r G r u p o s
O
p e r a t i v o s / E d u c a t i v o s p a r a
t o d o s o s h i p e r t e n s o s d e
a
l t o r i s c o c a d a s t r a d o s .
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o p a r t i c i p a m
d e a t i v i d a d e s
e d u c a t i v a s , s e n d o :
- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l s u p e r i o r ;
- p a r t i c i p a n t e
s : 2 0 h i p e r t e n s o s ;
- d u r a ç ã o : 4 5
m i n u t o s ;
- p e r i o d i c i d a d
e : 3 v e z e s p o r a n o
P r o fi s s i o n a l
d e n í v e l s u p e r i o r
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
a t i v i d a d e e d u c a
t i v a s
1 a n o
E
l a b o r a r P l a n o d e C u i d a d o s
1 0 0 % d o s h i p e r t e n s o s d e r i s c o a l t o c o m P l a n o
d e C u i d a d o s e
l a b o r a d o
O B S : o P l a n o
d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m
t o d a s a s c o n s
u l t a s s u b s e q u e n t e s
E q u i p e
m u l t i p r o fi s s i o n a l
1 0 0 %
h i p e r t e n s
o r i s c o a l t o
p l a n o d e c u i d a d o
1 a n o
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http://slidepdf.com/reader/full/tese-imc-ajustado-n-2 38/68
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
http://slidepdf.com/reader/full/tese-imc-ajustado-n-2 39/68
Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
39
R E D E D E A T E N Ç
à O À S C O N D I Ç Õ E S C R Ô N I C A
D I M E N S I O N A M E N T O D A N E C E S S I D A D E D E S A Ú D
E
N A A T E N Ç Ã O
S E C U N D Á R I A À S A Ú D E
C O N S O L I D A D O D A
S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A S -
A N O
C A R G A H O R Á R I A N E C E S S Á R I A
( P A R A A S A T I V I D A D E S P R O G R A M A D A S - A N O )
H I P E R T E N S O
R I S C O A L T O
D I A B É T I C O C O N T R
O L E
M E T A B . R U I M
T O T A L D E
A T I V I D A D E S ( 1 )
D U R A Ç Ã O D A A T I V I D A D E e m
C A R G A H O R Á R I A
N E C E S S Á R I A
( p a r a o t o t a l d e a t i v i d
a d e s - e m h o r a s )
M I N U T O S
H O R A S
A N O
M Ê S
S E M A N A
C o n
s u l t a d e c a r d i o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e e n d o c r i n o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e o f t a l m o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e n e f r o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e a n g i o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e e n f e r m a g e m
3 0
0 . 5
E x a m e f í s i c o d o p é d i a b é t i c o
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e n u t r i ç ã o
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e p s i c o l o g i a
3 0
0 . 5
C o n
s u l t a d e fi s i o t e r a p i a
3 0
0 . 5
A t e n d i m e n t o d e e d u c a ç ã o f í s i c a
3 0
0 . 5
A t e n d i m e n t o d e f a r m á c i a
3 0
0 . 5
A t e n d i m e n t o d e p o d o l o g i a
3 0
0 . 5
A t e n d i m e n t o d e s e r v i ç o s o c i a l
3 0
0 . 5
A t i v
i d a d e e d u c a t i v a - p r o fi s s i o n a i s n í v e l s u p e r i o r
4 5
0 . 7 5
( 1 ) S u b t r a í d a s a s a t i v i d a d e s r e l a t i v a s a o s 3 0 % d e d i a b é t i c o s h i p e r t e n s o s .
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
40
A n g
i o l o g i s t a
4
1
2 0
E n f e
r m e i r o
4
1
3 0
N u t r i c i o n i s t a
4
1
3 0
P s i c
ó l o g o
4
1
3 0
F i s i o t e r a p e u t a
4
1
3 0
E d u
c a d o r F í s i c o
4
1
3 0
F a r m a c ê u t i c o
4
1
3 0
P o d
ó l o g o
4
1
3 0
A s s i s t e n t e S o c i a l
4
1
3 0
D I M E N S I O N A M E N T O D A
N E C E S S I D A D E D E P R O F I S S I
O N A I S
( A N Á L I S E D O
A T E N D I M E N T O S E M A N A L )
C A R G A H O R Á R I A ( C H ) S E M A N A L P R O G
R A M A D A N E C E S S Á R I A
P R O F I S S I O N A I S N E C E S S
Á R I O S
P R O F I S S I O N A I S
A T I V I D A D E S
P R O G R A M A D A S
( h o r a s p o r s e m a n a )
E D U C A Ç Ã O P E R M A N E N T E
/ M A T R I C I A M E N T O
( r e g i s t r a r o n ú m e r o d e h o r a s
V p o r s e m a n a )
A T I V I D A D E S A D M I N I S T R A T I V A S
( r e g
i s t r a r o n ú m e r o d e h o r a s
p o r s e m a n a )
C H T O T A L
P R O G R A M A D A
P A R A U M A
S E M A N A
C A R G A H O R Á R I A C O N T R A T A D A
( r e g i s t r a r a C H s e m a n a l d e c o n t r a t a ç ã o :
2 0 , 3 0 o u 4 0 h o r a s / s e m a n a )
N Ú M E R O D E
P R O F I S S I O N A I S
N E C E S S Á R I O S
C a r d i o l o g i s t a
4
1
2 0
E n d
o c r i n o l o g i s t a
4
1
2 0
O f t a
l m o l o g i s t a
4
1
2 0
N e f r o l o g i s t a
4
1
2 0
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
41
A P O I O D I A G N Ó S T I C O
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D
E S
P R A Z O
A C O M P A N H A M E N T O D O
U S U Á R I O C O M H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L
R e a l i z a r e
x a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o b a i x
o c a d a s t r a d o s n a U B S
1 0 0 % d o s
h i p e r t e n s o s d e b a i x o r i s c o c a d a s t r a d o s n
a
U B S r e a l i z
a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :
- G l i c e m i a
d e j e j u m : 1 e x a m e / a n o ;
- C r e a t i n i n
a : 1 e x a m e / a n o ;
- P o t á s s i o : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l t o t a l : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l f r a ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;
- T r i g l i c é r i d e s : 1 e x a m e / a n o ;
- U r i n a r o t i n a : 1 e x a m e / a n o ;
- M i c r o a l b
u m i n ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;
- H e m o g l o
b i n a o u h e m a t ó c r i t o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- E C G : 1 e x a m e / a n o ;
- F u n d o s c o p i a : 1 e x a m e / a n o ;
- R a i o X d e
t ó r a x : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s .
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
g l i c
e m i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
c r e a
t i n i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
p o t
á s s i o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
c o l e s t e
r o l t o t a l
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
c o l e s t e r
o l f r a ç õ e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
t r i g l i c é r i d e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
u r i n a
r o t i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
m i c r o a l b
u - m i n ú r i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
h e m o g l o b i n a o u
h e m a
t ó c r i t o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
E
C G
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
f u n d o
s c o p i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e
r t e n s o r i s c o b a i x o
R X
t ó r a x
1 a n o
R e a l i z a r e
x a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o m o d
e r a d o c a d a s t r a d o s n a U B S
1 0 0 % d o s
h i p e r t e n s o s d e m o d e r a d o r i s c o c a d a s t r a d o s
n a U B S r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :
- G l i c e m i a
d e j e j u m : 2 e x a m e s / a n o ;
- C r e a t i n i n
a : 1 e x a m e / a n o ;
- P o t á s s i o : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l t o t a l : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l f r a ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;
- T r i g l i c é r i d e s : 1 e x a m e / a n o ;
- U r i n a r o t i n a : 1 e x a m e / a n o ;
- M i c r o a l b
u m i n ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;
- H e m o g l o
b i n a o u h e m a t ó c r i t o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- E C G : 1 e x a m e / a n o ;
- F u n d o s c o p i a : 1 e x a m e / a n o ;
- R a i o X d e
t ó r a x : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s .
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
g l i c
e m i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
c r e a
t i n i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
p o t
á s s i o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
c o l e s t e
r o l t o t a l
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
c o l e s t e r
o l f r a ç õ e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
t r i g l i c é r i d e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
u r i n a
r o t i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
m i c r o a l b
u - m i n ú r i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
h e m o g l o b i n a o u
h e m a
t ó c r i t o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
E
C G
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
f u n d o
s c o p i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e
n s o r i s c o m o d e r a d o
R X
t ó r a x
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
42
A P O I O D I A G N Ó S T I C O
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A C O M P A N H A M E N T O D O U S U Á R I O C O M H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L
R e a l i z a r e
x a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o a l t o
c a d a s t r a d o s n a U B S
1 0 0 % d o s
h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s n a
U B S
r e a l i z a m e
x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F , s e n d o :
- G l i c e m i a
d e j e j u m : 2 e x a m e s / a n o ;
- C r e a t i n i n
a : 1 e x a m e / a n o ;
- P o t á s s i o : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l t o t a l : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l f r a ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;
- T r i g l i c é r i d e s : 1 e x a m e / a n o ;
- U r i n a r o t i n a : 1 e x a m e / a n o ;
- M i c r o a l b
u m i n ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;
- H e m o g l o
b i n a o u h e m a t ó c r i t o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- E C G : 1 e x a m e / a n o ;
- F u n d o s c o p i a : 1 e x a m e / a n o ;
- R a i o X d e
t ó r a x : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s .
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
g l i c e m i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
c r e a t i n i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
p o t á s s i o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
c o l e
s t e r o l t o t a l
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
c o l e s
t e r o l f r a ç õ e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
t r i
g l i c é r i d e s
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
u r
i n a r o t i n a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
m i c r o
a l b u - m i n ú r i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
h e m
o g l o b i n a o u
h e
m a t ó c r i t o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
E C G
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
f u n d o s c o p i a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
R X t ó r a x
1 a n o
R e a l i z a r e
x a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d o s h i p e r t e n s o s d e
r i s c o a l t o
c a d a s t r a d o s n o s C e n t r o s d e
A t e n ç ã o S
e c u n d á r i a
1 0 0 % d o s
h i p e r t e n s o s d e a l t o r i s c o c a d a s t r a d o s n o s
s e r v i ç o s d e r e f e r ê n c i a r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s
p e l a
e q u i p e d e s s e s s e r v i ç o s , s e n d o :
- M A P A : 1
e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- H O L T E R : 1 e x a m e a c a d a 4 a n o s ;
- E C G : 2 e x a m e s / a n o ;
- T e s t e d e
e s f o r ç o : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- E c o c a r d i
o g r a m a : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o s ;
- R e t i n o g r
a fi a s e m c o n t r a s t e : 1 e x a m e a c a d a 2 a n o
s ;
- R e t i n o g r
a fi a c o m c o n t r a s t e : 1 e x a m e a c a d a 5 a n o
s ;
- F o t o c o a g
u l a ç ã o a l a s e r : d e a c o r d o c o m a a v a l i a ç ã
o d o
o f t a l m o l o g
i s t a
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
M A P A
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
H O L T E R
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
E C G
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
T e s t e d e e s f o r ç o
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
E c o c a r d i o - g r a m a
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
R e t i n
o g r a fi a s e m
c
o n t r a s t e
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
R e t i n
o g r a fi a c o m
c
o n t r a s t e
1 a n o
1 0 0 %
h i p e r t e n s o r i s c o a l t o
F o t o c
o a g u l a ç ã o a
l a s e r
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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A P O I O D I A G N Ó S T I C O
A C O M P A N H A M E N
T O D O U S U Á R I O C O M D I A B E T E S
R e a l i z a r e x a m e s p a r a
a c o m p a n
h a m e n t o d o s d i a b é t i c o s
c o m c o n t
r o l e m e t a b ó l i c o b o m
c a d a s t r a d o s n a U B S
1 0 0 % d o s d i a b é
t i c o s c o m c o n t r o l e m e t a b ó l i c o b o m
c a d a s t r a d o s n a
U B S r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a E S F ,
s e n d o :
- G l i c e m i a c a p i l a r n a U B S : 4 e x a m e s / a n o ;
- G l i c e m i a d e j e
j u m : 2 e x a m e s / a n o ;
- G l i c e m i a p ó s p r a n d i a l : 2 e x a m e s / a n o ;
- H e m o g l o b i n a
g l i c a d a : 2 e x a m e s / a n o ;
- C r e a t i n i n a : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l t o t a l : 1 e x a m e / a n o ;
- C o l e s t e r o l f r a
ç õ e s : 1 e x a m e / a n o ;
- T r i g l i c é r i d e s :
1 e x a m e / a n o ;
- P o t á s s i o : 1 e x
a m e / a n o ;
- U r i n a r o t i n a : 1 e x a m e / a n o ;
- M i c r o a l b u m i n
ú r i a : 1 e x a m e / a n o ;
- E C G : 1 e x a m e
a c a d a 2 a n o s ;
- F u n d o s c o p i a :
1 e x a m e / a n o .
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
g l i c e
m i a c a p i l a r
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
g l i c e m i a d e j e j u m
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
g l i c e m i a p ó s p r a n d i a l
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
h e m o g l o b i n a
g l i c o s i l a d a
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
p o t á s s i o
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
c r e a t i n i n a
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
c o l e
s t e r o l t o t a l
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
c o l e s
t e r o l f r a ç õ e s
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
t r i g l i c é r i d e s
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
u r
i n a r o t i n a
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
m i c r o
a l b u - m i n ú r i a
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
E C G
1 a n o
1 0 0 %
d i a b é t i c o c o n t . m e t . b o m
f u n d o s c o p i a
1 a n o
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A P O I O D I A G
N Ó S T I C O -
C O N S O L I D A D O
E X A M E S P R O G R A M A D O S / A N O -
S O
L I C I T A Ç Ã O N A A P S
H i p e r t e n s o
D i a b é
t i c o
T o t a l
B A I X O
R I S C O
M O D E R A D O
R I S C O
A L T O
R I S C O
C O N T R O L E
M E T A B Ó L I C O B O M
C O N T R O L E M E T A B Ó L I C O
R E G U L A R
C O N T R O L E M E T A B Ó L I C O
R U I M
A N O
M Ê S
G l i c e
m i a c a p i l a r
G l i c e
m i a d e j e j u m
G l i c e
m i a p ó s p r a n d i a l
H e m
o g l o b i n a g l i c o s i l a d a
C r e a
t i n i n a
P o t á
s s i o
C o l e s t e r o l t o t a l
C o l e s t e r o l f r a ç õ e s
T r i g l
i c é r i d e s
U r i n a r o t i n a
M i c r o a l b u m i n ú r i a
H e m
o g l o b i n a o u h e m a t ó c r i t o
E C G
F u n d
o s c o p i a
R X t ó r a x
E X A M E S P
R O G R A M A D O S / A N O -
S O L I C I T A Ç Ã O N
O S S E R V I Ç O S D E R E F E R Ê N C I A
M A P
A
H O L T E R
E C G
T e s t e d e e s f o r ç o
E c o c
a r d i o g r a m a
R e t i n
o g r a fi a s e m c o n t r a s t e
R e t i n
o g r a fi a c o m c o n t r a s t e
F o t o c o a g u l a ç ã o a l a s e r
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
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R E D E M
à E P A R A N A E N S E
D i m e n s i o n a m
e n t o d a p o p u l a ç ã o a l v o
B A S E D E D A D O S P A R A O D I M E N S I O N A M E N T O
N Ú M E R O D E G E S T A N T E S U S
N Ú
M E R O D E N A S C I D O S V I V O S N O A N O
Ú l t i m o a n
o “ f e c h a d o ”
N ú m e r o d
e g e s t a n t e s S U S e s t i m a d a
N ú m e r o d
e g e s t a n t e s e s t i m a d a
E s t i m a t i v a d a p o p u l a ç ã o a l v o
G e r a l e p o r e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o
G E S T A N T E
T o t a l d e g e s t a n t e s
1
0 0 . 0 %
d o n ú m e r o d e g e s t a n t e s
S U S
- R i s c o h a
b i t u a l
7
0 . 0 %
d a s g e s t a n t e s
- R i s c o i n t e r m e d i á r i o
1
5 . 0 %
d a s g e s t a n t e s
- A l t o r i s c
o
1
5 . 0 %
d a s g e s t a n t e s
C R I A N Ç A
T O T A L
T o t a l d e c r i a n ç a s < 1
a n o
1
0 0 . 0 %
- R i s c o h a
b i t u a l
7
0 . 0 %
d a s c r i a n ç a s < 1 a n o
- R i s c o i n t e r m e d i á r i o
1
5 . 0 %
d a s c r i a n ç a s < 1 a n o
- A l t o r i s c
o
1
5 . 0 %
d a s c r i a n ç a s < 1 a n o
R E D E M
à E P A R A N A E N S E
R e d e d e A t e n
ç ã o à G e s t a n t e e C r i a n ç a
P L A N I L
H A D E P R O G R A M A Ç Ã O
A t e n ç ã o P r i m á r i a à S a ú d e , A t e n ç ã o S e c u n d á r i a d e R e f e r ê n c i a e A p o i o D i a g
n ó s t i c o
P R E E N C H I M E N T O :
D a
t a :
R e s p o n s á v e l :
P r
o g r a m a ç ã o p a r a :
( m
a r c a r c o m
“ x ” )
E q u i p e A P S
M u n i c í p i o
R e g i ã o
M a c r o r r e g i ã o
I D E N T I F I C A Ç Ã O ( r e g i s t r a r o n o m e ) :
E q
u i p e :
M u n i c í p i o
R e
g i ã o :
M a c r o r e g i ã o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
http://slidepdf.com/reader/full/tese-imc-ajustado-n-2 48/68
Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
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R E D E M
à E P A R A N A E N S E
P R O G R A M A Ç Ã O P A R A
A A T E N Ç Ã O P R I M Á R I A À S A Ú
D E
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E
S
P R A Z O
A C O M P A N
H A M E N T O D A G E S T A N T E
I d e n t i fi c a r
e c a d a s t r a r a s g e s t a n t e s d a
á r e a d e a b r a n g ê n c i a
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a
c a d a s t r a d a
s n a U A P
A C S
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
c a d a s t r o
1 a n o
R e a l i z a r a
p r i m e i r a c o n s u l t a p a r a a s
g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a p r i m e i r a
c o n s u l t a d e p r é - n a t a l , c o m o e n f e r m e i r o , a p ó s a
c o n fi r m a ç ã
o d a g r a v i d e z c o m o t e s t e r á p i d o p a r a
g r a v i d e z o u
B e t a H C G :
- A v a l i a ç ã o
c l í n i c o - o b s t é t r i c a e r e a l i z a r t e s t e r a p i d o
p a r a s i fi l i s
e H I V e p a r a e x a m e h e m o g l o b u l i n o p a t i a s .
- C á l c u l o i n i c i a l d a D P P p e l a D U M
- C a d a s t r o
n o S i s p r e n a t a l
- E s t r a t i fi c a ç ã o d o r i s c o g e s t a c i o n a l
- P r e e n c h i m e n t o e e n t r e g a d a C a r t e i r a d a G e s t a n t e
- S o l i c i t a ç ã
o d e e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s c o n f o r m e
l i n h a g u i a
- A v a l i a ç ã o
d o c a l e n d á r i o v a c i n a l
- V i n c u l a ç ã
o à m a t e r n i d a d e e i n i c i a r o P l a n o d e
c u i d a d o s
- E n c a m i n h
a r p a r a a t e n d i m e n t o o d o n t o l ó g i c o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
p r i m e i r a c o n
s u l t a d e
e n f e r m a
g e m
1 a n o
E s t r a t i fi c a r o r i s c o d a s g e s t a n t e s
c a d a s t r a d a
s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a e s t r a t i fi c a ç ã o
d e r i s c o n a
p r i m e i r a c o n s u l t a .
O B S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a e m
t o d a s a s c o
n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
E n f e r m e i r o / m é d i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o
1 a n o
E n t r e g a r o
C a r t e i r a d a G e s t a n t e p a r a
t o d a s a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e c e b e a C a r t e i r a d a
G e s t a n t e
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
c a r t ã o d i s t
r i b u i d o
1 a n o
R e a l i z a r a
s e g u n d a c o n s u l t a p a r a a s
g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a a s e g u n d a
c o n s u l t a d e p r é - n a t a l , c o m o m é d i c o , n o p r i m e i r o m ê
s
d e g e s t a ç ã
o , p a r a :
- A v a l i a ç ã o
c l í n i c o - o b s t é t r i c a
- C o n fi r m a
r a i d a d e g e s t a c i o n a l
- C o n t i n u a r o p r e e n c h i m e n t o d a C a r t e i r a d a G e s t a n t e
- A v a l i a ç ã o
d o s r e s u l t a d o s d e e x a m e s
- E s t r a t i fi c a ç ã o d o r i s c o g e s t a c i o n a l
- A v a l i a ç ã o
d o c a l e n d á r i o v a c i n a l
- C o n t i n u a r o P l a n o d e C u i d a d o
- E n c a m i n h
a r a G e s t a n t e p a r a A t e n ç ã o s e c u n d á r i a e o
u
t e r c i á r i a c o
n f o r m e a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o
M é d i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
p r i m e i r a c o n s u
l t a m é d i c a
1 a n o
R e a l i z a r a v a l i a ç ã o o d o n t o l ó g i c a p a r a a s
g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s r e a l i z a c o n s u l t a
o d o n t o l ó g i c a , s e n d o :
- o b j e t i v o : a v a l i a ç ã o o d o n t o l ó g i c a e p l a n o t e r a p ê u t i c o
;
- p r a z o : n o
p r i m e i r o t r i m e s t r e e a p ó s a p r i m e i r a
c o n s u l t a d e p r é - n a t a l
D e n t i s t a
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
c o n s u l t a o d o
n t o l ó g i c a
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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49
R e a l i z a r 5
c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
d e p r é - n a t
a l , p a r a a g e s t a n t e d e r i s c o
h a b i t u a l , r
i s c o i n t e r m e d i á r i o
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e r i s c o h a b i t u a l e r i s c o
i n t e r m e d i á
r i o r e a l i z a m c o n s u l t a s d e p r é - n a t a l , m é d i c
a
e d e e n f e r m a g e m a l t e r n a d a s , s e n d o n o m í n i m o :
- P a r a o R i s c o H a b i t u a l e R i s c o I n t e r m e d i á r i o :
5 c o n s u l t a s i n t e r c a l a d a s e n t r e o e n f e r m e i r o e o
m é d i c o d a
A t e n ç ã o P r i m á r i a , a p ó s a s d u a s p r i m e i r a s
c o n s u l t a s a c i m a , t o t a l i z a n d o 0 7 c o n s u l t a s d e p r é -
n a t a l ;
- A s g e s t a n
t e s d e r i s c o i n t e r m e d i a r i o r e a l i z a m
p e l o
m e n o s u m
a c o n s u l t a e d u a s a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s n o
C e n t r o M ã
e P a r a n a e n s e o u n a A t e n ç ã o S e c u n d á r i a
d e r e f e r ê n
c i a
M é d i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e d e
r i s c o h a b i t u a l
e
r i s c o
i n
t e r m e d i á r i o
2
c o n s u l t a m
é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e d e
r i s c o h a b i t u a l
e
r i s c o
i n
t e r m e d i á r i o
3
c o n s u l t a d e e n
f e r m a g e m
1 a n o
R e a l i z a r c o
n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
c o m p l e m e
n t a r e s à q u e l a s d o s e r v i ç o d e
r e f e r ê n c i a , p a r a t o d a s a s g e s t a n t e s d e
a l t o r i s c o
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o r e a l i z a m c o n s u l t a s
d e p r é - n a t
a l , m é d i c a e d e e n f e r m a g e m a l t e r n a d a s , e
a c r i t é r i o e
r e c o m e n d a ç ã o d o a m b u l a t ó r i o e s p e c i fi c o
p a r a G e s t a
n t e d e A l t o R i s c o , s e n d o n o m i n i m o 5
c o n s u l t a s r e a l i z a d a s n o C e n t r o M ã e P a r a n a e n s e o u
n o s a m b u l
a t ó r i o s p a r a g e s t a n t e d e A l t o R i s c o e q u e
s e r ã o i n t e r c a l a d a s c o m a s c o n s u l t a s n a A t e n ç ã o
p r i m á r i a
O B S : a A t e
n ç ã o P r i m á r i a s e g u i r á o
P l a n o d e C u i d a d o
d e s e n v o l v i d o p e l o C e n t r o M ã e P a r a n a e n s e
o u
a m b u l a t ó r
i o d e r e f e r ê n c i a p a r a G e s t a n t e d e A l t o R i s c
o
M é d i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e d e a l t o
r i s c o
5
c o n s u l t a m
é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e d e a l t o
r i s c o
5
c o n s u l t a d e e n
f e r m a g e m
1 a n o
A g e n d a r c o n s u l t a s n o a m b u l a t ó r i o d e
r e f e r ê n c i a
p a r a t o d a s a s g e s t a n t e s d e
a l t o r i s c o
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o c o m c o n s u l t a s
a g e n d a d a s
n o a m b u l a t ó r i o d e r e f e r ê n c i a
M é d i c o e
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e d e
a l t o r i s c o
1
a g e n d a m e n t o d e c o n s u l t a
1 a n o
E l a b o r a r o
P l a n o d e C u i d a d o p a r a t o d a s
a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c o m P l a n o d e C u i d a d o s
e l a b o r a d o s
M é d i c o e
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
p l a n o d e c
u i d a d o
1 a n o
R e a l i z a r e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s p a r a
t o d a s a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s r e a l i z a m o s
e x a m e s c o
m p l e m e n t a r e s , l a b o r a t o r i a i s e d e i m a g e m ,
d u r a n t e o p r é - n a t a l , d e a c o r d o c o m a L i n h a G u i a
M é d i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
a v a l i a ç ã o l a b o r a t o r i a l e
p o r i m a
g e m
1 a n o
R e a l i z a r v i s i t a à m a t e r n i d a d e d e
r e f e r ê n c i a
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s a c o m p a n h a d a s v i s i t a m a
M a t e r n i d a d e d e r e f e r ê n c i a d e R i s c o H a b i t u a l ,
I n t e r m e d i a
r i o o u A l t o R i s c o o n d e s e r á r e a l i z a d o o
p a r t o , s e n d o :
- p r a z o : i n í c i o d o t e r c e i r o t r i m e s t r e d e g e s t a ç ã o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
v i s i t a à m a t e r n i d a d e
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
50
G a r a n t i r a
i m u n i z a ç ã o p a r a t o d a s a s
g e s t a n t e s
1 0 0 % d a s
g e s t a n t e s i n s c r i t a s i m u n i z a d a s s e g u n d o o
p r o t o c o l o :
A n t i t e t â n i c a :
- G e s t a n t e
n ã o v a c i n a d a d e v e r e c e b e r 3 d o s e s , s e n d o
:
1 ª d o s e a t
é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o ; 2 ª d o s e a t é o 6 º m
ê s
d e g e s t a ç ã o e 3 ª d o s e a t é o 8 º m ê s d e g e s t a ç ã o o u n
a
c o n s u l t a p
u e r p e r a l
- G e s t a n t e
v a c i n a d a h á m a i s d e 5 a n o s : d o s e d e r e f o r ç o ,
p r e f e r e n c i a l m e n t e a t é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o
- G e s t a n t e
v a c i n a d a h á m e n o s d e 5 a n o s n ã o p r e c i s a
s e r v a c i n a
d a d u r a n t e a g e s t a ç ã o
A n t i h e p a t i t e B :
- G e s t a n t e
n ã o v a c i n a d a o u c o m s t a t u s v a c i n a l
d e s c o n h e c i d o e H B s A g n e g a t i v o d e v e r e c e b e r 3 d o s e
s ,
s e n d o : 1 ª
d o s e a t é o 4 º m ê s d e g e s t a ç ã o ; 2 ª d o s e 3 0
d i a s a p ó s
a p r i m e i r a d o s e ; 3 ª d o s e 6 m e s e s a p ó s a
p r i m e i r a d
o s e
- G e s t a n t e
v a c i n a d a ( c o n fi r m a d o c o m c a r t ã o ) o u
A n t i H B s p
o s i t i v o n ã o p r e c i s a s e r v a c i n a d a d u r a n t e a
g e s t a ç ã o
A n t i i n fl u e n z a :
- N a c a m p
a n h a d e v a c i n a ç ã o a n t i - g r i p e
T é c n i c o d e
e n f e r m a g e m
1 0 0 %
g e s t a n t e
1
e s q u e m a v a c i n a l p a r a
g e s t a n
t e
1 a n o
R e a l i z a r a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s p a r a
t o d a s a s g e s t a n t e s
1 0 0 % d a s
g e s t a n t e s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s
e d u c a t i v a s , c o n d u z i d a s p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l
s u p e r i o r , s e n d o :
- g r u p o s d
e 2 0 p a r t i c i p a n t e s
- d u r a ç ã o
d e 1 h o r a
- p e r i o d i c i d a d e : 1 p o r t r i m e s t r e g e s t a c i o n a l
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
g e s t a n t e
3
a t i v i d a d e e d
u c a t i v a
1 a n o
R E D E M
à E P A R A N A E N S E
P R O G R A M A Ç Ã O P A R A
A A T E N Ç Ã O P R I M Á R I A À S A Ú
D E
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A C O M P A N
H A M E N T O D A G E S T A N T E
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
51
A C O M P A N
H A M E N T O D A P U É R P E R A
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
R e a l i z a r v i
s i t a d o m i c i l i a r p a r a i d e n t i fi c a r
t o d a s a s p u é r p e r a s d a á r e a d e
a b r a n g ê n c
i a
1 0 0 % d a s
p u é r p e r a s d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a r e c e b e m
v i s i t a d o m
i c i l i a r p e l o e n f e r m e i r o a t é 5 º d i a a p ó s o p a
r t o
p a r a :
- a ç õ e s d e
e d u c a ç ã o e m s a ú d e ;
- a g e n d a m
e n t o d a c o n s u l t a p u e r p e r a l ;
- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i n a i s d e a l e r t a p a r a r i s c o b i o l ó g i c o
e s o c i a l
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
p u é r p e r a
1
v i s i t a d o m
i c i l i a r
1 a n o
R e a l i z a r c o
n s u l t a s p u e r p e r a i s p a r a
t o d a s a s p u é r p e r a s i d e n t i fi c a d a s
1 0 0 % d a s
p u é r p e r a s r e a l i z a m c o n s u l t a p u e r p e r a l a t é
4 2 d i a s a p
ó s o p a r t o , s e n d o :
- 1 c o n s u l
t a m é d i c a e n t r e 7 e 1 0 d i a s d e p u e r p é r i o
- 1 c o n s u l
t a
d e e n f e r m a g e m a t é o 4 2 º d i a d e p u e r p é
r i o
M é d i c o
1 0 0 %
p u é r p e r a
1
c o n s u l t a m
é d i c a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
p u é r p e r a
1
c o n s u l t a d e e n f e r m a g e m
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
52
A C O M P A N
H A M E N T O D A C R I A N Ç A –
P R I M E I R O A N O D E V I D A
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
I d e n t i fi c a r
e c a d a s t r a r t o d a s a s
c r i a n ç a s m
e n o r e s d e 1 a n o d a á r e a
d e a b r a n g ê n c i a ( d a d o s S I N A S C 2 0 1 2 -
N a s c i d o s V
i v o s )
1 0 0 % d a s
c r i a n ç a s m e n o r e s d e 1 a n o d a á r e a d e
a b r a n g ê n c i a c a d a s t r a d a s n a U A P .
- v e r i fi c a r o r e g i s t r o d e n a s c i m e n t o e c a d a s t r a r p a r a o
c a r t ã o S U S
O B S : A e q
u i p e d e v e , c o m o c o n t i n u i d a d e d o c u i d a d o à
g e s t a n t e , s e i n f o r m a r s o b r e o p a r t o e m o n i t o r a r a a l t a
d a m ã e e d o R N - V e r C a r t e i r a d a C r i a n ç a
A C S
1 0 0 %
c r i a n ç a
1
v i s i t a d o m
i c i l i a r
1 a n o
R e a l i z a r v i
s i t a d o m i c i l i a r p a r a t o d o s o s
R N d a á r e a
d e a b r a n g ê n c i a
1 0 0 % d o s
R N d a á r e a d e a b r a n g ê n c i a r e c e b e m v i s i t a
d o m i c i l i a r
p e l o e n f e r m e i r o l o g o a p ó s o n a s c i m e n t o ,
p a r a :
- a ç õ e s d e
e d u c a ç ã o e m s a ú d e ;
- c a d a s t r o
n a p u e r i c u l t u r a ;
- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i n a i s d e a l e r t a .
- i d e n t i fi c a ç ã o d e s i t u a ç õ e s o u f a t o r e s d e r i s c o
b i o l o g i c o e s o c i a l ; ( v e r i fi c a r a D N e a C a r t e i r a d a
c r i a n ç a )
- I n i c i a r o
P l a n o d e C u i d a d o s
P r a z o : a t é
5 º d i a a p ó s o p a r t o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
r e c é m
n a s c i d o
1
v i s i t a d o m
i c i l i a r
1 a n o
V e r i fi c a r a
T r i a g e m N e o n a t a l ( T N N ) p a r a
t o d o s o s R N , d e a c o r d o c o m o p r o t o c o l o
1 0 0 % d o s
R N r e a l i z a m o T e s t e d o P e z i n h o a p ó s 4 8
h o r a s d e n
a s c i d o s , T e s t e d a o r e l h i n h a , d o o l h i n h o e
c o r a ç ã o z i n h o
T é c n i c o d e
e n f e r m a g e m
1 0 0 %
r e c é m
n a s c i d o
1
t r i a g e m n e
o n a t a l
1 a n o
R e a l i z a r a
p r i m e i r a c o n s u l t a p a r a t o d a s
a s c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s
c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e a l i z a m p r i m e i r a
c o n s u l t a d
e a c o m p a n h a m e n t o , p a r a :
- a v a l i a ç ã o d a h i s t ó r i a p e r i n a t a l
- a v a l i a ç ã o c l í n i c a g e r a l
- a v a l i a ç ã o d o d e s e n v o l v i m e n t o n e u r o p s i c o m o t o r
- a v a l i a ç ã o d o r e s u l t a d o d a T N N
- e s t r a t i fi c
a ç ã o d o r i s c o
- a v a l i a ç ã o d o c a l e n d á r i o v a c i n a l
- p r e e n c h i m e n t o d o C a r t e i r a d a C r i a n ç a
- C o n t i n u a
r o P l a n o d e C u i d a d o
M é d i c o
1 0 0 %
c r i a n ç a
1
p r i m e i r a c o
n s u l t a
1 a n o
E s t r a t i fi c a r o r i s c o d a s c r i a n ç a s
c a d a s t r a d a
s
1 0 0 % d a s
c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e a l i z a e s t r a t i fi c a ç ã o
d e r i s c o n a p r i m e i r a c o n s u l t a
O B S : a e s t r a t i fi c a ç ã o d e r i s c o d e v e s e r r e a l i z a d a n a
p r i m e i r a v
i s i t a d o m i c i l i a r e e m t o d a s a s c o n s u l t a s e
v i s i t a s s u b
s e q u e n t e s
E n f e r m e i r o / m é d i c o
1 0 0 %
c r i a n ç a
1
e s t r a t i fi c a ç ã o
d e r i s c o
1 a n o
E n t r e g a r a
C a r t e i r a d a C r i a n ç a p a r a
t o d a s a s c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s
c r i a n ç a s c a d a s t r a d a s r e c e b e m a c a r t e i r a
d a
C r i a n ç a n o h o s p i t a l / m a t e r n i d a d e . C a s o a c r i a n ç a n ã o
t e n h a a c a
r t e i r a , a U A P d e v e d i s p o n i b i l i z a r
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
c r i a n ç a
1
c a r t e i r a d i s t r i b u í d o
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
http://slidepdf.com/reader/full/tese-imc-ajustado-n-2 53/68
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
54
Consolidado das atividades programadas - ano
Médico Enfermeiro OutrosTotal de
atividadesPrimeiraconsulta
Consultasubsequente
Primeiraconsulta
Consultasubsequente
Visitadomiciliar
Atividadeeducativa
Consultaodontológica
Gestante
Geral
Risco Habitual eIntermediário
Alto Risco
Puérpera
Geral
Criança
Geral
Risco Habitual
Risco Intermediário
Alto Risco
TOTAL
Carga horária necessária para as atividades programadas - ano
Médico Enfermeiro
Primeiraconsulta
ConsultaSubsequente
Primeiraconsulta
Consultasubsequente
Visitadomiciliar
Atividadeeducativa
Duração decada
atividade
em
minutos
15 15 15 15 60 60
0.3 0.3 0.3 0.3 1.0 1.0em horas
Cargahorária
necessáriapara o total
deatividades(em horas)
Anual
Mensal
Semanal
Análise do atendimento semanal
Capacidade operacionalCarga horáriaprogramada
Carga horária restantepara outras atividades
programadas edemanda espontânea
Profissionais
Cargahorária
disponível(Horas/semana /
profissional)
Número deprofissionais
(Contratados)
Cargahorária
disponíveltotal
(Horas/semana)
Atividadesprogramadas(Horas/semana)
% CH %
Médico 20 4 80.0 80.0 100
Enfermeiro 40 6 240.0 240.0 100
REDE MÃE PARANAENSE - DIMENSIONAMENTO DA NECESSIDADENA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
57
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D
A D E S
P R A Z O
A C O M P A N
H A M E N T O D A C R I A N Ç A D E R I S C O I N T E R M
E D I Á R I O
C a d a s t r a r
a s c r i a n ç a s d e r i s c o
i n t e r m e d i á
r i o e n c a m i n h a d a s p e l a
A P S
1 0 0 % d a s c r i a
n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o e n c a m i n h a d a s
p e l a A P S c a d a
s t r a d a s n o s e r v i ç o d e r e f e r ê n c i a
A d m i n i s t r a t i v o
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
c a d a s t r o
1 a n o
R e a l i z a r c o
n s u l t a s / a t e n d i m e n t o s
d e a c o m p a
n h a m e n t o p a r a t o d a s
a s c r i a n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o
c a d a s t r a d a
s
1 0 0 % d a s c r i a
n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o c a d a s t r a d a s
r e a l i z a m c o n s
u l t a s / a t e n d i m e n t o s c o m e q u i p e
m u l t i d i s c i p l i n a r , s e n d o :
C r i a n ç a s < 1 a
n o :
- p e d i a t r a : 3 c
o n s u l t a / a n o ;
- e n f e r m a g e m
: 3 c o n s u l t a / a n o ;
- p s i c o l o g i a : 1
c o n s u l t a / a n o ;
- s e r v i ç o s o c i a
l : 1 c o n s u l t a / a n o ;
- n u t r i ç ã o : 1 c
o n s u l t a / a n o ;
- fi s i o t e r a p e u t a : 1 c o n s u l t a / a n o
P e d i a t r a
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
3
c o n s u l t a d e p e d i a t r i a
1 a n o
E n f e r m e i r o
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
3
c o n s u l t a d e e n f e r m a g e m
1 a n o
P s i c ó l o g o
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
c o n s u l t a
d e p s i c o l o g i a
1 a n o
A s s i s t e n t e s o c i a l
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
c o n s u l t a d
e s e r v i ç o s o c i a l
1 a n o
N u t r i c i o n i s t a
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
c o n s u l t a d e n u t r i ç ã o
1 a n o
F i s i o t e r a p e u t a
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
c o n s u l t a
d e fi s i o t e r a p i a
1 a n o
R e a l i z a r A t i v i d a d e s E d u c a t i v a s
p a r a t o d a s
a c r i a n ç a s d e r i s c o
i n t e r m e d i á
r i o c a d a s t r a d a s
1 0 0 % d a s c r i a
n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o p a r t i c i p a m
d e a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s , s e n d o :
- c o n d u z i d a p o r p r o fi s s i o n a l d e n í v e l s u p e r i o r ;
- p a r t i c i p a n t e s : 2 0 g e s t a n t e s ;
- d u r a ç ã o : 1 h
o r a ;
- p e r i o d i c i d a d e : 2 v e z e s p o r a n o
P r o fi s s i o n a l d e
n í v e l s u p e r i o r
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
2
a t i v i d a
d e e d u c a t i v a
1 a n o
E l a b o r a r P
l a n o d e C u i d a d o s
1 0 0 % d a s c r i a
n ç a s d e r i s c o i n t e r m e d i á r i o c o m P l a n o d e
C u i d a d o e l a b o
r a d o
O B S : o P l a n o d e C u i d a d o d e v e s e r r e v i s t o e m t o d a s a s
c o n s u l t a s s u b s e q u e n t e s
E q u i p e
m u l t i p r o fi s s i o n a l
1 0 0 %
c r i a n ç a s d e
r i s c o
i n t e r m e d i á r i o
1
p l a n o
d e c u i d a d o
1 a n o
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
58
REDE MÃE PARANAENSEDIMENSIONAMENTO DA NECESSIDADE DE SAÚDE
NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDEConsolidado das atividades programadas - ano
Consultaobstetrícia
Consultapediatria
Consultaenfermagem
Consultapsicologia
Consultaserviçosocial
Consultanutrição
Consultafisioterapia
Atividadeeducativa
equipeTotal
GestanteGestante de alto risco
Criança
Criança de alto risco
Total
Consolidado das atividades programadas - ano
Consultaobstetrícia
Consultapediatria
Consultaenfermagem
Consultapsicologia
Consultaserviçosocial
Consultanutrição
Consultafisioterapia
Atividadeeducativa
equipeTotal
GestanteGestante de risco
intermediário
Criança
Criança de riscointermediário
Total
Carga horária necessária para as atividades programadas
Consultaobstetrícia Consultapediatria Consultaenfermagem Consultapsicologia
Consulta
serviçosocial
Consultanutrição Consultafisioterapia
Atividade
educativaequipe
Duraçãode cada
atividade
emminutos
40 40 40 20 30 30 30 60
em horas 0.7 0.7 0.7 0.3 0.5 0.5 0.5 1.0
Carga horárianecessáriapara o total
de atividades(em horas)
anual
mensal
semanal
Dimensionamento da necessidade de profissionais (análise do atendimento semanal)
Carga horária (ch) semanal programada necessária Profissionais necessários
ProfissionaisAtividades
programadas(horas por semana)
Educaçãopermanente
(registrar o númerode horas por semana)
ATIVIDADESADMINISTRATIVAS(registrar o número de
horas por semana)
CH totalprogramada
para umasemana
Carga horáriacontratada
(Registrara ch semanal
de contratação: 20, 30ou 40 horas/semana)
Número deprofissionaisnecessários
Obstetra
Pediatra
Enfermeiro
Psicólogo
Assistente Social
Nutricionista
Fisioterapeuta
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
60
R e a l i z a r e x
a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d a s g e s t a n t e s
c a d a s t r a d o
s n a U A P
n o 3 º t r i m e s t r e d a g e s t a ç ã o
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s c a d a s t r a d a s n a U A P r e a l i z a m e x a m e s
s o l i c i t a d o s p e l a
E S F n o 3 º t r i m e s t r e , s e n d o :
- T e s t e r á p i d o p a r a s í fi l i s ;
- V D R L p a r a d e t
c ç ã o d a s í fi l i s
- U r i n a I
- H e m á t o c r i t o
- D o s a g e m d e h e m o g l o b i n a
- D o s a g e m d e G
l i c o s e
- P e s q u i s a d e a n t i c o r p o a n t i - H I V - 1 + H I V - 2 ( E L I S A )
- S o r o l o g i a p a r a
T o x o p l a s m o s e I g G
- S o r o l o g i a p a r a
T o x o p l a s m o s e I g M
1 0 0 %
g e s t a n t e s
t e s t e r á p i d o p a r a
S í fi l i s
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
V D R L p a r a d e t c ç ã o d a s í fi l i s
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
U r i n a I
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
H e m á t o c r i t o
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
D o s a g e m d e h e m
o g l o b i n a
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
D o s a g e m d e G l i c o s e
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
P e s q u i s a d e a n t i c o r p o a n t i - H I V - 1
+ H I V - 2 ( E L I S A )
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
S o r o l o g i a p a r a T o
x o p l a s m o s e I g G
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
S o r o l o g i a p a r a T o
x o p l a s m o s e I g M
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s
P r o v a d e a v i d e z p
a r a I g G
( s e n e c e s s á r i o )
1 a n o
R e a l i z a r e x
a m e s p a r a
a c o m p a n h a m e n t o d a s g e s t a n t e s
d e a l t o r i s c o n o s s e r v i ç o s d e
r e f e r ê n c i a
1 0 0 % d a s g e s t a n t e s d e a l t o r i s c o a t e n d i d a s n o s s e r v i ç o s
s e c u n d á r i o a m b
u l a t o r i a l r e a l i z a m e x a m e s s o l i c i t a d o s p e l a
e q u i p e
d e s s e s s e r v i ç o s , d e a c o r d o c o m a s i t u a ç ã o c l í n i c a d a g e s t a
n t e ,
s e n d o :
- E x a m e s l a b o r a
t o r i a i s d e r o t i n a e m a i s o s n o v o s e x a m e s d
e r o t i n a
p a r a g e s t a n t e d e a l t o r i s c o :
- D e t e r m i n a ç ã o
d a c u r v a G l i c ê m i c a ( 1 )
- C o n t a g e m d e P
l a q u e t a s ( 1 )
- D o s a g e m d e p r o t e í n a s ( u r i n a 2 4 h s ) ( 1 )
- D o s a g e m d e u r e i a ( 1 )
- D o s a g e m d e c r e a t i n i n a ( 1 )
- D o s a g e m d e á c i d o ú r i c o ( 1 )
- E C G ( 1 )
- U S o b s t é t r i c o ( 2 )
- U S o b s t é t r i c o c / D o p p l e r ( 1 )
- T o c o c a r d i o g r a fi a a n t e p a r t o ( 1 )
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
D e t e r m i n a ç ã o d a
c u r v a G l i c ê m i c a
1 a n o
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
C o n t a g e m d e P l a
q u e t a s
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
D o s a g e m d e p r o t
e í n a s
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
D o s a g e m d e u r e i
a
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
D o s a g e m d e c r e a
t i n i n a
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
D o s a g e m d e á c i d
o ú r i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
E C G
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
U S o b s t é t r i c o
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
U S o b s t é t r i c o c / D o p p l e r
1 0 0 %
g e s t a n t e s A R
T o c o c a r d i o g r a fi a
a n t e p a r t o
R E D E M
à E P A R A N A E N S E
P R O G R A M A Ç
à O A P O I O D I A G N Ó S T I C O
A T I V I D A D E
M E T A P R O G R A M A D A
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
R E S P O N S Á V E L
%
U S U Á R I O S
A T I V I D A D E S
P R A Z O
A C O M P A N H A M E N T O P R É
- N A T A L D A G E S T A N T E
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
61
APOIO DIAGNÓSTICO - CONSOLIDADO
EXAMES PROGRAMADOS / ANO - SOLICITAÇÃO NA APS
GESTANTE CRIANÇA TOTAL
TODAS ALTO RISCO TODASRISCO
INTERMEDIÁRIOALTO
RISCOANO MÊS
Teste rápido de gravidez
Teste rápido para sifilisTeste rápido para HIV
Teste rápido de proteinúria
Tipagem sanguínea
Pesquisa de fator Rh
Eletroforese de Hemoglobina
Urina I
VDRL
Hemátocrito
Cultura de bactérias
Dosagem de hemoglobina
Dosagem de Glicose
Pesquisa de antígeno desuperfície do vírus de hepatite B
Pesquisa de anticorpo anti-HIV 1+ anti HIV 2
Sorologia para Toxoplasmose IgG
Sorologia para ToxoplasmoseIgM
Prova de Avidez para IgG
Ultrassonografia obstétrica
Exame citopatológicocervicovaginal/microflora
Teste indireto de Antiglobulinahumana (TIA)
Parasitologico de fezes
Determinação da curva glicêmica
Contagem de plaquetas
Dosagem de proteínas 24 horas
Dosagem de uréia
Dosagem de creatinina
Dosagem de ácido úrico
ECG
US obstétrico
US obstétrico com Doppler
Tococardiografia anteparto
Teste de Detecção Precocede Distúrbios MetabólicosDoenças Congênitas – TESTE DOPEZINHO
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
62
R E D E
M Ã E P A R A N A E N S E
P R O G R A M A Ç Ã O
P A R A A A T E N Ç Ã O H O S P I T A L A R
N ú m e r o d e
H a b i t a n t e s S U S d e p e n d e n t e s
1 0 . 0 0 0
N ú m e r o d e n a s c i d o s v i v o s
N E C E S S I D A D E
C A P A C I D A D E I N S T A L A
D A
N E C E S S I D A D E
D E P A C T U A Ç Ã O
D E S C R I Ç Ã O
P A R Â M E T R O S
D E S C R I Ç Ã O
Q U A N T I D A D E
G E S T A N T E
N e c e s s i d a d
e d e L e i t o s O b s t é t r i c o
0 , 2 8
l e i t o s / 1 . 0 0 0 / S U S D e p e n d e n t e
N ú m e r o d e L e i t o s o b s t é t r i c o s e x i s t e n t e s
- R i s c o h a b
i t u a l
7 0 %
d o s l e i t o s
o b s t é t r i c o s
N ú m e r o d e L e i t o s p a r a R i s c o h a b i t u a l
- R i s c o i n t e
r m e d i á r i o
1 5 %
d o s l e i t o s
o b s t é t r i c o s
N ú m e r o d e L e i t o s p a r a R i s c o i n t e r m e d i á r i o
- A l t o r i s c o
1 5 %
d o s l e i t o s
o b s t é t r i c o s
N ú m e r o d e L e i t o s d e A l t o r i s c o
N e c e s s i d a d
e d e U T I a d u l t o p a r a
g e s t a n t e
6 %
d o s l e i t o s
o b s t é t r i c o s
N ú m e r o d e U T I a d u l t o p a r a g e s t a n t e
N E O N A T O
N e c e s s i d a d
e d e L e i t o s d e U n i d a d e
d e C u i d a d o s I n t e r m e d i á r i o s - U C I
3
l e i t o s /
1 . 0 0 0 N a s c i d o s V i v o s
N ú m e r o d e L e i t o s d e U n i d a d e d e C u i d a d o s
I n t e r m
e d i á r i o s - U C I e x i s t e n t e s
N e c e s s i d a d
e d e l e i t o s d e U T I N é o
N a t a l
2
l e i t o s /
1 . 0 0 0 N a s c i d o s V i v o s
N ú m e r o d e l e i t o s d e U T I N é o N a t a l e x i s t e n t e s
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
63
5.4 Estudo dirigido: os princípios organizativos para
a construção da agenda local
Esta atividade tem por objetivo permitir que os
participantes reflitam sobre os fundamentos
necessários para a construção da agenda local pelaequipe da APS.
5.4.1 Atividade em grupo: orientação
• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e um
relator;
• Ler o estudo de caso: O atendimento na Unidade de
APS Santa Terezinha;
• Discutir os princípios organizativos para a construção
da agenda local para a equipe da Unidade de APS Santa
Terezinha. Responder as seguintes questões:
• Qual a competência da SMS na agenda local?
• Qual a competência da equipe da APS na
agenda local?
• Quais os princípios que devem reger a
construção da agenda local?
• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá nomáximo cinco minutos para apresentação.
5.4.2 Estudo de Caso: O Atendimento na Unidade de
Atenção Primária à Saúde Santa Terezinha
A Unidade de APS Santa Terezinha funciona das
7 às 18h, ininterruptamente, todos os dias úteis
semanais. No entanto, certos procedimentos sãorealizados apenas em alguns turnos ou alguns dias da
semana. Como exemplo: a vacinação só ocorre pela
manhã, das 8 às 12h, pois apenas uma das técnicas
de enfermagem realiza este procedimento, e outros
procedimentos também precisam ser realizados por
ela, e a outra técnica não se sente qualificada para
realizar vacinação. A coleta de exame citopatológico
de colo de útero só é realizada em alguns turnos e,
no máximo, duas vezes por semana. Isso acontece
porque só o médico realiza coleta de exame, pois o
profissional acredita que só o médico pode realizar
este procedimento.
A agenda foi previamente fixada pela equipe
(de acordo com critérios do profissional que
responde pelo procedimento), com dias fixos para
atendimento programado (exemplo: na segunda-
feira, pela manhã, consulta de pré-natal e à tarde,
consulta de puericultura; terça-feira, pela manhã,
consulta para os hipertensos e à tarde, consulta
para os diabéticos; quarta-feira, no final da manhã,
grupo para saúde mental e no final da tarde,
grupos para hipertensos e diabéticos, e assim por
diante). A agenda não foi pactuada com o Conselho
Local de Saúde. O absenteísmo aos atendimentos
programados tem sido em torno de 30 a 40%,
gerando ociosidade na equipe. Não há busca ativa
para os cidadãos faltosos. Eles devem procurar
a Unidade para reagendar o atendimento. Os
cidadãos faltosos às atividades em grupo não têm
as suas “receitas de medicamentos” renovadas, e é
necessário agendar e passar por consulta médica
para a obtenção do medicamento.
As consultas que não são “de programas” sãoagendas somente na sexta-feira, pela manhã
(total de 12 consultas semanais), e são realizadas:
quatro consultas na quarta-feira pela manhã;
quatro consultas à tarde; quatro consultas na
quinta-feira, pela manhã. Não há atendimento
aos casos de urgência. Estes são encaminhados
à UPA. Na sexta-feira, a fila para “marcação” de
consultas inicia-se às 5 horas da madrugada, e oagendamento é realizado a partir das 7 horas, por
ordem de chegada à Unidade. As pessoas que não
conseguem agendar as consultas são orientadas a
voltarem na próxima semana ou procurarem a UPA.
Nas quintas-feiras, à tarde, acontece a reunião da
equipe, logo não há agendamento de atendimento.
Neste dia, o médico realiza um curso preparatório
para residência médica, sem autorização formal da
direção da SMS.
Todos os profissionais têm jornada de trabalho de
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
64
40h semanais, mas nem todos cumprem a jornada,
que não é monitorada, pois não existe um gerente
na Unidade. A enfermeira acumula as funções
técnicas e administrativas. A SMS não tem norma
estabelecida para a construção das agendas nas
unidades de saúde. As equipes de APS decidem
o quantitativo de atendimentos e a distribuição
semanal. Há um relatório padronizado para
avaliação da produção (número de atendimentos
realizados) de cada profissional da equipe, que
deve ser enviado mensalmente ao nível central da
SMS, mas que não é avaliado.
6.1 Saudação
Objetivos:
• Saudar os participantes;
• Pactuar os compromissos com os participantes.
6.2 Estudo dirigido: a agenda local
Esta atividade tem por objetivo fazer com que
os participantes exercitem a construção de uma
agenda local, utilizando a planilha de programação
e os princípios organizativos das atividades
anteriores.
6. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: TERCEIRO DIA
6.2.1 Atividade em grupo: orientação
• Retornar aos grupos, eleger um coordenador e
um relator;
• Elaborar a agenda local para a equipe da Unidade
de APS Santa Terezinha, utilizando as informações
da planilha de programação e dos princípios
organizativos discutidos nas atividades anteriores;
• Elaborar as Matrizes A e B:
– Matriz A: Agenda Mensal da Unidade da
APS Santa Terezinha;
– Matriz B: Agenda Semanal da Unidade da
APS Santa Terezinha;
• Relatar a atividade em plenário. Cada relator terá
no máximo cinco minutos para apresentação.
MATRIZ A: AGENDA MENSAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHASemana Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
1ª semana
2ª semana
3ª semana
4ª semana
5ª semana
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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Oficina 6 - Programação da Atenção Primária à Saúde
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MATRIZ B: AGENDA SEMANAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHASEMANA: / /
Horário Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
6.3 A programação para o período de dispersão
• O trabalho de dispersão tem como objetivo geral
aplicar os conteúdos apresentados nesta Oficina;
• Como objetivos específicos:
I. Organizar e executar a replicação desta Oficina;
II. Programar com as equipes os produtos da Oficina;
III. Implementar a estratificação de risco para as
condições crônicas prioritárias;
IV. Realizar a Programação Local;
V. Realizar a Programação Municipal, realizar a
Programação Regional;
VI. Implementar a Agenda Local.
Produtos do trabalho de dispersão:
A) Estratificação de risco para as condições crônicas
prioritárias
• Deverá ser realizada pelas equipes das Unidades
da APS: equipes de saúde da família e/ou equipes
da atenção básica;
• Utilizar os critérios estabelecidos neste guia de
estudo para a estratificação de risco das condiçõescrônicas prioritárias.
B) Planilha de programação local
• Deverá ser realizada pela equipe das Unidades da
APS: equipes de saúde da família e/ou equipes da
atenção básica;
• Utilizar as planilhas de programação estabelecidas
neste guia de estudo.
C) Planilha de programação municipal
• Deverá ser realizada pela coordenação municipal,
totalizando as planilhas de programações locais;
• Utilizar as planilhas de programação estabelecidas
neste guia de estudo.
D) Planilha de programação regional
• Deverá ser realizada pela coordenação regional,
totalizando as planilhas de programações
municipais;
• Utilizar as planilhas de programação estabelecidas
neste guia de estudo.
7/23/2019 Tese IMC Ajustado - N° 2
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E) Agenda local
• Deverá ser realizada pela equipe das Unidades da
APS (equipes de saúde da família e/ou equipes da
atenção básica), com base nas normas pactuadas
pela SMS e a planilha de programação local;• Deverá ser pactuada com o Conselho Local de
Saúde;
• Deverá ser monitorada sistematicamente.
Prazo
• Os produtos deverão ser desenvolvidos no período
de: _______/_______/_______
Próxima oficina:
Tema: __________________________
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