terapia a pressione negativa al centro cura ferite difficili del centro iperbarico di ravenna
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Le slide presentate dal Dott. Longobardi in occasione della XIV edizione del Corso Sirtes – Scuola Internazionale di Riparazione Tessutale, sul tema della Terapia a Pressione Negativa.TRANSCRIPT
P. Longobardi
Medicina Subacquea Iperbarica
Scuola Superiore S. Anna Pisa
Terapia a Pressione Negativa
Emilia Romagna
Pasquale Longobardi Centro cura ferite difficili Ravenna
Master medicina subacquea iperbarica SSSA Pisa
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Hyperbaric & Diving Medicine
S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
Criteri per l'uso appropriato
della
Terapia a Pressione Negativa
nelle ferite acute e croniche
(novembre 2013)
Commissione Regionale Dispositivi Medici
(determinazione Direzione Generale Sanità e
Politiche Sociali n. 13141/2008)
Pietro Forte, Azienda USL Bologna
Angelo Ghirarduzzi, Reggio Emilia
Marco Masina, Azienda USL Bologna
Davide Melandri, Azienda USL Cesena
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http://www.aiuc.it/pagina/53/emilia+romagna
http://www.espertidivulnologia.it/
Laboratorio di idee ed esperienze
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Indicazioni: ferite acute
Ferite traumatiche con perdita di sostanza e ustioni profonde
trattamento di prima scelta in concomitanza alla bonifica chirurgica
in caso di lesioni:
• estese (>30cm2)
• composite che prevedano un interessamento di più tessuti (es.
esposizione muscolare, tendinea e ossea).
Sedi di innesto di cute o di lembo.
Esistono condizioni eccezionali di utilizzo caratterizzate da:
• necessità di migliorare la congruenza dell’interfaccia tra
innesto e superficie ricevente quando questa è irregolare;
• congestione del lembo.
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Addome aperto
Anasarca: trattamento di prima scelta per ottenere decompressione.
Infezioni conclamate tessuti profondi e visceri; esposizione materiali
protesici addominali (reti e membrane biologiche): valutazione caso
per caso e, comunque, dopo determinazione della carica microbica.
L’utilizzo può essere protratto per un massimo di 7-10 giorni
Indicazioni: ferite acute
Fasciti necrotizzanti
Valutazione caso per caso. In particolare in caso di ripetuti
trattamenti di bonifica con ampia perdita di sostanza.
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Piede diabetico con arteriopatia ostruttiva
Solo dopo la rivascolarizzazione e per i casi di guarigione per
seconda intenzione.
Amputazione piede diabetico con moncone aperto e toilette
chirurgica
Lesioni vascolari arteriose
Solo dopo la rivascolarizzazione. Lesioni trofiche di grande
estensione, con dimensioni superiori ai 30 cm2 e, in particolare, con
esposizione osteo-tendinea che necessitino di guarigione per
seconda intenzione.
Indicazioni: ferite croniche
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Lesioni da pressione
Lesioni di III° e IV° stadio che non presentano escara e/o tessuto
devitalizzato e infezione conclamata.
Deiscenze di sternotomie
Deiscenze di ferite chirurgiche non infette
Lesioni molto estese e profonde (>30 cm2) per cui sia prevista la
riparazione per seconda intenzione e in cui sia presente materiale
protesico sottostante non infetto (es. protesi vascolari, ortopediche,
reti e membrane chirurgiche, mezzi di sintesi), fermo restando la
controindicazione assoluta alla applicazione diretta su vasi e nervi.
Indicazioni: ferite croniche
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Raccomandazione per la sospensione
Il trattamento con TPN, se non diversamente specificato, non
deve superare le tre settimane, verificando in decima giornata
l’effettivo miglioramento della ferita al fine di identificare
l’indicazione alla sospensione.
La terapia a pressione negativa deve essere immediatamente
interrotta nel caso in cui si verifichino i seguenti eventi avversi:
sanguinamento, infezione, dolore non coperto da adeguata terapia
sistemica, fessurazioni, fistolizzazioni, peggioramento della qualità
della vita, allergia ai componenti dei dispositivi di medicazione
utilizzati per l’interfaccia.
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pazienti e situazioni a rischio di eventi avversi
• Pazienti ad alto rischio di sanguinamento o emorragia (terapia
anticoagulante o antiaggreganti piastrinici)
• Pazienti con:
Fragilità o infezione dei vasi; Anastomosi vascolari.
Esposizione di organi, vasi, nervi, tendini e legamenti
(quando la TPN viene applicata in prossimità di).
Lesioni spinali (stimolazione del sistema nervoso simpatico).
Fistole enteriche
Ferite infette; Osteomieliti.
In questi casi l’utilizzo della TPN deve avvenire solo se strettamente
indispensabile e prevedendo un monitoraggio continuo della ferita e
del paziente.
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TPN con instillazione protocollo Centro iperbarico Ravenna
• instillazione: 60-180 secondi
• hold: 5 minuti
• pressione: 125 mmHg (intermittente)
• ripetere: ogni 3 ore
• massimo 15 giorni
VAC Ulta®
TPN con instillazione + OTI (15 sedute)
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• Utilizzo in prossimità del nervo
vago (bradicardia).
• Applicazione circonferenziale
della medicazione.
• Modalità di utilizzo della
terapia (intermittente vs
continua).
• Pazienti che necessitano di:
Camera iperbarica.
Defibrillazione.
Risonanza magnetica.
pazienti e situazioni a rischio di eventi avversi
Procedura OTI per pazienti con TPN
• Spegnere il dispositivo TPN
• Chiudere con il tappo gli attacchi
linee sia verso dispositivo che
paziente
• Ripristinare dopo seduta OTI
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associazione OTI e TPN
• medicazioni TPN (schiuma,
poliestere/silicone) non alterate da
esposizione OTI:
– ossigeno a 2,4 bar x 110’, temp. 20°C
– aria a 7 bar x 110’, temp. 80°C
• OTI + TPN più efficace di OTI solo
(p=0,021) Ramos J. e al. (2004)
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periodo Costo
(€)
degenza
media per
pz (gg)
numero
pazienti
giorni di
terapia
(totale)
terapia convenzionale
(03/2006 - 02/2007)
292,04 10,10 642 6488
OTI + TPN
(03/2007 - 02/2008)
279,87 8,95
(-11,6%)
719
(+11%)
6435
(-5%)
Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound
therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting,
Salt Lake (USA) June 2008.
TPN + OTI permettono trattare
più pazienti, a parità di risorse
disponibili
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Master Universitario 2° livello
Medicina Iperbarica
Scuola Superiore S. Anna Pisa
• TPN: 3 RCTs / 40 studi – efficace nel ridurre il tempo
guarigione (> dopo chirurgia piede; con la terapia compressiva).
Bias (Amstrong, Lancet 2005): debole definizione tipo ulcera.
• ossigeno iperbarico: quattro studi randomizzati (RCTs)
OTI riduce amputazioni maggiori piede diabetico (NNT 3)
• ossigeno topico: non efficace (uno studio randomizzato)
Hinchliffe, Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S119–144
462 RCTs che hanno analizzato 2251 lavori scientifici
evidenze TPN verso OTI
TPN azione locale
OTI azione sistemica: correzione fattori di compromissione che
alimentano l’infiammazione e riducono la riparazione tessutale
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Master Universitario 2° livello
Medicina Iperbarica
Scuola Superiore S. Anna Pisa
Centro Cura Ferite Difficili Ravenna
2013
provenienza numero
pazienti
Area Vasta Romagna 227 57%
altro Emilia Romagna 91 23%
fuori Regione ER 80 20%
totale 398
32.161 prestazioni di Wound Care
+ 16.200 sedute di ossigenoterapia iperbarica
1200 giorni di Terapia a Pressione Negativa
CCFD Ravenna: CVRT 2° livello
Tipo ulcera % riduzione area ulcera / tempo
come indicatore del tempo totale di guarigione
(dalla presa in carico alla dimissione finale)
Ulcera flebolinfostatica > 29% a 4 settimane; guarigione totale in 24 settimane
Piede diabetico > 50% a 4 settimane; guarigione totale in 12 settimane
Deiscenza ferita chirurgica 50% a 2 settimane; guarigione totale in 3 settimane
Ulcera da pressione > 50% a 2 settimane; guarigione totale correlata alla gravità
Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals.
Carrie Sussman, Barbara M. Bates-Jensen, 2011
ExtriCARE®
(Sini Medik)
Pico®
Smith&Nephew
presa in carico Benchmarking internazionale
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Master Universitario 2° livello
Medicina Iperbarica
Scuola Superiore S. Anna Pisa
Centro Cura Ferite Difficili
risultato 2013 (398 ulcere)
Percentuali miglioramento (Falanga A1)/ guarigione: 12 settimane
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ricoveri per 100.000 abitanti
DRG 271 Ulcera pelle
Anno 2003-2013
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50%
tasso amputazione Regione Emilia Romagna
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Master Universitario 2° livello
Medicina Iperbarica
Scuola Superiore S. Anna Pisa
Costo del percorso CCFD Ravenna
percorso Codice
nomenclatore
numero
accessi
costo per accesso
(€)
costo totale
(€)
medicazioni pacchetto 16 90 1440
TPN autorizzazione 2
18
tutto incluso
108
300
1944
OTI 93.95 15 81 1215
PRP 86.84 4
(1/7 giorni)
258,25
1033
Innesto 86,60 3
(1/14 giorni)
206,60
619,80
Per la massima efficacia e ottimizzazione risorse, è essenziale
l’integrazione tra i professionisti dei diversi livelli di cura
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S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale Longobardi Master Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
www.iperbaricoravennablog.it