terapêutica de ressincronização cardíaca · •outras perturbações da condução...
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Terapêutica de ressincronização cardíaca
Helena PedrosaDr. Vítor Martins
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Avanço na terapêutica farmacológica permitiu
↓ significativamente a morbilidade e mortalidade
Doentes com Insuficiência Cardíaca (IC) refratária à terapêutica farmacológica
Terapêutica de ressincronização cardíaca
EuroHeart Failure, estima-se que 400/milhãopor ano são submetidos a implantação de CRT→ 400000/ano nos países da ESC
ESC guidelines, só 5-10% dos doentes com IC tem indicação para CRT
a esperança de vida (> 8 anos) em doentes com IC moderada a grave
Mortalidade anual < 10%, nos países da ESC*
*European Society of Cardiology
https://www.medtronicacademy.com/video/crt-lead-system-implantation
https://www.medtronicacademy.com/video/crt-lead-system-implantation
Análise dos resultados de múltiplos estudos contemporâneos (CRT + TFO1 “vs” TFO isolada e com/sem implante de CDI2) demonstraram:
• ↓ volume VE e FEVE;• ↓ Disfunção diastólica do VE, regurgitação mitral e volume telesistólico do VE;• ↓ Classe funcional NYHA3
• ↓ Hospitalização e mortalidade;• ↑ capacidade ao esforço (teste de marcha 6 minutos e VO2 pico e VE/CO2);• Melhoria no score da qualidade de vida
Recente meta-analise demonstrou que a CRT melhora os sintomas, ↓ 22% mortalidade por todas as causas (TR 0.78,95% CI 0.67-0.91) e ↓ 33% a hospitalização (TR 0.65, 95% CI 0.50-0.86).
1 Terapêutica farmacológica otimizada2 Cardiodesfibrilhador implantável3 New York Heart Association
European Journal of Heart Failure (2012) 14, 652–660
N Engl J Med 2004;350:2140-50 N Engl J Med 2005;352:1539-49 Circulation. 2011;123:195-202
CRT na mortalidade e hospitalizaçãoCRT+CDI sobrevivência a longo prazo;Associada a melhor prognósticoCARE-HF
COMPANION REVERSE
Indicações para CRT
Forte evidência:
• BCRE (QRS > 150 ms ou QRS 120-150 ms)
•↓↓ FEVE ≤ 35%
• Classe funcional da NYHA II-III e classe IV em ambulatório
= benefício
(mortalidade, hospitalização, função e estrutura cardíaca)
Indicações para CRT
•Classe I e IV da NYHA são inconclusivas (↓ nº de indivíduos
randomizados nos estudos existentes);
• Classe I da NYHA só há benefício na presença de BCRE típico;
• Outras perturbações da condução intraventricular devem ser
consideradas se a duração do QRS> 120 ms e FEVE ≤ 35%;
• BCRD pior prognóstico < beneficio (avaliar individualmente);
• QRS< 120 ms não apresenta benefício (avaliar individualmente)
Menor evidência:
Benefícios na CRT
≈ 30% dos pacientes submetidos a CRT são não respondedores
Fatores que podem condicionar a resposta à CRT
• beneficio no padrão de BCRE (QRS ≥ 150 ms);
• Pior prognóstico na presença de padrão de BCRD
Não exibe padrão de dissincronia corrigível por CRT- disfunção do VD;- presença de HTP;- comprometimento extenso do tecido de condução.
1. Anomalias na ativação elétrica do coração e dissincronia mecânica
Fatores que podem condicionar a resposta à CRT
• Identificação das regiões de maior atraso através de técnicas ecocardiografias como Speckle-tracking e ecocardiografia tridimensional podem ser determinantes na estratificação da resposta à CRT.
69% dos casos , as regiões de maior atraso encontram-se nas paredes lateral e posterior do VE;
a região anterior apresenta piores resultados.
2. Avaliação da dissincronia mecânica
Fatores que podem condicionar a resposta à CRT
• Traduz-se pela presença de cicatriz no local do implante e pela extensão do miocárdio viável.
Cintigrafia miocárdica e Ressonância Magnética podem ser importantes na estratificação da resposta à TRC
3. ↓ benefícios na etiologia isquémica
4. Presença de co-morbilidade
• Insuficiência renal crónica;• Doença pulmonar obstrutiva crónica;• Anemia • Cardiomegália
Pior prognóstico
Fatores que podem condicionar a resposta à CRT
• Género ( benefícios no sexo ♀);• Localização inadequada do electrocateter do VE;• Localização do electrocateter do VD;• Otimização e programação dos intervalos AV e VV (por ecocardiografia e
algoritmos existentes nos dispositivos);• Percentagem de estimulação biventricular (idealmente > 93%)
Intervalo PR espontâneos curtos; Presença de FA com resposta ventricular rápida (considerar ablação do
nódulo AV); Extrassistolia frequente.
5. Outros fatores
Considerações finais
A CRT é uma opção terapêutica que, associada a TFO, permite melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes portadores de IC nas formas graves e leves/moderadas.
Exerce efeitos fisiológicos por meio do remodelamento reverso positivo com redução dos volumes ventriculares e aumento da FEVE; promovendo benefícios clínicos a longo prazo que se traduzem:
• melhoria da sintomatologia;• da capacidade funcional;• ↓ concomitante da hospitalização por IC agudizada e mortalidade total.
Considerações finais
Os subgrupos de pacientes não respondedores continuam a ser um desafio
A associação de:
1. Parâmetros clínicos2. Ecocardiográficos3. Quantificação da fibrose miocárdica (Ressonância Magnética)
Multisite LV pacing
• Capturar maior volume ventricular• Tempos de condução mais rápidos Melhorar a sincronia e a função cardíaca
Previsores de resposta positiva à TRC
Monitorização remota
Monitorização continua do paciente
potencial para garantir segurança e qualidade nos cuidados prestados
Integridade do dispositivo (estado da bateria e impedância dos electrocateteres)
Monitorização remota
Monitorização continua do paciente
potencial para garantir segurança e qualidade nos cuidados prestados
Integridade do dispositivo (estado da bateria e impedância dos electrocateteres)
Parâmetros programados e limiares de estimulação e deteção
(insuficiente margem de segurança para pacing e sensing)
Monitorização remota
% de tempo em pacing
Monitorização remota
Dados clínicos
(arritmias, variabilidade da FC,
atividade do paciente e ↑ dos fluidos
pulmonares)
Monitorização remota
Terapias de choque e ATP
(apropriadas, inapropriadas e falhadas)
Monitorização remota
Permite minimizar os episódios agudização da IC
Maior controlo das arritmias
↓ Hospitalização por IC agudizada
Sobrevivência
↓ Custos
Caso clínico
♀, 67 anos;
HTA;
DPOC;
MCD;
Coronárias sem lesões; Fej < 40%
BCRE (QRS de 160 ms)
Classe III NYHA
TVNM em Holter
Terapêutica farmacológica
IECA
Antagonista dos canais de Ca
Antiarrítmico (classe III) Vasodilatador
Diurético
Antivertiginoso
Ansiolítico
Otimização da CRT por Ecocardiograma
intervalo V-V de -40 ms
intervalo AV de 80 ms
Fluxo da CEVE com onda E e onda A
bem individualizadas
Melhoria do débito cardíaco
2004
Abril de 2004
Caso clínico2004 → 2015
% pacing biventricular média de 97% (↓
na presença de FA persistente);
Substituição de gerador em Setembro de 2009
Curtas salvas de TVNM ( 7 complexos);
2 internamentos por infeção respiratória;
Vários episódios de urgência por dispneia
e 2 por lipotimia associada a hipotensão
Caso clínico
Setembro 2015
Terapêutica farmacológica
IECA
Digitálico Antiarrítmico (classe II e III)
Diurético (furosemida + espironolactona)
Ansiolítico
78 anos;
Classe funcional I-II da NYHA;
Ativa (trabalha no campo e faz marchas longas);
Tensão arterial controlada;
Sem arritmias nos últimos 6 meses;Ecocardiograma
Disfunção sistólica moderada/grave
Sem dissincronia intra ou interventricular
Bibliografia consultada
1. Knappe D, et al. Dyssynchrony, Contractile Function, and Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Circ Heart Fail 2011; 4:433-440;
2. Euopean Heart Journal. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronizationtherapy;
3. Melo CS, et al. Evidências atuais para indicação da terapia de ressincronização cardíaca. Relampa 2013;26(3):151-61;
4. Recomendações de 2012 da ESC para o diagnóstico e o tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica. Rev Port Cardiol. 2013;32(7-8):641.e1-641.e61;
5. Beinart R, et al. Non-classical indications for cardiaca resynchronization therapy. Helleric J Cardiol2009; 50: 208-215;
6. Heydari et al. Imaging for planning of cardiac resynchronization therapy. JACC: Cardiovascular imaging, vol. 5, nº 1, 2012:93-110;
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11. in Cardiomyopathies) trial. European Heart Journal 2003; 24, 430–441;12. Abraham WT et al. Effects of Cardiac Resynchronization on Disease Progression in Patients With
Left Ventricular Systolic Dysfunction, an Indication for an Implantable Cardioverter-Defibrillator, and Mildly Symptomatic Chronic Heart Failure. Circulation 2004; 110: 2864-2868;
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