terapia de bloqueo (lock therapy) en un … · - remoción del catéter en caso de tunelitis,...

262 Medicina Infantil Vol. XXIII N° 3 Septiembre 2016

COMUNICACIONES BREVES

TERAPIA DE BLOQUEO (LOCK THERAPY) EN UN PACIENTE CON SINDROME DE INTESTINO CORTO Y BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER POR STAPHYLOCOCCUS SP. COAGULASA NEGATIVO METICILINO RESISTENTE: Presentación de un caso y revisión de la bibliografía

Dres. M. L. Lisdero*, J. Rosa*, N. Veliz*, M. F. Ferrari*, E. Spagnollo*, G. Pereira*, M. Taicz**, Lic. A. Bicego*

INTRODUCCIONLa terapia de bloqueo o lock therapy consiste

en la instilación y retención de antibióticos en al-tas concentraciones dentro del lumen o los lúme-nes de un catéter de larga permanencia. Debe ser considerada en aquel tipo de pacientes en quienes la preservación del acceso vascular representa un claro beneficio1,2,3.

La insuficiencia intestinal está caracterizada por la incapacidad para mantener los balances energé-tico-proteico, hidroelectrolítico y de micronutrientes mediante una dieta normal convencionalmente acep-tada. Resulta de la resección quirúrgica, defecto congénito o pérdida de la absorción asociada a en-fermedad. Estos pacientes requieren un complejo abordaje multidisciplinario y tratamiento de sostén mientras se lleva a cabo un lento proceso de re-habilitación intestinal que en los neonatos puede extenderse hasta los 45 meses de edad.

Se describen distintos factores pronósticos para la obtención de autonomía nutricional, es decir, para poder prescindir de la nutrición parenteral total, tales como: el segmento intestinal resecado, la longitud de intestino remanente, la presencia de válvula ileocecal y colon, la presencia de enfermedad sub-yacente, la edad del paciente y su estado nutricio-nal, la presencia de colestasis, las comorbilidades y malformaciones asociadas. Pero sin duda el factor pronóstico modificable más importante de estos pa-cientes es la disponibilidad de accesos vasculares, ya sea para la rehabilitación intestinal o, ante su fracaso, para acceder al trasplante de intestino. La injuria endotelial durante el acto quirúrgico así como su estimulación continua por los flujos de nutrición parenteral e intercurrencias infecciosas entre otros, llevan a que la historia natural de estos pacientes sea hacia la trombosis con pérdida progresiva de accesos. Es por esto que se deben extremar las conductas preventivas tendientes a evitar las in-fecciones y la progresión de la trombosis. El entre-namiento del personal que coloca y manipula los catéteres y la terapia anticoagulante entre otras son

*Área de Cuidados Intermedios y Moderados.**Servicio de Infectología y Control Epidemiológico.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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las medidas preventivas de mayor relevancia en estos pacientes.

El especial interés en la conservación de acce-sos vasculares en este grupo de niños dependientes de nutrición parenteral total hace del lock therapy una opción electiva. Se realizó una revisión de la literatura para evaluar sus indicaciones según el nivel de evidencia actual.

CASO CLINICOSe presenta un paciente oriundo de la provincia

de Salta, RNTBPEG (EG 38 semanas, PN 2400 gramos). A las 24 horas fue operado y se diagnos-ticó peritonitis meconial y atresia intestinal tipo 3, realizándose resección amplia del defecto y yeyu-nostomía proximal a 40 cm del ángulo de Treitz. La longitud de intestino remanente fue de 40 cm, sin válvula ileocecal y se advirtió que el paciente pre-sentaba microcolon. Presentó múltiples intercurren-cias infecciosas: peritonitis sin rescate de germen, infección urinaria por Klebsiella, sepsis asociada a catéter por Staphylococcus sp. coagulasa negativo meticilino resistente y bacteriemia asociada a caté-ter por Staphylococcus aureus meticilino resistente.

Ingresó a los 9 meses de vida al Hospital Garra-han con cuadro de sepsis y abdomen agudo. Fue operado de urgencia realizándose devolvulación intestinal distal, remodelación del intestino dilatado así como la confección de yeyunostomía según el procedimiento de Santulli para incorporar el micro-colon al tránsito. Completó tratamiento antibiótico por sepsis por enterococo, Enterobacter cloacae y Stenotrophomonas maltophilia. Fue derivado de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a la sala de cuidados intermedios y moderados (CIM 73) que se especializa en el manejo de estos pa-cientes con intestino corto.

Al ingreso el paciente presentaba los siguientes problemas:- Síndrome de intestino corto con 40 cm de yeyu-

no remanente, ostoma tipo Santulli, sin válvula ileocecal y microcolon, tolerando goteo enteral con objetivo trófico.

- Desnutrición severa. Tenía al ingreso el mismo peso que al nacimiento (2,4 kg) (-7DS).

- Colestasis severa (bilirrubina total: 7mg/dl).- Trombosis venosa profunda de ambas yugulares

y femoral izquierda.Tenía colocado recientemente un catéter se-

miimplantable bilumen subclavio izquierdo. Se inició tratamiento de sostén en forma multidisciplinaria: nutrición parenteral, progresión de la vía enteral, oclusión del ostoma en forma intermitente, trata-miento de la disbacteriosis, antipropulsivos, terapia anticoagulante. En 3 meses logró una progresión de peso de 15 g/día y mejoría parcial de su colestasis.

Durante la permanencia en el CIM presentó fie-bre sin descompensación hemodinámica por una

bacteriemia asociada a catéter por Staphylococ-cus sp. coagulasa negativo meticilino resistente. Comenzó tratamiento con vancomicina pero los hemocultivos periféricos de control a las 72 horas persistieron positivos. Ante el dosaje de vancocine-mia inadecuado, se ajustó el intervalo de adminis-tración del antibiótico. Habiendo cumplido 72 horas de tratamiento con niveles en rango terapéutico do-cumentado, los hemocultivos persistíeron positivos. Se decidió en forma conjunta con el servicio de Infectología iniciar lock therapy conjuntamente con la administración de la vancomicina 60 mg/kg /día cada 6 horas por vía sistémica, realizando controles periódicos de vancocinemia. El paciente presentó buena evolución desde el punto de vista infectoló-gico y pudo preservar su acceso vascular.

Los cultivos negativizaron a las 72 horas de ini-ciada la lock therapy.

Mientras cursaba el postoperatorio del cierre de la ostomía, el paciente falleció 2 meses después a causa de una hemorragia masiva.

DISCUSIONEste es el primer paciente que ha recibido esta

estrategia terapéutica en la sala de cuidados in-termedios y moderados del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, y fue exitosa. La decisión fue poco controvertida porque se trataba de un paciente sin descompensación hemodinámica, cursando una infección asociada a catéter por un germen con baja virulencia.

Después de la revisión de la bibliografía, corro-boramos que disponíamos de un nivel de evidencia moderado que avalaba nuestra indicación. Al mismo tiempo, no se reportaban muertes como punto final en los casos en que este germen había sido aislado en las distintas series publicadas.

Dada las características específicas de estos pacientes, no es factible realizar estudios prospecti-vos, controlados y aleatorizados que puedan avalar la indicación de lock therapy con un fuerte nivel de evidencia. Existen en la bibliografía cohortes pros-pectivas o retrospectivas4-23.

Por otro lado, dentro de estos mismos trabajos hay pacientes con catéteres de larga permanencia por requerimiento de hemodiálisis y tratamientos oncológicos y no sólo por insuficiencia intestinal.

En la Tabla 1 se resumen los resultados de los estudios publicados.

La serie más larga publicada es la de Fernández Hidalgo en 20064. Es un estudio que comprende una serie retrospectiva de 51 casos y una prospectiva con 64 episodios y 94% de efectividad. La ausencia de infección del catéter fue definida como la existen-cia de hemocultivos periféricos y retrocultivo/s nega-tivos un mes después de completado el tratamiento sin remoción de catéter. Dado que el mayor porcen-taje de fracasos en la serie retrospectiva había sido




por Staphylococcus aureus, los autores excluyeron a estos pacientes del estudio prospectivo.

Hay otras 17 series publicadas con 7 a 60 ca-sos y un rango de efectividad del 50 al 100 %. La primera serie fue publicada en 1988 justamente en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria.

No existe consenso acerca de la duración del tratamiento, que varía ampliamente en las distintas

series dependiendo de la epidemiología, con mayor duración en los casos de Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos. La duración media uti-lizada fue 2 semanas.

La eficacia fue variable según el germen invo-lucrado. La indicación de la lock therapy fue más precisa ante la presencia de Staphylococcus spp. coagulasa negativos, como sucedió en nuestro pa-

Autores (referencia) Número de episodios

Uso del catéter Droga y dosis de la lock therapy Duración (días)

Cura (%)

Fernández-Hidalgo et al.4 115 QMT(50)HMD(37) NPT(24)

vancomicina 2.000 mg/dl ciprofloxacina 2.000mg/dl 10 a 14 94

Messing et al.5 22 NPT vancomicina 1000 mg/L amicacina1500 mg/L 12-16 91

Messing et al.6 27 NPT vancomicina 1.000 mg/L amicacina1.500 mg/L minociclina 200 mg/dl

7-20 93

Capdevila et al.7 13 HMD vancomicina 100 mg/L ciprofloxacina 100 mg/L 15 100

Johnson et al.8 12 HMD/QMT/NPT vancomicina 2.000 mg/L amicacina 2.000 mg/L 10-14 83

Benoit et al.9 7 NPT vancomicina 5.000 mg/L gentamicina 5.000 mg/L 7-13 100

Krzywda et al.10 22 NPT vancomicina 33.000–83.000 mg/L gentamicina 13.300 mg/L

92

McCarthy et al.11 11 QMT teicoplanina 133.000 mg/L 5-9 100

Domingo et al.12 27 QMT vancomicina 1.000 mg/L amicacina 1.000 mg/L 5 63

Boorgu et al.13 14 HMD amoxicilina 5.000 mg/L penicilina G 50.000.000 UI/L piperacilina 100.000mg/L vancomicina 1.000–3.000 mg/L

14-21 100

Fourcade et al.14 12 HMD vancomicina ticarcilina + ácido clavulánico 30 75

Krishnasami et al.15 62 HMD vancomicina 5.000 mg/L gentamicina 4.000 mg/L cefazolina 10. 000 mg/L

21 64

Santarpia et al.16 50 NPT clindamicina 300 mg teicoplanina 100 mg piperacilina 500 mg

7 83

Reimund et al.17 25 NPT No refiere 15 50

Koldehoff and Zakrzewski 18 8 QMT taurolidina 5.000 mg/L 1-3 100

Poole et al.19 47 HMD vancomicina 2.500 mg/L cefazolina 5.000 mg/L 5-21 70

Rijnders et al20 21 HMD/QMT/NPT vancomicina 500 mg/L 7-14 66

Sánchez-Muñoz et al.21 14 QMT vancomicina 5.000 mg/L amicacina 5.000 mg/L 3 86

TABLA 1: RESUMEN DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA DE BLOQUEO EN BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER.

HMD: hemodiálisis /QMT: quimioterapia/ NPT: nutrición parenteral total.



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ciente, que en los aislamientos de Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos22,24.

De acuerdo a la bibliografía la concentración de antibióticos utilizada para tratar bacterias adheridas a un biofilm debe ser 100 a 1.000 veces mayor que la utilizada para matar bacterias en solución25.

En base a esto se utilizan antibióticos a una con-centración de 1-5 mg/ml que se suele mezclar con 50 a 100 U de heparina o solución salina normal en un volumen suficiente para llenar el lumen del catéter (por lo general 2 a 5 ml) que queda “blo-queado” durante los períodos en que el catéter no es utilizado (por ejemplo, durante las horas en que el paciente suspende el flujo de la nutrición parenteral total)25-28. La última guía para diagnóstico y manejo de infecciones asociadas a catéteres que publicó la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) fue en el 200925. Allí es donde se encuentran resumidas las recomendaciones aclarándose los ni-veles de evidencia y fuerza de las mismas. Según esta guía las recomendaciones en caso de bacterie-mia asociada a catéter en pacientes puntualmente con insuficiencia intestinal serían las siguientes.:- Remoción del catéter en caso de tunelitis, in-

fección del bolsillo, sepsis no controlada, trom-boflebitis, endocarditis, osteomielitis, rescate de Candida o ciertos microorganismos Gram positivos (Corynebacterium, Micrococcus, Ba-cillus), así como un paciente que cumpliendo tratamiento sistémico y lock therapy presenta deterioro clínico o persistencia de la bacterie-mia.

- En caso de rescatar Staphylococcus sp. coagu-lasa negativo, antibiótico sistémico y lock the-rapy por 10 a 14 días (Recomendación B III).

- Ante el rescate de Staphylococcus aureus, tratamiento sistémico y lock therapy por 4 se-manas (Recomendación B II). Considerar, de ser posible el recambio por cuerda de piano. (Recomendación B II).

- Ante un enterococo, terapia sistémica y lock therapy por 7 a 14 días (Recomendación C II).

- En caso de rescate de bacilos Gram negativos: tratamiento sistémico y lock therapy por 10 a 14 días ( Recomendación C II).(Ver Tabla 2. Sistema de clasificación de las

recomendaciones).

CONCLUSIONEl lock therapy debe ser considerado una alter-

nativa terapéutica válida en este grupo particular de pacientes, en quienes la preservación de los accesos vasculares determina el pronóstico a largo plazo.

AgradecimientosQueremos agradecer especialmente a todo el grupo

de enfermeros del CIM 73.

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TABLA 2: SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA. SISTEMA DE CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES EN LAS GUIAS CLINICAS.

Fuerza de la recomendaciónA: buena evidencia para apoyar una recomendación para su uso.B: evidencia moderada para apoyar una recomendación para su uso.C: evidencia pobre para apoyar una recomendación.D: evidencia moderada para apoyar una recomendación contra su uso.E: buena evidencia para apoyar una recomendación contra su uso.

Calidad de la evidenciaI: evidencia de un ensayo adecuadamente controladoII: evidencia de un estudio clínico bien diseñado estudio clínico, no aleatorizado.III: evidencia de opinión de autoridades respetadas, basada en laexperiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.




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