terapia nutricional com vídeo
TRANSCRIPT
TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO ENTERAL
Terapia Nutricional Enteral (TNE) “Conjunto de procedimento
terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral.” (Dan, 2000)
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição enteral como
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).
Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)
risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover as necessidades diárias;
trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
Variáveis avaliadas Densidade calórica Osmolaridade / Osmolalidade Via de acesso e método de administração Fonte e complexidade dos nutrientes Categorização das dietas enterais
Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta. Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL; Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL. O volume da dieta a ser infundido depende de:
Estado de hidratação Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por
diarréia Vômitos Fístulas com alto débito Queimaduras graves, etc.
Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calóricaDensidade
calóricaValores
(kcal/mL)Categoria
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Densidade calórica Base de cálculo da necessidade hídrica
Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).
Osmolaridade ou Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água.
Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução.
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI.
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas e aminoácidos
Categoria Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica
> 750
Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
Osmolaridade ou Osmolalidade
* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade.
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução (mOsm/kg água)
Vias de acesso
Oral Por sonda
Nasogástrica Nasoentérica (duodeno, jejuno)
Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.
Ostomia Gastrostomia Jejunostomia
Período > 6 semanas.
Sonda naso enteralSonda naso enteral
Sonda gastrostomiaSonda gastrostomia
Vias de acesso
Posicionamento gástrico ou entérico? Principal critério de determinação: possibilidade de
aspiração pulmonar. Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de
alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia aspirativa.
Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para acesso.
Localização gástrica
Vantagens Maior tolerância a fórmulas variadas; Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; Progressão mais rápida para alcançar o VET; Introdução de grandes volumes em curto
tempo (dilatação gástrica receptiva); Fácil posicionamento da sonda.
Localização gástrica
Desvantagens Alto risco de aspiração em pacientes
com dificuldades neuromotoras de deglutição;
A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.
Localização duodenal e jejunal
Vantagens Menor risco de aspiração; Maior dificuldade de saída acidental da sonda; Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna.
Desvantagens Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico; Requer dietas normo ou hipoosmolares.
Características da sonda
Calibre 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas
ou com utilização de bomba de infusão; 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.
Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.
Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. Fio-guia: facilita a instalação.
risco de perfuração do TGI
Características da sonda
Fio-guia: facilita a instalação. não utilizá-la para desobstruir a sonda removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda
Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
Métodos de administração
Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante. Características: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula; se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10
a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL
de fórmula a cada etapa de alimentação; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.
Métodos de administração
Gotejamento Intermitente Características: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contínuo; esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada; a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância; não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar. Gotejamento Contínuo
Métodos de administração
Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos. Características: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)
Métodos de administração
Gotejamento Contínuo Características:
as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente;
as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para garantir a tolerância.
Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada
Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.
Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Preparadas à base de alimentos in natura
(leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente).
Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Principais características:- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para
se tornarem nutricionalmente completas;- O controle da qualidade físico-química e microbiológica
do alimento que está sendo preparado deve ser rígido. Indicação:- Situações que o TGI esteja com a capacidade de
digestão e de absorção normais; requer sonda de grande calibre.
Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Vantagem:- Menor custo. Desvantagem:- Instabilidade microbiológica e fornecimento inadequado de
micronutrientes.- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio,
taurina e carnitina. Uso cauteloso: - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão
(HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia).
Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta enteral industrializada Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g
ou latas de 400 g Líquida semi-pronta, em frascos ou latas Prontas para uso, em frascos ou bolsas
próprias para acoplar ao equipo de infusão
Categorização das dietas enterais
Quanto à indicaçãoDieta enteral de formulação padrão São aquelas que visam suprir as
necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.
Categorização das dietas enterais Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação especializada
Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão.
Nutrição Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato GI funcionante
Sim Não
Use NPTUse NE
Curto prazo SNG,SNE,SNJ
Longo prazoGastrostomia,jejunostomia
Curto prazo NPP
Longo prazo NPT
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.
Suprimento de todas as necessidades nutricionais e metabólicas por via endovenosa, em pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral adequadamente: Ingestão insuficiente Incapacidade de utilização dos nutrientes
adequadamente
NUTRIÇÃO PARENTERAL
INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Apenas quando a utilização do trato digestivo
estiver impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se possível, fazer combinação das duas vias (enteral e parenteral).
INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI não funcionante
Obstrução intestinal total Íleo por qualquer causa (peritonite)
INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Perdas aumentadas/má absorção
Vômito incoercível Diarréia severa alta (>1500 ml/d) Fístula de alto débito sem acesso distal Síndrome de intestino curto Má absorção severa
Repouso intestinal ?
CONTRA-INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE
adequada indefinição de objetivos terapêuticos previsão de NP < 5 - 7 dias prolongamento da vida em pacientes terminais instabilidade hemodinâmica
INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pré-operatório: indicado apenas em pacientes
desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)
INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pós-operatório: apenas se a via enteral não for
possível (Moore, 1992) Se NPT no pré-operatório Desnutrição severa Após jejum 1 semana PO Complicações graves, como infecção, insuficiência
respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite
NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Métodos de infusão:
Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de 42 ml/h até atingir VCT
Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas, com pausa para mobilidade do paciente
NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração
Central NPT através de intracath (cateter venoso central), veia
jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção periférica)
Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800 mOsm/kg)
Menor volume ofertado Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias Situações de hipercatabolismo (stress severo) Permite uso de sistema glicídico (2:1)
NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração
Periférica (NPP através de veia periférica) Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,
(concentrações de glicose até 10%) Uso diário de lipídeos Necessidade de maior volume infundido Indicado por até 5 -7 dias NP Transição/suplementação NE Situações de stress moderado/leve
NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO
PICC – cateter central de inserção periférica