Terapia Nutricional no Paciente Criticamente Enfermo.

INTRODUÇÃO

A terapia nutricional é a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou parenteral, visando a evolução para a melhora do paciente grave através da oferta terapêutica de proteínas, minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes que por algum motivo, não possam receber suas necessidades por via oral, pois a desnutrição hospitalar é uma situação muito frequente que resulta na hospitalização prolongada.

A terapia nutricional para os pacientes críticos pode ser decisiva na sua evolução, a escolha da terapia nutricional a ser realizada deverá sempre considerar a via de administração e principalmente o quadro clínico e as condições gerais do paciente.

FISIOPATOLOGIA

A prescrição da terapia nutricional ao paciente grave, deverá ser adequada de acordo com a resposta metabólica do paciente dependendo do estágio da doença (seja uma sepse, choque, trauma ou inflamação sistêmica), tendo como objetivo minimizar o catabolismo e prevenir a desnutrição.

Nesses casos, ocorre uma mobilização de energia para estimular a resposta imune e reparo dos tecidos lesados, por isso há significativo consumo de massa magra, gerando intensa perda de nitrogênio através da urina.

INDICAÇÃO A terapia Nutricional é de extrema importância quando aplicada

precocemente, pois, de acordo com o estado nutricional do paciente, podemos prevenir a desnutrição e outras consequências do jejum prolongado.

Nos casos em que ocorrem a atrofia da mucosa intestinal há aumento da permeabilidade e translocação bacteriana da luz para os linfonodos mesentéricos.

A terapia nutricional é indicada nos casos em que há perda de peso de 10% antes da doença, pois ocorre comprometimento da habilidade de combater infecções.

Dados para identificação da desnutrição proteica calórica:

-história clínica -exame físico -perda ponderal,

-medidas antropométricas [peso, altura, comprimento do braço (COB),circunferência media do braço (CB) e prega tricipital( PT), índice de massa corporal (peso/altura²=kg/m²), circunferência muscular do braço, reserva de gordura do braço],

-concentrações séricas de albumina, transferrina,

-índice nutricional de risco.

Pacientes tornam-se nutricionalmente de risco, quando a desnutrição resulta em aumento da morbidade específica.

Tabela 1 - Fatores de riscos que predispõem à desnutrição proteica e calórica.

*Problemas Clínicos *Distúrbios gastrointestinais- Cirurgia recente ou trauma - Anorexia

- Sepse - Disfagia

- Doença crônica - Pancreatite

- Efeitos de radio ou quimioterapia - Síndrome do intestino curto

- Náuseas recorrentes, vômitos ou diarréia profusa

- Doença inflamatória intestinal

- Fístulas gastrointestinais

*Problemas Psicossociais *Dietas anormais - Alcoolismo - Dietas restritas

- Uso de drogas - Recente na ingestão alimentar

- Pobreza

- Isolamento

 

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Os dados antropométricos podem estar alterados devido a retenção hídrica (hipoalbuminenia).

A oferta calórica é calculada em relação ao valor estimado para o metabolismo basal (GEB), considerando-se o peso atual do paciente sem acrescentar fatores de correção ao valor encontrado. Uma maneira de estimar o metabolismo basal é por meio da equação de Harris-Benedict.

Mulher- GEB (kcal/dia)=665,1+9,6 x peso em kg + 1,65 x altura cm – 4,68 x idade em anos.

Homem- GEB (kcal/dia)=66,47 + 13,75 x peso em kg + 5 x altura em cm – 6,76 x idade e anos.

Em pacientes que não respondem a cálculos estimados, pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos, com suporte nutricional prolongado, ou paciente com insuficiência respiratória aguda, em ventilação artificial, recomenda-se o uso de calorimetria indireta. Nessa situação, o GEB é igual a 3,9x vo2 + 1,1x vco2.

PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE Como conduta geral, deve-se instituir terapia nutricional se:

- Paciente estiver sem nutrição há 07 dias, com IMC > 18kg/m2;

- Paciente sem Nutrição há mais de 03 dias, se IMC < 18kg/m2;

- Estimativa da duração de doença, impossibilitando a ingestão de alimentos por via oral, acima de 10 dias;

- Pacientes com perda ponderal aguda maior que 10%;

- Pacientes de alto risco (com infecção grave, traumatismo grave e queimados). Em todas essas situações deve-se iniciar a TN, após a estabilização

hemodinâmica do paciente. Se o TGI estiver funcionando deve-se fornecer a Nutrição Enteral, usar a

sonda em posição gástrica se o risco de aspiração for baixo, caso contrário utilizar a sonda em Posição Jejunal.

Sonda nasogástrica ou nasojejunal indicada quando o TGI está funcionante, porém sem possibilidade de alimentação via oral (obstrução orofaríngea, esofagiana e portadores de sequela neurológica.

Atentar-se a presença de resíduos gástricos, observando sempre o surgimento de distensão abdominal, anormalidades hidroeletrolíticas e diarréia.

Se o TGI não estiver funcionante deve-se iniciar Nutrição Parenteral via cateter central e observar as condições gerais do paciente.

Sempre que possível dar preferência a via enteral, por ser mais fisiológica e também pelo baixo custo.

Nutrição Parenteral (NP) Emulsão que contêm: carboidratos, aminoácidos, lipídeos, água, vitaminas e

minerais.

Administração: Via intravenosa.

Objetivo: Fornecer nutrientes em quantidades necessárias para que ocorra síntese e/ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.

Indicação: Quando não for possível nutrição via oral e enteral ou quando a absorção de nutrientes for incompleta ou insuficiente.

Planejamento: Deve-se considerar as necessidades energéticas, protéicas, vitamínicas e eletrolíticas. Definir por meio de cálculos metas para a oferta energética e distribuir as calorias entre os macronutrientes.

Recomendações Proteínas:

1,0 a 2,0g/kg/dia (de acordo com as condições clínicas e catabolismo).

Lipídeos:

1,0 a 2,0g/kg/dia (quando não puder ser adicionado na NP, deverão ser ofertados 2 a 3 vezes na semana) Para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais.

Glicose:

Taxa de infusão de glicose em no máximo 5mg/kg/minuto (para evitar a hiperglicemia e a sobrecarga pulmonar pelo excesso de produção de CO²).

Vitaminas e minerais:

Devem ser seguidas as indicações para pacientes graves, porém em casos de perdas excessivas ou retenção anormal pelo intestino e rins, as prescrições precisam ser individuais e com monitorização constante.

Armazenamento: Em recipientes apropriados. Temperatura: entre 2 e 8ºC.

Deve ser realizada em bomba de infusão e em temperatura ambiente quando: o armazenamento e/ou transporte a 24 horas.

As instituições definem soluções-padrão (estabilidade, menor custo e menor manipulação no preparo), embora, as vezes, não atendam às necessidades individuais.

Situações especiais:

-Tempo de utilização;

- Insuficiência respiratória;

-Insuficiência renal

Deve evitar a oferta excessiva de hidratos de carbono, pois resultam no aumento da produção de CO².

Conclusão A TN específica deve ser incluída no tratamento do paciente

grave, pois apresentam alto risco de complicações.

A terapêutica nutricional no paciente criticamente enfermo, proporciona a melhora da evolução da doença de base, maior sobrevida e menor permanência hospitalar.

A via oral é sempre a preferível, porém, nos casos apropriados a TNP não deve ser evitada.