terceros molares

5/11/2018 TERCEROS MOLARES - slidepdf.com

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ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA



TERCEROS MOLARES

CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II



INDICACIONES DE EXODONCIA DE

TERCEROS MOLARES

• Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercermolar pueda hacer su erupción normal y fisiológica.

• Prevención de caries y enfermedad periodontal, enrelación fundamentalmente a sus piezas vecinas.

• Patología infecciosa en relación al tercer molar.• Lesiones en dientes vecinos.,

• Presencia de quistes o tumores odontogénicos,relacionados con el tercer molar.

• Indicación ortodoncica, indicación bastante frecuentee importante y que los ortodoncistas indican cuandotodavía no aparecen las piezas en boca.



CONTRAINDICACIONES DE LAEXTRACCIÓN DE UN TERCER MOLAR

• Compromiso médico importante, esto es una contradicciónrelativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando setiene un paciente compensado.

• Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracciónde un tercer molar incluido que ha estado por años en esacondición y que no originado ninguna complicación, sinoriginar patología infecciosa, se tendría que tener unaactitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienencomplicaciones pero la exodoncia no va ser la primera

indicación.• Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar

la exodoncia necesito realizar procedimientos muytraumáticos, hay que evaluar el beneficio versus elprejuicio.



TERCEROS MOLARES Y ORTODONCIA

Es una de las principales interconsultas que vamos a recibir, y esta indicada

•Ausencia de espacio en la arcada: En aquellos procedimientos ortodonticos

largos donde el ortoncista indica la extracción antes de que la erupcioón de

los terceros molares valla a producir algun daño o valla a alterar la

distribución que el ortodoncista le dio a la piezas dentarias.•Apiñamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen

apiñamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no esta comprobado,

eso si cuando antes de la erupción ya existen apiñamientos y se quiere

instalar segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un sector

levemente mas posterior se indicaría la extracción del tercer molar.•Posiciones anómalas en los terceros molares que aunque nunca van a

erupcionar por la posición en que se encuentran si pueden producir daño s

las otras piezas.

Evitar recidiva del tratamiento ortodoncico.( de sus propios tratamientos).



CLASIFICACION

CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II



PELL Y GREGORY

Esta clasificación nos va a dar:

• Relación entre la posición del tercer molar y

la rama ascendente de la mandibular.

• La profundidad relativa del tercer molar y la

posición del tercer molar en relación al eje

axial de! segundo molar.



CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARESINFERIORES

En relación a la angulación del tercer molar con respecto del segundo.

Mesioangular

HorizontalVertical

Distoangular



Pell y Gregory

(En relación a la Rama)

• Clase 1: suficiente espacio anteroposterior parala erupción, es decir entre el borde anterior dela rama y la cara distal del segundo molar.

•

Clase2: Aprox. La mitad del tercer molar estacubierto por la rama mandibular y la otra mitadtiene espacio para la erupción.

• Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la

rama mandibular, por lo tanto este tercer molarno va a tener un espacio en boca para podererupcionar.



Pell y Gregory

( altura del tercer molar )

• Clase A: Plano oclusal del tercer molar al

mismo nivel que plano oclusal del segundo

molar.

• Clase B: Plano oclusal del tercer molar se

encuentra entre plano oclusal y línea cervical

del segundo molar.

• Clase C : Tercer molar por debajo de línea

cervical del segundo molar.



Vertical Clase I

Posición A

Vertical Clase II

Posición A

Vertical Clase III

Posición A

Vertical Clase I

Posición B

Vertical Clase II

Posición B

Vertical Clase III

Posición B



Vertical Clase I

Posición C

Vertical Clase II

Posición C

Vertical Clase III

Posición C

Horizontal Clase I

Posición A

Horizontal Clase II

Posición A

Horizontal Clase III

Posición A



Horizontal Clase I

Posición B

Horizontal Clase II

Posición B


Posición B

Horizontal Clase I

Posición C

Horizontal Clase II

Posición C


Posición C



Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar

Posición Vertical Posición Mesoangular Posición Distoangular

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar

Posición TransversaPosición invertida Posición Transversa

Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar

Posición A Posición B Posición C



Sistemas de clasificación de los terceros molares deben ser utilizados paradeterminar el grado de complejidad del procedimiento quirúrgico

• Posición (clasificación anterior).• Morfología radicular, si estan totalmente formadas o

no, diselaraciones ect.

• Tamaño del saco pericoronario.

• Densidad ósea, en relación a la pieza dentaria• Relación con el segundo molar.

• Relación con estructuras anatómicas vecinas

NIVEL DE COMPLEJIDAD



MORFOLOGIA RADICULAR

• Tamaño y grado de formación radicular (1/3,2/3) de formación radicular va a ser massencillo que la extracción de una raiz completa

•Conformación apical (fusión, dislaceración)

• Número de raices

• Dirección de la curvatura radicular

•

Línea o espacio periodontal, si no hay presenciade estas podemos hablar de (perdón no seentendió es una palabra )



SACO PERICORONARIO

• Es muy importante porque va a ser el responsable denumerosas patologías, ya sea infecciosas como laspericoronalitis que son muy características de losterceros molares en erupción o lesiones quisticas

•El aumento de su tamaño facilita la exodoncia, ya quedisminuye el tejido óseo circundante por lo quevamos a tener un espacio para poder realizar laexodoncia.

• Biopsia del saco pericoronario es importante de

realizar cuando tenemos un saco pericoronario muyensanchado y tenemos sospecha radiográfica de quepuede haber una lesión asociada a este saco, no eshalgo que se haga siempre.



DENSIDAD ÓSEA QUE CIRCUNSCRIBE EL

TERCER MOLAR

• Difícil de determinar Rx.

• Se determina por la edad del paciente

favorable en menores de 18 años ya que se

dice que tendrían una menor densidad osea

• Sobre los 35 años aumenta la densidad ydecrece la flexibilidad.



RELACIÓN CON EL SEGUNDO MOLAR

Lo primero que tenemos que ver cual es el grado de proximidad que existe entre

el segundo y el tercer molar

Presencia y grado de impactación, y cuan impactado esta, si hay espacio

intermedio o no

Si hay problemas por ejemplo problemas radiculares que podría estar provocando

el tercer molar sobre el segundo .

Siempre hay que fijarse radiográficamente en los contornos radiculares de los

molares para ver si existe daño a las piezas vecinas o no

Exodoncia atraumática - evitar lesiones en piezas adyacentes.

Reposición adecuada del colgajo.



RELACIÓN CON EL NERVIO DENTARIO •

Este punto va relacionado con la altura en que se encuentreincluido este tercer molar hay que ver si existe una relaciónanatómica directa o indirecta, porque en algunos casospodemos realizar yatrogenia (daño, parestesia o anestesia )sobre los nervios cercanos a la zona donde estamostrabajando.

• Específicamente sobre el nervio lingual y eventualmentesobre el nervio dentario, aunque los daños sobre el nerviodentario son transitorios porque la proximidad no es tandirecta y en relación al nervio lingual va a ser relativoporque va a depender del tratamiento

que nosotros le demos a nuestro colgajo.

Es muy importante visualizarlo antes.



El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7años aprox.

Existe controversia en relación a la edad ideal para su exodoncia, ya

que existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los45 años de edad esta contraindicada la exodoncia si existe ausencia

de patología o ausencia de otro tipo de complejidad.

EDAD



FACTORES QUE FACILITAN LA EXODONCIA

DEL TERCER MOLAR INFERIOR • Posición mesioangular.o vertical

• Clase 1 ( rama) Por lo tanto está

• Clase A ( prof.) en boca.

• Raíces fusionadas o cónicas y los septum interradiculares no son muy

fuertes• Espacio periodontal ensanchado.

• Saco pericoronario ensanchado.

• Distante del segundo molar y del nervio dentario .

Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca unaexodoncia de un tercer molar es considerada simple.



FACTORES QUE DIFICULTAN LA

EXODONCIA DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES •Posición distoangular.

•Clase 3 (rama)

•Clase C profundidad.

•Raíces largas, delgadas,curvas,divergentes.

•Espacio periodontal ausente o escaso.

•

Pacientes adultos.•Relación anatómica próxima con segundo

molar y NDI.



TERCEROS MOLARES SUPERIORES CLASIFICACIÓN

(en relación a la posición )

Impactación vertical.(63%)

Impactación Distoangular (25%)

Impactación Mesioangular.(12%)

Generalmente los terceros

superiores son mas benevolentes

que los inferiores y las relaciones

extópicas son menos frecuentes

Pell y Gregory( en relación del segundo con el tercero )

Clase A Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo molar.

Clase B Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y línea

cervical del segundo.

Clase C Superficie oclusal del tercer molar por sobre línea cervical del

segundo



PREOPERATORIO • Historia clínica (Estudio RX, examenes

complementarios si es necesario)

• Interconsultas, si el paciente presenta untipo de patología

• Premedicación• Indicaciones preoperatorias.

Podemos utilizar diversas radiografías para ver un tercer molar como unaradiografía oclusal o series de planigrafías que se utilizan para ver las relaciones

con el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia retroalveolar y

una buena radiografía panorámica podemos visualizar las cosas mas específicas

con la retroalveolar y las relaciones con la panorámica.



CIRUGÍA TERCEROSMOLARES

Evaluar uso:

•Antibioterapia (antecedentes-procedimientos)

•AINES

•Corticoides

•Requiere o no sedación, en esto todos los docentes

tienen sus propios criterios.

•Antisépticos bucales es algo que se utiliza bastante.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

•Anestesia idealmente troncular.

•Diéresis : elección del colgajo

•espesor mucoperiostio.

•Osteotomia en los casos que lo

requiera

•Exposición del tercer molar.

•Odontosección si fuese necesario.

•Exodoncia propiamente tal.

•Acondicionamiento alveolar, la

eliminación del saco pericoronario

•Síntesis

•

Controles post operatorio.

INSTRUMENTAL

•Bisturí, hoja 15

•Legra o decolador

•Micromotor, fresas quirúrgicas en el

caso de reslizar osteotomías oodontosección.

•Irrigación para no producir calor en la

zona

•Elevadores, fórceps

•Cuchareta de alvéolo

•Instrumental de síntesis.



DIÉRESIS

Existen distintos tipos de colgajos

que nosotros podremos ocupar como:•Colgajo lineal

•Colgajo Seminewman

•Colgajos Modificados.

Pero siempre el espesor total

mucoperiostio y siempre la reposición

del colgajo va a ser sobre tejido sano,

la elección del colgajo también va a

depender del acceso que yo quiera

obtener a la zona del tercer molar.

DIÉRESIS

•Procedimiento mediante el cual serealiza la sección de una pieza dentaria

para poder realizar su extracción por

ejemplo de un molar en sentido

horizontal.

•Puede realizarse mediante elementos

rotatorios o elevadores cuando son

restos radiculares.•La odontosección se puede realizar en

distintas partes por ejemplo en una

corona y luego en una raiz y me va a

permitir un procedimiento menos

traumático.

SÍNTESIS

Material de sutura:•Seda (no reabsorbible)

•Vicryl (reabsorbible)

•Catbuc.

Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependerá del

cirujano)



PROTOCOLO DE LA EXTRACCIÓN DE

UN TERCER MOLAR 1. Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la radiografía

se encuentra una zona sospechosa de alguna lesión).

2. Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y luego

interpapilar en la zona de las papilas.

3. El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano óseo.

4. Exposición del plano óseo en la zona donde yo se que está el tercer molar.5. Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración entre el esmalte

dentario y el hueso.

6. Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo.

7. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cerciorarse de que no exista

8. Tejidos o restos de ascos peri coronarios, se debe dejar una cavidad limpia.

9. Acondisioneamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer molarvisto radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste.

10. Sutura.

11. Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.

12. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del

segundo molar para así evitar zonas de secibilidad posterior



CICATRIZACIÓN

PRIMERA INTENCIÓN: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una cavidad

que estaba cerrada.SEGUNDA INTENCIÓN: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos

infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de un post

operatorio mas controlado.

COMPLICACIONES POST -OPERATORIAS

Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento realizado.Sangramiento.

Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.

Equimosis.

Trismus.Dolor.

Infección.

Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena historia clínica y

una adecuada premedicación.



POST OPERATORIO •Controles

•Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.

•Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las

primeras horas (48 hrs.) y posteriormente calor.

•Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilizemos suturas

reabsorvibles.

•Evolución post operatoria en una ficha en forma

cronológica.

•Controlar : dieta, ya que si están utilizando medicamentospodemos causar una gastritis, higiene, dolor, fármacos.

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