TERAPIA ANTITROMBOTICA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Carlos Avendaño

INTRODUCCION

Tema conflicto y dudas constantes Terapia antitrombotica

Anticoagulantes( warfarina, acenocumarol, heparinas) Antiagregantes:

AINES (aspirina) No AINES: tienopiridinas (clopidogrel, ticoplidina) Inhibidores iib/ iiia

Patologías: FA, SCA, TVP, estados de hipercoagulabilidad, endoprotesis.

El sitio de > sangrado por terapia antitrombotica es el tracto gi.

ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Urgencia y riesgos del procedimiento El sangrado es solo por antitromboticos? Es en relación a una endoscopia previa? Riesgo de eventos en relación a suspensión de terapia

antitrombotica.

RIESGO DEL PROCEDIMIENTO

Pacientes que requirieren Hemostasia son de altoRiesgo. Independiente del riesgo

del procedimiento.

La hemorragia mayor por biopsias es RARA. Polipectomia= 0.11 a 0.42%( pudiéndose retrasar hasta 2

semanas.)Digestión 2007;75:36–45

CONDICIONES DE RIESGO

Válvulas mecánicas:4/100 pacientes/añoTerapia antiplaquetaria:2,2/100 pacientes/año Warfarina:1/100 pacientes/año

Fa Ictus 4.5 por año.

PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS

El riesgo absoluto de HDA aumenta 0,19% por año en pacientes tratados con aspirina (NND) = 526)

M. Struijk et al. / European journal of internal medicine 23 (2012) 227–230

Ningún estudio muestra aumento de sangrado en EDA o EDB con o sin biopsia, al estar recibiendo ASA. En general se suspende 4-7 días antes de cualquier

endoscopia (en función del riesgo cardiovascular)Digestión 2007;75:36–45

El inicio de TACO periendoscopia ( 3 días)(warfarina) tiene bajo riesgo de sangrado en procedimientos de bajo riesgo. Am J gastroenterol 2000;95:1717-24.

Digestión 2007;75:36–45

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

1 estudio: sangrado post <1 %. en pacientes que toman aspirina.

29 estudios retrospectivos más grandes no encontraron esta asociación.

Gastrointest endosc 2004;59:44-8, endoscopy 2008;40:115-9. Riesgo sangrado parece ser > en pacientes con

warfarina Igualmente en reanudación de la warfarina o heparina

dentro de la 1ra 1 semana. La aplicación profiláctica de pinzas mecánicas o trampas

desmontables no son recomendadas.

ESFINTEROTOMÍA Y PEG

Riesgo general de sangrado postesfintecterectomia es 0,3% a 2,0%. Suspender aspirina o nsaids, antes de 7 días, no

reduce riesgo de sangrado. Warfarina antes de 3 días aumenta el riesgo de

sangrado PEG , tasa de complicación hemorrágica total de 2,5% .

En tratamiento antitrombótico es desconocido

ANTITROMBÓTICOS PRE-ENDOSCOPIA ELECTIVA

Terapia antitrombótica temporal:( TVP, IAM con stent) Procedimientos electivos deben omitirse, hasta que

desaparezca indicación. Evitar uso de vitamina k para revertir anti coagulación en

procedimientos electivos. Retrasa la anti coagulación terapéutica.

Terapias puente con heparina generalmente son innecesarias . Riesgo absoluto de eventos al interrumpir por 4 a 7 días es

de 1 % aprox . Arch intern med 2008;168: 63-9 neurology 2003;61:964-8.

TERAPIA PUENTE EN ENDOSCOPICA

REINICIO ANTITROMBOTICOS DESPUES DE ENDOSCOPIA

No hay consenso sobre el momento optimo Siempre depende del riesgo de hemorragia y

riesgo cardiovascular. La AHA en valvulopatias:

Alto riesgo de TEP, iniciar warfarina las primeras 24h. Alto riesgo de sangrado: terapia puente(2-6 horas)

hasta lograr INR terapéutico.

Uso warfarina peri colonoscopia y complicacionesRevision retrospectiva 109 colonoscopias. 94 pacientes.Warfarina suspendida 3 días antes y reiniciada 1 dia despues

47 % biopsia caliente o polipectomía: complicación ( 0,92 %) requirio hospitalización y transfusión. (7 días después).

Conclusión : pacientes que toman warfarina pueden someterse a una colonoscopia con seguridad

Disease colon & rectumDecember 2001, volume 44,  issue 12, pp 1845-1848

Endoscopy 2008; 40 (2): 115-119

173 pacientes. La reanudación de warfarina o heparina dentro de la 1ra semana tras la polipectomía se asoció con un mayor riesgo de sangrado

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS EN SANGRADO AGUDO EN PACIENTES USUARIOS DE

ANTITROMBOTICOS.

Mujer 72 años, acude a urgencias por hematemesis. Antecedentes: IAM hace 2 años, toma aspirina 100 mg/ día, metoprolol retard 100 mg/ dia y simvastatina 40 mg/ día. La EDA: muestra una úlcera gástrica sangrante, Forrest clasificación 1B.

Se ha estabilizado después de la inyección de epinefrina endoscópica y electrocoagulación.

Aspirina se continua, interrumpe o se detiene definitivamente en este paciente?

Ann Intern Med 2010

Aleatorizó 156 dosis bajas de ASA 1: ASA 80 mg + pantoprazol 2: placebo+ pantoprazol.

Evaluó: recurrencia de hemorragia 4 y 8 semanas. 30 días: (1)10.3 vs (2) 5.4%

1: no muertes, sangrado no significativo 2: ¾ murieron, la mayoría por causa cardiovascular.

8 semanas: Hemorragia: (1) 1.3% vs (2) 12.9% Complicaciones cardiovasculares: (1)1.3% vs (2) 10.3%

Debe sopesarse el riesgo de sangrado continuo, arriesgando consecuencias tromboembolicas.

Iniciar vitamina K 10 gm EV FFP, concentrado complejo de protrombina, factor

VIIa en casos graves o hemorragias potencialmente mortales

AHA: no dar vitamina K de rutina en pctes con prótesis mecánicas

EFICACIA DE TERAPIA ENDOSCOPICA.

La evaluación endoscópica y el tratamiento en los pacientes que tienen GIB durante el uso de agentes antitrombóticos es a la vez justificada y seguro.

Las causas sangrado alto+ comunes: úlcera péptica, enfermedad erosiva del esófago, estómago, y duodeno.

Sangrado bajo: sangrado diverticular

•Pctes con terapia endoscópica exitosa. 1999-2004.•Objetivo

• 1rio:resangrado a 30 días• secundarios: Tx, Cx y mortalidad

•95% ( INR entre 1,3 y 2,7)•Éxito inicial 94,7% (233/246) terapia de inyección, sonda de calor y hemoclips.•Resangrado: 23% en anticoagulados y 21% en INR <1,3. INR no fue factor predictor de resangrado, necesidad de Tx, Cx, tiempo de estancia, o mortalidad.

REINICIO ANTITROMBÓTICOS DESPUÉS DEHEMOSTASIA ENDOSCÓPICA

Pocos datos para guiar el tto Ulcera péptica+ Aspirina

Reanudar ASA + IBP es > que cambiar por plavix Reiniciar después de 1 mes Vs 3-5 días( resangrado:

11% Vs 19%)

ENDOSCOPIA EN EL PACIENTE CONUN STENT VASCULAR

Ideal endoscopia electiva AHA: SCA antitromboticos por 1 año.( Lo que aumenta el

riesgo de sangrado GI alto 3 veces) La HD en SCA es 1-3 %, aumentando mortalidad

intrahospitalaria 7 veces El % complicaciones de procedimientos endoscópicos

puede ser tan alta (12%): EDA (1-2%) y EDB(10.77%)