Terapéuticas de base orgánica

Vall d’Hebron

Psicofarmacología

• Los fármacos solos o con otras terapias– reducen notablemente los trastornos mentales

• Responden bien:– esquizofrenia, – depresión, manía, – trast de angustia, ansiedad generalizada, TOC,– ayudan en crisis existenciales o alteraciones

adaptativas (ansiedad reaccional, trast del sueño, )

Clasificación de los fármacos

• antipsicóticos

• antidepresivos

• antimaníacos

• ansiolíticos

• hipnóticos

• En la practica los fármacos tienen diferentes aplicaciones por lo que tal clasificación tiene básicamente una razón histórica

Farmacocinética

• Las principales propiedades son la:

– absorción

– distribución

– metabolismo

– excreción

Absorción• Si la administración es oral se disuelven en el

tracto intestinal, influye:– la concentración, la liposolubilidad, el pH local, la

motilidad, la superficie de absorción del tracto GI

• La vía endovenosa es la que da un nivel de concentración mas rápido y alto.

• Algunos fármacos son de absorción retardada (i.m. depot en antipsicóticos, retard en oral)

Distribución• El fármaco puede distribuirse

– libremente en el plasma– ligado a las proteínas plasmáticas (albúmina la que

más)– o disueltas en las células hemáticas

• La distribución en el SNC (cerebro) depende: – de la barrera hematoencefálica, – del flujo sanguíneo cerebral regional – y de su afinidad para los receptores cerebrales

• El volumen de distribución varía con la edad, el sexo y el estado de la enfermedad del paciente

Metabolismo y excreción• Las vías fundamentales del metabolismo de los

fármacos son:– la oxidación, la reducción, la hidrólisis y la conjugación

– hígado lugar principal del metabolismo

– las vías de excreción son la bilis, las heces y la orina, también el sudor, la saliva, las lagrimas y la leche (amamantamiento)

• La vida media: tiempo necesario para que el nivel plasmático “pico” se reduzca a la mitad

• El clearence cantidad de fármaco excretada por unidad de tiempo, (un obstáculo favorece la toxicidad)

Farmacodinámica

• Las principales características son:

– el mecanismo receptor

– la curva dosis-respuesta

– el índice terapéutico

– la capacidad de inducir: tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia

Curva dosis-respuesta

• Es la gráfica que relaciona la concentración de un fármaco con sus efectos– la potencia es la dosis necesaria para un efecto

esperado– el haloperidol es más potente que la

clorpromazina (menos cantidad igual efecto)– la eficacia máxima de ambos es la misma

• los efectos colaterales dependen de las propiedades farmacodinámicas= efectos adversos o secundarios

Índice terapéutico

• Mide la toxicidad o seguridad de un fármaco

• Tolerancia:– disminución de la respuesta a un determinado

fármaco a medida que se prolonga su administración

– se acompaña de la aparición de dependencia y esta de síntomas de abstinencia

Normas clínicas

• El resultado mas óptimo de un fármaco depende:

– diagnóstico

– selección del fármaco

– dosis

– duración del tratamiento

– dialogo

Diagnóstico

• Factor fundamental y primario de una farmacoterapia optima

• El error diagnóstico– retrasa el tratamiento– puede empeorar el estado clínico del

paciente

Selección del fármaco• Depende:

– del diagnostico– de los antecedentes de respuesta a un determinado

agente– del estado general del paciente

• Determina la elección:– la seguridad relativa– el potencial de efectos colaterales, los fármacos difieren

fundamentalmente por su letalidad en sobredosis y su tolerancia

– La elección de un fármaco por su potencial sedante es una conducta generalmente errónea (deterioro cognitivo y psicomotor)

Dosis

• La causa mas común de fracaso terapéutico son las dosis bajas

• Los antidepresivos en dosis mas elevadas dan un índice de mejoría mas alto

• Hay mas efectos colaterales a dosis mas alta lo cual da abandono de tratamiento

• Una vez elegido un fármaco debe administrarse a dosis terapéuticas

Duración

• Se requieren casi tres semanas (mínimo) de cualquier psicotropo para saber si es efectivo

• Si la condición clínica lo permite el ensayo no será inferior a seis semanas

• Los mayores efectos se consiguen con la administración prolongada (crónica)

• Algunos pacientes responden mejor que otros

Dialogo• La información correcta y previa disminuye mucho

el malestar de los efectos adversos• Debe discriminarse entre efectos adversos probables

e improbables• Racionalizar y clarificar que:

– tomar un psicotropo no es estar enfermo (loco)

– no es que dejen de controlar su vida

– no se van a volver adictos al medicamento

– no la tomaran siempre

– la diferencia entre psicofármaco y sustancia psicoactiva (toxicomanía)

– La enfermedad es un trastorno químico

Consideraciones especiales

– Niños

– Ancianos

– Embarazo y lactancia

– Pacientes con enfermedades orgánicas

• Niños: – iniciar con dosis baja y – aumentar paulatinamente hasta apreciar beneficio clínico. – no dudar en administrar dosis de adultos a niños (si es efectiva y no

da efecto colateral).

– Distribuir la dosis • Ancianos:

– iniciar a media dosis habitual, – aumentarla lentamente hasta que se aprecien efectos clínicos o

efectos adversos.

– muchos ancianos requieren dosis bajas pero otros tantos dosis habituales de adulto

• Embarazo y lactancia: – Debe evitarse la administración de cualquier

fármaco en embarazo y lactancia (sobretodo en 1º trimestre);

– un trastorno psiquiátrico severo puede obligar romper esta regla;

– los más teratogénicos son:

• el litio: mayor incidencia de anomalías congénitas, malformación de Ebstein (alt. cardíaca),

• los anticonvulsivantes, y después las diazepinas

• Pacientes con enfermedades orgánicas: – Seguir la norma igual que con los ancianos

Ansiolíticos

• Los fármacos de elección para el tratamiento de la ansiedad son:– las benzodiazepinas– la buspirona

• tienen un margen de seguridad más elevado que:– hidrato de cloral– barbitúricos– meprobamato

BenzodiazepinasGeneralidades (1)

• Son de prescripción muy frecuente

• Un 10 % de la población las toma una vez al año

• Tienen diversas indicaciones terapéuticas

• Causan pocos efectos colaterales sistémicos

• Solas en sobredosis son muy seguras

• Combinadas con alcohol u otros depresores del SNC pueden ser letales

BenzodiazepinasGeneralidades (2)

• La suspensión puede causar recurrencia, rebote sintomático o sindr. de abstinencia

• Algunos paciente (trast. por angustia) precisan tratamiento prolongado

• Deben administrarse con cautela (dependencia-abstinencia) pero deben darse si están indicadas– algunos pacientes después de años no tienen

dependencia y otros la presentan a las pocas semanas– la administración discontinua evita la dependencia

(días entre semanas )

Benzodiazepinas:

síntomas de abstinencia • Ansiedad, insomnio• Hipersensibilidad a la luz• Hipersensibilidad al sonido• Taquicardia, temblor• Hipertensión sistólica leve• Cefalea, sudoración• Malestar abdominal• Anhelo del fármaco• Convulsiones

Benzodiazepinas(Ansiedad)

• Diazepam– (Valium)

• Clordiazepoxido– (Librium)

• Lorazepam– (orfidal)

• Oxazepam– (Suxidina)

• Cloracepato– (Tranxilium)

• Halazepam– (alapril)

• Prazepam– (No Registrado)

• Alprazolam– (trankimazine)

Benzodiazepinas(insomnio)

• Temazepam (NR)

• Triazolam (NR)

• Flurazepam (Dormodor)

• Ketazolam (Sedotime)

• Lormetazepam (Noctamid)

Benzodiazepinas(otras indicaciones)

• Clonazepam (Rivotril)

• Midazolam (Dormicum)

Benzodiazepinas

• Efectos Terapéuticos

– Sedante

– Ansiolítico

– Anticonvulsivante

– Relajante muscular

– Amnésico

– Antiestrés

Benzodiazepinas• Aplicaciones clínicas:

– Insomnio, sedación consciente, abstinencia alcohólica.

– Crisis de angustia, ansiedad generalizada– Convulsiones.– Tensión muscular, espasmo muscular– Coadyuvante de quimioterapia o anestesia– Hipertensión leve, síndrome del intestino

irritable, angina de pecho.

Efectos colaterales• Sedantes:

– somnolencia, deterioro de concentración

• Amnésicos: – olvidos deterioro de la memoria anterógrada

• Psicomotores: – accidentes, caídas

• Conductuales:– depresión agitación

• Disminución de la respuesta al CO2:– agravamiento de la apnea de sueño, y otros trastornos

pulmonares obstructivos

• Síndrome de abstinencia

Factores de predisposición para el síndrome de abstinencia

• Alta potencia, compuestos de vida corta: Alprazolam, Lorazepam,

• Con el tiempo aumenta el riesgo• A dosis mas altas mayor riesgo• Suspensión abrupta y no gradual, (incluso riesgo

de convulsiones)• Trast por angustia mas expuestos a la abstinencia• Pasivo-dependientes, histriónicos, somatización,

asténicos mas expuestos.

Elementos diferenciales benzodiazepinas (1)

• Se diferencian por su vida media de eliminación • los de vida media prolongada tienden a acumularse

con la administración reiterada– riesgo de hipersedación diurna– dificultades de concentración y memoria– caídas (fracturas de cadera en gente mayor son

frecuentes)

• las de vida media más breve son menos deteriorantes pero suelen dar dependencia más fácilmente

Elementos diferenciales benzodiazepinas (2)

• Se diferencian por su potencia• (cantidad de miligramos necesarios para

conseguir igual efecto clínico)

– alta potencia: rango de 1-4 mg• más efectivas para la crisis de angustia

– baja potencia: rango de 10-30 mg

Elementos diferenciales benzodiazepinas (3)

• Velocidad de absorción:– (elemento que incide en la selección de las

benzodiazepinas)– Todas se absorben rápida y completamente por el

tracto gastrointestinal – la presencia de alimentos demora la absorción– Diazepam (Valium), Alprazolam (trankimazin),

Triazolam (Halcion, se absorben rápidamente– Clorodiazepoxido (Librium), Oxazepam se

absorben más lentamente– La administración intramuscular es imprecisa

Benzodiazepinas con efecto hipnótico (1)

• Las cuatro mas usadas son: Flurazepam, Temazepam, Quazepam, Triazolam

• Acortan la latencia del sueño y aumentan su continuidad (bueno para el insomnio)

• Modifican la estructura del sueño:– disminución de la fase 3, 4 y de la fase 1– disminución del sueño REM– Aumento de la latencia del REM– Aumento de la Fase 2

Benzodiazepinas con efecto hipnótico (2)

• Clínicamente:– En la fase 3 y 4 (onda lenta, sueño profundo) es

en la que aparecen sonambulismo y terrores nocturnos

– Supresión de los fenómenos violentos de la fase REM

• Contraindicados en la apnea de sueño

Buspirona

• Primer ansiolítico de la clase azapirona– Acción comparable a la de las benzodiazepinas– Dosis recomendada 5mg tres veces al día– Dosis máxima de 60 mg, dosis terapéutica de

30 mg al día– La administración simultánea de la buspirona y

el haloperidol aumenta el nivel sérico del haloperidol

– Su administración con IMAOS puede dar hipertensión arterial

Buspirona: Características• Comienzo gradual de la acción, semejante a los

antidepresivos• Máximo efecto terapéutico a las 3-4 semanas• Ausencia de sedación y de interacción con depresores del

SNC (alcohol)• Ausencia de potencial de abuso o de dependencia orgánica

( en dosis altas suele dar disforia)• No aparece síndrome de abstinencia• Efectos colaterales: Mareos, náuseas, cefaleas, nerviosismo,

atolondramiento, excitación• No hay muertes por sobredosis, sólo: mareos, náuseas,

vómitos, somnolencia, miosis y malestar gástrico (hasta 375 mg al día)