termoplastİk kor teknİĞİnİkİ farkli kanal İle … · iv teŞekkÜr uzmanlık eğitim...
TRANSCRIPT
-
i
T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI
TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI
HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ
KLİNİK ÇALIŞMA
Dt. Ayfer ATAV ATEŞ
ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayşin DUMANİ
ADANA 2018
-
i
T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI
TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI
HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ
KLİNİK ÇALIŞMA
Dt. Ayfer ATAV ATEŞ
ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayşin DUMANİ
Bu çalışma TDK 2015-44-18 nolu proje olarak Çukurova Üniversitesi Araştırma Projeleri tarafından desteklenmiştir.
Tez No: ……… ADANA 2018
-
ii
KABUL ve ONAY
-
iii
ETİK BEYANI
-
iv
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitim sürecimin başlangıç aşamasından itibaren, bilgi ve tecrübesi ile bana ışık tutan, desteğini ve sevgisini her zaman hissettiren kıymetli danışmanım Doç.
Dr. Ayşin DUMANİ’ye, değerli hocam Prof. Dr. Oğuz YOLDAŞ’a,
Eğitimimdeki büyük katkılarından dolayı değerli hocalarım Doç. Dr. Şehnaz
YILMAZ, Yrd. Doç. Dr. Gonca KÜRKLÜ’ ye,
Çalışma arkadaşlarım Dr. Dt. Cihan KÜDEN, Dr. Dt. Zeynep KASAN, Dt.
Kadriye ÖZDAYI, Dt. Cemre SAPMAZ ve Dt. Fırat ERGİN’e,
Bölüm hemşirelerimiz, sekreterlerimiz ve çalışanlarımıza,
İstatistiksel değerlendirmeler ve grafik tasarımlarındaki yardımlarından dolayı
Yrd. Doç. Dr. İlker Ünal’ a,
Hayatımın ve uzmanlık eğitimimin her noktasında karşılıksız sevgi, destek ve
özverisini cömertçe sunan annem Naciye ATAV’a ve kardeşlerime,
Varlığı ile hayatıma anlam katan ve desteği ile her anımda daha güçlü olmamı
sağlayan Mehmet ATEŞ ve bir tanecik kızım Zeynep Nil ATEŞ’e en içten saygı ve
sevgilerimi sunar, teşekkür ederim.
-
v
İÇİNDEKİLER
Sayfa No: KABUL ve ONAY ........................................................................................................... ii
ETİK BEYANI ............................................................................................................... iii
TEŞEKKÜR ................................................................................................................... iv
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... v
ÇİZELGELER DİZİNİ ............................................................................................... viii
ŞEKİLLER DİZİNİ ....................................................................................................... ix
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ................................................................... x
ÖZET .............................................................................................................................. xi
ABSTRACT ................................................................................................................... xii
1. GİRİŞ ........................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3
2.1. Kök Kanal Patları ................................................................................................... 3
2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar ............................................................................. 3
2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar ................................................................. 5
2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar ......................................................................... 5
2.1.4. Polimerler ..................................................................................................... 6
2.1.4.1. Epoksi Rezin Esaslı Patlar ................................................................ 6
2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar .................................... 8
2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer ............................................................ 9
2.1.4.4. Silikon Polimer.................................................................................. 9
2.1.5. Biyoseramik Esaslılar ................................................................................. 10
2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler ................................................... 11
2.1.5.2. Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar .......................... 13
2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının Literatür Derlemesi; ............................................................................................................ 13
2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri .............................................................................. 16
2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği ............................................................................... 16
2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği ........................................................ 17
2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri ................................................................. 18
-
vi
2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği ............................................. 18
2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği ............................................ 18
2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi ..................................................... 19
2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi ......................................... 19
2.3.5.1. OBTURA II Sistemi ........................................................................ 20
2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) .......................... 20
2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler ................................................................. 20
2.3.6.1.Termoplastik Kor yöntemi ............................................................... 20
2.4. Postoperatif Ağrı .................................................................................................. 24
2.4.1. Preoperatif Faktörler .................................................................................. 25
2.4.1.1. Yaş................................................................................................... 25
2.4.1.2. Cinsiyet ........................................................................................... 25
2.4.1.3. Diş Tipi ve Lokalizasyonu .............................................................. 26
2.4.1.4. Preoperatif Ağrı Varlığı .................................................................. 26
2.4.1.5. Pulpanın Durumu ............................................................................ 26
2.4.1.6. Radyografik Periapikal Radyolusensi ............................................. 26
2.4.2. Prosedürel Faktörler ................................................................................... 27
2.4.2.1. Profilaktik İlaç Kullanımı: .............................................................. 27
2.4.2.2. Anestezik Ajan ................................................................................ 27
2.4.2.3. Çalışma Uzunluğu ........................................................................... 27
2.4.2.4. Enstrümantasyon ............................................................................. 27
2.4.2.5. İrrigasyon ........................................................................................ 28
2.4.2.6. Lazer Kullanımı .............................................................................. 28
2.4.2.7. Obturasyon Tekniği ......................................................................... 28
2.4.2.8. Okluzal Redüksiyon ........................................................................ 28
2.4.2.9. Postoperatif İlaç Kullanımı ............................................................. 28
2.4.2.10. Dental Operasyon Mikroskobu ..................................................... 29
2.4.2.11. Çalışma Süresi ............................................................................... 29
2.4.2.12. Seans Sayısı ................................................................................... 29
3. GEREÇ ve YÖNTEM .............................................................................................. 30
3.1. Hasta Seçimi ve Tedavi Öncesi Değerlendirme ................................................... 31
3.2. Randomizasyon .................................................................................................... 32
-
vii
3.3. Kök Kanal Tedavisi Prosedürü ............................................................................ 33
3.4. Postoperatif Ağrıyı Değerlendirme ...................................................................... 38
3.5. Kök Kanal Dolumunun Radyografik Değerlendirilmesi ..................................... 38
3.6. İstatiksel analiz ..................................................................................................... 39
4. BULGULAR .............................................................................................................. 40
4.1.Demografik dağılım .............................................................................................. 41
4.2. Cinsiyet Dağılımı ................................................................................................. 41
4.3. Diş Tipi Dağılımı ................................................................................................. 42
4.4. Ağrı Yoğunluğu ................................................................................................... 42
4.5. Ağrı Kesici Alımı ................................................................................................. 48
4.6. Kök Kanal Materyallerinin Taşkınlık Değerlendirmesi ....................................... 52
5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 54
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ................................................................................... 60
KAYNAKLAR .............................................................................................................. 61
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 72
-
viii
ÇİZELGELER DİZİNİ
Çizelge No: Sayfa No:
Çizelge 2.1. Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001) ............................... 3 Çizelge 3.1. Hastalara Verilen Değerlendirme Formu ................................................................ 32 Çizelge 3.2. Randomizasyon Blokları (0 : AH Plus, 1: iRoot SP) .............................................. 33 Çizelge 4.1. Çalışmaya Katılan Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri ........................... 41 Çizelge 4.2. Değerlendirme yapılan zaman aralıklarında 4 grup için ağrı skoru ortalaması
(ortalama± SS) ........................................................................................................ 42
Çizelge 4.3. Gruplara ve Zaman Dilimine Göre Ağrı Skoru Dağılımı ....................................... 43 Çizelge 4.4. Tüm vakalarda zamana göre ağrı değişimi ............................................................. 46 Çizelge 4.5. Ağrılı hastalarda devital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi ..................... 47 Çizelge 4.6. Ağrılı hastalarda vital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi......................... 48 Çizelge 4.7. Kök kanal dolumundan sonra ağrı kesici alımı ....................................................... 51 Çizelge 4.8. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık değerlendirilmesi ......................... 52 Çizelge 4.9. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık grafiği .......................................... 53
-
ix
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil No: Sayfa No: Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı ...................................................................................................................6
Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı ................................................................................................................. 12 Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik
guta perka tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal) ............................. 23
Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu ......................................................................................... 23
Şekil 3.1. Resiproc Endo Motor .............................................................................................................. 34 Şekil 3.2. Raypex 6 Apex Bulucu ve çalışılan boy.................................................................................. 34
Şekil 3.3. One Shape NiTi döner eğe sistemi .......................................................................................... 35
Şekil 3.4. 35 nolu obturatör ve verifier .................................................................................................... 36
Şekil 3.5. Herofill obtrutator ısıtma fırını ................................................................................................ 36 Şekil 3.6. Isıtılan obturatorun yerleştirilmesi .......................................................................................... 37
Şekil 3.7. Tedavi bitimi sonrası Herofill soft core ile doldurulan kanallardan bazı örnek
röntgenler ................................................................................................................................ 38
Şekil 3.8. Röntgen skorlaması ................................................................................................................. 39
-
x
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
°C : Derece Santigrat
NiTi : Nikel Titanyum Al : Alüminyum
rpm : Dakikadaki tur sayısı (round per minute) % : Yüzde VAS : Görsel Analog Skala Ca++ : Kalsiyum
cm : Santimetre OH- : Hidroksil
Ca(OH)2 : Kalsiyum Hidroksit µm : Mikrometre
> : Büyüktür < : Küçüktür
mm : Milimetre LD : Öldürücü Doz Kg : Kilogram
Sn : Saniye ml : Mililitre
N.cm : Newton santimetre
-
xi
ÖZET
Termoplastik Kor Tekniğini İki Farklı Kanal Patı İle Kullanarak Tedavi Sonrası Hassasiyet Ve Kök Ucundan Taşma Miktarının Değerlendirilmesi: Randomize
Kontrollü Klinik Çalışma
Bu çalışmanın amacı iki farklı kanal patını kullanarak termoplastik kor yöntemi ile yapılan kanal tedavisini takiben, hastalardaki postoperative ağrı ve dişlerin periapikal alanındaki taşkınlığı değerlendirmektir.
Bu prospektif randomize kontrollü klinik çalışmada 160 hastada 160 mandibular molar ve premolar dişe kök kanal tedavisi uygulanmıştır. İstatistiksel olarak hazırlanmış randomize, onarlı bloklarla hastalar dört gruba ayrılmış ve tedavi edilmiştir. Bu gruplar; iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen vital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen vital dişlerdir. Kanal tedavilerinin tamamı tek bir diş hekimi tarafından, tek seansta termoplastik kor tekniği ile yapılmıştır. Hastalar ağrı skorlarını VAS skalasını kullanarak; tedavi edilmeden önce ve 0–6, 6–12, 12–24 ve 24–72 saat aralıklarında not etmişlerdir, ayrıca o saat aralıklarında içilen ağrı kesici sayısı da yazılmıştır. Gruplar arasındaki kategorik değişkenler, ki-kare testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Çoklu grup karşılaştırmaları tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile Bonferroni testi kullanılarak yapılmıştır. Ağrı skorlarındaki zaman içindeki değişimleri değerlendirmek için tekrarlanan ölçümler analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Tüm testler için p
-
xii
ABSTRACT
Post-Obturation Pain and Overextension of Root Canal Filling Materials Following the Use of the AH Plus and iRoot SP Sealers
A Randomized Controlled Clinical Trial
The aim of this study was to evaluate and compare postoperative pain and overextension of root canal filling after root canal treatment using a carrier-based obturation system and two different sealers.
In this prospective randomized clinical trial, 160 premolars and molars in mandibula were treated. Patients with vital and devital teeth were assigned to four groups using a randomized block design with block sizes of 10 patients each. The groups were composed of devital teeth treated with iRoot SP sealer, vital teeth treated with iRoot SP sealer, devital teeth with treated with AH Plus sealer, and vital teeth treated with AH Plus sealer. In single visits, a single operator prepared root canals and filled them with sealer using the carrier-based obturation technique. Radiographs were taken and obturation length was recorded. Patients recorded pain scores using of Visual Analogue Scale and frequency of analgesic intake at baseline and 0–6, 6–12, 12–24, and 24–72 h. Categorical variables were compared among groups using the chi-squared test. Multiple group comparisons were performed using one-way analysis of variance (ANOVA) with the Bonferroni test. Repeated-measures ANOVA was used to evaluate changes in pain scores over time. For all tests, p
-
1
1. GİRİŞ
Endodontik tedavinin amacı, kök kanallarında ideal biyomekanik preperasyon
ile hastalıklı dokuları uzaklaştırmak, kök kanallarındaki ve dentin tübüllerindeki
mikroorganizmaları yok ederek ardından inert, boyutsal olarak stabil ve biyouyumlu,
sızdırmaz bir kanal dolgu materyali ile kök kanallarını hermetik bir şekilde üç boyutlu
olarak doldurmaktır1-3.
Endodontik tedavi sonucu diş ağrısını dindirmek ve periapikal enfeksiyonu
gidermek amaçlanır. Günümüzde endodonti alanındaki gelişmelere paralel olarak
postoperatif ağrı azalmaktadır. Ancak, hastaların ağrı duymama isteklerindeki artışa da
cevap verecek şekilde tamamen ağrısız postoperatif bir dönem için kök kanal tedavi
prosedürleri geliştirilmektedir. Endodontik işlemler sonrası ağrı oluşması hem hasta
hem de hekim tarafından istenmeyen bir durumdur4. Postoperatif endodontik ağrı
hastaların en önemli problemlerinden biridir5. Bunun görülme sıklığı %1,9'dan6 %82.97
kadar değişmektedir. Bu varyasyonlar çalışma yöntemleri arasındaki farklılıklardan
oluşmaktadır. Postoperatif ağrı karmaşık pek çok multifaktoriyel etkenin sonucudur8.
Bunlar; yaş, cinsiyet, diş tipi ve lokalizasyonu, preoperatif ağrı, radyografik periapikal
radyolusensi, pulpanın durumu gibi preoperatif faktörlerden ve profilaktik ilaç
kullanımı, anestezik ajan, çalışma uzunluğunun radyograf ya da apeks bulucu ile tespiti,
enstrümantasyon, irrigasyon sistemi, lazer, obturasyon tekniği, okluzal redüksiyon,
postoperatif ilaç kullanımı, hekimin etkisi, antibiyotik kullanımı, tek seans veya çok
seanslı tedavi, kanal içi medikament kullanımı, kanal tedavisi tekrarı ve çalışma
zamanının uzunluğu gibi prosedürel faktörlerden oluşmaktadır.
Kök kanallarının, lateral kanalların ve kanal içi düzensizliklerin iyi doldurulması
için çeşitli teknikler önerilmiştir9. Diş hekimleri arasında soğuk lateral kompaksiyon
kullanımı oldukça yaygındır. Bu tekniğin avantajları, düşük maliyet ve taşkınlık
olasılığının az olmasıdır10. Bununla birlikte, homojen olmama, kök kırığı riskinde artma
ve kanal duvarlarına zayıf adaptasyon11 gibi dezavantajları mevcuttur. Son zamanlarda
termoplastik guta perka kullanımı yangınlaşmaktadır12. Homojen "alfa faz" guta perka
ile kaplanmış esnek plastik taşıyıcı sistem olan termoplastik kor tekniği ile kanal
dolumu11; lateral ve vertikal kondenzasyon tekniklerinden çok daha hızlı ve lateral
kanalları doldurması açısından çok daha etkilidir. Ancak bu tekniğin iyi özelliklerinin
-
2
yanında, hızlı yerleştirilmesi sonucunda guta perka ve kanal patının çalışma boyunun
dışına taşması13, yavaş yerleştirilmesi sonucu ise çalışma boyundan kısa kalınması10
gibi dezavantajları vardır. Prosedürel faktörlerden biri olan kök kanalı obturasyon
tekniklerinin postoperatif ağrıya etkisi değerlendirildiğinde, kanal dolumu sırasında
oluşan taşkınlığın postoperatif ağrıya sebep olabildiği bildirilmiştir. Bu yüzden
kullanılan kanal patlarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.
AH Plus (Dentsply, DeTrey, Konstanz, Almanya) kanal patı epoksi rezin
esaslıdır, iyi fizikokimyasal özellikleri ve kök kanal duvarlarına adaptasyon yeteneği
dolayısı ile en yaygınkullanılan kanal patlarındandır14,15. Biyoseramikler gibi kalsiyum
silikatı esaslı mineral trioksit agregat (MTA) benzeri malzemeler yakın zamanda
piyasaya sürülmüştür16. Kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat, kalsiyum hidroksit ve
zirkonyum oksitten oluşan radyoopak, çözünmez bir MTA benzeri yapıştırıcı olan iRoot
SP (BioCeramix, Vancouver, Kanada), mükemmel fiziksel özellik ve biyouyumluluk
göstermektedir16. AH Plus ile karşılaştırıldığında eşit apikal sızdırmazlık16, daha az
sitotoksisite16,17 ve daha iyi dentin tübül penetrasyonu vardır16.
Postoperatif ağrıya etki eden faktörlerin çoğuyla ilgili klinik çalışma
bulunmasına rağmen kanal patlarının etkisi ile ilgili yeterli sayıda klinik araştırma
yapılmamıştır. Bu tez çalışmasının amacı, farklı patolojisi olan premolar ve molar
dişlerde termoplastik kor yöntemi ile iRoot SP ve AH Plus kanal patları kullanılarak
doldurulan kök kanallarının tedavisini takiben hastaların 0-72 saat aralığında
postoperatif ağrı ve analjezik kullanımını değerlendirmektir.
-
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Kök Kanal Patları Çağdaş diş hekimliğinde endodontik hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde en
önemli faktör kök kanalının temizlenmesi ve şekillendirilmesi olmakla birlikte
endodontik tedavide başarıyı arttırmak ve iyileşme sağlamak için kullanılan kanal
patının iyi bir tıkama özelliği, çözünürlüğünün olmaması ya da düşük çözünürlük
göstermesi, kanal duvarlarına iyi bir adezyon sağlaması, sertleşme sırasında
büzülmemesi, biyouyumlu olması, periapikal dokuları tahriş etmemesi, diş sert
dokularını renklendirmemesi gerekmektedir18-20. Mutajen ya da karsinojen içerikli
olmamalıdır21. Fiziksel değerleri Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO
6876:2001)’ nun kök kanal dolgu patları için önermiş olduğu test yöntemlerine göre test
edilmiş ve bildirilmiştir;
Çizelge 2.1.Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001)
Akıcılık Çalışma zamanı
Sertleşme zamanı
Film kalınlığı
Sertleştikten sonra
değişimler
Çözünürlük Radyoopasite
24 mm 3 saat 2,15 saat 11 µm %0,4 %0,4-0,6 %385 Al
Kullanılan kök kanal dolgu patları içeriklerine göre şu şekilde
sınıflandırılmaktadır:
2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar Çinko oksit öjenol (ZOE) içeren kanal patlarının başlıcaları: Wach patı,
Richkert’s patı, Proco-Sol, Grossman patı, Kerr root canal sealer, Tubli-seal, Roth 501
ve 801 patı, N2, Endomethasone, Estazone, Merpasone, Propylor ve Kloroperka N-Ø
patıdır22.
Bu patların genel ortak özellikleri, tozunda çinko oksit bulunmakla birlikte
radyoopak maddeler ve rezin, likidinde ise ojenol vardır. İkisinin karışımı ile çinko
oksit ojenol bazı fiziksel ve kimyasal reaksiyonları oluşur. Karışımın sonucunda çinko
ojenolat matriksi oluşur. Bu olay, çinko oksit kümelerinin uzun, kılıf benzeri
-
4
kristallerden oluşan çinko ojenolat matriksinin içine gömülmesiyle gerçekleşir.
Ojenolun bir kısmı karışım içinde olmakla beraber artık ojenol, ortamda her zaman
mevcuttur, bu da çinko oksit ve ojenolat tarafından abzorbe edilir23,24.
Ortamda su varlığı, çinko oksitin partikül büyüklüğü, pH miktarı ve tüm katkı
maddeleri sertleşme reaksiyonunda önemli faktörlerdir. Karışımın sertleşmesi çinko
öjenolat oluşumuna bağlıdır ve reaksiyona girmemiş öjenol, materyali zayıflatır. Isı
veya nem arttıkça sertleşme süresi azaltır. Ne kadar uzun süre ve kuvvetli karıştırılırsa,
sertleşme süresi o kadar azalır. Çinko oksitin partikül büyüklüğü azalınca sertleşme
süresi artar. Serbest öjenolün rolü, dentinin fiziksel özelliklerinin değişiminden çok,
sitotoksisite artışında ön plana çıkar25,26.
ZOE bazlı patların hazırlanışı kolaydır, kolay karıştırılabilir, yerleştirme ve
sertleşmeden önce radyografik kontrol için yeterli süre mevcuttur27. İçeriğinde
formaldehit bulunur ve bu formaldehit bölgedeki sinir uçlarını nekrotize eder ve böylece
enflamasyonu baskılar28. Bu güçlü antibakteriyel özelliklerinin yanında bu patların
yüksek toksisite gösterdikleri bildirilmiştir29. Bu patların sızıntı özelliği epoksi rezin ve
kalsiyum hidroksitli patlardan fazladır, ancak cam iyonomer içerikli patlardan daha
iyidir. Ayrıca lateral kondansasyon tekniği ile yapılan kanal tedavilerinde ZOE patlar
kullanıldığında koroner sızıntı kalsiyum hidroksitli patlara göre daha fazladır. Bu ZOE
patların fazla çözünebilmelerine bağlanmıştır30.
ZOE patlar arasında önemli miktarda paraformaldehit içerenler Endomethasone
(Deproco UK Ltd, İngiltere), N2 (Indrag-Apsa, Lousanne, İsviçre), Spad ve Oxparadır.
Bu patların orta düzeyde lokal toksisitesi vardır ve biyouyumlu olduğuna dair bir kanıt
bulunmamaktadır31. Bu patlarda bulunan ve yüksek toksisitesi olan formaldehitin
dolaşım yolu ile diğer doku ve organlara ulaşabilmesi ihtimali nedeniyle günümüzde
kullanımından tamamen vazgeçilmiştir. Ayrıca Avrupa Endodonti Birliği bu tip kanal
dolgu patlarının kullanımını yasaklamıştır22,32.
Bu grupta ojenolsuz çinko oksit içeren patlar da vardır; Nogenol (GC Amerika,
Inc, Alsip, IL, ABD) ve Canals-N (Showa Yakuhin, Tokyo, Japonya) bunların
başlıcalarıdır.
-
5
2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar Kanal içi medikamenti ve kuafaj materyali olarak kullanılan ve başarılı olan saf
kalsiyum hidroksit kullanımının kolay olması, pH’nın alkalen olması, antibakteriyel
etkisi, antiinflamatuar etkisi, hidroskobik özelliği, iyileşmeyi hızlandırıcı etkisi
sebebiyle daimi kanal patı olarak kullanılmak istenmiştir. Kalsiyum hidroksit rezorptif
defektlerde lokal çevre faktörlerini iyileşme açısından uygun ortama çevirmekte,
apikalden taşkınlık durumunlarında kolay rezorbe olabilmekte ve asit ürünlerini
nötralize ederek alkalen fosfatazı aktive ederek sert doku oluşumuna katkı
sağlamaktadır22.
Sealapex (Kerr, Romulus MI, ABD), CRCS (Hygenic, Akron, ABD) ve Apexit
(Vivadent Schaan, Liechtenstein), Biocalex, Acroseal kalsiyum hidroksit esaslı patların
başlıca örnekleridir.
Daimi kanal patı olarak kullanılmasında kanal içi medikamentte olduğu kadar
başarılı olunamamıştır çünkü bu patın iyileştirici özelliğini kalsiyum hidroksitin Ca++
ile OH- iyonlarına ayrılması ile gerçekleşir28. Bu kanal patının çözünmesi anlamına
gelmektedir. Kanal patının çözünmesi boşluklu kanal dolumuna sebep olacağı için
tercih edilen bir durum değildir.
2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar 1972’de Wilson ve Kent tarafından geliştirilen cam iyonomer simanlar33;
biyolojik toleransları, doku uyumluluk ve özellikle adeziv özelliklerinden dolayı kök
kanal patı olarak önerilmiştir34. İlk kez 1991 yılında kök kanal dolum materyali olarak
kullanılmıştır21. Bu patlar iyon sızabilir özel camlar ve poliakrilik asidin aköz solüsyonu
arasındaki reaksiyonla donarlar. Mine ve dentinin hidroksilapatitine kimyasal olarak
bağlanırlar ve flor iyonları açığa çıkarırlar22. Cam iyonomer içerikli kök kanal dolgu
patları flor salınımları, biyouyumlulukları ve antibakteriyel özellikleri nedeniyle
avantajlıdır35.
Başlıca cam iyonomer içerikli kök kanal patları Ketac-Endo (Espe, Seefeld,
Oberbay, Almanya), Chembond, ASPA, Fuji ionomer ve Endion’dur.
Cam iyonomer içerikli patların temel sorunu; retreatment işlemindekanaldan
uzaklaştırılmasının zor olması, sökülmesini kolaylaştıran herhangi bir çözücü
olmamasıve sızıntı meydana gelmesidir36. Sızıntının sebebi kanal patının sertleşme
-
6
sırasında neme hassas hale gelmesinden kaynaklanmaktadır37. Materyalin kullanım
zorluğu, çalışma süresinin yeterli olmayışı ve klinik kullanımının pratik olmaması
sebebiyle kullanımı azalmıştır38.
2.1.4. Polimerler
2.1.4.1 Epoksi Rezin Esaslı Patlar Bu gruba ait kök kanal dolgu patları AH 26, AH Plus, Sealer 26, 2Seal,
ThermaSeal Plus, TopSeal, ADSEAL, EZ-Fill, Smartpaste21 olarak sıralanmaktadır.
Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı
1954 yılında epoksi reçine kökenli AH 26 patı Schröeder39 tarafından piyasaya
sürülmüştür. Likitte bulunan Bisfenol A-diglisidlerin, tozdaki hekzametilen tetraaminle
kombinasyonuyla polimerizasyonu başlamaktadır. Bu reaksiyon sırasında formaldehit
açığa çıkar. Bu sebeple AH 26’nın epoksi amin yapısı korunarak, renkleşme eğilimi ve
formaldehit açığa çıkışının ortadan kaldırılması sonucunda AH Plus geliştirilmiştir
(Şekil 2.1.).
AH Plus kök kanal patında titanyum dioksit bulunmamaktadır ve AH26
içeriğindeki hekzametilentetramin içeriği %25’den %20’ye düşürülmüştür40. AH Plus
kanal patına termoplastik özellik kazandırılarak gerektiğinde materyalin sökülmesi
kolaylaştırılmıştır26.
Çalışmamızda kullandığımız kanal patlarından biri olan AH Plus 2 tüpten
oluşmaktadır;
-
7
A Patı (Epoksi pat): Epoksi reçine, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil,
demir oksit içerir. A Patı 1 gramdır.
B Patı (Amin patı): Adamantan amin, N-dibenzil-5-oksanon-diamin-1,9, TCD-
diamin, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil ve silikon yağı içerir. B Patı 1,18
gramdır.
A ve B patları eşit hacimlerde kullanılırak homojen bir kıvam elde edilinceye
kadar metal spatülle karıştırılır. İki pat karıştırılırken ‘poliaddition reaksiyonu’ başlar.
Bu etkileşimde artık monomer kalmadığı söylenmektedir. Materyalin büzülmesi ve
erirliliği azaltılarak boyutsal stabilite kazandırılmıştır. Film kalınlığı 26 µm’dir (ISO
6876;50 µm)41. Kanala kolay yerleştirilmesi amacıyla hafif tiksotropik olarak
hazırlanmıştır. Akma değeri 36 mm’dir.26,41
AH Plus; AH 26’ya göre daha radyoopak, daha düşük çözünürlük, hafif büzülme
ve düşük toksisite gösterir. Çalışma zamanı 23ºC’de minumum 4 saattir ve 37 ºC’de
donma süresi 8 saattir. AH 26’dan daha akıcı bir kıvama sahiptir25. AH Plus erken
dönemde sitotoksik etki gösterirken 4 saat sonra bu etki izlenmemiştir22.
Her bir pat veya karışımla ilgili toksikolojik çalışmalar yapılmıştır.
Bilinmektedir ki saf epoksi rezinler mutajendirler. A patında bulunan akuöz ekstraktları
mutajenik etki oluşturmamıştır. In vivo çalışmalarda ise, saf epoksi rezinler genotoksik
bir etki meydana getirmemiştir. B patındaki aminler de Ames testinde non-mutojenik
bulunmuştur. A (Epoksi) patındaki saf rezinler non-toksik olarak (LD 50>5000 mg/kg),
sistemik toksisite açısından sıçanlarda değerlendirildiğinde B (amin) patının da non-
toksik (LD 50>2000 mg/kg) olduğu görülmüştür42.
AH Plus kanal patı yıllardır en çok kullanılan kanal patlarından biridir, kalsiyum
hidroksit, metakrilat rezin ve cam iyonomer esaslı patlardan daha düşük çözünürlük ve
parçalanma43, daha iyi apikal tıkaç44 oluşturma özelliğine sahiptirler.
Endion, AH 26, AH Plus, Procosol ve Ketac Endo patlarının antibakteriyel
etkinliği 2, 20 ve 40. günlerde incelendiğinde AH Plus Streptococcus Mutans’a karşı ilk
20 gün hafif bir etkinlik, Actinomices Israili’ye ise tüm zaman aralıklarında etki
göstermiştir. Candida albicans ve Stafilokokus aureus’a hiçbir etkinlik göstermemiştir45.
AH Plus nem kontaminasyonundan etkilenmektedir. Bu da doku sıvılarının bulunduğu
periapekste, apikal sızdırmazlığı olumsuz yönde etkilemektedir26.
-
8
AH Plus ile aynı kimyasal özelliklere sahip sadece paketlenmesi farklı olan
piyasaya yeni sunulan AH Plus Jet şırınga içinde karışıp bir kanül yardımıyla
kullanıma hazır olarak direk kanala uygulanabilir. Patın kullanımı kolaylaşmıştır ve
homojen karışması sağlanır46.
2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar Bu gruptaki başlıca kök kanal patları şunlardır21:
1. Birinci Nesil metakrilat rezinler (Hydron): Yüksek enflamatuvar cevaba yol
açması ve nem varlığında boşlukların oluşması sebebiyle kullanımı terk
edilmiştir47.
2. İkinci Nesil metakrilat rezinler (EndoRez): Hidrofiliktir ve kimyasal olarak
sertleşirler48. Üretan dimetakrilat matriksi (UDMA) içinde çinkooksit, baryum
sülfat ve pigmentlerin bulunduğu bir reçinedir. UDMA kompozit rezinlerin
organik matriksini de oluşturan bir monomerdir48,49. EndoREZ
hidrosietilmetakrilat içermez ve bizmut oksiklorit, kalsiyum laktat pentahidrat
ve silikon içerir49,50. Patın, rezinle kaplanmış EndoRez guta perkaları ile birlikte
kullanımı önerilmektedir.
3. Üçüncü Nesil metakrilat rezinler: Epiphany, RealSeal, Resinate, Simplifill,
FibreFill R.C.S.’dir.
Epiphany-Resilon farklı firmalar tarafından Realseal, Resinate, Simplifill gibi
ticari adlarda piyasaya sürülmüştür21. Üçüncü nesil, kendiliğinden asitlendirme yapan
bir primer ile birlikte hem ışık hem de kimyasal olarak sertleşen kompozit rezin içerikli
bir pat tipidir. Bu sistemde smear tabakası korunur. Dentin yüzeyine uygulanan asidik
primer, smear tabakasından geçerek dentinin üst tabakasını demineralize eder.
Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT, ABD) yeni dual
cure rezin kompozit bir kanal patıdır ve Resilion ile kombinasyon halinde kullanılması
tavsiye edilir. Bu kanal patı hücre kültüründe oldukça toksik bulunmuştur. İlk karıştırma
anında AH Plus ile benzer toksisiteye sahiptir, ancak bekletildiklerinde Epiphany orta
derece toksik bulurken, AH Plus toksik bulunmamıştır19,51.
-
9
Bu sistemle kanal dolgu materyalinin dentine adezyon ile tutunmaları sağlanarak
üstün bir örtücülüğün elde edilmesi hedeflenmektedir52. Epiphany UDMA (üretan
dimetakrilat), PEGDMA (polietilen glikol dimetakrilat), EBPADMA (etoksi bisfenol a-
glisid dimetakrilat), BISGMA (bisfenol-A-glisiddimetakrilat) ve ayrıca baryum slikat
camı, baryum sülfat, silika, kalsiyum hidroksit, bizmut oksiklorit peroksit ve pigment
içerir. Polikaprolaktan kor materyali Resilon ile kullanılıp monoblok oluşturacağı
bildirilmiştir. Burada rezin patı dentin tubuluslarına girerek dentine bağlanması için
kuvvetli bir bağ oluşturmakta ve aynı zamanda rezin patı ile kor materyali bağlantı
oluşturmaktadır. Monoblok sistemlerin daha iyi adaptasyon gösterecekleri düşüncesi ile
üretilmelerine rağmen yapılan araştırmalarda dentine yapışmasının her yerde
mükemmel olmadığı görülmüştür. Bunun da sebebi oksijen inhibisyon tabakasının
varlığına bağlanmıştır25.
4. Dördüncü Nesil metakrilat rezinler: Dentin adeziv primerlerin içerisinde olan
asidik rezin monomerler, rezin esaslı kanal dolgu patının içerisine yerleştirilerek
asit, primer ve pat tek bir formülde birleştirilerek işlem süresi kısaltılmıştır26.
MetaSeal, Epiphany SE, Resinol SE, Resinate SE dördüncü nesil metakrilat
rezinlere örnektir.
2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer Bu tip patların en popüleri olan Diaket-A (ESPE, Seefeld, Almanya); çinko oksit
ve bizmut fosfat ve vinil polimer içeren bir poliketon adeziv kanal patıdır. Sertleşme
sırasında toksiktir ve bu etkisi de kalıcıdır19. Patın sertleşme süresi 6 dakikadır. Bu
durum klinik kullanımda sorun yaşatmaktadır. Bununla birlikte retrograd kök dolgusu
olarak kullanıldığında bu kısa sertleşme zamanı bir avantajdır. Kanaldan çıkarılması
zordur22.
2.1.4.4. Silikon Polimer Lee Endo-Fill, RoekoSeal, Gutta-Flow silikon polimer içeren kanal dolgu
patlarıdır26.
Lee Endo-Fill enjekte edilebilen silikon rezin esaslı bir endodontik kanal
dolgusudur. Guta perkayla beraber ya da tek başına kullanılabilmektedir.
-
10
RoekoSeal; içeriğinde polimetilsiloksan, silikon yağı, zirkonyum dioksit, parafin
bazlı yağ ve platin katalizör bulunmaktadır.
Gutta-Flow; pat ve guta perkayı aynı üründe birleştiren, kök kanallarının
doldurulması için geliştirilmiş, bir kanül yardımıyla enjekte edilerek kullanılan, akışkan
soğuk uygulanan bir dolgu sistemidir53,54. Polidimetilsiloksan matriks içine yüksek
düzeyde ince doldurulmuş guta perkadan oluşur. Biyouygundur ve üstün örtücülükleri
vardır.
2.1.5. Biyoseramik Esaslılar Biyoseramikler tıp alanında uzun zamandır yerini alırken son yıllarda diş
hekimliğinde de kullanımı yaygınlaşmıştır. Organizmaya biyouyumlu, kaybolan ya da
işlevini yitiren bir organın yerine ya da onarımı için özel olarak üretilen alüminyum ve
zirkonyum oksit, biyoaktif cam, cam seramikler, kaplamalar ve kompozitler,
hidroksiapatit ve rezorbe olabilen kalsiyum fosfatlar ile radyoterapi camları içeren
seramiklere biyoseramik denir21,55.
Bioseramiklerin özellikleri;
1. Hidrofiliktirler.
2. Yüksek pH’a (ort. pH:12.9) sahiptirler. Bu özellikleri bazı biyolojik avantajları
beraberinde getirmektedir. Antimikrobiyal özellik gösterirler, sert doku
oluşumuna katkıda bulunurlar, ayrıca osteoklastik aktiviteye müdahalede
bulunarak çevre dokularda iyileşmeye yardımcı olurlar56.
3. Bazıları önceden karıştırılmış şekilde kullanıma hazırdırlar, sertleşme sırasında
kanal içindeki nemi kullanırlar.
4. Sertleşme sırasında büzülme göstermezler. Sertleşme sonucunda hidroksiapatit
yapı oluşmakta ve sertleşirken %0,2-6 arasında genleşme göstermektedir57.
5. Taşkınlık oluştuğunda periapikal alanda enflamatuvar cevap oluşturmazlar.
6. Temas açıları düşük olması sebebiyle düzensizliklere, aksesuar ve lateral
kanallara yayılabilirler58-60.
7. Sadece kanal patı olarak değil amputasyon ve direkt kuafaj mateyali, apikal
rezeksiyon sonrası retrograd dolgu maddesi olarak kullanılabilirler57.
-
11
8. Biyouyumlu ve bioaktiftirler. Osteoblast diferansiyonunu artırmak,
vaskülarizasyonu sağlamak ve osteokondüktif özellikleri de üstün avantajları
arasındadır61.
9. Örtücülükleri yüksektir, yapılan çalışmada smear tabakasının varlığı veya
yokluğu bağlantıyı etkilemediği gösterilmiştir62.
10. Biyoseramikler; kök kanalında kimyasal olarak stabil kalmakta ve apikalden
taşkınlığında çözülmektedir63. Zhou et al. çalışmalarında, biyoseramik esaslı
patların çözünürlüğü epoksi rezin içerikli ve silikon esaslı patlardan fazla
bulduğunu rapor etmiştir64.
Kalsiyum-silikat-fosfat içeren ve MTA içeren patlar olmak üzere iki grupta
incelenmektedir.
2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler Sertleşme esnasında boyutsal olarak büzülme göstermeyen, biyolojik ortamlarda
kimyasal olarak stabil olan, vital doku temasında inflamatuar cevaba yol açmayan,
düşük toksisiteli, genellikle zirkonyum oksit, kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat,
kalsiyum hidroksit, hidroksiapatit doldurucu ve sertleştirici maddeler içeren
materyallerdir. Materyaller hidroksi apatit oluşturmakta, dentin ve dolgu materyalleri
arasında bağlantıyı arttırabilmektedir26,60.
Bu kapsamda kalsiyum-silikat-fosfat esaslı Bio-aggregate, Smartpaste Bio,
Bioseal, iRoot SP, iRoot BP (IBC Kanada), EndoSequence BC Sealer gibi bio-seramik
nano bileşimler örnek olarak verilebilir.
Çalışmamızda iRoot SP kanal patı kullanılmıştır.
iRoot SP (Innovative Bioceramix, Vancouver, Kanada): Önceden
karıştırılmış, kullanıma hazır, enjekte edilebilir, aluminyum içermeyen hidrofilik kök
kanal dolgu malzemesidir. Kalsiyum fosfat, kalsiyum silikat, kalsiyum hidroksit,
zirkonyum oksit, doldurucular ve kıvam vericilerin bileşiminden oluşmaktadır.
Üreticiye göre kök kanallarını guta perka ile ya da guta perkasız homojen şekilde
dolduran, karıştırma gereksinimi olmayan bir kanal patıdır65.
-
12
Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı
Kanaldan direk olarak su absorbe ederek 4 saatte donmaktadır. Donma esnasında
%2 ekspansiyon göstermektedir. Donma pH’ı nedeniyle MTA ile benzer antibakteriyel
özellik gösterdiği bildirilmektedir. Radyoopasitesi oldukça iyidir (3.84mm Al)66 .
Patın sıvı alanda devamlı olarak stabil kalabildiği, yüksek hidrofilik özellik
gösterdiği bilinmektedir. Dar kontak açısı sebebiyle yüzeyler ve kanal ayrıntılarına daha
kolay yayılabilir67. Donma esnasında son olarak hidroksiapatit oluşmaktadır. Bundan
dolayı osteokonduktif olduğu ve nano partiküllerinin dentine iyi bir adezyon ve
kimyasal bağlanma oluşturduğu gösterilmiştir66.
iRoot SP bazı çalışmalarda karışımdan sonra pH’ının 10.7–12.0 arasında
değiştiği gözlenmiştir ve bu özelliği bakterisid özelliğini arttırır67. Küçük partiküllü bir
yapıda olup sertleşme sırasında sahip olduğu pH’dır (12.9)21. Dentin nemi kalsiyum
silikatın hidratasyon reaksiyonlarını kolaylaştırır ve böylece kalsiyum silikat hidrojel ve
kalsiyum hidroksit oluşur68. Kalsiyum hidroksit; hidroksiapatit ve su oluşturmak için
fosfat ile tepkimeye girer69. Oluşan su kalsiyum silikatla tekrar tepkimeye girer;
kalsiyum silikat hidrojel ve kalsiyum hidroksit oluşturur. Bu durum iRoot SP’nin
yüksek pH’nın sebebini açıklar. Ayrıca antibakteriyel etkinliği yüksek pH’ı,
hidrofiliklik oluşu ve aktif kalsiyum hidroksit difüzyonuna bağlanmaktadır67.
Dentine nemli ortamda yüksek bir bağlanma dayanımı gösteren16 iRoot SP’nin
aşırı kurutulmuş kanallarda bağlanma dayanımı düşmektedir70. iRoot SP dentin
tübüllerinden su emerek kanalın şekline uyum sağlayarak genişler, su emme patın
genişlemesini indükler, böylece kanal patı ve dentin arasındaki mikrosızıntı azalır,
aralarındaki bağ kuvvetlenir. Ancak başka bir bakış açısıyla bakarsak su emme patın
-
13
kendi içerisindeki pöröziteyi arttırabilir. Bununla ilgili çalışmaların yapılması
gerekmektedir18.
Bioseramik esaslı patların en önemli dezavantajlarından biri kanal tedavisinin
yenilenmesinin zorluğudur. Konvansiyonel yöntemler yetersiz kalabilir71.
2.1.5.2.Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar Bu patlar vücut sıvılarında kalsiyum hidroksit üreterek72 serbest bırakır73 ve
hidroksiapatit yapıları oluşmasını indükler74. MTA tozunun içeriğindeki maddeler;
trikalsiyum silikat, dikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminate, bizmut oksit, kalsiyum
sülfat hidratdır. Likidinde ise suda çözünebilen bir polimer bulunur26.
MTA; yüksek pH’a sahiptir, biyouyumluluk açısından mükemmeldir, düşük
çözünürlüğü vardır, sızdırmazlık özelliği sebebiyle de kök kanal perforasyonlarının
tamirinde ve apikal bariyer oluşturulmasında yaygın olarak kullanımı
önerilmektedir75.
MTA’nın sayısız olumlu özelliğine rağmen, geç sertleşme özelliği, zor
yerleştirme özelliği, yüksek maliyet, renklenme potansiyeli gibi pek çok olumsuz
özelliği de bulunmaktadır76. Silva et al.77 MTA Fillapex’in fizikokimyasal özelliklerini
ve sitotoksisitesini inceledikleri çalışmada MTA Fillapex’in radyoopasite değerinin 7.06
mm Al olduğunu bildirmişlerdir.
MTA Fillapex, MTA Obtura, Endo CPM Sealer, DiaRoot Bioaggreate bu
grubun başlıcalarıdır. Bu gruptan Endo CPM kanal patınının formülüne katılan
kalsiyum karbonat sayesinde pH’ı donduktan sonra 12,5’tan 10’a indirilmiştir. Bu
sebeple diğerlerine göre daha başarılı olacağı düşünülmüştür78,79. Bu özelliğiyle çevre
dokularda nekrozun önlenmesi ve alkalen fosfataz aktivitesinin devamlılığının
sağlanması amaçlanmıştır26.
2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının
Literatür Derlemesi; iRoot SP, AH Plus ve MTA toksisite açısından karşılaştırıldığında iRoot SP’nin
toksisitesinin MTA’dan fazla, AH Plus’dan az olduğu rapor edilmiştir16. Başka bir
çalışmada80, iRoot SP’ nin insan MG63 isimli osteoblast benzeri, mineralizasyon ile
ilgili genlere sitotoksik olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca, MTA Fillapex, insan diş germ
-
14
kök hücrelerine (hTGSC) iRoot Sp’den çok daha yüksek sitotoksisite sergilemiştir81.
AH Plus ve iRoot SP kanal patlarının sitotoksisitesini değerlendiren bir başka
çalışmada82 ilk 24 saatte iki pat da ağır sitotoksisite sergilerken AH Plus kanal patının
24 saatten sonra sitotoksisitesinin giderek azaldığı görülmüştür buna rağmen iRoot SP
kanal patı 6 hafta boyunca orta seviyede sitotoksik kalmıştır.
Candeiro et al.60 AH Plus ve Endosequence BC’nin fiziksel özelliklerinin
karşılaştırıldığı bir çalışmada BC patın akışkanlığı 26.96 mm ve AH Plus’ın 21.17 mm
bulunmuştur. Yine aynı çalışmada BC patın Ca+2 iyon salınımı ve pH daha yüksek
bulunurken (p< .05), radyoopasitesinin AH Plus’tan anlamlı seviyede düşük olduğunu
ancak ISO tarafından belirlenen standartların üzerinde olduğunu rapor etmişlerdir.
Que et al.83 yaptıkları bir çalışmada patların 37°C’de ve 140°C’de fiziksel
özelliklerinin değişmini steromikroskop altında incelemiştir. Karışımdan itibaren 10
dakika boyunca 25°C veya 140°C sıcaklıkta bırakıldığında AH Plus'ın akışkanlığı
artarken, RoekoSeal ve iRoot SP patlarının akışkanlığı azalmıştır. (RoekoSeal için 24.4
± 0.9'dan 12.4 ± 1.3 mm'ye ve iRoot SP için 22.9 ± 0.9'dan 13.3 ± 1.5 mm'ye). Bununla
birlikte, ZOE patının akışkanlığı yüksek sıcaklıktan etkilenmedi. ZOE ve iRoot SP
kanal patlarının, yüksek sıcaklıkta pörözitesinin azaldığı gözlenmiştir.
Zhang et al.67 Enterococcus faecalis ile yaptıkları çalışmada, 1 ve 3 günlük
örneklerde iRoot SP ve Endorez maksimum antibakteriyel etkinlik gösterirken, AH Plus
gösterememiştir.
iRoot SP ve AH Plus’un bağlanma kuvvetlerini inceleyen bir çalışma ikisinin de
EndoRez ve Sealapeks’ten daha yüksek bağlanma kuvvetine sahip olduğu ve bağlanma
kuvvetinin birbirlerine çok yakın olduğu gözlenmiştir44. Ayrıca başka bir çalışmada18
AH Plus ve iRoot SP mikrosızıntı, apikal sızdırmazlık ve çözünürlük açısından
aralarında fark bulunamamıştır. AH Plus ile iRoot SP kanal patlarının benzer apikal
tıkaç sağladıkları görülmüştür67. iRoot SP kanal patı AH Plus kanal patından daha fazla
su emme özelliği göstermektedir, bunun da hidrofilik özelliğinden kaynaklandığı
düşünülmektedir18. Kalsiyum silikat su emiliminden sorumlu malzemedir. iRoot SP’nin
içeriğindeki kalsiyum hidroksit ise kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılırken84,85
çözünürlük ve su emiliminden sorumludur, aynı zamanda pH yükselmesini de sağlar, bu
da iyileşmeyi hızlandırır74,86,87.
-
15
Carvalho et al.88 yaptıkları bir çalışmada dijital radyograf kullanarak AH Plus’un
radyoopasite değerinin 11.2 mm Al olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada AH
Plus’ın radyoopasite değerini 6.90 mm Al bulunmuştur, aynı çalışmada Endosequnce
BC’ninki ise 3.84 mm Al bulunmuştur60.
Yine kalsiyum silikat esaslı enjekte edilebilir özellikleri ve formülü iRoot SP’ye
benzer bir kanal patı olan Endoseal (Maruchi, Wanju, Kore) ile yapılan bir çalışmada56
MTA’ya benzer yüksek alkalin özellik göstermesi, AH Plus ve MTA’dan daha yüksek
akışkanlık gösterdiği (p
-
16
2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri
∑ Basit tek kon tekniği
∑ Soğuk lateral kompaksiyon tekniği
∑ Isıtılmış guta perka yöntemleri
o Sıcak lateral kompaksiyon yöntemi (Endotec) o Vertikal kompaksiyon yöntemi
∑ Sürekli ısı ile kondenzasyon tekniği
∑ McSpadden Termomekanik kompaksiyon yöntemi
∑ Enjektable termoplastize guta perka yöntemleri
o ObturaIII o Calamus o Elements o Hotshot o Ultrafil 3D -90ºC o Obtura II-160ºC
∑ Kimyasal yumuşatma yöntemleri
o Kloroperka yöntemi (Johnson-Callahan yöntemi, Nygard-ostby yöntemi) o Ökaperka yöntemi
∑ Taşıyıcı esaslı guta perka yöntemleri
o Thermafil o Simplifill o Successfil o Quickfill
∑ Diğer Yöntemler
o Ultrasound ile kanal doldurma yöntemi o Basınçla enjeksiyon yöntemi
2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği Son yıllarda teknolojinin gelişmesi endodonti alanında da hızlı bir şekilde kanal
tedavisi yapımına olanak sağlamıştır. NiTi dönen eğe sistemlerinin kullanımı artmış
bununla birlikte kanal dolumunun da hızlı yapılabilmesi ihtiyacı doğmuştur. Bu sebeple
üretici firmalar düz ya da eğimli kanala verilen son şekle ve son kullanılan eğeye bire
-
17
bir uyumlu açılı standardize guta perkalar üretmişlerdir. Çalışma boyuna uygun şekilde
kanal içerisine yerleştirilerek radyografik olarak kontrol edilir. Ancak tek kon
tekniğinde en önemli dezavantaj kanalın özellikle apikal üçlü dışındaki bölgelerde
yetersiz kanal dolumu yapılması ve boşlukların varlığıdır89, ayrıca kanal patı kullanım
oranının diğer tekniklerden fazla olması kanal patlarının dezavantajı olan
polimerizasyon büzülmesi, porozite, sızıntı gibi durumların bu dolum tekniğinde
artışına sebep olmaktadır90.
2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği 1867 yılından beri guta perka en çok kullanılan dolgu maddesidir ve değişik
teknikler ile uygulanmaktadır. Bunlardan en fazla kullanılan teknik lateral kompaksiyon
tekniğidir91, hala diğer dolum teknikleri ile çalışmalar yapılırken genellikle bu teknikle
kıyaslanır.
Lateral kompaksiyon diğer yöntemler kadar iyi dolum sağlayan bir tekniktir, en
önemli avantajı boyut kontrolünün sağlanabilmesidir ve maliyeti düşüktür. Lateral
kompaksiyon metodunda temel prensip, apikal daralım noktasından 1-1.5 mm uzakta
ideal uyum sağlamış ana guta perkanın yan bölgelerine yardımcı konlar
yerleştirilmesidir Ayrıca kanal tedavisinin tekrarı kolay yapılabilir, boyutsal stabilitesi
iyidir ve post boşluğu hazırlamaya elverişlidir. Ancak internal rezorpsiyonlu, apeksi
açık ve ileri derecede eğimli kanalların doldurulmasında lateral kompaksiyon tekniği
genellikle başarısızdır92. Bazı kanalların anatomisinin kompleks olması da bu yöntemi
sınırlı kılmaktadır93. Ayrıca homojen bir dolum elde edilememesi ve dentin duvarlarına
adaptasyonun zayıf olması değişik dolum tekniklerinin geliştirilmesine sebebiyet
vermektedir91.
Soğuk lateral kompaksiyonda öncelikli olarak kanal duvarlarına pat yerleştirilir,
daha sonra ana kon çalışılan boyda kanal içerisine yerleştirilerek, spreaderla vertikal
yükleme altında yer açılıp ince bir tabaka halinda kanal patı bulanmış aksesuar konlar
ile kanal dolumu gerçekleştirilir. Her defasında spreader daha az derine gider, böylece
yerleştirilecek aksesuar konun da boyu kısalır. Sıkıştırma kanalın 2-3 mm içinden daha
uzağa ulaşamayıncaya kadar devam eder. Soğuk lateral kompaksiyon olarak
adlandırılan bu sistemde de kanal ağzında bulunan fazla guta patlarını kesmek için ısı
uygulanır, sonra soğuk plugger ile kondanse edilirek koronal bölgede tıkaç oluşumu
-
18
sağlanır. Lateral kompaksiyon esnasında kök kırıkları ve çatlaklar oluşabilir, bu sebeple
1,5 kg ve üzerindeki kuvvet uygulanmamalıdır94.
2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri
2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği Martin ve Fischer95 1990 yılında guta-perka konlarına lateral kompaksiyon
sırasında ısı uygulayabilmek için şarj edilebilen pilli ısıtıcılı bir guta-perka spreaderı
(Endotec) üretmiştir. Aletin uç bölümünün çapı yaklaşık olarak 30-35 numaralı K-tipi
eğeye eşdeğer ve 21 mm uzunluğundadır. Alet çalıştırıldığı zaman 5 saniye içinde uç
kısmın 16 mm’lik bölümünde 170˚C’ye varan bir sıcaklık elde edilmektedir. Spreader
kanal içinde 2 saniye içinde soğuması sağlandıktan sonra çıkarılır. Kanalın
doldurulması lateral kondensasyon yöntemindeki uygulamaları içerir.
Bu sistemin kullanımının uzun zaman gerektirmesi, spreader kırılmaları, aletin
ağırlığı gibi dezavantajlara sahip olsa da post-core preparasyonu için guta-perkanın
çıkarılmasında ve soğuk lateral kondensasyon sırasında oluşan boşlukların
eliminasyonunda başarılıdır96.
2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği Yumuşamış, sıcak guta-perkanın vertikal kondensasyonundaki en önemli
gelişme System-B ısı kaynağının üretilmesidir. Temellerini Herbert Schilder’in1
geliştirdiği ve “sıcak vertikal kondensasyon tekniği” olarak bilinen bu teknik, System B
Heat Source olarak 1987 yılında piyasaya sunulmuştur.
Isı taşıyıcısının ucundaki ısıyı monitörde gösterebilen ve belirli bir zaman
aralığında ısı miktarını dağıtabilen bir cihazdır. Isı taşıyıcısı aynı anda guta-perkayı hem
yumuşatıp hem de kondanse edebilme özelliğinden dolayı pluggera benzemektedir. Bu
açıdan, bu teknik “sürekli ısı tekniği” olarak da bilinmektedir. Bu sistemle pluggerlar
guta perka konların taperına uyumlu olarak dizayn edilmiştir. Dolayısıyla, ana kon
kanala yerleştirildiğinde, aynı boyuttaki plugger ısıtma ve kondensasyon için seçilebilir.
Bu birleşim dolgu materyalinin aynı anda ısıtılmasını ve kondenzasyonunu sağlar.
Böylece dolgu materyali bütün düzeylerde enstrümanın apikale hareketine olanak
sağlayarak yumuşar ve kondanse olur.
-
19
Kanal dolum prosedürleri şöyledir; ısı kaynağı 200˚C’de çalıştırılır, kanal
kurutulur ve ana kon pat ile beraber kök kanalına yerleştirilir. Pluggerın ucu kanal
girişine yerleştirilir ve System-B aktive edilir. Daha önceden boyutu kanal boyutuna ve
genişliğine göre ayarlanan plugger apikalde 4-5 mm guta kalacak şekilde kanala
yerleştirilir. Pluggerın üzerindeki basınç sürdürülürken, ısıtma sistemi üzerindeki tuş
serbest bırakılır ve soğuması beklenir. Apikale doğru basınç yaklaşık 5–10 saniye
sürdürülür. Sonra “ayrılma ısısı” adını verdiğimiz pluggerın guta perkadan ayrılması
için tuşa çok kısa süre (1 sn) ile basılarak yapılan kısa bir ısı veririz. Kanalın geri kalan
bölümünün doldurulması back-filling adını alır ve down packingde kullanılan Sistem B
ısı kaynağı ve aynı anda Buchanan tepicisi ile yapılır. Fakat ısı değerleri farklıdır.
Sistem B ısı kaynağının sıcaklığı 100ºC’ye ayarlanarak soğuk uçlu tepici kanal
ağzına yerleştirilir ve kanalın içine itilir. Hiçbir kuvvet uygulamadan cihazın üzerindeki
düğmeye basılır. Devamlı itiş vardır, kanal dolumu bitince el tepicisi ile kondanzasyon
yapılarak tamamlanmış olur. Bu yöntem hekim deneyim kazandığında kök kanal
dolumu 12 saniyeden daha kısa sürede tamamlanabilir26.
Bu cihazın en büyük dezavantajının ısı iletme uçlarının büyük olmasından dolayı
yeni üretitilen cihazlarda farklı boyutlarda uçlar vardır. Ayrıca bu sistem kullanılırken
periodonsiyumda 10ºC’den daha fazla bir ısı artışına sebebiyet vermemeye dikkat
etmeliyiz97.
2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi 1978 yılında McSpandden’ın kendi adını verdiği kompaktörün kullanılması
esasına dayanan bir yöntemdir. McSpadden kompaktörü ucuna ters çevrilmiş bir
spreader takılarak kullanılır20. Alet angldruvanın 10.000 devir/dakikaya eşdeğer hızında
kullanılarak sürtünmeyle gerekli ısıyı oluşturur, guta perkayı yumuşatarak kök kanalının
doldurulması sağlanır.
2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi Guta perka Grossmanın’ın tanımladığı ideal kök kanal dolgu maddesinin olması
gereken özelliklerden bazılarına uymamaktadır. Bunlardan biri doldurmadan önce yarı
katı olup, doldurulduktan sonra katılaşma niteliğinde bulunmaması, diğeri ise bir
-
20
solventle birlikte kullanıldığında büzülme göstermesidir. İşte bu problemlerden dolayı
termoplastik guta perka geliştirilmiştir.
2.3.5.1. OBTURA II Sistemi Bu yöntemde guta perka özel ısıtıcısı vardır. Cihazın içerisinde 160˚C’ye kadar
ısıtılan guta perka bir enjektörün ucundaki özel gümüş kanüller aracılığıyla kanal içine
enjekte edilmektedir. Kanül ucundan çıkan guta perkanın ısısı 62-65ºC’dir. Taşkın
dolgu oluşma riski yüksektir, ideal bir apikal stop oluşturmak gereklidir. Kanal
içerisinde oluşan yüksek ısı ile diş destek dokularına zarar verilebilir98.
2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) Michanowicz ve Czontskowsky99 1984 yılında bir enjeksiyon şırıngası, ucunda
iğne olan bir guta perka kanülü ve bir ısıtıcıdan oluşan Ultrafil yöntemini
geliştirmişlerdir. Sistem 2 parçadan oluşur; enjeksiyon şırıngasının ucuna iğne takılmış
bir guta perka kanülü ve ısıtıcıdır.
Kanüller sisteme ait cihazda 90˚C’de 15 dakika boyunca ısıtılır. Kanül ısıtıcıdan
alınıp şırıngaya yerleştirildikten sonra 1 dakika içinde termoplastik guta perka akmaya
başlar. Kanalın dolum işlemi elle kondenzasyon yapılmadan 15-30 saniye içinde
tamamlanır. Guta perka enjekte edilirken hekim tarafından geriye çekilmemelidir.
Başarılı bir kanal dolgusu, sabırlı davranılıp kontrollü bir şekilde gutayı kanalın içine
yerleştirerek yapılır, kesinlikle baskıdan kaçınılmalıdır26.
2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler
2.3.6.1. Termoplastik Kor yöntemi Skinner&Himmel ve Johnson 1978 yılında bir kanal eğesi etrafında
yumuşatılmış alfa faz guta perkanın bulunarak kanala taşınabileceği yöntemini
tanıtmışlardır100. Alfa faz guta perka, rutin kullanılan beta faz guta perkalarla benzer
kimyasal yapıdadır. Ancak farklı yapısal ve fiziksel özelliklere sahiptir. Isı uygulanan
alfa faz guta perka akıcılık ve yapışkanlık kazanırken, beta faz guta perkalar deforme
olur, akıcılığı azalır ve daha az yapışkan olur.
-
21
Kanal eğesi etrafına yerleştilen alfa faz guta perkadan sonra plastik kor
üzerindeki guta perkanın ısıtılarak kanala yerleştirildiği ve plastik kök kanallarında
kaldığı için thermoplastik kor taşıyıcı teknik olan Thermafil ticari ismiyle endodontiye
katılmıştır. Bu teknik kolay öğrenilir, hasta başında zaman kazandırır ve akışkan
özelliğinden dolayı kanalın etkin bir şekilde dolumu sağlanır bunların yanı sıra taşkın
dolgular, post boşluğu hazırlanmasında ve kanal tedavisinin tekrarı sırasında
zorlukları vardır. Yapılan invitro çalışmalarda taşkınlık thermafil tekniğinde %25’ten
%100’e101-103, sıcak vertikal kompaksiyonda %3’ten %83’e kadar değişkenlik
göstermektedir102,103. İn vivo çalışmalarda Thermafil’in taşkınlığı ile ilgili elimizde çok
az çalışma bulunmaktadır93. Taşkınlık kanal tedavisinin uzun dönem prognozunu
etkileyen bir durumdur104,105.
Thermafil tekniğinde molar dişlere erişim zor olduğu için ve kurvatürü ön
dişlerden daha fazla olduğu için kullanımı daha zordur. Ayrıca molar ve premolarlarda
taşıyıcının arka bölgeye taşınması esnasında guta soğuyabilmektedir93. Guta perkanın
soğuyup büzülmesiyle oluşan monoblok yapının bozulması da bu sistemin
dezavantajları arasındadır106. Bu dolum tekniği ile lateral kanallar, aksesuar kanallar ve
kanal içi düzensizlikler kolaylıkla doldurulabilmektedir10.
Kanal preperasyonu tamamlandıktan sonra son irrigasyon yapılır. Paper point ile
kurulanır. Kullanılacak guta perka boyutunun belirlenmesi için kanalın apikal 0,5
mm’sine sıkı uyum gösteren ve kanalda rahatça kayan boyut belirleyici (verifier) seçilir
ve uygunluğu teyit etmek amacıyla röntgen çekilir. Eğer uygunsa aynı boyuttaki guta
perka kanal dolumu için kullanılır. Kanalın içine pat uygun bir paper point yardımıyla
yerleştirilebilir. Paper point kanalın orta üçlüsüne kadar geçirilir ve ikinci bir paper
point ile pat kanal duvarlarına yayılır ve 3. paper point ile fazla guta kanaldan alınır107.
Termoplastik kor obturatörü uygun boy ölçüsünde ayarlanarak her markanın kendine
özel olarak üretilmiş fırınına yerleştirilir ya da açık alev üzerinde üreticinin talimat
süresine göre ısıtılır. Fırından çıkarılan termoplastik kor 8-10 sn içerisinde belirlenen
boyda rotasyonsuz ve kıvrılmadan yerleştirilmeli, önceden ayarlanan stoper kontrol
edilmelidir. Materyal doğru zamanda fırından çıkarılmaz ise ya da fırından
çıkarıldığında ağız dışında fazla bekletilirse kanala yerleştirilmesi esnasında guta perka
taşıyısından ayrılabilir22.
-
22
Bu teknikte pat olarak Thermaseal, AH Plus, AH 26, Sealapex, Kerr patı
kullanılabilir, ısıyla çabuk donan CRCS, Tubliseal veya akıcılığı fazla olan Wachs patı
ve Lee Endofil uygun değildir.
Termoplastik kor kanala yerleştirildikten sonra, 2-4 dakika soğuması için
beklenir ve soğuyunca kanal girişinin 1-2 mm üzerinden kesilir. Plugger kullanılarak
guta perka sertleşmeden koronal guta perka kanal içerisine kondanse edilir108. Çok
köklü dişlerde bir kanal doldurulurken diğer kanallara taşan guta perkanın ya da patın
girmemesi için kanallara paper point ya da verifier yerleştirilir.
Bu tekniğin en önemli dezavantajlarından biri de kanal tedavisi tekrarının
zorluğudur. Bu sebeple kanal sökümü için kloroform ve el aleti kombine kullanımı
önerilmektedir.
Thermoplastik kor yönteminde 3 farklı thermafil obturatörü mevcuttur;
paslanmaz çelik, titanyum ve plastik taşıyıcıların alfa faz guta perka kaplanmasıyla
oluşur. Thermafil sistemde plastik taşıyıcılar 2 toksik olmayan materyalden
oluşmaktadırlar. Bu taşıyıcılar 20-40 arası kristal plastik likidinden, 40-90 arası
polisülfon polimerden üretilmektedir. Bu iki materyal de benzer fiziksel özelliklere
sahiptirler ve polisülfon polimer kloroformda çözünmeye duyarlıdır58.
Chu et al.109 Thermafil ve lateral kompaksiyon ile doldurulmuş dişlerin 3 yıllık
incelenmesi sonucunda aralarında istatiksel fark bulunamamıştır. Ancak lateral
kompaksiyon ile doldurulan dişlerde işlem süresi Thermafil’e göre her diş için ortalama
20 dakika daha uzun sürmüştür.
Thermafil ve lateral kompaksiyon tekniklerini karşılaştıran pek çok çalışma
vardır ve ancak bu konuda farklı sonuçlar elde etmişlerdir. Dummer et al.110 (1994) ve
Schafer&Olthoff111 (2002) bu iki yöntem, arasında fark bulamamıştır, Gençoğlu ve
ark.112 (2002) ve İnan ve ark.113 (2007) ise Thermafil yönteminin daha etkili bir kanal
dolumu sağladığı sonucuna varmışlardır.
Guta perkanın soğuk lateral kondansasyonu, Thermafil tekniği ve Backfill
Thermafil obturasyon tekniğinin postoperatif ağrıya etkisini inceleyen bir klinik
çalışmada108 gruplar karşılaştırıldığında Thermaf�l tekn�ğ�n�n ortalama ağrı düzey�
d�ğerler�nden öneml� derecede yüksek bulunmuştur108.
-
23
Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik guta perka
tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal)
B�z�m çalışmamızda Herof�ll soft core kullanılmıştır;
Çalışmamızda kullandığımız Herofill Soft-Core obturatorü #20’den #45’e kadar
boyutları olan termoplastik kordur. Koniklik açısı %4’tür. Ayrıca bu sistemde plastik
taşıyıcının içi dolu değildir. Boş olması kanal sökümü sırasında kolaylık sağlamaktadır.
Thermafil sistemden diğer farkı ise taşıyıcı sistemin iki bölümü vardır, plastik saplı
metal yerleştirme pini ve guta perka kaplı plastik core’dur. Yerleştirme pini 9 mm’dir
ve 6 mm’si plastik korun içerisindedir. Kanal doldurulduktan sonra pin çıktığı için 6
mm’lik bölge boş kalmaktadır. Plastik taşıyıcının boyu 24 mm’dir.
Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu
4
-
24
Obturatörü ısıtmak için Herofill fırını (Micro-Mega, Besançon, Fransa)
bulunmaktadır. Guta obturatörü yerleştirildikten sonra başlatma tuşuna basılır ve
kırmızı ışık yanar. Işık yeşil olunca guta perka kanal dolumuna hazır demektir. Herofill
fırını aynı anda 4 obturatore kadar ısıtma olanağı sağlamaktadır. İlk siklusta gutanın
ısınma süresi 70 sn’dir, ikinci siklusta ısınma süresi 30 sn’dir. Fırının sıcaklığı 110°C ±
5°C’ dir.
2.4. Postoperatif Ağrı Diş ağrısı hastaların yaşam kalitesini ve diş hekimiyle olan ilişkilerini
değiştirmektedir. Hastalar sıklıkla kanal tedavisinden sonra ağrısı olup olmayacağını
hekimine sormaktadır. Diş hekimi post endodontik ağrının risk faktörlerini iyi bilirse
hastalarını bu konuda bilgilendirebilir.
Kanal tedavisi sonrası hissedilen ağrı şiddeti zamanla azalmaktadır. Bunun
sebebi olarak ise enflamatuvar süreç gösterilmiştir114. Postoperatif ağrıya sebep olan
faktörler netleşmemiştir. Bunun en önemli sebebi ağrının kişisel ve subjektif bir
deneyim olmasıdır115. Standardize etmek ve ölçmek çok zordur. Hastanın kişisel,
psikolojik, davranışsal ve fiziksel faktörlerinden etkilenir. Sonuçlar; çalışma yapılırken
sayısal, sözel ve görsel analog skalalardan hangisinin kullanıldığına da bağlıdır116.
Postoperatif ağrının sebepleri preoperatif faktörler ve prosedürel faktörler olarak ikiye
ayrılmıştır.
Preoperatif Faktörler
∑ Yaş
∑ Cinsiyet
∑ Diş tipi (premolar-molar-kesici) ve Lokalizasyonu (Mandibula-Maksilla)
∑ Preoperatif ağrı varlığı
∑ Pulpanın durumu
∑ Radyografik periapikal radyolusensi varlığı ve büyüklüğü
-
25
Prosedürel Faktörler
∑ Preoperatif ilaç kullanımı
∑ Anestezi seçimi
∑ Çalışma uzunluğu
∑ Enstrümantasyon tekniği
∑ İrrigasyon
∑ Lazer
∑ Obturasyon tekniği
∑ Okluzal redüksiyon
∑ Postoperatif ilaç kullanımı (analjezik-steroid-antibiyotik)
∑ Dental operasyon mikroskobu
∑ Çalışma süresi
∑ Seans sayısı
2.4.1. Preoperatif Faktörler
2.4.1.1. Yaş Yaşın postoperatif ağrı üzerine olan etkisini araştıran çalışmaların sonuçları
birbirleriyle çelişkilidir. Ancak yaşın periapikal dokuların iyileşmesi üzerinde etkili
olduğu bilinmektedir117. Yaşla birlikte azalmış kan akışı, gecikmiş iyileşme ve ağrıya
toleransın azaldığı yaşlılarda postoperatif ağrının arttığını düşündürmüştür118. Ayrıca yaşla birlikte sekonder sement yüklenmesiyle radyografik apeks yukarı taşınmaktadır.
Bu çalışma boyunun yanlış hesaplanması ve dolayısı ile taşkınlıklara ve buna bağlı
olarak postoperatif ağrının artmasına sebep olabilmektedir119.
2.4.1.2. Cinsiyet Yapılan çalışmalarda118,120-124; kadınlarda postoperatif ağrının daha fazla
görüldüğü ve ağrı süresinin de uzun olduğu ortaya çıkmıştır. Cinsiyetler arasındaki fark,
pelvik ve üreme organlarındaki biyolojik farklılık postoperatif ağrıda farklılığa sebep
olabilir125. Kadınlarda ilave portal enfeksiyon girişi yerel ve uzak hiperaljeziye yol açar.
Ayrıca bu durum kadınların menstrüasyon dönemleri ya da oral kontraseptif
-
26
kullanmaları sırasında serotonin, noradrenalin ve östrojen düzeylerinin değişmesi yani
dalgalı hormonal durumları ile de ilişkili olabilir118,126.
2.4.1.3. Diş Tipi ve Lokalizasyonu Mandibuler dişlerde yoğun trabeküler yapısı dolayısı ile düşük kan akışı vardır,
bu da enfeksiyonun iyileşmesini geciktirmektedir ve bu sebeple maksiller dişlerden
daha fazla postoperatif ağrı görülmektedir119,127.
Postoperatif ağrı seviyesi molar dişlerde anterior ve premolar dişlerden daha
yüksek bulunmuştur128. Ayrıca premolar dişlerde anterior dişlere göre daha fazla ağrı
görülmüştür. Bulunamayan kanalların sayısının fazla olması ve apikal kanal
anatomisinin varyasyonları123,129, uzamış çalışma zamanı, kanal sayısının daha fazla
olması ve kanal anatomisinin posteriora doğru gittikçe kompleks olması buna sebep
olmaktadır129.
2.4.1.4. Preoperatif Ağrı Varlığı Tek seansta kanal tedavisi yapılan hastalarda preoperatif ağrısı olanlarda
postoperatif ağrı daha fazla bulunmuştur118,124,126,130,131. Bu da preoperatif enfeksiyonun
tedavi sırasında ikincil olarak enfekte olmasına bağlanmaktadır129.
2.4.1.5. Pulpanın Durumu Devital dişlerde tek ve çok seansta postoperatif ağrı kıyaslandığında vital
dişlerden daha fazla postoperatif ağrı görüldüğü gibi6,132, vital dişlerin devital dişlerden
daha fazla postoperatif ağrıya sebep olduğu sonucuna varan çalışmalar
bulunmaktadır133.
2.4.1.6. Radyografik Periapikal Radyolusensi Radyografik periapikal radyolusensi varlığının postoperatif ağrıyı azalttığı pek
çok çalışmada belirtilmiştir126,134,135. Bunun sebebi büyük lezyonların mekanik ve
kimyasal yaralanmalara inflamatuar cevap olarak gelişen eksüdanın yarattığı basınç
birikmesine karşı tampon görevi görmesidir.
-
27
2.4.2. Prosedürel Faktörler
2.4.2.1. Profilaktik İlaç Kullanımı: Pek çok çalışmada130,136-146 Non steroid antiinflamatuar ilaçların (NSAİİ)
preoperatif kullanımı ağrıyı azalttığı, flurbiprofen ve tramadol kombinasyonlarının tek
başına olmalarından daha etkili sonuç verdiği, steroidlerin postoperatif ağrıyı anlamlı
derecede azalttığı (oral & parenteral) ortaya çıkmıştır.
2.4.2.2. Anestezik Ajan Alveolaris inferior anestezisi bupivakain (uzun etkili anestezik ajan) ile yapılan
hastalarda lidokain (orta etkili anestezik ajan) ile yapılanlardan daha az postoperatif ağrı
görülmüştür147,148. Uzun etkili anestezik ajanlar inflamasyonun erken evresinde
nosiseptif impulsları bloklayarak santral hiperaljeziyi önlemektedir.
2.4.2.3. Çalışma Uzunluğu Çalışma uzunluğunu belirleme postoperatif ağrıda çok önemli bir rol
oynamaktadır. Çünkü enstrümantasyon sırasında aletler minör apikal foramenin ötesine
gidebilir, periradiküler dokuları tahriş edebilir, özellikle apeksi açık dişlerde de dolum
sırasında taşkın dolgu oluşmasına sebep olabilmektedir149. Bu kimyasal mediyatörlerin
salınmasına ve lokal adaptasyon ve periapikal doku basıncındaki değişikliklere sebep
olarak akut iltihaplanma reaksiyonuna sebep olabilmektedir.
2.4.2.4. Enstrümantasyon NiTi rotary sistemler el eğelerinden daha az debris ve bakteri ekstrüzyonu
oluşturduğu için daha az enflamutar cevaba yol açarlar150. El eğeleri, rotary ve
resiprokasyon hareket sistemleri ile karşılaştırıldığında, daha fazla P maddesi ve CGRP
maddesi salınmaktadır151,152. El eğeleri daha fazla mekanik stres yaratmaktadır, daha
fazla irritan ve debrisi periapikal alana taşırmaktadır ayrıca daha fazla zaman kaybına
yol açmaktadır152.
-
28
2.4.2.5. İrrigasyon Kanal tedavisi sırasında en çok kullanılan irrigasyonlar sodyum hipoklorit
(NaOCl) ve klorheksidindir (CHX). NaOCl antimikrobiyal özelliklere sahiptir, organik
doku çözücüdür ve periapikal dokular için irritandır. CHX'in mükemmel antimikrobiyal
özelliği vardır149. İrrigasyon solüsyonlarının postoperatif ağrıya etkisini inceleyen çeşitli
çalışmalar yapılmış, ancak kesin bir etki ortaya konulamamıştır. Sonuç olarak
diyebiliriz ki irrigasyon ajanları ne kadar çok periapikal alana ulaşırsa o kadar çok ağrı
olur. O yüzden irrigasyon ajanını seçerken ve kullanırken çok dikkatli olmalıyız.
2.4.2.6. Lazer Kullanımı Lazer son yıllarda endodonti alanında çok popülarite kazanmıştır. Lazer
uygulanması hem irreversible periodontitis hem de asemptomatik apikal periodontitis
durumunda postoperatif ağrıyı azalttığı düşünülmektedir149.
2.4.2.7. Obturasyon Tekniği Bir çalışmada thermafil ile kanal dolum tekniğinin; soğuk lateral kompaksiyon
ve backfill thermafil obturasyon tekniklerinden daha fazla ağrı yaptığı108, başka bir
çalışmada153 ise thermafil ile dolum tekniğinin soğuk lateral konsansasyondan daha
fazla postoperatif ağrı yaptığı sonucuna varılmıştır. Bu sonuçlar; termafil dolum tekniği
ile doldurulan kanallarda, kanal dolum materyallerinin apikal alana daha fazla taşkınlık
oluşturmasına bağlanılmaktadır.
2.4.2.8. Okluzal Redüksiyon Okluzal temasların azaltılması veya kaldırılmasının amacı, duyarlı
nosiseptörlerin mekanik stimülasyonunu önlemek içindir. Bazı hastalarda işe
yaramasına rağmen oklüzal redüksiyonun postoperatif ağrı üzerindeki etkinliği
konusunda çelişkili sonuçlar vardır154-156.
2.4.2.9. Postoperatif İlaç Kullanımı NSAID kullanımı ağrıyı azaltmada etkilidir7,157-168. Steroid enjeksiyonu ve oral
steroid kullanımı da pek çok çalışmada postoperatif ağrıyı azaltmıştır167,169,170.
-
29
Postoperatif antibiyotik kullanımının postoperatif ağrıya etkisi incelendiğinde ise
pek çok çalışmada penisilin ve plasebo arasında fark bulunmamıştır162,171,172.
2.4.2.10. Dental Operasyon Mikroskobu Dental operasyon mikroskobu kanal tedavisinin başarısı açısından önemli bir
kriter olarak gösterilmesine rağmen bir sistematik derlemede149 dental operasyon
mikroskobu kullanımının başarıyı etkilemediği sonucuna varılmıştır. Bu konuyla ilgili
daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
2.4.2.11. Çalışma Süresi Segura-Egea et al.127 yaptığı çalışmada 45 dakikadan daha kısa süren
müdahelelerde postoperatif ağrının azalması istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Bunun açıklaması olarak da anestezik etkinliğin uzun sürede azalması173 ve dental
anksiyetenin müdahalenin uzamasıyla artmasına bağlanmıştır. Posterior dişlerde
anterior dişlere oranla postoperaratif ağrının artmasının sebeplerinden biri olarak da
müdahale süresinin uzaması gösterilmektedir.
2.4.2.12. Seans Sayısı Kanal tedavisinin tek seansta mı çok seanstamı yapılması gerektiği konusu her
zaman tartışmalıdır, ancak post operatif ağrı açısından değerlendirildiğinde Figini et al.8
yaptıkları Cochrane sistematik derlemelerinde tek seansta yapılan kanal tedavilerinden
sonra ilk 1hafta ağrı ve ağrı kesici alma olasılığı daha yüksek bulunmuştur.
-
30
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Prospektif, tek kör, single centre, randomize kontrollü, paralel ve in-vivo olan bu
çalışma Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı’nda
yürütülmüştür. Çalışmamıza 3 Temmuz 2015 tarihinde ‘"Termoplastik Kor Tekniğini
iki Farklı Kanal Patı ile Kullanılarak Tedavi Sonrası Hassasiyet ve Kök Ucundan Taşma
Miktarının Değerlendirilmesi’ başlığı ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Proje Birimi (Proje
Kodu: TDK (no: 2015-44-18) tarafından desteklenmiştir.
-
31
3.1. Hasta Seçimi ve Tedavi Öncesi Değerlendirme Hasta grupları Temmuz 2015-Ocak 2016 arası Çukurova Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalına başvuran hastalar arasından
belirlenenkriterlere uygun olanlar ile oluşturulmuştur. Yaş grubu 18-65 yaş arası olan
erişkinler çalışmaya dahil edilmiştir. Sistemik hastalığı olan, periodontal problemi olan,
çok fazla kron harabiyeti olan, post ihtiyacı olan dişler, apikal rezeksiyon yapılması
gereken ya da 3 mm’den büyük lezyon içeren dişler, lokal anesteziye ya da NSAİİ’ a
alerjisi olan, antibiyotik profilaksisi ihtiyacı olan, kalp pili olan hastalar, hamile ve
emziren kadınlar tedaviye dahil edilmemiştir. İlk defa kanal tedavisi yapılacak,
periodontal kemik kaybı olmayan, apeksi kapanmış dişler, son 7 günde antibiyotik, ağrı
kesici ya da antiinflamatuar ilaç kullanmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir.
Hastalar yapılacak tedaviyle ilgili ve sonrasında oluşabilecek postoperatif iyileşme,
komplikasyonlar ve takip formuyla ilgili bilgilendirilmiştir. Hastalara aydınlatılmış
onam formu imzalatılmıştır.
Her hastanın sadece bir dişi (mandibuler premolar veya molar) çalışmada yer
almıştır. Tüm hastalar tek seansta tedavi edilmiştir. Kanal tedavisine başlamadan önce
dişin cinsi (premolar/molar), pulpanın durumu (vital/devital), cinsiyet (kadın/erkek),
yaş, perküsyona hassasiyet varlığı, preoperatif ağrı skoru kaydedilmiştir.
Pulpanın vitalitesi elektronik vitalometre (Analytic Technology Corp.,
Redmond, WA, USA) ile tespit edilip endodontik giriş kavitesinden kanama gelip
gelmemesi ile de doğrulanmıştır. Eğer kanaldan kan geliyorsa diş vital olarak kabul
edilmiştir.
Hastalar tedavi öncesinde (lokal anestezi uygulamasından önce) ve postoperatif
dönemde kendi ağrı skorunu belirlemek için Huskisson (1974) 10 cm'lik görsel analog
skalasının (VAS) kullanımı konusunda bilgilendirilmiştir. Tedavi öncesi ilk skor hekim
ile birlikte yazılarak hastaların skalaya göre formu doldurmayı öğrenip öğrenmediği
belirlenmiş, gerekirse tekrar tekrar anlatılmıştır. Formu doldurmayı başaramayan,
eğitim seviyesi yetersiz hastaların kanal tedavisi tamamlanmış, lakin çalışmaya dahil
edilmemiştir.
-
32
Çizelge 3.1. Hastalara Verilen Değerlendirme Formu
3.2. Randomizasyon Hastalar, her biri 10’arlı randomize bir blok tasarımı kullanılarak; AH Plus kanal
patıyla tedavi edilen vital dişler (AHPlus-V), AH Plus kanal patıyla tedavi edilen devital
dişler (AHPlus-D), iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen vital dişler (ISP-V), iRoot SP
kanal patıyla tedavi edilen devital dişler (ISP-D) olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır. Bu
bloklar bir istatistik uzmanı tarafından bilgisayar ile hazırlanan randomizasyon
bloklarıdır. Diş hekimi hastanın dişinin vitalitesine göre randomizasyon bloğundaki
sıraya göre listesinde hangi kanal patı var ise ona göre tedavi yapmıştır. Hasta hangi
kanal patının kullanıldığını bilmemektedir. Bu sebeple tek kör bir klinik çalışmadır.
Ayrıca raporlanamayan hasta olması durumunda eksikler yine aynı sistemle hazırlanmış
yedek bloklarla tamamlanmıştır ve şu şekildedir:
-
33
Çizelge 3.2. Randomizasyon Blokları (0: AH Plus, 1: iRoot SP)
3.3. Kök Kanal Tedavisi Prosedürü Hastalara 1:200 000 adrenalin içeren 2 ml artikain hidroklorid (Maxicaine; VEM
Ilaç, İstanbul, Turkiye) ile alveolaris inferior anestezisi ve bukkal infiltrasyon anestezisi
yapılmıştır. İlgili diş rubber dam ile izole edilmiştir. Endodontik giriş kavitesi steril bir
elmas rond frez ile açılmıştır. Dental operasyon mikroskobu (Moller Spectra 500,
Moller-Wedel GmbH, Wedel, Germany) kanalları daha iyi görmek ve ekstra kanalların
atlanmaması için kullanılmıştır. Daha sonra kanallara ilk olarak #10 K tipi eğe (VDW
GmbH, Munich, Almanya) yerleştirilerek elektronik apeks bulucu (Raypex 6; VDW
GmbH) ile kök kanal boyu tespit edilmiştir.
-
34
Şekil 3.1.Resiproc Endo Motor
Elektronik apeks bulucunun üç yeşil çizgiyi gösterdiği boy çalışma boyu olarak
kullanılmıştır. Ayrıca röntgen çekilerek radyografik olarak da kanal boyu teyit edilmiş,
ikisinin uyuşmadığı durumlarda apeks bulucu doğru kabul edilmiştir. Kayma yolu G1
ve G2 (Micro-Mega, Besançon, Fransa) eğeleriyle oluşturulmuştur.
Şekil 3.2. Raypex 6 Apex Bulucu ve çalışılan boy
Kök kanalı VDW Silver motor (VDW GmbH) ile One Shape (Micro-Mega,
Besançon, Fransa) tek eğe rotasyon sistemi kullanılarak genişletilmiştir. Bu sistem eğe
boyunca değişken yatay kesite sahiptir. Üç kesici kenar ile çalışma boyuna ulaşır,
koronal kısıma doğru ise 2 kesici kenarı vardır. Bu da debrisin yukarıya doğru çıkışını
sağlamaktadır. Üreticinin talimatına gore 400 rpm hızda ve 2.5 N.cm torkta
-
35
kullanılmıştır. Kanallar #15’lik eğe ile genişletildikten sonra % 6 tapera sahip olan One
Shape ISO #25 tip eğe ile genişletilmiştir. Daha geniş kanallar için #25’ten sonra #30
(.06) ve #37 (.06)’lık eğeler kullanılmıştır. Genişletme sırasında eğeler arasında 5 ml
%2.5 NaOCl ile 1 dakikalık irrigasyon ya