terapia hormonal de reemplazo: sigue...
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Dra. Rita Pizzi La Veglia
Hospital Universitario de Caracas
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO:
¿cuál es la paciente para recibirla?
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20
INDICACIONES
• La THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia a cualquier edad, siendo los beneficios superiores a los riesgos en mujeres sintomáticas de menos de 60 años de edad o hasta 10 años después del inicio de la menopausia.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and
preventive strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20
Preferir rutas no orales en caso de:
• Enfermedad ácido péptica
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión arterial
• Litiasis vesicular
• Várices y antecedente de
enfermedad tromboembólica,
• Fumadoras
La TE es el tratamiento más efectivo para los síntomas vulvares y la atrofia vaginal: resequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica. Muchos preparados de TH sistémica y todos los de TE local han sido aprobados para el tratamiento de la atrofia vaginal sintomática
Algunos regímenes sistémicos de baja dosis … pueden requerir la adición de TE local para alcanzar los resultados deseados.
Se debe preferir la TE local, a dosis bajas, para mujeres cuyos síntomas están limitados a la sequedad vaginal o dolor asociado al coito (Si la TE es considerada solo para tratamiento de la atrofia vaginal)
The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society
Global Consensus on Menopause Hormone Thetrapy 2013
TE vaginal
Existe la tendencia a preferir las bajas dosis, tanto de
estrógenos como de progestágenos.
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy
and preventive strategies for midlife health International Menopause
Society
Climacteric 2011;14:302–20
DOSIS
TERAPIA HORMONAL A BAJA DOSIS
¿Qué pacientes no se beneficiarían?
Menopausia quirúrgica, con función ovárica prequirúrgica
Falla ovárica precoz
Síntomas vasomotores severos
Régimen de administración
Transición menopáusica: se recomienda una pauta combinada secuencial . El progestágeno durante 12 a 14 días por mes.
Después de un año de terapia de reemplazo hormonal, o un año después del último periodo menstrual, (dos años en insuficiencia ovárica prematura, IOP), las mujeres que desean evitar un hemorragia por deprivación, se recomienda un régimen combinado continuo.
Menopause Int .OnlineFirst, published on May 23, 2013
Sangrado posterior al cambio a HRT combinada continua ,y persiste tres a seis meses, se recomienda reiniciar el régimen secuencial durante un año más.
Si el sangrado es profuso o irregular en un régimen secuencial ,la dosis de progestágeno puede duplicarse o aumentar la duración a 21 días.
El sangrado persistente más de seis meses, debe evaluarse con ecografía y / o biopsia endometrial.
Menopause Int .OnlineFirst, published on May 23, 2013
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En pacientes con menopausia
reciente el estrógeno podría
prevenir el desarrollo de
ateroesclerosis, no así en
mujeres de edad avanzada con
ateroesclerosis establecida y
placas vulnerables, en las
cuales el efecto podría ser nulo
o inclusive perjudicial.
“Timing Hypothesis” Ventana de oportunidad
Hodis HN, Mack WJ. A window of opportunity: the reduction
of coronary heart disease and total mortality with menopausal
therapies is age and time dependent. Brain Res 2011;1379:
Relative and Absolute Risks of Coronary Heart Disease for Hormone
Therapy Compared With Placebo by Years Since Menopause at
Randomization Into the Women's Health Initiative Trials
Rossouw JE, Prentice RL, Manson JA, et al. JAMA 2007; 297:1465-1477
Mendelson ME, Science 2005;308:1583-87
Se ha evidenciado concordancia entre los EAC y los estudios observacionales que indican que mujeres posmenopáusicas jóvenes que usan terapia de reemplazo hormonal a lo largo del tiempo tienen menores tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y general que las mujeres posmenopáusicas que no son usuarias de TRH.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
• En mujeres posmenopáusicas sanas, la dosis estándar de TH aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular .
• El riesgo de accidente cerebrovascular no es modificado por la edad de inicio de uso. • Los riesgos son similares para los estrógenos + progestágeno y estrógenos sin oposición. • La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo . • Para las mujeres mayores de 60 años, el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular a partir de la dosis estándar de la terapia hormonal por vía oral es de aproximadamente 2 eventos por 10 000 personas-año, equivalente a 1 ACV adicional entre 1000 mujeres que usan terapia hormonal durante 5 años
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
• La terapia de estrógenos + progestágenos iniciada a la edad
de 65 años o más aumenta el riesgo de la demencia.
• La evidencia observacional, en estudios a corto plazo ,
reporta que el uso de TH en mujeres más jóvenes, cerca de
la época de la menopausia, se asocia con un menor riesgo
de enfermedad de Alzheimer.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CÁNCER DE MAMA
Evento Clínico HERS Estrógeno
+Progestágeno
WHI Estrógeno
+Progestágeno
WHI Estrógeno
Solos
Enf. Coronaria 0.99 (0.80-1.22) 1.29 (1.02-1.63) 0.91 (0.75-1.12)
ACV 1.23 (0.89-1.70) 1.41 (1.07-1.85) 1.39 (1.10-1.77)
Embolismo
Pulmonar
2.79 (0.89-8.75) 2.13 (1.39-3.25) 1.34 (0.87-2.06)
Cáncer de Mama 1.30 (0.77-2.19) 1.26 (1.00-1.59) 0.77 (0.59-1.01)
Cáncer de Colon 0.69 (0.32-1.49) 0.63 (0.43-0.92) 1.08 (0.75-1.55)
Frac. Cadera 1.10 (0.49-2.50) 0.66 (0.45-0.98) 0.61 (0.41-0.91)
Muertes 1.08 (0.84-1.38) 0.98 (0.82-1.18) 1.04 (0.88-1.22)
Indice Global ... 1.15 (1.03-1.28) 1.01 (0.91-1.12)
JAMA, Abril 14, 2004 – Vol 291, N° 14: 1769 - 1771
La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de fractura.
La TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura.
No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas después de los 60 años.
Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea.
IMS 2011
TH y Osteoporosis
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Cáncer de mama reciente, pasado o sospechado
Neoplasia estrógeno dependiente
Sangrado genital no diagnosticado
TEV reciente o idiopático previo
Enfermedad arterial trombótica activa o reciente
Hipertensión no controlada
Enfermedad hepática activa
Porfiria cutánea
Contraindicaciones
TIEMPO DE TRATAMIENTO
Pero no ha existido acuerdo, ni en ésta, ni otras reuniones
en las cuales se ha tratado de discutir y precisar un tiempo
límite. El consejo general es que médico y paciente
deben reconsiderar el tratamiento a intervalos que no
superen el año, conversar sobre riesgos y beneficios, y
tomar cualquier decisión sobre la base de un
consentimiento informado.
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Se aconseja mantener las terapias hormonales
por "el menor tiempo posible".
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy . Climacteric
2011
En ausencia de contraindicaciones, NAMS recomienda el uso de TH o ACO hasta la edad promedio de la menopausia natural, con asesoramiento periódico.
En mujeres con falla ovárica prematura, se recomienda THM sistémica por lo menos hasta la edad promedio de presentación de la menopausia natural.
Global Consensus Statement on Menopausal Hormonal Therapy 2013
NAMS 2012
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20