terapia*analí,co*comportamental*–o*estado*da* arte*
TRANSCRIPT
Mariângela Gen,l Savoia Érica Panzani Duran
Terapia Analí,co Comportamental – o estado da arte
Roteiro
1-‐ Quem é o terapeuta analí1co comportamental
2-‐ Análise funcional – ponto fundamental formulação de caso e procedimentos
3-‐ As cognições na prá1ca clínica comportamental 4-‐ A relação terapêu1ca sob a ó1ca da FAP
Como se tornar um terapeuta comportamental
• História de vida do terapeuta enquanto pessoa e
enquanto terapeuta, ou seja, con1ngências a que foi
exposto ao longo dessas histórias.
• A personalidade, associada a sua história, valores,
conceitos e preferências pessoais exercem influência,
intencional ou de forma indireta nos pacientes.
Como se tornar um terapeuta comportamental
• Por exemplo – Fazer amigos o O terapeuta que encontra reforçadores nas relações sociais provavelmente irá encorajar seus pacientes a fazer o mesmo.
• Exemplos do grupo de fobia social o Um dos integrantes do grupo está fazendo um curso, sempre se senta em um mesmo lugar, conversando com os mesmos colegas. Solicitar que troque de lugar na sala de aula e converse com outros colegas, e almoçar com colegas.
o Uma paciente ser incen1vada a sair com uma amiga no final de semana
Capacidade para diferenciar várias funções de resposta
• Habilidade em fazer análise funcional
• A-‐B-‐C
o Antecedentes (esVmulos externos e variáveis do
organismo)
o Behavior -‐ respostas cogni1vas, autonômicas e
comportamentais
o Consequentes -‐ mudanças no organismo ou ambiente
Desenvolver conceituações coerentes e completas de casos clínicos
• Emprego da análise funcional como ponto básico de
diagnós1co e terapia
• Formular predições sobre os efeitos de manipulações
dessas variáveis e desses outros comportamentos sobre
o comportamento de interesse
• Testar essas predições
Análise Funcional – ponto fundamental formulação de caso e procedimento
• A análise funcional é uma das ferramentas básicas que
o terapeuta u1liza no diagnós1co.
• Iden1fica-‐se quais variáveis estão influenciando o
comportamento e são responsáveis pela sua
manutenção. Uma das etapas essenciais da avaliação
diagnós1ca, para que a intervenção cl ínica
comportamental seja efe1va.
De acordo com Skinner:
• .... as variáveis externas, das quais o comportamento é função, dão margem ao que pode ser chamado de análise causal ou funcional. Tentamos prever e controlar o comportamento de um organismo individual. Esta é a nossa variável dependente – o efeito para o qual procuramos a causa. Nossas va r iáve i s i ndependen te s – a s causa s do comportamento – são as condições externas das quais o comportamento é função.
Iden1ficação da unidade de análise
Queixa – operacionalizar
Diagnós1co
Macro ou microanálise?
• “ a análise da árvore não nos deve fazer perder de vista a floresta.....O objeGvo da macro análise é o de
proceder a um levantamento geral dos vários
problemas e da história das aprendizagens do cliente,
de modo a possibilitar o esclarecimento da relação
funcional entre as várias áreas do seu funcionamento.”
Gonçalves, 1993
• O analista de comportamento inves1ga e usa unidades
funcionais do comportamento.
o Várias formas de comportamento com a mesma função
• Fazer uma análise funcional é iden1ficar a função, isto
é, o valor de sobrevivência de um determinado
comportamento
Matos, 1999
Passos para a realização da análise funcional
• Definir precisamente o comportamento de interesse
• Iden1ficar e descrever o efeito comportamental
• Iden1ficar relações ordenadas entre variáveis
ambientais e o comportamento de interesse e outros
comportamentos existentes
Matos, 1999
• Quando estamos procedendo a esta análise, o que
obtemos é a iden1ficação dos problemas e o
estabelecimento dos obje1vos terapêu1cos.
• Os obje1vos terapêu1cos devem ser estabelecidos
juntamente com o paciente.
• Não é o terapeuta ou a família que determinam que
ob je1vos devam ser a lcançados , sa lvo na
impossibilidade de o paciente tomar decisões.
Por meio da análise funcional, verificamos a ausência de
habilidades sociais da paciente.
Ela não aprendeu a lutar pelos seus direitos, e fica sempre
esperando que as pessoas adivinhem o que deseja.
• Em linhas gerais o comportamento aqui persistente é o
de v i1mizar-‐se perante relação famil iar , o
comportamento se mantém, pois nesses momentos ao
não colocar suas necessidades, os familiares não a
ajudam nas tarefas que ela gostaria que ajudassem.
Planejamento de Intervenção
• Procedimentos
Então a par1r daqui criou-‐se um programa que a
beneficiou através da modificação de comportamentos
socialmente inábeis e pensamentos disfuncionais.
• Nas três sessões seguintes, foi solicitado a paciente que
observasse pontos posi1vos na família e procurasse
expressar afeto. Admi1u, a seguir, que estes exercícios
contribuíram para diminuir crí,cas em relação às filhas.
• Neste momento iden1ficou-‐se a sua inabilidade com
relação a solicitar pedidos.
• Ela achava que não precisava pedir nada para as
pessoas, elas deveriam saber o que é esperado delas.
Por exemplo, as filhas devem saber que tem que
arrumar as suas coisas, não precisa “mandar”. O marido
sabe que se saiu com o carro deve por gasolina, não
precisa pedir.
A seguir um exemplo de uma situação relacionada ao carro
• Situação: • O marido saiu com o carro e o devolveu sujo • Pensamento • P: “O carro é meu. Como eu empresto, poderia pelo menos arrumá-‐lo.”
• Ques,onamento da terapeuta • T: O carro é seu ou da família? • P: Foi meu pai que me deu. • T: Só que hoje é de todos, todos usam. • P: Sim. • T: Como você poderia dizer a ele que gostaria que deixasse o carro em ordem?
Asser,vidade
• P: Como o carro é nosso, precisamos cuidar mais dele. Um dia desses, meu irmão pegou o carro para ir ao mercado e fiquei com vergonha. Faltava água no radiador, coisa que poderíamos fazer. Fica parecendo que somos dois irresponsáveis.
• Encontrado o ponto ao qual a paciente desejava chegar, foi feito um ensaio comportamental com a terapeuta com o obje1vo de se encontrar o tom, conteúdo e a maneira certos de dizê-‐lo.
Asser,vidade
• Fazer elogios a familiares foi uma tarefa diicil, tendo
em vista que este comportamento não fazia parte do
seu repertório o que causou, também, um
estranhamento na família, eles não estavam
acostumados a serem elogiados por ela.
Asser,vidade
• As filhas resolveram fazer um churrasco com um grupo
de amigos na casa delas. Avisaram a mãe só no dia da
reunião. A paciente diz que deveriam avisar com
antecedência, mas tudo bem. Só que antes elas iriam
limpar a casa, afinal a casa é delas também, e elas é que
estavam promovendo a reunião.
Asser,vidade
• Quando chegou do trabalho a casa estava sem limpar. Então comunica às duas que não haveria mais churrasco, pois já era tarde e elas não haviam limpado. As duas se põem a chorar dizendo que já estava tudo combinado. Uma delas, então, toma a inicia1va de perguntar se elas limpassem depressa ainda poderiam fazer a fes1nha. Concordou e então elogiou a mais nova que tomou a a1tude de fazer o que era necessário para o churrasco acontecer.
• O comportamento humano não acontece por acaso.
Depende de con1ngências, depende de sua função no
ambiente.
• A terapia analí1co comportamental baseia a sua prá1ca
na análise funcional, iden1ficando qual a função que
um determinado comportamento tem para o indivíduo.
Os pensamentos, segundo esta abordagem são um
comportamento também com uma determinada
função.
As cognições na prá,ca clínica comportamental
• Pensamentos como antecedente
• Pensamentos como comportamento
• Pensamentos como consequente
Antecedente Comportamento Consequente
Tocar em uma maçaneta
Este lugar está sujo Lavar as mãos Alívio da ansiedade
Antecedente Comportamento Consequente
Ver uma imagem de santo
Falar um palavrão Rezar pedir perdão Alívio da ansiedade
Antecedente Comportamento Consequente
Falaram que o restaurante é bom
Sair para jantar Gostar ou não da comida e do preço
A Psicoterapia Analí,co Funcional na prá,ca clínica
O que é FAP?
• A FAP se fundamenta na análise e na modelagem do
comportamento do cliente em tempo real durante as
sessões, dando especial atenção à relação terapêu1ca,
por ser considerada um modelo de relação pessoal para
o cliente e que poderá ser generalizada para o
ambiente natural.
• Kohlenberg e Tsai enfa1zam que é na própria relação
terapêu1ca que está o processo de mudança.
Paciente M.S., sexo masculino, 51 anos, casado,
extremamente preocupado com filhos e família.
Antecedente (A) Comportamento
Behavior (B)
Consequente (C)
Na academia alguém abre a porta no meio da aula
Ele pensa, estão vindo me avisar que um dos meus pais morreu
Apreensão e ansiedade
Quando p a r a d e f a z e r a1vidades
Pensamentos sem sen1do ficam passando na sua cabeça – como o futuro dos filhos
Apreensão e ansiedade
Os negócios do seu filho não estão indo bem
O que eu posso fazer para ele ter um futuro promissor?
Apreensão e ansiedade
Sai do trabalho e vem para a terapia
Se meu sócio perceber que eu saí? Deixa o carro na garagem e vem de taxi.
Apreensão e ansiedade
Problemas com a casa de praia dos pais
Como posso ajudar? Eu preciso resolver esses problemas, eles não irão conseguir
Apreensão e ansiedade
Pegar um taxi em rotas curtas O motorista não irá gostar, irá me tratar mal ou ficar com raiva de mim.
Apreensão e ansiedade
Comportamentos Clinicamente Relevantes
• O obje1vo do terapeuta é estar atento às aparições ao
vivo das questões do cliente (chamados de
comportamentos clinicamente relevantes ou CRBs).
CRBs
• Os CRBs são de três 1pos:
• CRB 1 -‐ os comportamentos referentes “aos problemas
vigentes do cliente e cuja frequência deveria ser
reduzida ao longo da terapia”
Antecedente Comportamento Consequente
Terapeuta atrasa para atender
A Mariângela nunca atrasa, a secretária
esqueceu de avisar que eu cheguei
Apreensivo, irritado
CRBs
• CRB 2 -‐ as melhoras ao vivo da problemá1ca que
ocorrem dentro da sessão e que podem ser
generalizadas para os ambientes extra-‐consultório onde
os problemas do cliente ocorrem.
o Questão do café
CRBs
• CRB 3 -‐ a análise funcional que o cliente faz das con1ngências mantenedoras dos seus padrões de
interação com o mundo ou, dito de outra forma, é a
observação e interpretação que ele faz dos seus
próprios comportamentos.
o Viagem com os filhos – “escolha de Sofia”
Relação terapêu,ca
o A FAP emprega os conceitos freudianos de transferência e contratransferência de forma an1-‐mentalista ao explicitar que a relação interpessoal entre cliente e terapeuta é um poderoso instrumento de atuação nos processos de mudança.
o Por isso, as subje1vidades (sen1mentos, emoções, etc.) do cliente e do terapeuta são centrais no manejo terapêu1co.
o A relação terapêu1ca pode ser compreendida como uma dinâmica de transferência e contratransferência.
Vandenbergue (2006)
Relação Terapêu,ca
• Transferência se refere a um comportamento operante do cliente na sessão que ocorre em razão da similaridade funcional entre a relação terapêu1ca e situações passadas que o cliente tenha vivenciado.
• As reações do terapeuta são con1ngentes às respostas do cliente e poderão ter efeitos reforçadores.
• Como é um operante não há garan1as de que o problema ocorrerá durante a sessão.
• Elogios ao terapeuta
Relação Terapêu,ca
• A contratransferência, por sua vez, também não é
conceituada como algo que ocorre na mente do
psicólogo, mas é compreendida como os efeitos que os
CRBs têm sobre a pessoa do terapeuta.
Relação Terapêu,ca • É fundamental que o terapeuta observe seus sen,mentos em relação ao cliente, uma vez que estes sen1mentos são subprodutos da interação que ocorre durante a sessão.
• Na medida em que o profissional tenha iden1ficado a relação entre o que o cliente faz com o que ele (terapeuta) sente, este pode fazer uma comparação com os efeitos que o cliente tem sobre outras pessoas em sua vida co1diana, o que é um poderoso instrumento de atuação.
Relação terapêu,ca
• De que forma o cliente tem um impacto nega1vo sobre
você?
• A sua atenção se desvia porque ele fica falando
monotonamente?
• Ele evita as suas perguntas?
• Ele frustra você por ter aceitado fazer as tarefas e ter
adiado?
Relação Terapêu,ca
• Ele fala uma coisa e faz outra?
• Ele é desagradável e sem sen1do para você?
• Ele está atrasado com os pagamentos?
• Ele apresenta não ter nenhuma curiosidade ou
interesse a seu respeito enquanto pessoa?
• Ele é crí1co nas suas intervenções?
Relação Terapêu,ca
• O terapeuta desempenha papel crucial na FAP.
• Ele traz sua própria história de vida (enquanto pessoa e
enquanto terapeuta).
• Importância de relacionamento social.
• Deve estar atento:
o T1s (comportamentos problemas do terapeuta)
o T2s (comportamentos alvo do terapeuta)
A FAP pretende ir além do treinamento de habilidades e
ser um contexto para a aprendizagem.
Por isso pressupõe que a relação clínica é o lugar para
promover a mudança pessoal do cliente.
Arte Final
• Da modificação de comportamento para análise
comportamental – então o que mudou?
o O foco na análise funcional é a base desde o início e se
mantém como ferramenta de avaliação e intervenção.
o Fenômenos c o gn i,vo s na p r á1 ca c l í n i c a –
comportamentos encobertos – sen1mentos e sonhos
o A relação terapêu,ca apresenta um destaque importante
em todas as novas propostas de intervenção, sendo
principalmente, o foco e estudo da FAP.
NÚCLEO DE ESTUDOS DE COMPORTAMENTO E SAÚDE MENTAL
Mariangela Gentil Savoia
Érica Panzani Duran
) (11) 3159-‐1225 / 3259-‐12
91
! www.conscien1a.com.br