tep- estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda
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TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda. Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG. Conflitos de interesse. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda
Rodrigo Luís Barbosa LimaMédico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MGPreceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG
Conflitos de interesse
Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer Participação em evento médico internacional promovido
pelo Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido
pelo Laboratório Actelion
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Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados
Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584
Circulation. 2011; 123:1788-1830.
CHEST 2002; 121:877–905
Por que estratificar? Questões clínicas relacionadas à estratificação:
Local do tratamento:• Domiciliar• Hospitalar
Agressividade do tratamento:• Anticoagulação• Trombólise/embolectomia
Local do tratamento:• Domiciliar• Hospitalar
Estratificação inicial: ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos
CirculationCirculation 2006;113:577-582 2006;113:577-582
Estratificação Avançada:
Escores clínicos:
AJRCCM. 2005;172:1041-1046
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
15.531pacientes
186 hospitais Pensilvânia
ECR aberto, não inferioridade, multicêntricoBaixo risco PESI I-IIHospital < 24h X hospital ≥ 5d: enoxaparina → AVKDesfecho primário: TEV recorrente em 90dSegurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 diasMargem de não inferioridade= 4%N= 344 pcts
Lancet 2011; 378: 41–48
Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389
Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389
Chest. 2012;141:916-922
N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6%Desfecho 1º: mortalidade em 30 diasDesfecho 2º: mortalidade + recorrência TEV não-fatal + sangramento não-fatal
Chest. 2012;141:916-922
Estratificação avançada: Achados de imagem: Ecocardiograma
Lancet 1999; 353: 1386–89
N= 2392 pctes
European Heart Journal (2008) 29, 1569–1577
Critical Care 2011, 15:R103
8 estudos. N= 1249 pctes
Estratificação avançada: Achados de imagem: AngioTC
0,86 (0,82-0,91)
EMC: N= 457 pctes303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angioTCDesfecho: mortalidade ou det. clínica em 30dVPN=97%VPP=09%
European Heart Journal (2011) 32, 1657–1663
Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos
13 estudos1132 pctes51% c/ elevaçãoDesfecho: † 30d
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–430
Critical Care 2011, 15:R103
Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos
CHEST 2009; 136:974–982
CHEST 2009; 136:974–982
Estratificação avançada:
European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022
Conceitos emergentes: combinação de marcadores
570 pctes com TEPECO, BNP e Trop IEventos em 30 d:1)Morte2)Choque3)Recorrência de TEV
Pontuação de 0-41 pts
≤ 6= classe I- risco baixo7-17= classe II- risco interm.≥ 18= classe III- risco alto
Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168–173.
Risco precoce de mortalidade
relacionada a EP
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou
tratamento domiciliar
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
GERAIS
Prevenir a morte
Reduzir a morbidade do evento agudo
Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica
ESPECÍFICOS
Prevenir a extensão local do trombo
Prevenir que o trombo embolize
Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias
OBJETIVOSOBJETIVOS
TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR
Incidência aceitável de sangramento
Risco precoce de mortalidade
relacionada a EP
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou
tratamento domiciliar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente grave
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
Trombolíticos
PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito
DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?
TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONARTRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR
Eficácia do trombolítico na instabilidade hemodinâmica
ECR unicêntrico (México) SK 1,5 milhão UI seguida por HNF HNF → PTTa 2-2,5 X controle Estudo interrompido com N=8 Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) – 3 necrópsias=
TEP. Óbitos em até 3h da admissão Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos)
J Thromb Trhombol 1995;2:227
Circulation. 2004; 110:744-749.
Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda.
11 estudos com 748 pac.
Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte.
Dados do Nationwide Inpatient Sample:
-Pctes internados de 1999-2008- + de 2.000.000 pctes com diagnóstico de TEP-Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM
RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32
p< .0001
RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22
RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13
The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
Risco precoce de mortalidade
relacionada a EP
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou
tratamento domiciliar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente estável
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Novos anticoagulantes?
Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica
Lancet. 1960; 1:1309-1312.
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
Heparina não-fracionada:
Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30 mL/min);
Risco alto de sangramento; Pacientes de alto risco (hipotensos) Obesos, desnutridos, idosos (questionável)
1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo
menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos.
Ann Intern Med. 2004; 140:175-183.
Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF.
5,0 mg ↓ 50 kg
7,5 mg 50 – 100 kg
10,0 mg ↑ 100 kg
Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável.
E o conceito de monoterapia oral ???
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022
Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP %
Heparina +
Acetocumarol
60 6,7 8,2
Acetocumarol 60 20 39,6
P = 0,058 <0,001
Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua + acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio.
Objetivo primário: confirmar extensão assintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento
N Engl J Med. 1992; 327:1485-9.
A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais.
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
ECR, aberto, de não inferioridade N= 4832 pctes Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem → 20 mg MID
ou Enoxaparina + dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m Desfecho 1º: recorrência de TEV Desfecho de segurança: sangramento maior ou
sangramento clinicamente relevante não maior
N Engl J Med 2012;366:1287–1297
HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68)
HR=0.49; 95% CI, (0.31-0.79)
HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07)
N Engl J Med 2012;366:1287–1297
Risco precoce de mortalidade
relacionada a EP
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou
tratamento domiciliar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente estável
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
Trombólise ???
OBRIGADO