GOVERNO DO ESTADOPOLICIA MILITAR DO AMAZONAS

OPM

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu...........................................................................................................,.RG..................................., CPF....................., declaro que recebi como carga a (o) ( ) arma, ( ) colete, ( ) algema que segue (m) relacionada (s), juntamente com................. cartuchos calibre............, e assumo total responsabilidade pela manutenção do referido material em perfeito estado de conservação e funcionamento e me comprometo a ressarcir o Estado em caso de dano, roubo ou furto, nas suas formas simples ou qualificadas, ou qualquer outra forma de extravio, por dolo ou culpa, além da responsabilidade administrativa disciplinar e penal que o caso possa requerer.

Autorizo, de forma irrevogável, a Policia Militar do Amazonas a debitar em minha folha de pagamento o valor correspondente ao (da arma e dos cartuchos, do colete e/ou da algema), em parcelas, conforme o previsto nas normas sobre processo administrativo da Policia Militar, no caso de ressarcimento pelos motivos citados no item anterior.

CARACTERÍSTICAS DA ARMA

ESPÉCIE:________________________________MARCA:_____________________MODELO:_________________________________ CALIBRE__________________N° DA ARMA:_______________CANO:________ CAPACIDADE:__________tiros.

CARACTERÍSTICAS DO COLETEMARCA:_________COR:________NIVEL PROTEÇÃO BALÍSTICA_____________N° DE FABRICAÇÃO: ________________________ MODELO: ________________

CARACTERÍSTICAS DA ALGEMAMARCA:_____________________ N° PATRIMÔNIO (se houver)________________

Manaus-AM,________de______________de2010.

.....................................................................C.I. n°.......................-SI/PMAM

1° TESTEMUNHA: ______________________________________ (posto/graduação - CI - nome completo - assinatura)

2° TESTEMUNHA: ______________________________________ (posto/graduação - CI - nome completo - assinatura)