terveydenhuollon xvii valtakunnalliset atk-paivat 1991

TERVEYDENHUOLLON XVII VALTAKUNNALLISET

ATK-PAIVAT 1991

9/91 vsk 46 Suomen Lääkärilehti 833

TERVEYDENHUOLTO

Sairauskertomus uudistuu - samanlainen jatkuva sairauskertomus psykiatrisiin ja yleissairaaloihin VILJO RISSANEN . ULLA IDÄNPÄÄN- HEIKKI^ MARJA-LEENA VILJANEN

Uudistettu sairauskertomus on airaalaiiitto käynnisti V U O M d

voitu ottaa käyttöön kuluvan 1985 Iäakrntöhallituksen aloittees-

vuoden alusta. Malli sopii myös atk-perwteiseen sairciuskertomukseen. Uudistus ei muuta kovin paijon yleissairaa loiden sairauskertomuslornakkeita. Mutta sen myötä myös psykiatriset sairaalat siirtyvät kayttämään jatkuvaa sairauskertomusta. Jatkuva sairawkertomus säilyy kolmen fasoisena. Yksityiskohtaiset tiedot potilaan sairauksista merkitään verwtasolle. iosta tietoa

ta sairauskertomusj~estel~n kehit- tämisprojektin. Projektin johtoryh- män puheenjohtajana toimi lääkintö- hallituksen sairaalaosaston osasto- paällikkö, ja siinä oli edustajia sosiaa- b- ja terveysministeriöstä. valtionar- kistosta. Suomen kaupunki- ja kunnal- lisliitosta, Sairaalahitosta ja HYKS:s- ta ja TAYKS:sta. Projektiin osallistui kliinikoita, sairaanhoitajia ja muita asiantuntijoita useista erityyppisistä sairaaloista ja terveyskeskuksista.

Tavoitteena oli mm. sekyttää sairauskertomusja rjesteirnää ja paran- taa sen toimivuutta. koordinoida terveydenhuollon asiakas- ja potilasasia- kirjajärjestelmä (jatkuva sairauskertomus. psykiatrinen sairauskertomus.

muodossa yhdistelmäiin. Kukin erikoisala laatii evikn'isin

- I

seulotaan tiivistelmätasolle epikriisiin ja siitä edelleen kaikkein oleellisin hyvin tiiviissä

kumulatiivisesti hoitojakson aikana omalle lehdelleen. Eri erikoisalojen yhdistelrmilomakkeelle kootaan ne keskeiset sairaustiedot, joilla on pitkäaikaista merkitystä ja näistä muodostuu kokonaiskuva potilaan sairaushistoriasta.

terveyskertomus) sekä varautua tek- ruseen kehitykseen ja esittää eri tek- ~ i k o i l t a edellytettävät vaatimukset.

Koska lä&töhalhtuksen normin- antovaltuudet ovat poistuneet. projektin ehdotukset sairauskertornusjär- jestehän uudistamiseksi annetaan suosituksina. Uudistettu järjestelmä on voitu ottaa kiyttöön vuoden 1991 alusta, ja siirtymäajaksi on mää- ritelty kaksi vuotta. Päätökset järjes- telmään siirtymisestä tulee tehdä sairaala- ja sairaanhoitopiinkohtaisesti. Käyttöönotto vaatii suunnitelmalli- suutta sekä ennen muuta koulutusta ja perehdyttarnistä. Sairaalaiiitto tuottaa oppaaksi uuden ohjekiqan.

Tiedonkäsittelytekniikoita koskevat suosituksensa projekti on julkista- nut raportissa "Terveys- ja sairaus- kertornusjärjestehan atk-tehisen to- teutuksen periaatteet" (Sairaalaliitto, Helsinki 1989).

sairaalat ovat laatineet sairauskerto- muksensa hoitoiaksokohtaisesti. Pit- kien hoitoaikojen yhteydessä täma on saattanut olla perusteltuakin. Yleissairaaloiden yhteydessä toimi- vat psykiatrian klinikat ovat kuitenkin yleisesti käyttäneet jatkuvaa sairauskertomusj~estel& siten, et- tä psykiatrian erikoisalan lehdet ovat sairauskertomuskansiossa muiden erikoisalojen lehtien ioukossa.

~ervi~skeskuksissa pidettävää terveyskertomusta koskevat ohjeet ja säännökset ovat 1980-luvulta: nyky- muotoinen terveyskertomus on siten vakuntunut vasta viime vuosina.

Kolmen sairauskertomusjäqestel- män ylläpidosta ovat vastanneet Sai- raalahitto ja Suomen Kunnallisliitto, ja sairauskertomuskäytäntöä on oh- jattd[hä&ntöhallituksen yleiskirjeiua. Yksitviskohtia koskevat muutos- ia li- säysaioitteet ovat usein tulleet ken- tältä. Uudistusten kayttöön ottoon on kuitenkin tarvittu läahtöhallituk- sen hyvaksyminen. joten kehittämi- nen on ollut byrokraattista ja hidas- ta.

Tämän vuoden alusta läakuitöhalli- tuksen norminantovaituutus on pois- tunut. ja sen sairaus- ja terveyskerto- muksia koskevat yleiskiieet ovat la- kanneet olemasta voimassa.

Vuonna 1985 Sairaalahitto selvit- teli kyselyllä yleissairaaloiden, en- koislääkärijohtoisten terveyskeskus- sairaaloiden ja psykiatristen sairaaloiden sairauskertomuskiiytäntöä ja sen kehittämistarpeita. Tuloksista saattoi päätellä, että sairauskertomusjarjes- t e h ä n idea, toimintatapa ja merki- tys ovat jääneet osittain hahmottu- matta ja toteutumatta. Huonosti jä- senneltv tietotulva ja asioiden toista- / T A H A N A ~ T I ~ ~n-0 1 minen aiheuttavat sen. että oleellista tietoa on usein vaikea löytää. Kiirei-

Jatkuvakiyttöinen sairauskertomus- järjesteha otettiin yleissairaaloissa káyttöön vuonna 1974. Psykiatriset

sessä sairaalatyössä täma aiheuttaa turhautumista ja joskus myös potilas- hoidon ongelma.

834 Suomen Lääkärilehti

TERVEYDENHUOLTO

TAULUKKO 1. Kumulatiivisen epikriisin jäsentely ja väliotsikot.

Tulotilanne Lahettäjä Tulosy y Esitiedot Nykytila Ongelmat Suunnitelma Hoitava Iaiikäri

Väliamio Ongelma Suunnitelma

Loppuamio Hoito!akso Diagnoosit ja niiden

perusteet Hoidon tulos ]atkohoitosuunnitelma Potilaan tila poistuessa Asiakirjat U h r i n allekirjoitus Yhdistelmätiedot

Epätyydyttavän sairauskertomus- käytännön syyt lienevät osittain jär- jestelmässä, mutta varmaan niitä on myös käyttäjien asenteissa ja koulu- tuksessa. Yhtenäistä koulutusmate- riaaha ei ole ollut, ja sairaaloissa kou- lutus ja ohjeistus on ollut epäyhte- näistä ja sattumanvaraista.

Sairauskertomusjärjestelmän kehittä- misprojekti suosittaa samantyyppistä jatkuvaa potilasasiakirjajärjestekiä yleissairaaloihin. psykiatrisiin sairaa- lo~hin sekä terveyskeskuksiin. Ter- veyskertomusta koskevan ohjeiston valmistelu on vielä kesken Suomen Kunnallisliitossa. ioten uudistetun tervey skertomuksen käyttöön otto siirtyy myöhernmaksi.

Jatkuva sairauskertomus ehdotetaan sdytettäväksi yleissairaaloissa käytössä olevan järjestelmän mukai- sesti kolmen tasoisena (kuva 1). Poti- laan primikriset sairaustiedot kirjataan pemstasolle. josta tietoa jaloste- taan yhteenvetona ja johtopäätöksi- nä tiivistelmätasolle ia siitä edelleen oleellisirnmat tiedot, joilla on pitkäai- kaista merkitystä. hyvin lyhyessä muodossa yhdistelmätasolle.

Perustaso

Sairauskertomuksen pemstasolla voi olla kolmenlaisia asiakirjoja:

-jatkuvakiyttöisiä lehtia eri yksi- köiden ja erikoistyöntekijöiden mer- kintöjä varten - ohielmakohtaisia lehtia - hoitojaksokohtaisia lehtiä.

Huomattava osa vuodeosastohoidon havainnoista ja suunnitelmista kirjataan hoitojaksokohtaisille lomakkeille. Kaikille tuttuja ovat esimerkiksi kuumekäyrä ja hoitosuunnitelmalo- makkeet.

Sairauskertomusjärjestelmän kehit- tämisprojekti esittaa, että muistiinpa- noluonteiseen havaintojen, suunnitel- mien. pohdintojen ja päivystysmer- h t ö j e n kirjaamiseen voidaan ottaa uusi lomake "Taudinkulku ia hoito". Vapaamuotoisia muistiinpanoja varten tarkoitetun lomakkeen toivotaan vähentävän yksityiskohtaisen tiedon kirjaamista enkoisalakohtaiselle jatku- vakäyttöiselle lomakkeelle. Muita oleellisia muutoksia hoitoiakso- ia oh- jelmakohtaisiin lomakkeikiin ei ésite- ta.

Perustason jatkuvakäyttöisiä leh- tiä ovat mm. radiologian. kliinisen fy- siologian ja neurofysiologian lomakkeet sekä laboratoriotulosten kirjaus- lomakkeet. Näiden käyttöperiaattei- siin projekti ei esitä oleellisia muutoksia. Myös enkoistyöntekijöiden kuten psykologin ja sosiaalityöntekijän kiqauskäytäntö säilyy entisellään.

Uutuutena esitetaän, että kaikkien erikoisalojen leikkaus- ja toimenpide- kertomukset voidaan kirjata yhteiselle lomakkeelle "Operatiivinen toimin- ta". Tämä vahentää yksityiskohtaisen tiedon määrää erikoisalakohtaisel- la, jatkuvakäyttöisellä lehdellä. Ehma voi olla myös se. että saman elin- alueen, esimerkiksi vatsan leikkauk- sia tekevät eri erikoisaloien Iääkant löytävät selostukset toistensa teke- mistä toimenpiteistä helposti yhtei- seltä lomakkeelta. Myös anestesiaan liittyneet ongelmat voidaan kirjata yhteiselle lomakkeelle. jolloin aikai- semmat kokemukset on helppo tar- kistaa uusia toimenpiteitä suunnitel- taessa.

Tiivistelmataso

Tiivistelmätaso käsittää niiden erikoisalojen jatkuvakäyttöiset lomakkeet, joilla on primaarinen hoitovas- tuu potilaasta. Näihin ei esitetä muutoksia. Kukin erikoisala laatii epiknisin omalle lomakkeelleen kuten yleis-

9/91 vsk 46

sairaaloissa tähänkin asti. Psykiatrisis- sa sairaaloissa käytetään psykiatrian erikoisalan lomaketta ja konsultaa- tioissa sen erikoisalan lehteä. jota konsultoidaan.

Ki rjaamiskaytäntöä esitetaän kehi- tettäväksi siten, että yksityiskohdat dokumentoitaisiin ~erustasolle ia erikoisalojen 1omakl;eille laadittaisiin vain tiivistelmiä hoitoiakson eri vai- heissa. Asioiden toistamista tiivistel- massa tulisi välttää.

Projekti esittaa. että epiknisi kootaan tiivistelmätasolle kumulatiivisesti hoitojakson aikana. Hoitojakson al- kaessa kuvataan potilaan tilanne. Anamneesissa keskitytään tällöin Ia- hinnä hoitojakson syynä olevaan sai- rauteen liittyviin asioihin. Lisaksi ki- teytetaän esillä oleva ongelma ja sen ratkaisusuunnitelma (tadukko 1). Hoitojakson aikana voidaan tarvit- taessa laatia väliarvioita ja hoitojak- jon paattyessa aina loppuarvio. Lop- puarviossa ei toisteta asioita, jotka on jo edellä esitetty vaan todetaan ongelma. miten se ratkaistiin, hoidon tulos ja jatkohoitosuunnitelma. Jäsente- lya helpottamaan ehdotetaan väliot- sikoita, jotka on lueteltu lomakkeen alareunassa.

Epiknisiin kuuluu aina vuodeosas- to- ja poliflinikkahoidon paattyessa diagnoosin tai dagnoosien maäritys.

Kumulatiivisen epiknisin avulla voidaan välttää asioiden tarpeetonta toistamista. Se soveltuu polifliinis- ten hoitojaksojen kuvaamiseen pa- remmin kun nykyinen jä rjestehä. Rönsyilevää tietotulvaa voidaan tii- vistelmätasolta vähentää myös siten. että vuodeosastohoidon yksityiskohtaiset merkinnät tehdään perustason lomakkeille. Erityisen tarkeaa on. et- tä lääkärit oppivat hahmottamaan mi- kä on oleellista ja tarkeaa esitettaväic- si tiivistehätasoiia ja osaavat jäsen- nelä sanottavansa sanellessaan.

Yhdistelmä

Yhdistelma on sairauskertomuksen "jdostunein" taso. Nykyisin sen käyttöaste vaihtelee huomattavasti. Yhdistelmä tarjoaisi sairauskertomuksen lukijalle lähes yhdellä silmäy ksel- Iä erinomaisen kokonaiskuvan potilaan sairaushistoriasta. Tämä edellyt- tää. että kaikkein oleellisin tieto. jol- la on pitkiiaikaista merkitystä, siirre- tään hoitojakson päättyessä tiivistel-

9/91 vsk 4 6 Suomen Laakanlehti 83 5

TERVEYDENHUOLTO

YHDISTELMA Potilaan terve*- ja sairaushistoria

~oitovastuussa olevan lääkärin taso

TIIVISTELMA EPIKRIISI

Hoitovastuulliset erikoisalat

SIL

PERUSTASO

I verenriirrot u e

L A 0

9 E R

- Pak.lu.Wlohtrln.n - 0hlrlni.koht.hr.n - Hoit0iakaokaht.ln.n - rl hokovuhiula - katklrl .mmiWlyhmAt - kaIWen amnu - jaauva - ohklman AAtytlyA ,Manta-. m2kpnk':z/ hoitolak&ht.h.n 1. pAivAmwkhtW - .Ua/t8p.ktUmajArbIYa

Kuoio 1. ]nkkuonn sairauskntomulwn kolme tason: penutw, tiioisteimä ja yhdistelmä.

mästä yhdistelmätasoiie. Täiiöin mer- iuntöjen tulee oiia lyhyitä, muuta- man sanan mittaisia. Yhdistelmä on yhteinen M e enkoisaloille.

Yhdistelmastä tuiisi ilmetä tiiviis- sä muodossa potilaan sairaushistoria. Siihen tulisi siksi merkitä kaikk pit- käaikaista merkitystä omaavat sairau- det sekä sairauden Mun merkittävät muutokset. Viimeksi mainittua osoit- taa yleensä mm. että potilas on otet- tu vuodeosastolle tai polrklinikkahoi- toon tai sairaus kornplisoituu tai vai- keutuu.

Yhdistelmän ei välttämättä tarvit- se muodostaa kayntiluetteloa. koska se voidaan helposti tuottaa nybs in käytössä olevien atk-järjestelmien avulla. Merkinnät yhdistelmään teh-

dään pääsääntöisesti hoitojakson päättyessä. jolloin siihen määritel- lään myös hoitojakso.

Jotta yhdistelmä kuvaisi potilaan sairaushistoriaa. siihen tulee merkita myös sairauksien hoitoon, ongelmiin ja tuloksiin liittyvää tietoa, esimerkiksi leikkaukset ja muut merkittävät hoidot ja tutkimukset sekä niiden keskeiset tulokset.

Potilaan eläminkaaren ja -tilan- teen kuvaamiseksi voi oiia tarkoituk- senmukaista tehdä yhdistelmään mer- kintöjä myös tärkeistä sosiaalisista ja kuntoutuspäätöksistä tai muista vas- taavista liitännäistiedoista.

Yhdistelmälomaketta ehdotetaan muutettavaksi hieman. Uudessa lo- makkeessa on erillinen sarake sairaus

(diagnoosi) -tietoja ja toinen hoito- ja tuthustietoia varten. Potilaan ris- kien kirjaamista varten osoitettuun ti- laan voidaan merkitä mm. lääkeyli- herkkyys, kortisoni- ja sytostaattihoi- to, HIV-infektio jne.

Entistakm yhdisteimdomaketta voi hyvin käyttää. Tärkeintä on kiin- nittää huomiota yhdistelmiin käyt- töasteen parantamiseen. Erityisesti on ephisiä Laadittaessa harkittava, m- ta uutta sairaustietoa tai muuta oleei- Lista uutta tietoa kyseisen hoitojakson aikana syntyi ja miten se voidaan kuvata muutamalla sanalla. Lää- kärin tulee sanella yhdisteimatiedot ephisin sanelun yhteydessä.

SAIRAUSKERTOMUSTEN ARKETOINTI

Sairauskertomusiornakkeet säilyte- tään kansiossa seuraavassa järjestyk- sessä: yhdistelmä. henkilötietoloma- ke, erikoisalakohtaiset jatkuvakayt- töiset tiivistelmäiomakkeet ja perustason lomakkeet. Hoitoiaksokohtai- set lomakkeet soveltuvat parhaiten ~ o f h a t t a v i k s i .

Uusi enkoissairaanhoitolaki mää- rää, että sairauskertomusta pitää sairaala tai muu toimintayksikkö. Tieto- suojavaltuutetun tuiiunnan mukaan tämä merkitsee sitä, että sairauskertomus ei voi olla sairaanhoitopiirikoh- tainen. Yhdistelmärekisteri voisi kuitenkin olla yhteinen sairaanhoitopiirin eri laitoksille. ATK-muotoisena yhdistelmärekisteri voi olla käyttö- kelpoinen ja mahdollistaa mm. tietojen ongelmakohtaisen ryhmttelyn.

Valtionarkiston ohjeiden mukaan (Valtionarkiston päätös kunnallisten asiakqojen hävittämisestä 1989) se- kä yhdistelmä. tiivisteimä, että jatku- vakäyttöiset perustason lomakkeet tulee säilyttää 20 vuotta potilaan kuolemasta tai ellei se ole tiedossa. 100 vuotta syntymästä ja 20 vuotta hoidon päättymisestä. Hoitojakso- kohtaiset lomakkeet voidaan hävit- tää 20 vuoden Muttua hoidon päät- tymisestä edeiiyttaen, että oleellinen tieto on tiivistehäna siirretty jatku- vakäyttöiseen osaan.

Sairauskertomusten tietosuojaa ja tietojen luovuttamista niistä ohjaa lähin-

836, Suomen Laakarilehti 9/91 vsk 46

TERVEYDENHUOLTO

LIITTEENA:

nä henkilörekisterilaki. Erikoissairaan- hoitolaissa on säännös, jonka mukaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton luottamushenkilöt. sen palveluksessa olevat työntekijät ja muut sen tehtä- viä suorittavat henkilöt eivät saa lu- vatta ilmaista yksityistä tai perheen salaisuutta, josta he asemansa tai teh- tävhsä perusteella ovat saaneet tie- tää. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päätty- misen jälkeen. Myös kansanterveyslaissa on vastaava säännös.

Henkilörekisterilain mukaan rekis- teröidyllä on salassapito- säännösten e s t h ä t t a oikeus tarkis- taa. mitä häntä koskevia tietoja henki- lörekisteriin on tallennettu. Henkilö- rekisteriasetus määrää, että sairaustie- toja koskeva tarkastuspyyntö on osoitettava Iääkrille. Tiedon antaa hoitava lääkäri tai h h e n ohjauksen- sa mukaan muu terveydenhuollon koulutuksen saanut henkilö. Keskus- telu lienee usein luontevin tapa tietojen luovuttamisessa. Tietoa annetaan potilaan pyytämässä laajuudessa hä-

Yhdistelmä-lehden mallit

- aikajarjestys - tiedot koottu ohjelmittain

nen määrittelemistään asioista. Sairauskertomustiedon luovutta-

misesta potilaalle voidaan kieltäytyä, jos tiedon antamisesta saattaa aiheu- hia vakavaa vaaraa rekisteröidyn ter- veydelie tai hoidolle tai jos tiedon an- taminen saattaisi olla vastoin muuta erittäin tärkeää yksityistä etua. Vii- meksi mainittu näkökohta toteutuu esimerkiksi. jos sairauskertomuksessa on toista henkilöä koskevia merkmtö- ja. Kielto tuiee luonnollisesti perustel- la pyytäjdie.

Sairauskertomuksen kiyttö sairaa- sisäiiä edellyttää hoitosuhdetta.

Tutkijoita koskevat omat säännök- sensä. Uusi enkoissairaanhoitolaki mahdollistaa sen, että sairauskerto- musasiakirjat voidaan ~ot i l aan tutki- muksen tai hoidon jäqestämiseksi siirtää tai antaa lainaksi toiselle sairaa- I d e tai muulle t~iminta~ksikölle. Kansanterveyslaissa on ollut vastaava terveyskertomusta koskeva sään- nös jo a~kaisemrnin.

Sairauskertomustietojen luovutta- misesta muille viranomaisille on ole-

massa lukuisia säännöksiä. Esimerkik- si eläke- ja vakuutuslaitokset ovat oi- keutettuja saamaan tietoja lausuntoi- na. Useimmissa tapauksissa tietojen luovuttarninen ulkopuoliselle edellyt- tää potilaan lupaa. Pääsääntöisesti potilas voi päättää itseään koskevien luottamuksellisten tietojen luovutta- misesta sairaalan ulkopuolelle.

Ki,oittajat

Rissam domtti, KMCS, kuntoutwklinikka Ulla u n p ~ n - H e i k k i l ä LKT, apulaqliiaákan Iowin sairaala. sisatauiien klinikka Marja-Lena Viljanen suunnittel~a Sairaalaliitto

KUOPION YLIOPISTOLLINEN KESKUSSAIRAALA

YHDISTELMÄ Terveys- ja sairaushistoria

Riskitiedot ( Henkilötunnus-Potilaan nimi

P e n i s i l l i i n i y l i h e r k k y y s 010144-OOOX Mei k ä l a inen , M a t t i

HYKS S i s D iabe tes me1 1 i t u s P/1959 1 Obs. D i e e t t i

1 Nimi muuttunut Muut merkittävät tiedot ( tutkimus, horto , i.,~r.c: ; : . -s . sosiaaliset tiedot)

~ ~ ~ e n d i cectomia

Hoitepaikka ja aika

HYKS K i r 4/1956

O n g e l m i a i s a i r a u ~ / d i a g n ~ ~ ~ i i k ~ m p ~ i k d a t i ~

A p p e n d i c i t i s ac.

HYKS S i s 3/1960

HYKS S i s 6/ 1965

D iabe tes me1 1 i t u s

HYKS Kor S i n u i t i s m a x i l l a r i s ch ron i ca 6 /1965 1

I n s u l i i n i h o i t o

D iabe tes m e l l i t u s cum ke to - a c i d o s i s

Posk ion te l o i den saneeraus ( luc .Caldwel1)

F r a c t u r a mal 1 eo l . 1 a t . s i n .

Hoidon t a s a p a i n o i t u s , p e n i s i l l . a l l e r g i a Uude l l eenkou lu tussuos i t us

K i p s i

HYKS S i 1 3/1970

KYKS S i s 8/1972

R e t i n o p a t h i a d i a b e t i c a

S i 1 12/1974

t u t k .

250.05 D iabe tes m e l l i t u s c. neuropath.

725.19 19);976 1 Syndr. i s c h i a d i c u m 1 .s in .

Hoidon t a s a p a i n o i t u s

250.02 R e t i n o p a t h i a d i a b e t i c a

Vuode1 epo

725.10 !;;1976 Syndr. i s ch i ad i cum l . s i n .

L a s e r h o i t o 1 o . s i n .

M y e l o g r a f i a + LV - S I , Laminectomia

K i r 7/1978

250.04 1:;;980 1 Nephropath ia d i a b e t i c a

S i 1 1/1979

k r e a 460 mmol / l . dU-prot . 6,O g, d i e e t t i

250.04 Nephropath ia d i a b e t i c a dU-prot . 2.6 g, k rea 240 mmol/ l


S i s p k l . 413.99 12/1981 1 Angina p e c t o r i s

L a s e r h o i t o II o.s i n . , 1 o.dx.

S i s 11/1982

+ NYHA II, r a s . Ekg -, t h a l l i u m + ant.120 W

443.99 C l a u d i c a t i o i n t e r m i t t e n s k ipukynnys 150 m. SV-B t y ö e l ä k e t t ä va r t en .


YHDISTELMÄ S ivunumero 3 Terveys- ja 7 sairaushistorfa

Riskitiedot P e n i s i l l i i n i y l i h e r k k y y s Ak-hoi t o

Henkilötunnus-Potilaan nimi

010144-OOOX Me ikä lä inen , M a t t i

Hoitopaikka ja aika

S i s p k l . 5/ 1983

Psy p k l . 6-12/1983

S i s os .1 7/1985

S i s 2/1986

S i s 3/1986

K i r 9/ 1986

K i r p k l . 2/1987

K - t e r v . k . ?/1987

KYKS K i r 9 /1987

S i s 9/1987

J

Ongelnis/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

427.98 E x t r a s y s t o l i a v e n t r i c u l a r i s

3090A Masentuneisuutena i lmenevä sopeu tum ishä i r i ö

410.99 I n f a r c t u s c o r d i s an te rosep t .

570.09 H e p a t i t i s ac.

250.04 Nephropath ia d i a b e t i c a

444.40 Embolia a. fem. s i n .

4402A C l aud i c a t i o i n te rm i t t e n s '1 s i n.

C l a u d i c a t i o i n t e r m i t t e n s 1 s i n .

4402A Gangraena ped i s s i n .

25028 Coma d i a b e t i cum 4810A Pneumonia l o b a r i s

Nimi muuttunut Muut merkittävät tiedot (tutkimus, hoito, kuntoutus, sosiaaliset tiedot)

H o l t e r : VES + s i l e n t ischaemia

Sopeutunut krooniseen pahenevaan sa i r au teensa

Ekg: Q+, va rh . ras .koe: RR-lasku, 100 W

non-A-non-B

d i a l y y s i h o i t o 3 x v i i k k o

DSA-angio +, ~ m b o l e c t o i i a , ak-hoi t o

K i pukynnys 50 m. , a l kava gangraena?

K o t i s a i r a a n h o i t o

Amputat io c r u r i s s i n .

Ex i t u s

KUOPION YLIOPISTOLLINEN KESKUSSATRAALA

M a l l i t ä y t t ö 2 YHDISTELMÄ Sivunumero

Terveys- ja sairaushistofia

[ 1 '*

Riskitiedot P e n i s i l l i i n i y l i h e r k k y y s Ak-hoi t o

Henkilötunnus-Potilaan nimi

010144-OOOX Me ikä lä inen , M a t t i

Hoitopaikka ja aika

HYKS S i s 9/1959 3/ 1960

HYKS S i l 3/1970

KYKS S i s 8/1972

S i 1 12/1974

S i s 7/1978

S i 1 1/1979

S i s 4/ 1980

S i s 3/1986

S i s 9/1982

S i s p k l . 2/1983

S i s p k l . 5/1983

Psy p k l . 6-12/1983

S i s os.1 7/1985

K i r 9/1986

K i r p k l . 2/1987

J

Ongelmia/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Diabe tes r n e l l i t u s

D iabe tes m e l l i t u s

R e t i n o p a t h i a d i a b e t i c a

250.05 D iabe tes m e l l i t u s c .neuropath.

250.02 Re t i nopa th i a d i a b e t i ca

250.04 Nephropathi a d i a b e t i ca


250.04 Nephropath i a d i a b e t i ca

250.04 Nephropath i a d i a b e t i ca

DM l i i t ä n n ä i s s a i r a u d e t

443.99 C l a u d i c a t i o i n t e r m i t t e n s l . s i n .

413.99 Angina p e c t o r i s

427.98 E x t r a s y s t o l i a v e n t r i c u l a r i s

'3090A Masentuneisuutena i lmenevä sopeu tum ishä i r i ö

410.99 I n f a r c t u s c o r d i s ( a n t e r o s e p t . )

444.40 Embol ia a.fem. s i n .

4402A C l a u d i c a t i o i n t e r m i t t e n s 1 s i n .

Nimi muuttunut Muut merkittävät tiedot (tutkimus, hoito, kuntoutus, sosiaaliset tiedot)

I n s u l i i n i h o i t o

t u t k .

Hoidon t a s a p a i n o i t u s

Lase rho i t o 1 o . s i n .

dU-prot . 2.6 g, k rea 240 rnmol/l

L a s e r h o i t o II o . s i n . , 1 o.dx

k rea 460 mmol / l , dU-prot . 6 .0 g, d i e e t t i

d i a l y y s i h o i t o 3 x v i i k k o

k ipukynnys 150 m . , SV-B t y ö e l ä k e t t ä va r t en .

+ NYHA II, r a s . Ekg -, t h a l l i u m + ant.120 W

H o l t e r : VES + s i l e n t ischemia

Sopeutunut k roon iseen pahenevaan s a i rau teensa

Ekg: Q +, varh.ras.koe: RR-lasku 100 W

DSA-angio +, Embolectomia, ak -ho i t o

k ipukynnys 50 m, a l kava gangrena?


1 ,u 1 , , ' " J C LU L

YHDISTELMA

Riskitiedot

P e n i s i l l i i n i y l i h e r k k y y s Ak-ho i to

' ~ivunumero // 2

- Henkilötunnus-Potilaan nimi

010144-OOOX Meikä lä inen , M a t t i

Terveys- ja ,-

sairaushistoria

Nimi muuttunut Ptuut merkitiävat tiedot (tutkimus, hoito, kuncouc1~s, sosiaaliset tiedot)

Vuode1 epo

Y y e l o g r a f i a + LV-SI, Larninectomia

non-A-non-B

K o t i s a i r a a n h o i t o

Amputat io c r u r i s s i n .

Ex i t u s

. .

I

h.

I :. r:

Hoitopaikka 'a aika

K i r 9/1976

K i r 12/1976

S i s 2/ 1986

K - te r v . k . 2/1987

K i r 9/1987

S i s 9/1987

1

~n~elrnia/sairaus/diagn~osi/komplikaatio

Muut m e r k i t t . sa i r aude t

725.19 Syndr. i sch iad icum 1 s i n .

725.10 Syndr. i sch iad icum 1 s i n . C.prolapsus d i s c i i . v . LV-SI

570.09 H e p a t i t i s ac.

C l a u d i c a t i o i n t e r r n i t t e n s 1 . s i n .

V i imeinen s a i r a u s

4402A Gangraena ped is s i n .

25028 Coma d i a b e t i cum 4810A Pneurnonia l o b a r i s

HOIDONVARAUSTEN POIMINTA %

1 ErIkoLda ................. : SupEAla: ToldpLte ................ :

2 M.gnood ................. : - Tolmcnpldc.. ............ : HoidonvarausryhmY .:

9 Kunta ....................... : g.Pi.ili: Eml-Iukhd.. ............ :

4 Kllreeliisyyrryhml ... : 5 LuLumilarsli ............. : HoldonV/PolrtoPw.: Holtoouunnltelmat.: TuloPvm. .................. : AJanvaraui.. ........... : TavoltePLLa .............. : Aakkoo/Dg-tdo~tue: MYYrYPLLa ................. : Jonorsaoloaika/kk. ..: JononholtaJan huom: Potilaan ikii .............. : sukupuoli.. ............. ..: Peruutuspailla ........ :

OSASTOPOTILASTIETOJEN POIMINTA I 1 ErlL.ala.: SuplMa ... :

Oruto...: LahtöPw:

3 Tulotapa.: Kuka lllhettl ........ : 4 Kunta....: I U1LLW..:

Keekws &Piiri.... : Valn EMGwt fl.... :

5 KiirRyhmil.: Vnh plhttyneet: 6 Lukumlärll.. ......... .: Tapaturma. : Psykiatr.holto ... : Holtoouunnlt ...... ..: Mihin u...: Lijltt./llsïrlv ........ : / Tp/ldt oe... : Polmintatiedost ... : Pot. ikY ...... : Tiedetilaus.. ........ .:

HOITOTIETOJEN HANKKIMINEN (3) G

I I I 0 PolmintaohJelmaMa sartava tieto

holdonvaraurJlirJertelmYrtY

yleensä "akuuttih tiedon tnrpeeaeen" I pol lk l ln ikan vuodeosaeto jen hv:ssa olevien luku. laatu. holtotupeen Liireelllsyys. tavoltealka * kutrumLnen sair8aiala "oikeudenmukaistuun

dlagnoosikohtaistet odotusaJat , * JonoJen purkaminen suunnitelmalilstuu

I

I holdon porraetuksen seuranta I

HOITOTP'ETOJEN HANKKIMINEN ( 4 ) b

I I 0 PolmintaohJelmalla saatava tieto

o r a r t o p o t l l a a n h o l t o t l e d o l s t a

yleensä "akuuttlln tiedon tarpeeseen" . .

mlllY dl.gnoosellla. mltY tehty. mlnY aikana. > .. kulnka paiJon

* holdon sovitun priorisolnnln seuranta

I eth-potliaat. mJstii. miksl. kauanko I I e ~ o l s m a k s d u o k ~ m khytön seuranta I

terveydenhuollon xvii valtakunnalliset atk-paivat 1991

Documents