A Teoria Miognica A Teoria Miognica do Infarto do Miocrdiodo Infarto do Miocrdio

(traduo)

Quarta Conferncia Internacional sobre Cincias Cardacas Avanadas

King King ofof OrgansOrgans, 2012, 2012 Reino da Arbia SauditaReino da Arbia Saudita

Carlos MonteiroCarlos Monteiro

InfarctInfarct CombatCombat ProjectProject http://infarctcombat.orghttp://infarctcombat.org

O O pacientepaciente coronriocoronrio nono morremorre de de doenadoena coronriacoronria, , eleele morremorre de de doenadoena miocrdicamiocrdica* *

*Burch GE and col., Ischemic *Burch GE and col., Ischemic cardiomyopathycardiomyopathy, Am Heart J. 1972 Mar;83(3):340, Am Heart J. 1972 Mar;83(3):340--50 50

importante notar que a teoria da trombose coronria, introduzida por importante notar que a teoria da trombose coronria, introduzida por

James Bryan James Bryan HerrickHerrick, em 1912, permanece sofrendo srias dvidas , em 1912, permanece sofrendo srias dvidas quanto ao seu relacionamento de causa e efeito. quanto ao seu relacionamento de causa e efeito.

Isto levou Isto levou FriedbergFriedberg e e HornHorn a sugerirem em 1939 de que o termo a sugerirem em 1939 de que o termo trombose coronria deveria ser abandonado em favor do mais genrico trombose coronria deveria ser abandonado em favor do mais genrico infarto agudo do miocrdio. Em seu trabalho dizem que as infarto agudo do miocrdio. Em seu trabalho dizem que as caractersticas clnicas e electrocardiogrficas da trombose coronria caractersticas clnicas e electrocardiogrficas da trombose coronria podem ser observadas em pacientes nos quais o trombo na artria podem ser observadas em pacientes nos quais o trombo na artria coronria no subsequentemente achado em necropsia, como foi notado coronria no subsequentemente achado em necropsia, como foi notado por por LibmanLibman, , ObendorferObendorfer, , BuchnerBuchner, , HamburgerHamburger e e SaphirSaphir, Dietrich, , Dietrich, LevyLevy e e BruennBruenn e outros.e outros.

Depois desse tempo muitos outros investigadores chegaram a mesma Depois desse tempo muitos outros investigadores chegaram a mesma concluso como veremos adiante...concluso como veremos adiante...

* * FriedbergFriedberg CK CK andand Horn H. Horn H. AcuteAcute myocardialmyocardial infarctioninfarction notnot duedue to to coronarycoronary arteryartery occlusionocclusion. J. . J. AmAm MedMed AssocAssoc 1939;112(17):1939;112(17):16751675--16791679

(1941) Hermann e colegas acharam que a ocluso trombtica poderia (1941) Hermann e colegas acharam que a ocluso trombtica poderia ocorrer sem o infarto quando a circulao colateral parecesse adequada e ocorrer sem o infarto quando a circulao colateral parecesse adequada e se um infarto acontecesse, ele poderia ser atribudo a um trombo oclusivo se um infarto acontecesse, ele poderia ser atribudo a um trombo oclusivo em uma localizao crtica na rvore coronria. em uma localizao crtica na rvore coronria.

(Angina (Angina PectorisPectoris, , coronarycoronary failurefailure andand acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction: The role : The role ofof coronarycoronary occlusionsocclusions andand collateralcollateral circulationcirculation, JAMA 1941;116(2):91, JAMA 1941;116(2):91--97; 97; MultipleMultiple freshfresh coronarycoronary occlusionsocclusions in in patientspatients withwith antecedentantecedent shockshock, , ArchArch InternIntern MedMed 1941;68(2):1811941;68(2):181--198; Experimental 198; Experimental studiesstudies onon thethe effecteffect ofof temporarytemporary occlusionocclusion ofof coronarycoronary arteriesarteries; The ; The productionproduction ofof myocardialmyocardial infarctioninfarction, American Heart , American Heart JournalJournal 1941 V22;I3 1941 V22;I3 --374374--389)389)

(1951) Miller e colegas apontaram que os infartos subendocrdicos foram (1951) Miller e colegas apontaram que os infartos subendocrdicos foram raramente associados com trombos coronrios. raramente associados com trombos coronrios.

((MyocardialMyocardial infarctioninfarction withwith andand withoutwithout acuteacute coronarycoronary occlusionocclusion: A : A pathologicpathologic studystudy. AMA . AMA ArchArch InternIntern MedMed 1951;88(5):5971951;88(5):597--604)604)

(1960) Spain (1960) Spain andand BradessBradess acharam completa obstruo coronria de acharam completa obstruo coronria de natureza aterosclertica representando cerca de 75% dos casos, e natureza aterosclertica representando cerca de 75% dos casos, e trombose coronria recente em apenas 25% dos casos autopsiados. trombose coronria recente em apenas 25% dos casos autopsiados. Tambm, eles observaram incidncia crescente de trombose coronria Tambm, eles observaram incidncia crescente de trombose coronria com crescente durao de sobrevida aps o infarto do miocrdio. Menos com crescente durao de sobrevida aps o infarto do miocrdio. Menos de uma hora com 16% de trombose, entre 1 e 24 horas com 37% e em mais de uma hora com 16% de trombose, entre 1 e 24 horas com 37% e em mais do que 24 horas com 52% de trombose coronria*.do que 24 horas com 52% de trombose coronria*.

(Spain, DM (Spain, DM andand BradessBradess VA. The VA. The relationshiprelationship ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis toto coronarycoronary

atherosclerosisatherosclerosis andand ischemicischemic heartheart diseasedisease a a necropsynecropsy studystudy coveringcovering a a periodperiod ofof 25 25 yearsyears, , AmAm J J MedMed SciSci, 240:7, 240:7--1, 1960; Spain DM 1, 1960; Spain DM andand BradessBradess VA. VA. FrequencyFrequency ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis relatedrelated toto durationduration ofof survivalsurvival fromfrom onsetonset ofof acuteacute fatal fatal episodesepisodes ofof myocardialmyocardial ischemiaischemia. . CirculationCirculation, 22:816, 1960), 22:816, 1960)

(1970) (1970) HellstromHellstrom demonstrou experimentalmente a trombose coronria demonstrou experimentalmente a trombose coronria secundria ao infarto agudo do miocrdio, causada por ligadura da secundria ao infarto agudo do miocrdio, causada por ligadura da artria coronria. artria coronria.

((HellstromHellstrom, HR. , HR. MyocardialMyocardial infarctioninfarction as a cause as a cause ofof coronarycoronary thrombosisthrombosis. .

CirculationCirculation, 42, , 42, SupplSuppl. III); 165, 1970). III); 165, 1970)

(1972) William Roberts sugeriu que os trombos arteriais coronrios so (1972) William Roberts sugeriu que os trombos arteriais coronrios so consequncias ao invs de causas do infarto agudo do miocrdio. Em seu consequncias ao invs de causas do infarto agudo do miocrdio. Em seu estudo envolvendo 107 pacientes os quais foram submetidos necropsia estudo envolvendo 107 pacientes os quais foram submetidos necropsia ele descobriu que somente 54% daqueles com infarto ele descobriu que somente 54% daqueles com infarto transmuraltransmural, e , e somente 10% daqueles com necrose subendocrdica tiveram um trombo somente 10% daqueles com necrose subendocrdica tiveram um trombo na artria relacionada ao infarto.na artria relacionada ao infarto.

((Frequency Frequency of coronary thrombosis related to duration of survival of coronary thrombosis related to duration of survival from from onset of onset of acute fatal episodes of myocardial ischemia, Circulation, acute fatal episodes of myocardial ischemia, Circulation, 22:816, 196022:816, 1960; ; RobertsRoberts, , W.CW.C.:; .:; Coronary arteries in fatal acute myocardial infarction, Coronary arteries in fatal acute myocardial infarction, Circulation,42:215Circulation,42:215, , 1972, Roberts W. C1972, Roberts W. C.).)

(1980) (1980) DeWoodDeWood e e colegascolegas demonstraramdemonstraram a a prevalnciaprevalncia dada oclusoocluso total total coronriacoronria durantedurante as as primeirasprimeiras horashoras do do infartoinfarto transmuraltransmural porpor meiomeio dada arteriografiaarteriografia coronriacoronria. . SeusSeus resultadosresultados foramforam aceitosaceitos pelapela comunidadecomunidade cardiolgicacardiolgica comocomo a a evidnciaevidncia clnicaclnica definitivadefinitiva sobresobre o o papelpapel causal causal dada trombosetrombose no no infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio..

((DeWoodDeWood MA, Spores J, MA, Spores J, NotskeNotske R et al. Prevalence of total coronary R et al. Prevalence of total coronary oclusionoclusion

during the early hours of during the early hours of transmuraltransmural myocardial infarction. N myocardial infarction. N EnglEngl J Med J Med 1980;303:8971980;303:897--902)902)

(1996) (1996) QuintilianoQuintiliano H. de H. de MesquitaMesquita apontouapontou queque a a interpretaointerpretao dada dada porpor

DeWoodDeWood sobresobre a a imagemimagem angiogrficaangiogrfica, , sugestivasugestiva de de trombotrombo intracoronriointracoronrio, , nono correspondecorresponde a a realidaderealidade absolutaabsoluta se se eleele representarepresenta um um trombotrombo verdadeiroverdadeiro ouou simplesmentesimplesmente agregadosagregados plaquetriosplaquetrios queque soso precocesprecoces, , instveisinstveis ouou reversveisreversveis, , geralmentegeralmente registradosregistrados nasnas primeirasprimeiras horashoras dada angina angina instvelinstvel e no e no cursocurso do do infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio..

(Book: (Book: RemdioRemdio boicotadoboicotado substituisubstitui cirurgiacirurgia de de ponteponte de de safenasafena, , CompsetCompset,,, 1996), 1996)

((2005) Giorgio 2005) Giorgio BaroldiBaroldi e e colegascolegas, , discutindodiscutindo osos achadosachados de de DeWoodDeWood, ,

disseramdisseram queque a a primeiraprimeira questoquesto principal principal quantasquantas das das 87% 87% oclusesocluses cineangiogrficascineangiogrficas soso pseudopseudo--oclusesocluses e se o e se o trombotrombo emem camadascamadas recuperadorecuperado nana cirurgiacirurgia de de ponteponte de de safenasafena era um era um verdadeiroverdadeiro trombotrombo ouou um um cogulocogulo o o qualqual frequntementefrequntemente mostramostra umauma estratificaoestratificao de de elementoselementos do do sanguesangue nono vistosvistos nana formaoformao do do trombotrombo. . DisseramDisseram aindaainda queque o o trombotrombo vermelhovermelho, , nomeadamentenomeadamente o o cogulocogulo, , frequntementefrequntemente e e errneamenteerrneamente consideradoconsiderado comocomo trombotrombo. .

EmEm outrooutro trabalhotrabalho publicadopublicado no no mesmomesmo anoano disseramdisseram queque a a frequnciafrequncia de de um um trombotrombo oclusivooclusivo significativamentesignificativamente maismais altaalta emem infartosinfartos maioresmaiores, , suportandosuportando suasua formaoformao secundriasecundria. .

((BaroldiBaroldi G, G, BigiBigi R, R, CortigianiCortigiani L: Ultrasound imaging versus L: Ultrasound imaging versus morphopathologymorphopathology in in cardiovascular diseases: coronary collateral cardiovascular diseases: coronary collateral and myocardial and myocardial ischemia. ischemia. CardiovascCardiovasc Ultrasound 2005, 3:6; Giorgio Ultrasound 2005, 3:6; Giorgio BaroldiBaroldi, Riccardo , Riccardo BigiBigi and and LauroLauro CortigianiCortigiani. . Ultrasound imaging versus Ultrasound imaging versus morphopathologymorphopathology in cardiovascular in cardiovascular diseases. diseases. Myocardial cell damage. Cardiovascular Ultrasound 3:32Myocardial cell damage. Cardiovascular Ultrasound 3:32., 2005)., 2005)

(2001(2001) ) EmEm um um nmeronmero significantesignificante de de casoscasos a a examinaoexaminao angioscpicaangioscpica

continua a continua a acharachar trombotrombo nana presumidapresumida lesoleso culpadaculpada, , emem 6 6 mesesmeses apsaps o o infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio..

((YasunoriYasunori Ueda, Masanori Ueda, Masanori AsakuraAsakura, et al. 2001. The healing process of infarct, et al. 2001. The healing process of infarct--

related plaque: Insights from related plaque: Insights from 18 months 18 months of serial of serial angioscopicangioscopic followfollow--up. Am up. Am CollColl CardiolCardiol, 38:1916, 38:1916--19221922.) .)

((1998) Murakami 1998) Murakami usandousando catterescatteres intracoronriosintracoronrios parapara aspiraraspirar tecidostecidos oclusivosoclusivos, , durantedurante o o infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio, , confirmouconfirmou osos achadosachados patolgicospatolgicos de de queque o o trombotrombo coronriocoronrio estest ausenteausente emem um um substancialsubstancial nmeronmero de de pacientespacientes indicandoindicando queque eleele contribuicontribui poucopouco parapara a a patognesepatognese do do infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio..

(Murakami (Murakami T. Intracoronary aspiration T. Intracoronary aspiration thrombectomythrombectomy for acute myocardial for acute myocardial

infarction, Am. J Cardiology 1998 Oct 1;82(7):839infarction, Am. J Cardiology 1998 Oct 1;82(7):839--44)44)

(2005(2005) ) RittersmaRittersma e e colegascolegas examinaramexaminaram material de material de trombotrombo recolhidorecolhido porpor meiomeio de de aspiraoaspirao usandousando cattercatter de de trombectomiatrombectomia percutneopercutneo emem 211 211 pacientespacientes passandopassando porpor intervenointerveno coronarianacoronariana percutneapercutnea primriaprimria dentrodentro de de seisseis horashoras do do incioincio dos dos sintomassintomas. . ElesEles entoento estabeleceramestabeleceram, , porpor indicadoresindicadores histolgicoshistolgicos, a , a idadeidade do do trombotrombo aspiradoaspirado. . EssesEsses pesquisadorespesquisadores acharamacharam trombotrombo emem 199 dos 211 199 dos 211 pacientespacientes, , dos dos quaisquais trombotrombo recenterecente foifoi identificadoidentificado emem poucopouco menosmenos dada metademetade. De . De outrooutro ladolado, , 51% 51% das das amostrasamostras de de pacientespacientes contiveramcontiveram trombotrombo queque tinhatinha mudanasmudanas lticaslticas ouou organizadasorganizadas sugerindosugerindo queque eleele teriateria se se originadooriginado diasdias ouou semanassemanas antes do antes do eventoevento oclusivooclusivo. . ElesEles disseramdisseram queque Surpreendentemente, as caractersticas clnicas no diferiram entre os Surpreendentemente, as caractersticas clnicas no diferiram entre os pacientes com trombo recente e aqueles com trombo "mais antigo" , pacientes com trombo recente e aqueles com trombo "mais antigo" , embora os homens fossem mais propensos a ter trombo recente do que as embora os homens fossem mais propensos a ter trombo recente do que as mulheresmulheres. .

((RittersmaRittersma SZH, van der SZH, van der WalWal AC, Koch KT, et al. Plaque AC, Koch KT, et al. Plaque instability instability frequently frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis. occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis. A A pathological pathological thrombectomythrombectomy study in primary percutaneous study in primary percutaneous coronary interventioncoronary intervention. Circulation . Circulation 2005; 2005; 111:1160111:1160--1165)1165)

O estudo PASSION, recentemente publicado, achou que o uso da O estudo PASSION, recentemente publicado, achou que o uso da aspirao de trombo complementando a aspirao de trombo complementando a intervenointerveno coronarianacoronariana percutneapercutnea primriaprimria (PPCI) no afetou as taxas de eventos cardacos (PPCI) no afetou as taxas de eventos cardacos adversos principais em 2 anos de seguimento, comparado com PPCI adversos principais em 2 anos de seguimento, comparado com PPCI convencional. Ento, baseado nesse estudo, razovel dizer que a convencional. Ento, baseado nesse estudo, razovel dizer que a aspirao de trombo no previne a ocorrncia do infarto do miocrdio.aspirao de trombo no previne a ocorrncia do infarto do miocrdio.

Martin A Martin A VinkVink, , MauritsMaurits T T DirksenDirksen, et al. , et al. LackLack ofof longlong--termterm clinicalclinical benefitbenefit ofof thrombusthrombus aspirationaspiration duringduring primaryprimary percutaneouspercutaneous coronarycoronary interventionintervention withwith paclitaxelpaclitaxel--elutingeluting stentsstents oror barebare--metal metal stentsstents: Post: Post--hoc hoc analysisanalysis ofof thethe PASSION PASSION trialtrial. . CatheterizationCatheterization andand Cardiovascular Cardiovascular InterventionsInterventions, 1 May 2012;Volume 79: , 1 May 2012;Volume 79: IssueIssue 66,, pagespages 870870--877877

O O infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio associadoassociado com com artriasartrias coronriascoronrias normaisnormais

umauma condiocondio bastantebastante conhecidaconhecida. A . A taxataxa geralgeral de de prevalnciaprevalncia do do infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio com com artriasartrias coronriascoronrias normaisnormais consideradaconsiderada ser ser baixabaixa, , variandovariando de de 1% 1% a 12a 12% % dependendodependendo dada definiodefinio de de artriasartrias coronriascoronrias normaisnormais..

((LegrandLegrand V, V, DeliegeDeliege M, M, HenrardHenrard L, Boland J, L, Boland J, KulbertusKulbertus H: H: PatientsPatients withwith

myocardialmyocardial infarctioninfarction andand normal normal coronarycoronary arteriogramarteriogram. . ChestChest 1982, 1982, 82(6):82(6):678678--685; Raymond 685; Raymond R, Lynch J, R, Lynch J, UnderwoodUnderwood D, D, LeathermanLeatherman J, J, RazaviRazavi M: M: MyocardialMyocardial infarctioninfarction andand normal normal coronarycoronary arteriographyarteriography: a : a 10 10 yearyear clinicalclinical andand riskrisk analysisanalysis ofof 74 74 patientspatients. J . J AmAm Coll Coll CardiolCardiol 19881988, 11(3):471, 11(3):471--477477.).)

(1993) (1993) ArbustiniArbustini e e colegascolegas descobriramdescobriram emem umauma sriesrie de 132 de 132 autpsiasautpsias de de coraescoraes de de pacientespacientes, , queque morrerammorreram de de causascausas nono--cardacascardacas, , queque o o trombotrombo coronriocoronrio foifoi mostradomostrado sobreporsobrepor a a ntima da artria coronria, independentemente do tipo de placa e gravidade.independentemente do tipo de placa e gravidade.

ArbustiniArbustini E, Grasso M, E, Grasso M, DiegoliDiegoli M, et al. M, et al. CoronaryCoronary thrombosisthrombosis in nonin non--cardiaccardiac deathdeath. .

CoronCoron ArteryArtery DisDis 1993;4:7511993;4:7519.9.

Uma recente reviso e comentrio classificado como Uma recente reviso e comentrio classificado como StateState--ofof--thethe--ArtArt publicado no Jornal do American publicado no Jornal do American CollegeCollege ofof CardiologyCardiology, chegou a , chegou a seguinte concluso:seguinte concluso:

Um largo corpo de evidncia conclusivamente sugere que a obstruo Um largo corpo de evidncia conclusivamente sugere que a obstruo da artria coronria somente 1 elemento em um complexo processo da artria coronria somente 1 elemento em um complexo processo fisiopatolgico multifatorial que leva a doena isqumica do corao fisiopatolgico multifatorial que leva a doena isqumica do corao (IHD) e que a presena de leses obstrutivas em pacientes com IHD no (IHD) e que a presena de leses obstrutivas em pacientes com IHD no necessariamente implica um papel causativo. Uma abordagem mais necessariamente implica um papel causativo. Uma abordagem mais compreensiva parece ser necessria para refocar estratgias preventivas e compreensiva parece ser necessria para refocar estratgias preventivas e teraputicas e para decrescer a morbidade e mortalidade. Para esse efeito teraputicas e para decrescer a morbidade e mortalidade. Para esse efeito ns propomos uma mudana na abordagem para incluir a clula ns propomos uma mudana na abordagem para incluir a clula miocrdica e o vaso coronriomiocrdica e o vaso coronrio

(Mario (Mario MarzilliMarzilli, , C. Noel C. Noel BaireyBairey MerzMerz,, William ,, William E. E. BodenBoden, Robert , Robert O. O. BonowBonow,,

Paola G. Paola G. CapozzaCapozza, , William M. William M. ChilianChilian, , Anthony Anthony N. N. DeMariaDeMaria, , GiacintaGiacinta GuariniGuarini, , Alda Alda HuqiHuqi, , DoralisaDoralisa MorroneMorrone, , ManeshManesh R. R. PatelPatel, , William William S. S. WeintraubWeintraub. . ObstructiveObstructive coronarycoronary atherosclerosisatherosclerosis andand ischemicischemic heartheart diseasedisease: : AnAn elusiveelusive link!. JACC link!. JACC VolVol 60, 60, No. 11, 2012; No. 11, 2012; SeptemberSeptember 11: 95111: 951--6)6)

Um dos Um dos maioresmaiores desenvolvimentosdesenvolvimentos do do DoutorDoutor MesquitaMesquita nana cinciacincia mdicamdica foifoi a a TeoriaTeoria MiognicaMiognica do do InfartoInfarto do do MiocrdioMiocrdio, , emem 1972. 1972. A A TeoriaTeoria MiognicaMiognica suportasuporta o o usouso de de glicosdeosglicosdeos cardacoscardacos ((cardiotnicoscardiotnicos) ) parapara a a prevenopreveno e e tratamentotratamento clnicoclnico de de sndromessndromes coronriascoronrias agudasagudas. Entre . Entre outrosoutros desenvolvimentosdesenvolvimentos estoesto a a CirurgiaCirurgia do do AneurismaAneurisma Ventricular do Ventricular do CoraoCorao realizadarealizada porpor Charles Charles Bailey Bailey emem 1954 1954 e o e o primeiroprimeiro DiagnsticoDiagnstico do do InfartoInfarto do do VentrculoVentrculo DireitoDireito, , emem vivo, vivo, pelopelo ECG, ECG, feitofeito emem 1958. 1958. ((EleEle realizourealizou maismais do do queque 30 30 contribuiescontribuies pioneiraspioneiras parapara a a literaturaliteratura mdicamdica))

O Dr. O Dr. MesquitaMesquita faleceufaleceu emem 2000 2000 aosaos 82 82 anosanos de de idadeidade..

SeuSeu memorial memorial estest nana seguinteseguinte pginapgina dada internet: internet: http://www.infarctcombat.org/qhm/homepage.htmlhttp://www.infarctcombat.org/qhm/homepage.html

A A ateroscleroseaterosclerose coronriacoronria e o e o fluxofluxo coronriocoronrio lento lento emem coronriascoronrias extramuraisextramurais normaisnormais, , desenvolvemdesenvolvem processoprocesso isqumicoisqumico miocrdicomiocrdico atravsatravs do do desequilibriodesequilibrio entre entre demandademanda e o e o suprimentosuprimento sanguineosanguineo parapara osos segmentossegmentos miocrdicosmiocrdicos, , dependentesdependentes das das artriasartrias coronriascoronrias direitadireita e e esquerdaesquerda. . BasicamenteBasicamente, as , as grandesgrandes artriasartrias coronriascoronrias extramuraisextramurais soso responsveisresponsveis pelapela nutrionutrio miocrdicamiocrdica segmentarsegmentar e e principalmenteprincipalmente pelopelo equilibrioequilibrio contrtilcontrtil de de cadacada segmentosegmento dada paredeparede ventricular.ventricular.

Toda Toda vezvez queque desenvolvidadesenvolvida umauma insuficinciainsuficincia coronriacoronria relativarelativa atravsatravs do do esforoesforo fsicofsico ouou stress stress psicopsico--emocionalemocional resultaresulta perdaperda de de contratilidadecontratilidade imediataimediata dada rearea isqumicaisqumica e e simultneasimultnea exaltaoexaltao contrtilcontrtil dos dos demaisdemais segmentossegmentos ventricularesventriculares nono afetadosafetados. . A continuidade repetitiva de tais A continuidade repetitiva de tais manifestaes isqumicas tendem a contribuir para a instalao de manifestaes isqumicas tendem a contribuir para a instalao de segmentos assinrgicos, pela isquemia + perda de contratilidade e segmentos assinrgicos, pela isquemia + perda de contratilidade e sobrecarga imposta pelos demais segmentos ventriculares ntegros. sobrecarga imposta pelos demais segmentos ventriculares ntegros. durante a fase de ejeo ventricular.durante a fase de ejeo ventricular.

Dessa maneira, a Dessa maneira, a coronariopatiacoronariopatia contribui para a deteriorao do contribui para a deteriorao do segmento ventricular, constituindo as reas de segmento ventricular, constituindo as reas de miocardiosclerosemiocardiosclerose ou ou doena miocrdica segmentar, possvel sede futura do enfarte miocrdico.doena miocrdica segmentar, possvel sede futura do enfarte miocrdico.

Livro Teoria Miognica do Enfarte Miocrdico, 1979. Livro Teoria Miognica do Enfarte Miocrdico, 1979.

Aterosclerose CoronriaAterosclerose Coronria Fluxo Coronrio LentoFluxo Coronrio Lento

Angina Angina PectorisPectoris Estvel Estvel CoronariopatiaCoronariopatia Silenciosa Silenciosa

11-- Isquemia miocrdica RelativaIsquemia miocrdica Relativa

22-- Perda de Contratilidade RecprocaPerda de Contratilidade Recproca

Fatores Fsicos e Fatores Fsicos e PsicoPsico--EmocionaisEmocionais EstressantesEstressantes

/ ou/ ou

Fatores Farmacolgicos Fatores Farmacolgicos Agentes Inotrpicos NegativosAgentes Inotrpicos Negativos

Doena Miocrdica SegmentarDoena Miocrdica Segmentar

Doena Miocrdica SegmentarDoena Miocrdica Segmentar

Angina do Peito Instvel/ Sndrome Intermediria Angina do Peito Instvel/ Sndrome Intermediria

Quadro Clnico Quadro Clnico EnfartanteEnfartante

11-- Insuficincia Miocrdica RegionalInsuficincia Miocrdica Regional 22-- Isquemia Miocrdica RecprocaIsquemia Miocrdica Recproca

Necrose Miocrdica PrimriaNecrose Miocrdica Primria

(Enfarte)(Enfarte)

EstseEstse Coronria ou Fragmentao e Deslocamento de Coronria ou Fragmentao e Deslocamento de Placa Ateromatosa por EdemaPlaca Ateromatosa por Edema

Trombose Coronria Secundria Trombose Coronria Secundria

(No Obrigatria)(No Obrigatria)

O termo coronrio se tornou sinnimo de isquemia e usado para definir O termo coronrio se tornou sinnimo de isquemia e usado para definir uma leso aterosclertica oclusiva, que acreditada ser a responsvel por uma leso aterosclertica oclusiva, que acreditada ser a responsvel por todos os padres clnicos.todos os padres clnicos.

Assim, dentro do sentido da teoria miognica do infarto do miocrdio, Assim, dentro do sentido da teoria miognica do infarto do miocrdio, tomarei a liberdade de usar alguns novos termos mais adequados a ela tomarei a liberdade de usar alguns novos termos mais adequados a ela como por exemplo doena como por exemplo doena coronriocoronrio--miocrdicamiocrdica ao invs de doena ao invs de doena arterial coronria , doena isqumica do corao ou doena coronariana, e arterial coronria , doena isqumica do corao ou doena coronariana, e sndromes miocrdicas agudas ao invs de sndromes coronrias agudas.sndromes miocrdicas agudas ao invs de sndromes coronrias agudas.

Costumamos usar alternativamente os termos infarto ou enfarte, pois Costumamos usar alternativamente os termos infarto ou enfarte, pois enquanto o primeiro mais usado no sul do Pas o segundo o mais enquanto o primeiro mais usado no sul do Pas o segundo o mais usado em outras regies do Brasil e, de forma quase exclusiva, em usado em outras regies do Brasil e, de forma quase exclusiva, em Portugal.Portugal.

DiversosDiversos estudosestudos tmtm mostradomostrado umauma conexoconexo prximaprxima entre as entre as

catecolaminascatecolaminas e o e o infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio. A . A hiperatividadehiperatividade do do sistemasistema nervosonervoso simpticosimptico, com , com umauma intensaintensa efusoefuso de de catecolaminascatecolaminas ((adrenalinaadrenalina//epinefrinaepinefrina e e noradrenalinanoradrenalina//norepinefrinanorepinefrina) ) tambmtambm ocorreocorre nana angina angina instvelinstvel, , alternativamentealternativamente chamadachamada de de prpr--infartoinfarto ouou sndromesndrome intermediriaintermediria, , sendosendo menormenor e e menosmenos longalonga do do queque no no infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio. A . A cardiomiopatiacardiomiopatia de de TakotsuboTakotsubo, , tambmtambm conhecidaconhecida comocomo sndromesndrome do do coraocorao partidopartido precipitadaprecipitada porpor stress stress emocionalemocional agudoagudo, e , e representandorepresentando um um sbitosbito e e temporriotemporrio enfraquecimentoenfraquecimento do do miocrdiomiocrdio, , queque simulasimula um um quadroquadro clnicoclnico do do infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio, , dada mesmamesma forma forma tmtm umauma intensa intensa efusoefuso de de catecolaminascatecolaminas..

((IncreasedIncreased cardiaccardiac sympatheticsympathetic nervousnervous activityactivity in in patientspatients withwith unstableunstable coronarycoronary

heartheart diseasedisease, , McCanceMcCance AJ, Thompson PA, AJ, Thompson PA, ForfarForfar JC. JC. EurEur Heart J 1993 Heart J 1993 Jun;14(6):751Jun;14(6):751--7 ; 7 ; SympatheticSympathetic neural neural hyperactivityhyperactivity andand its its normalizationnormalization followingfollowing unstableunstable angina angina andand acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction, Graham LN, Smith PA et al. , Graham LN, Smith PA et al. ClinClin SciSci ((LondLond) 2004 Jun;106(6):605) 2004 Jun;106(6):605--11)11)

Stress Stress agudoagudo ((ouou sobrecargasobrecarga no stress)no stress)

AlmAlm de de intensaintensa atividadeatividade fsicafsica, , particularmenteparticularmente nana competiocompetio emem esportesesportes, , ouou esforosesforos nono--usuaisusuais, , ultrapassandoultrapassando osos limiteslimites das das condiescondies do do coraocorao, , ouou aindaainda o o usouso pesadopesado de de drogasdrogas estimulantesestimulantes, , existemexistem muitosmuitos fatoresfatores de de riscorisco parapara sndromessndromes miocrdicasmiocrdicas agudasagudas, , baseadasbaseadas emem recentesrecentes situaessituaes de stress grave de stress grave ouou de stress de stress emocionalemocional sbitosbito, , comocomo::

SeparaoSeparao conjugal conjugal ouou divrciodivrcio, , perdaperda de de trabalhotrabalho ouou aposentadoriaaposentadoria, , perdaperda de de receitareceita ouou fracassofracasso nosnos negciosnegcios, , conflitosconflitos familiaresfamiliares importantesimportantes, , importanteimportante injriainjria ouou doenadoena pessoalpessoal, , mortemorte ouou doenadoena de de um um membromembro dada famliafamlia, , choquechoque de de umauma festafesta surpresasurpresa, , rouboroubo armadoarmado ouou outrooutro tipotipo de de violnciaviolncia, , discussodiscusso acaloradaacalorada, , ameaasameaas ouou atosatos de de guerraguerra, , terremotosterremotos, , acompanharacompanhar o time de o time de prefernciapreferncia emem jogosjogos de de futebolfutebol aoao vivo, etcvivo, etc

A A recenterecente descobertadescoberta dos dos cardiotnicoscardiotnicos endgenosendgenos ((digital, digital, estrofantinaestrofantina, , proscilaridinaproscilaridina, , etc..), etc..), isoladosisolados de de tecidostecidos humanoshumanos e e fludosfludos corporaiscorporais, , podepode representarrepresentar um forte um forte argumentoargumento parapara a a teoriateoria miognicamiognica do do infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio. .

UmaUma elevadaelevada concentraoconcentrao de de cardiotnicoscardiotnicos endgenosendgenos tem tem sidosido encontradaencontrada sob sob diferentesdiferentes condiescondies taistais comocomo desbalanceamentodesbalanceamento nana bombabomba de de sdiosdio//potssiopotssio, , hipertensohipertenso, , arritmiasarritmias cardacascardacas, , insuficinciainsuficincia renal renal crnicacrnica, , insuficinciainsuficincia cardacacardaca congestivacongestiva e e infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio. . ExercciosExerccios fsicosfsicos vigorososvigorosos comocomo tambmtambm situaessituaes de stress de stress fisiolgicofisiolgico podempodem tambmtambm elevarelevar a a concentraoconcentrao de de cardiotnicoscardiotnicos endgenosendgenos no no organismoorganismo..

PensamosPensamos queque osos cardiotnicoscardiotnicos achadosachados nana naturezanatureza podempodem complementarcomplementar umauma deficientedeficiente produoproduo dos dos cardiotnicoscardiotnicos endgenosendgenos pelopelo organismoorganismo humanohumano e e consequentementeconsequentemente suportarsuportar o o metabolismometabolismo cardacocardaco e e protegerproteger o o coraocorao do do infartoinfarto, , comocomo propostoproposto nana teoriateoria miognicamiognica. .

Duas citaes relacionadas a esses achados:Duas citaes relacionadas a esses achados:

O corao doente vido por O corao doente vido por cardiotnicoscardiotnicos QuintilianoQuintiliano H. de Mesquita, 1997H. de Mesquita, 1997

CardiotnicosCardiotnicos so a insulina para a doena cardiovascularso a insulina para a doena cardiovascular Carlos Monteiro, 2005Carlos Monteiro, 2005

(1912) James Herrick: (1912) James Herrick: ProclamouProclamou o o infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio (IM) (IM) comocomo consequnciaconsequncia de de trombosetrombose coronriacoronria e e cardiotnicoscardiotnicos (digital e (digital e estrofantinaestrofantina) ) comocomo a a melhormelhor terapiaterapia. . EleEle declaroudeclarou: O : O oportunooportuno usouso dessedesse remdioremdio podepode ocasionalmenteocasionalmente salvarsalvar a a vidavida". ".

(1926) Louis (1926) Louis HammanHamman: : PartilhouPartilhou dos dos mesmosmesmos conceitosconceitos e e entusiasmoentusiasmo de de Herrick Herrick quantoquanto aoao usouso do do cardiotnicocardiotnico parapara tratartratar o IM. o IM. EleEle dissedisse: :

O O pacientepaciente devedeve ser ser prontamenteprontamente e e totalmentetotalmente digitalizadodigitalizado... ... NoNo somentesomente estest o o coraocorao digitalizadodigitalizado melhormelhor preparadopreparado para suportar o para suportar o fardo adicional de certas arritmias fardo adicional de certas arritmias , , masmas eleele tambmtambm estimuladoestimulado a a levarlevar adianteadiante seusseus melhoresmelhores esforosesforos. . QuantoQuanto desejvel os melhores esforos desejvel os melhores esforos possam ser quando uma grande rea do msculo cardaco infartada, possam ser quando uma grande rea do msculo cardaco infartada, no precisa comentrios adicionais. no precisa comentrios adicionais.

((JAMA,59: 2015, JAMA,59: 2015, 1912 ; 1912 ; Bull Bull Johns Hopkins Hosp.; 38: 273, Johns Hopkins Hosp.; 38: 273, 19261926))

((1934) Ernst 1934) Ernst EdensEdens: : ApsAps 3 3 anosanos usandousando a a estrofantinaestrofantina porpor via via intravenosaintravenosa nana angina do angina do peitopeito e no e no infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio, , emem maismais do do queque 100 100 pacientespacientes, , declaroudeclarou: : " " SubsequentementeSubsequentemente aoao reconhecimentoreconhecimento dada estrofantinaestrofantina comocomo a a melhormelhor e e maismais segurasegura medicinamedicina parapara o o infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio nono temostemos o o direitodireito de de usus--la la emem um um pacientepaciente somentesomente porpor razesrazes cientficascientficas e testes, e testes, dandodando prefernciapreferncia a a outrosoutros remdiosremdios e e perdendoperdendo tempo tempo preciosoprecioso parapara a a curacura". ". EleEle dissedisse tambmtambm queque chegarchegar o o momentomomento no no qualqual a a omissoomisso do do usouso dada estrofantinaestrofantina seriaseria vista vista comocomo umauma falhafalha profissionalprofissional..

(Munchener (Munchener Medizinischen Wochenschrift; 37, 1934)Medizinischen Wochenschrift; 37, 1934)

(1950) Ferdinand (1950) Ferdinand R. R. SchemmSchemm:: PreconizouPreconizou o o usouso livrelivre de de restriorestrio dada digital digital parapara o o tratamentotratamento do do infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio. . EleEle usouusou a digital a digital emem 265 265 pacientespacientes registrandoregistrando umauma mortalidademortalidade de 10%. Na de 10%. Na prticaprtica noticiounoticiou queque aoao invsinvs de de qualquerqualquer danodano miocrdicomiocrdico , o , o cardiotnicocardiotnico apresentouapresentou compatibilidadecompatibilidade com o com o infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio, , razorazo de de efeitosefeitos salutaressalutares e e menormenor mortalidademortalidade..

(1951) John (1951) John Martin Martin AskeyAskey: : AplicouAplicou a digital a digital emem 50 50 pacientespacientes com com infartoinfarto agudoagudo do do miocrdiomiocrdio, de forma , de forma concecutivaconcecutiva. . CitandoCitando osos resultadosresultados conseguidosconseguidos porpor SchemmSchemm com a digital com a digital referiureferiu queque a a profissoprofisso mdicamdica era era incapazincapaz de de dede tomartomar a total a total vantagemvantagem dessedesse valiosovalioso remdioremdio, , oferecendooferecendo o o pensamentopensamento de Henry Thoreau: de Henry Thoreau: NuncaNunca tardetarde demaisdemais parapara abandonarabandonar nossosnossos preconceitospreconceitos. . NenhumaNenhuma forma de forma de pensamentopensamento emboraembora antigaantiga, , podepode ser ser confivelconfivel semsem provaprova. . EssasEssas afirmaesafirmaes de de AskeyAskey foramforam colocadascolocadas durantedurante a a apresentaoapresentao de de seusseus resultadosresultados e e dada apreciaoapreciao dos dos procedimentosprocedimentos clnicosclnicos e e experimentaisexperimentais dada pocapoca. . DaDa mesmamesma forma forma demonstroudemonstrou umauma saudvelsaudvel apreensoapreenso emem frentefrente dada acomodaoacomodao e e desinteressedesinteresse sobresobre esseesse tematema toto excitanteexcitante. .

((PostgradPostgrad Med.; 385, 1950; JAMA; 146: 1008, 1951) Med.; 385, 1950; JAMA; 146: 1008, 1951)

(1955) Norman (1955) Norman H. H. Boyer: Boyer: DisseDisse queque apsaps umauma inesperadainesperada masmas afortunadaafortunada experinciaexperincia usandousando a digital a digital porpor via via intravenosaintravenosa cessoucessou seuseu medomedo sobresobre o o usouso dada digital digital aplicandoaplicando--a a a a partirpartir dessedesse momentomomento emem umauma sequnciasequncia de de 50 50 pacientespacientes com com infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio..

(1970) Berthold Kern: (1970) Berthold Kern: UsouUsou a a estrofantinaestrofantina sublingual sublingual emem maismais do do queque 15.000 15.000 pacientespacientes cardacoscardacos, , durantedurante o o perodoperodo de 1947 a 1968, de 1947 a 1968, resultandoresultando emem umauma muitomuito baixabaixa taxataxa de de mortalidademortalidade e e poucospoucos infartosinfartos do do miocrdiomiocrdio. .

(New (New EnglandEngland J. J. MedMed; 252: 536, ; 252: 536, 1955; Der 1955; Der MyokardMyokard--InfarktInfarkt. . HaugHaug VerlagVerlag. .

HeidelbergHeidelberg, 1970), 1970)

(1972) (1972) QuintilianoQuintiliano H. de H. de MesquitaMesquita: : AdvogouAdvogou queque o o tratamentotratamento com com cardiotnicoscardiotnicos deveriadeveria ser ser comeadocomeado o o maismais cedocedo possvelpossvel emem ordemordem de de corrigircorrigir o o colapsocolapso miocrdicomiocrdico regional regional emem progressoprogresso. . EleEle tambmtambm colocoucolocou queque a a administraoadministrao do do cardiotnicocardiotnico protegeprotege as as fibrasfibras miocrdicasmiocrdicas emem colapsocolapso, , isqumicasisqumicas, , masmas viveisviveis de de seremserem mantidasmantidas longelonge dada necrosenecrose o o queque certamentecertamente iriairia ocorrerocorrer no no casocaso de de nono usouso dessedesse remdioremdio. . UltrapassandoUltrapassando o o perodoperodo agudoagudo o o cardiotnicocardiotnico deveriadeveria ser ser usadousado, , segundosegundo eleele, , comocomo um um tratamentotratamento de de manutenomanuteno, o , o qualqual se se misturamistura com com a a profilaxiaprofilaxia do do infartoinfarto, , emem ordemordem de defender o de defender o miocrdiomiocrdio isqumicoisqumico emem seuseu ladolado funcionalfuncional. Durante . Durante 7 7 anosanos aplicouaplicou o o cardiotnicocardiotnico (digital e (digital e estrofantinaestrofantina) ) porpor via via intravenosaintravenosa emem 1183 1183 pacientespacientes com com infartoinfarto agudoagudo, , registrandoregistrando umauma sobrevidasobrevida de de cercacerca de 90%. O Professor de 90%. O Professor MesquitaMesquita foifoi premiadopremiado emem 1975 1975 com o com o PrmioPrmio de de TradioTradio Ernst Ernst EdensEdens pelapela SociedadeSociedade InternacionalInternacional Contra o Contra o InfartoInfarto do do MiocrdioMiocrdio, , sediadasediada emem Stuttgart, Stuttgart, AlemanhaAlemanha..

(Mesquita(Mesquita, QH De: Angina de esforo e sndrome de enfarte miocrdico iminente: , QH De: Angina de esforo e sndrome de enfarte miocrdico iminente:

aspectos sintomticos dependentes de insuficincia miocrdica regional. Nota aspectos sintomticos dependentes de insuficincia miocrdica regional. Nota prvia. Trabalho apresentado ao XXVIII Congresso Brasileiro de Cardiologia, prvia. Trabalho apresentado ao XXVIII Congresso Brasileiro de Cardiologia, Curitiba (PR), Julho de Curitiba (PR), Julho de 1972)1972)

(1974) (1974) PritpalPritpal PuriPuri demonstrou que a rea hipocontrtil intermediria demonstrou que a rea hipocontrtil intermediria entre o infarto e o miocrdio normal respondeu ao entre o infarto e o miocrdio normal respondeu ao cardiotnicocardiotnico Estrofantina mantendo contratilidade normal comeando pela Estrofantina mantendo contratilidade normal comeando pela isquemia miocrdica e hipocontratilidade.isquemia miocrdica e hipocontratilidade.

(1975) (1975) BankaBanka e colegas confirmaram os experimentos de e colegas confirmaram os experimentos de PuriPuri usando usando a Digital, a Digital, registrando os mesmos resultados.registrando os mesmos resultados.

( ( PritpalPritpal S S PuriPuri. Modification of experimental myocardial infarct size by . Modification of experimental myocardial infarct size by

cardiac drugs, Am J cardiac drugs, Am J CardiolCardiol, 33 :52, 1974; Banka, VS, , 33 :52, 1974; Banka, VS, BodenheimerBodenheimer, MM, , MM, HelfantHelfant, RH e , RH e ChaddaChadda, KD: Digitalis in experimental acute myocardial , KD: Digitalis in experimental acute myocardial infarction. Differential effects on contractile performance of ischemic, border infarction. Differential effects on contractile performance of ischemic, border and and nonischemicnonischemic ventricular zones in the dog, Am J ventricular zones in the dog, Am J CardiolCardiol, 35:801, 1975), 35:801, 1975)

(1975) Pizarello e col. e Morrison e col. em 1976 mostraram que nas reaes enzimticas seriadas usando a digital o infarto foi sustado e, assim, o cardiotnico poderia ser considerado como capaz de salvar as fibras miocrdicas viveis.

(1980) Morrison e colegas confirmaram que no houve mudana na isoenzima MB da creatina quinase (CKMB) em um grupo de pacientes com insuficincia cardaca aps o infarto do miocrdio que tomaram a digital, em contraste a observaes anteriores feitas em animais em seguida a ligao da artria coronria que mostrou extenso da rea do infarto aps a administrao da digital.

((PizarelloPizarello R, R, RedutoReduto L, Geller K, L, Geller K, GullotaGullota S, Morrison J S, Morrison J Protection of the ischemic Protection of the ischemic myocardium in man by digitalis. Circulation 1975; 51myocardium in man by digitalis. Circulation 1975; 51--52 (52 (supplsuppl III): 895; Morrison III): 895; Morrison J, J, PizarelloPizarello R, R, RedutoReduto L, L, GullotaGullota S S Effect of digitalis on predicted myocardial Effect of digitalis on predicted myocardial infarct size. Circulation 1976; 53infarct size. Circulation 1976; 53--54 (54 (SupplSuppl II): 102; Morrison J, II): 102; Morrison J, CoromilasCoromilas J, J, Robbins M et al Robbins M et al Digitalis and myocardial infarction in man. Circulation 1980; 62: Digitalis and myocardial infarction in man. Circulation 1980; 62: 88--16)16)

(1980) Peter (1980) Peter SchmidsbergerSchmidsberger, Mdico e Jornalista: Relatou os resultados , Mdico e Jornalista: Relatou os resultados obtidos pelo Professor Mesquita no Brasil informando que Rolf obtidos pelo Professor Mesquita no Brasil informando que Rolf DorhmanDorhman do Hospital Wald em Berlim, Alemanha, conseguiu durante 5 anos do Hospital Wald em Berlim, Alemanha, conseguiu durante 5 anos resultados similares aos do Professor Brasileiro aplicando o mesmo resultados similares aos do Professor Brasileiro aplicando o mesmo tratamento com a estrofantina no infarto agudo do miocrdio.tratamento com a estrofantina no infarto agudo do miocrdio.

(1993) (1993) QiaoQiao DR: DR: DisseDisse queque nosnos estudosestudos hemodinmicoshemodinmicos o o efeitoefeito benficobenfico dada cedilanidecedilanide maiormaior do do queque seuseu efeitoefeito adversoadverso, , concluindoconcluindo queque a digital a digital podepode ser, ser, seguramenteseguramente e e efetivamenteefetivamente, , usadausada no no tratamentotratamento do do infartoinfarto agudoagudo..

(So (So BekmpftBekmpft einein BrasilianerBrasilianer Den Den HerzinfarktHerzinfarkt ""-- BUNTE magazine 10/04/1980, BUNTE magazine 10/04/1980, Offenburg Offenburg Germany; Germany; R.E.DohrmannR.E.Dohrmann; ; H.D.JanischH.D.Janisch & & M.KesselM.Kessel: : KlinischKlinisch--poliklinischepoliklinische StudieStudie berber die die WirksamkeitWirksamkeit von gvon g--StrophanthinStrophanthin beibei Angina pectoris Angina pectoris und und MyokardinfarktMyokardinfarkt,; ,; CardiolCardiol Bull (Bull (CardiologischesCardiologisches Bulletin) 14/15: 183Bulletin) 14/15: 183--187, 1977; 187, 1977; QiaoQiao DR. A study on the hemodynamic effect of DR. A study on the hemodynamic effect of cedilanidcedilanid in the treatment of acute in the treatment of acute myocardial infarction, myocardial infarction, ZhonghuaZhonghua XinXin XueXue GuanGuan Bing Bing ZaZa ZhiZhi. 1993 . 1993 AprApr;21(2):83;21(2):83--4)4)

(1995) Leor J e (1995) Leor J e colegascolegas: : AcharamAcharam emem pacientespacientes se se recuperandorecuperando do do infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio queque a a mortalidademortalidade emem um um anoano foifoi significativamentesignificativamente maiormaior entre entre osos pacientespacientes tratadostratados com com umauma dose dose plenaplena [19 de 112 (17%)] do [19 de 112 (17%)] do queque osos pacientespacientes tratadostratados com com umauma baixabaixa dose de dose de digoxinadigoxina [1 de 41 (2%)][1 de 41 (2%)]

((LeorLeor J, J, GoldbourtGoldbourt U U etet al. al. DigoxinDigoxin andand increasedincreased mortalitymortality amongamong patientspatients

recoveringrecovering fromfrom acuteacute myocardialmyocardial infarctioninfarction: : importanceimportance ofof digoxindigoxin dose, dose, CardiovascCardiovasc DrugsDrugs TherTher 1995 1995 OctOct;9(5):723;9(5):723--9)9)

Eu desejava que fosse fcil escrever sobre a Digital Eu desejava que fosse fcil escrever sobre a Digital Eu desespero em agradar a Eu desespero em agradar a

mim mesmo ou instruir a outros em um assunto to difcil. muito mais fcil mim mesmo ou instruir a outros em um assunto to difcil. muito mais fcil escrever sobre uma doena do que sobre um remdio. A anterior est nas mos da escrever sobre uma doena do que sobre um remdio. A anterior est nas mos da natureza e um observador consciencioso com olhar para um razovel julgamento natureza e um observador consciencioso com olhar para um razovel julgamento no falhar em descrever a aparncia; O segundo estar sempre sujeito aos no falhar em descrever a aparncia; O segundo estar sempre sujeito aos caprichos, as inexatides e a estupidez do ser humano. William caprichos, as inexatides e a estupidez do ser humano. William WitheringWithering, carta , carta de 29 de setembro de 1778de 29 de setembro de 1778..

Digital: Um Digital: Um remdioremdio dado dado porpor Deus Deus porpor Friedrich Ludwig Friedrich Ludwig KreysigKreysig BerlimBerlim, ,

1814 1814

Digital: O Digital: O piopio do do CoraoCorao porpor Jean Jean BaptisteBaptiste BouillaudBouillaud Paris, 1841Paris, 1841

O O riscorisco de um de um infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio ouou de de outrosoutros eventoseventos miocrdicosmiocrdicos agudosagudos nono proporcionalproporcional a a severidadeseveridade dada estenoseestenose coronriacoronria. . DiversosDiversos estudosestudos nosnos quaisquais maismais do do queque umauma angiografiaangiografia foifoi realizadarealizada emem pacientespacientes queque tiveramtiveram sndromessndromes miocrdicasmiocrdicas agudasagudas mostrarammostraram queque a a maioriamaioria dessasdessas sndromessndromes parecerampareceram terter sidosido desenvolvidasdesenvolvidas de de lesesleses queque nana primeiraprimeira angiografiaangiografia causaramcausaram estenosesestenoses nono significativassignificativas. . EssasEssas lesesleses estenticasestenticas menosmenos severasseveras levaramlevaram aoao infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio porqueporque elaselas nono desenvolveramdesenvolveram umauma circulaocirculao colateralcolateral suficientesuficiente aoao redorredor, , queque iraira prevenirprevenir ouou limitarlimitar a a extensoextenso dada necrosenecrose miocrdicamiocrdica. . IssoIsso significasignifica queque umauma reduoreduo de 30% no de 30% no calibrecalibre dada artriaartria podepode terter um um riscorisco aumentadoaumentado parapara o o infartoinfarto comparadacomparada com com umauma obstruoobstruo de 90%. de 90%.

(Ambrose J A, (Ambrose J A, TannenbaumTannenbaum M A et al, Angiographic progression of coronary artery M A et al, Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction, J Am disease and the development of myocardial infarction, J Am CollColl CardiolCardiol 1988; 12:561988; 12:56--62; 62; Little W C et al, Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial Little W C et al, Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease?, Circulation 1988; infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease?, Circulation 1988; 78:115778:1157--66; John A Ambrose, 66; John A Ambrose, ValentinValentin FusterFuster, The risk of coronary occlusion is not , The risk of coronary occlusion is not proportional to the prior severity of coronary proportional to the prior severity of coronary stenosesstenoses, Editorial, Heart 1998; 79:3, Editorial, Heart 1998; 79:3--4)4)

O Dr. O Dr. QuintilianoQuintiliano de de MesquitaMesquita, , dissedisse emem seuseu livrolivro TeoriaTeoria MiognicaMiognica do do

EnfarteEnfarte MiocrdicoMiocrdico, 1979 (, 1979 (pagpag. 134): . 134):

A rede de circulao colateral nem sempre capaz de evitar o enfarte miocrdico, A rede de circulao colateral nem sempre capaz de evitar o enfarte miocrdico, porque seu desenvolvimento realizado em funo do aspecto anatmico do processo porque seu desenvolvimento realizado em funo do aspecto anatmico do processo obstrutivo e nem sempre suficiente para atender as exigncias da atividade fsica obstrutivo e nem sempre suficiente para atender as exigncias da atividade fsica comum do comum do coronariopatacoronariopata. O papel do . O papel do cardiotnicocardiotnico parece ser o de completar os efeitos da parece ser o de completar os efeitos da circulao colateral, dando condies de verdadeiro suporte contra a falncia miocrdica circulao colateral, dando condies de verdadeiro suporte contra a falncia miocrdica regional e regional e ipsoipso factofacto de prevenir o enfarte miocrdico.de prevenir o enfarte miocrdico.

UmaUma recenterecente metameta--anliseanlise confirmouconfirmou queque pacientespacientes com com doenadoena cardacacardaca com com umauma bembem desenvolvidadesenvolvida circulaocirculao coronriacoronria colateralcolateral tmtm umauma melhormelhor sobrevidasobrevida comparadacomparada com com pacientespacientes com com colateraiscolaterais menosmenos desenvolvidasdesenvolvidas*.*.

*Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, et al. The impact of the coronary collateral *Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, et al. The impact of the coronary collateral

circulation on mortality: a metacirculation on mortality: a meta--analysis. analysis. EurEur Heart J 2011; DOI: Heart J 2011; DOI: 10.1093/10.1093/eurheartjeurheartj/ehr308*/ehr308*

Dentro de meu ponto de vista, em adio aos efeitos inotrpicos positivos Dentro de meu ponto de vista, em adio aos efeitos inotrpicos positivos sobre sobre a contratilidade do a contratilidade do msculo cardaco, os msculo cardaco, os cardiotnicoscardiotnicos podem ter podem ter tambm possveis efeitos na doena cardiovascular, incluindo na interrupo tambm possveis efeitos na doena cardiovascular, incluindo na interrupo das sndromes miocrdicas agudas, atravs da reduo dos nveis das sndromes miocrdicas agudas, atravs da reduo dos nveis aumentados de catecolaminas no sangue e na reduo da resultante elevao aumentados de catecolaminas no sangue e na reduo da resultante elevao na produo e acumulao de na produo e acumulao de lactatolactato pelo msculo cardaco.pelo msculo cardaco.

((SchobelSchobel HP et al. 1991HP et al. 1991. . ContrastingContrasting effectseffects ofof digitalisdigitalis andand dobutaminedobutamine onon baroreflexbaroreflex sympatheticsympathetic controlcontrol in in normal normal humanshumans, , CirculationCirculation V84, V84, 11181118--1129; M 1129; M GheorgiadeGheorgiade andand D Ferguson, 1991. D Ferguson, 1991. DigoxinDigoxin: A : A neurohormonalneurohormonal modulatormodulator in in heartheart failurefailure? 84: 2181? 84: 2181--2186; 2186; GutmanGutman Y, Y, BoonyavirojBoonyaviroj P. P. NaunynNaunyn SchmiedebergsSchmiedebergs. 1977. . 1977. MechanismMechanism ofof inhibitioninhibition ofof catecholaminecatecholamine release release fromfrom adrenal adrenal medullamedulla byby diphenylhydantoindiphenylhydantoin andand byby lowlow concentrationconcentration ofof ouabainouabain (10 ((10 (--10) M). 10) M). ArchArch PharmacolPharmacol Feb;296(3Feb;296(3):):293293--6); 6); SchadeSchade DS. DS. The role of The role of catecholaminescatecholamines in metabolic acidosis. Ciba Found in metabolic acidosis. Ciba Found SympSymp. 1982;87:235. 1982;87:235--53)53)

A A teoriateoria miognicamiognica recomenda o uso do recomenda o uso do cardiotnicocardiotnico + dilatador + dilatador coronrio na coronrio na coronriocoronrio--miocardiopatiamiocardiopatia crnica estvel, com e sem enfarte crnica estvel, com e sem enfarte prvio, a longo prazo, complementando os efeitos benficos e protetores prvio, a longo prazo, complementando os efeitos benficos e protetores da circulao coronria colateral frente as severas obstrues coronrias; da circulao coronria colateral frente as severas obstrues coronrias; tendo como objetivo a correo do estado de deficincia contrtil regional tendo como objetivo a correo do estado de deficincia contrtil regional do miocrdio isqumico e a preservao do do miocrdio isqumico e a preservao do inotropismoinotropismo miocrdico, como miocrdico, como preveno da angina instvel, enfarte miocrdico, insuficincia cardaca e preveno da angina instvel, enfarte miocrdico, insuficincia cardaca e graves arritmias que levam a morte sbita.graves arritmias que levam a morte sbita.

TrechosTrechos do do trabalhotrabalho de de MesquitaMesquita QHdeQHde et al et al Efeitos Efeitos do Cardiotnico + Dilatador do Cardiotnico + Dilatador Coronrio na Coronrio na CoronarioCoronario--MiocardiopatiaMiocardiopatia Crnica Estvel, Com e Sem Enfarte Crnica Estvel, Com e Sem Enfarte Prvio, Prvio, A Longo Prazo, A Longo Prazo, Ars Cvrandi 2002 (setembro);Ars Cvrandi 2002 (setembro);35:7. Texto disponvel na 35:7. Texto disponvel na seguinte pgina da web: seguinte pgina da web: http://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdfhttp://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf

O Dr. O Dr. MesquitaMesquita e e colegascolegas informaminformam queque osos seguintesseguintes efeitosefeitos devemdevem se se enfatizadosenfatizados no no usouso ininterruptoininterrupto dos dos cardiotnicoscardiotnicos + dilatadores coronrios na + dilatadores coronrios na coronriocoronrio--miocardiopatiamiocardiopatia crnica estvel, com ou sem infarto do miocrdio crnica estvel, com ou sem infarto do miocrdio prvio:prvio:

Neutralizar os efeitos inotrpicos negativos da isquemia;Neutralizar os efeitos inotrpicos negativos da isquemia; Preservar a funo ventricular, nivelando por cima os segmentos Preservar a funo ventricular, nivelando por cima os segmentos

isqumicos isqumicos deficientes contrteis deficientes contrteis com os segmentos no isqumicos, com os segmentos no isqumicos, anulando o deletrio confronto segmentar;anulando o deletrio confronto segmentar;

Prevenir a Angina instvel, Enfarte miocrdico, Insuficincia cardaca e Prevenir a Angina instvel, Enfarte miocrdico, Insuficincia cardaca e Morte Sbita Morte Sbita instabilidade sintomtica e miocrdica, garantindo o estado instabilidade sintomtica e miocrdica, garantindo o estado permanente de estabilidade;permanente de estabilidade;

Aumentar e propiciar sobrevida Aumentar e propiciar sobrevida tranqilatranqila, confortvel e longa, , confortvel e longa, predominantemente assintomtica, diante dos esforos comuns e de acordo predominantemente assintomtica, diante dos esforos comuns e de acordo com os parmetros alcanados.com os parmetros alcanados.

NovamenteNovamente, , eleseles disseramdisseram queque: : A circulao coronria colateral tem o seu papel A circulao coronria colateral tem o seu papel fundamental no destino dos fundamental no destino dos coronariopatascoronariopatas e representa o reforo compensatrio da e representa o reforo compensatrio da Natureza, complementado pelo Natureza, complementado pelo cardiotnicocardiotnico, na preservao da contratilidade , na preservao da contratilidade miocrdica.miocrdica...

QuintilianoQuintiliano MesquitaMesquita e e seuseu assistenteassistente CludioCludio BaptistaBaptista, , emem um um trabalhotrabalho publicadopublicado emem 2002, 2002, analisaramanalisaram de forma de forma prospectivaprospectiva osos dados de um dados de um perodoperodo de 28 de 28 anosanos (1972 (1972 -- 2000) 2000) usandousando glicosdeosglicosdeos cardacoscardacos emem baixabaixa concentraoconcentrao ((baixabaixa dosagemdosagem), ), emem pacientespacientes com com doenadoena coronriacoronria--miocrdicamiocrdica estvelestvel com com ouou semsem prvioprvio infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio*. *. SeusSeus resultadosresultados mostrarammostraram muitomuito baixasbaixas taxastaxas nana mortalidademortalidade e e morbidademorbidade. Os . Os pacientespacientes foramforam divididosdivididos emem doisdois gruposgrupos......

*Cardiotnico*Cardiotnico: Insupervel na Preservao da Estabilidade como Preventivo das : Insupervel na Preservao da Estabilidade como Preventivo das Sndromes Coronrias e Responsvel pela Prolongada Sobrevida, Sndromes Coronrias e Responsvel pela Prolongada Sobrevida, QuintilianoQuintiliano H. H. de Mesquita e Cludio A S Baptista, de Mesquita e Cludio A S Baptista, ArsArs CvrandiCvrandi 2002 (maio); 35:3 2002 (maio); 35:3 . . DisponivelDisponivel na na seguinte pgina da web: seguinte pgina da web: httphttp://://www.infarctcombat.org/28anos/digitalicos.html www.infarctcombat.org/28anos/digitalicos.html

O O primeiroprimeiro grupogrupo incluiuincluiu 994 994 pacientespacientes semsem infartoinfarto prvioprvio, , apresentandoapresentando emem 28 28 anosanos a a seguinteseguinte morbidademorbidade e e mortalidademortalidade::

-- InfartoInfarto do do miocrdiomiocrdio: : 14 14 casoscasos (1.4%)(1.4%)

-- InsuficinciaInsuficincia cardacacardaca: 35 cases (3.5%): 35 cases (3.5%)

-- MorteMorte porpor InsuficinciaInsuficincia cardacacardaca: : 32 32 casoscasos (3.2%)(3.2%)

-- MorteMorte sbitasbita: 72 : 72 casoscasos (7.2%)(7.2%)

-- MorteMorte porpor AcidenteAcidente vascular cerebral: vascular cerebral: 13 13 casoscasos (1.3%)(1.3%)

-- MorteMorte porpor Cancer: Cancer: 14 14 casoscasos (1.4%)(1.4%)

-- MortalidadeMortalidade porpor outrasoutras causascausas: 11 : 11 casoscasos (1.1%)(1.1%)

-- MortalidadeMortalidade total: total: 142 142 casoscasos (14.2%) (14.2%) -- (0.5% (0.5% porpor anoano!)!)

-- IdadeIdade mdiamdia no no bitobito: : 76 76 anosanos

O O segundosegundo grupogrupo incluiuincluiu 156 156 pacientespacientes com com infartoinfarto prvioprvio, ,

apresentandoapresentando emem 28 28 anosanos a a seguinteseguinte morbidademorbidade e e mortalidademortalidade::

-- ReRe--infartoinfarto: : 8 8 casoscasos (5.1%)(5.1%)

-- InsuficinciaInsuficincia cardacacardaca: 35 cases (3.5%): 35 cases (3.5%)

-- MorteMorte porpor insuficinciainsuficincia cardacacardaca: : 17 17 casoscasos (10.8%)(10.8%)

-- MorteMorte sbitasbita: 32 : 32 casoscasos (20.5%)(20.5%)

-- MorteMorte porpor acidenteacidente vascular cerebral: vascular cerebral: 7 7 casoscasos (4.4%)(4.4%)

-- MorteMorte porpor Cancer: Cancer: 3 3 casoscasos (1.9%)(1.9%)

-- MortalidadeMortalidade porpor outrasoutras causascausas: 5 cases (3.2%): 5 cases (3.2%)

-- MortalidadeMortalidade total: total: 64 64 casoscasos ((40.8%) 40.8%) -- (1.45% per (1.45% per year!)year!)

-- IdadeIdade mdiamdia no no bitobito: : 72 years72 years

Manuteno Teraputica PermanenteManuteno Teraputica Permanente

CardiotnicosCardiotnicos empregados:empregados: ProscilaridinaProscilaridina--AA: 0.75: 0.75--1.501.50mgmg/dia/dia AcetildigoxinaAcetildigoxina: 0.50: 0.50mgmg/dia/dia LanatosideoLanatosideo--C: 0.50C: 0.50mgmg/dia/dia DigitoxinaDigitoxina: 0.1: 0.1mgmg/dia/dia Digoxina: 0.125Digoxina: 0.125--0.250.25mgmg/dia/dia BetametildigoxinaBetametildigoxina: 0.10: 0.10--0.200.20mgmg/dia/dia

Dilatadores coronrios e Antagonistas de clcio:Dilatadores coronrios e Antagonistas de clcio: VerapamilVerapamil: 120: 120--240mg/dia240mg/dia PrenilaminaPrenilamina 120120--180mg/dia180mg/dia NifedipinaNifedipina 2020--30mg/dia30mg/dia FendilinaFendilina: 100: 100--150mg/dia150mg/dia DiltiazemDiltiazem: 90: 90--180mg/dia180mg/dia

Texto disponvel em Texto disponvel em httphttp://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf://www.infarctcombat.org/qhm/cme.pdf

A A teoriateoria miognicamiognica recomendarecomenda o o usouso do do cardiotnicocardiotnico + + dilatadordilatador coronriocoronrio no no tratamentotratamento dada angina angina instvelinstvel parapara correocorreo dada insuficinciainsuficincia miocrdicamiocrdica regional, regional, apresentadaapresentada comocomo o o fatorfator determinantedeterminante no no mecanismomecanismo fisiopatolgicofisiopatolgico dessadessa alarmantealarmante sndromesndrome clnicaclnica, , usualmenteusualmente caracterizandocaracterizando o o prpr--infartoinfarto..

Trechos do artigo de Trechos do artigo de Mesquita Mesquita QHdeQHde et al Efeitos do Cardiotnico + Dilatador et al Efeitos do Cardiotnico + Dilatador Coronrio na Angina Coronrio na Angina Instvel Texto disponvel na seguinte pgina da web: Instvel Texto disponvel na seguinte pgina da web: http://http://www.infarctcombat.org/qhm/eai.pdfwww.infarctcombat.org/qhm/eai.pdf

ResultadosResultados

Tolerncia medicamentosa perfeita.Tolerncia medicamentosa perfeita.

Imediato desaparecimento dos episdios dolorosos espontneos a partir Imediato desaparecimento dos episdios dolorosos espontneos a partir da primeira injeo do da primeira injeo do cardiotnicocardiotnico..

Sustao da sndrome clnica nos 199 Sustao da sndrome clnica nos 199 ptspts; com registro de apenas 1 caso ; com registro de apenas 1 caso que evoluiu para o infarto do miocrdio no 8que evoluiu para o infarto do miocrdio no 8 dia de evoluo.dia de evoluo.

Nenhum bitoNenhum bito

Alteraes Alteraes ECGGrficasECGGrficas com desaparecimento rpidocom desaparecimento rpido

Manifestaes arrtmicas benignas (20,5%) de fcil resoluo, transitrias Manifestaes arrtmicas benignas (20,5%) de fcil resoluo, transitrias e sem repercusso hemodinmica.e sem repercusso hemodinmica.

Inexpressivas alteraes enzimticas nas primeiras 24 horas.Inexpressivas alteraes enzimticas nas primeiras 24 horas.

Teraputica de ataque na angina instvel, durante 6 diasTeraputica de ataque na angina instvel, durante 6 dias

CardiotnicosCardiotnicos:: EstrofantinaEstrofantina--K : 0.25K : 0.25--0.34 0.34 mgmg/dia, EV/dia, EV EstrofantinaEstrofantina--G : 0.25G : 0.25--0.50 0.50 mgmg/dia, EV/dia, EV LanatosideoLanatosideo--C : 0.40 C : 0.40 mgmg/dia, EV/dia, EV Digoxina : 0.50 Digoxina : 0.50 mgmg//dayday, EV, EV MetildigoxinaMetildigoxina : 0.20: 0.20--0.30 0.30 mgmg/dia, VO/dia, VO ProscilaridinaProscilaridina--AA : 1.50: 1.50--2.0 2.0 mgmg/dia, VO/dia, VO

Dilatadores coronrios:Dilatadores coronrios: Dipiridamol : 20 Dipiridamol : 20 mg/mg/dayday, EV, EV VerapamilVerapamil : 240 : 240 mg/mg/dayday, VO, VO PrenilaminaPrenilamina : 180 : 180 mg/mg/dayday, VO, VO NifedipinaNifedipina : 30 : 30 mg/mg/dayday, VO, VO

* A * A estrofantinaestrofantina K K ouou G G (EV(EV) ) foifoi empregadaempregada emem 150 150 pacientespacientes, , Digital (EVDigital (EV) ) emem 30 30

pacientespacientes e, e, excepcionalmenteexcepcionalmente, , porpor via oral, via oral, MetildigoxinaMetildigoxina emem 1 1 pacientepaciente e e ProscilaridinaProscilaridina--A A emem 18 18 pacientespacientes..

EVEV: : Via endovenosa Via endovenosa VVOO: : Via OralVia Oral

PorquPorqu quadroquadro clnicoclnico enfartanteenfartante??

PorPor queque com o com o usouso de de cardiotnicoscardiotnicos o o infartoinfarto do do miocrdiomiocrdio podepode ser ser interrompidointerrompido comocomo ocorreuocorreu emem 63.5% dos 63.5% dos casoscasos tratadostratados pelopelo Dr. Dr. MesquitaMesquita..

MesquitaMesquita QHdeQHde et al et al Efeitos Efeitos do Cardiotnico + Dilatador do Cardiotnico + Dilatador Coronrio no Coronrio no Quadro Quadro Clnico Clnico EnfartanteEnfartante. . TextoTexto disponveldisponvel nana seguinteseguinte pginapgina dada web: web: httphttp://://www.infarctcombat.org/qhm/eqce.pdfwww.infarctcombat.org/qhm/eqce.pdf

ResultadosResultados

Absoluta tolerncia medicamentosaAbsoluta tolerncia medicamentosa

Reduo na administrao de analgsicos e entorpecentesReduo na administrao de analgsicos e entorpecentes

Baixa incidncia de arritmias cardacasBaixa incidncia de arritmias cardacas

Baixa incidncia de insuficincia cardacaBaixa incidncia de insuficincia cardaca

Baixa incidncia de choque Baixa incidncia de choque cardiognicocardiognico

Baixa relativa dos picos das reaes enzimticasBaixa relativa dos picos das reaes enzimticas

Baixa MortalidadeBaixa Mortalidade

Quadro clnico mais tranquilo e seguroQuadro clnico mais tranquilo e seguro

Teraputica de ataque do quadro clnico Teraputica de ataque do quadro clnico enfartanteenfartante durante durante 6 6 diasdias

CardiotnicosCardiotnicos:: EstrofantinaEstrofantina--K: 0,25K: 0,25--0,34 0,34 mgmg/dia, EV/dia, EV EstrofantinaEstrofantina--G: 0,25G: 0,25--0,50 0,50 mgmg/dia, EV/dia, EV LanatosideoLanatosideo--C: 0,40 C: 0,40 mgmg/dia, EV/dia, EV Digoxina: 0,50 Digoxina: 0,50 mgmg/dia, EV/dia, EV

Dilatadores coronrios:Dilatadores coronrios: Dipiridamol: 20 Dipiridamol: 20 mgmg/dia, EV/dia, EV VerapamilVerapamil: 240 : 240 mgmg/dia, VO/dia, VO PrenilaminaPrenilamina: 180 : 180 mgmg/dia, VO/dia, VO NifedipinaNifedipina: 30 : 30 mgmg/dia, VO/dia, VO

* A Estrofantina* A Estrofantina--K ou G foi empregada em 962 K ou G foi empregada em 962 ptspts e a Digital em 147 e a Digital em 147 ptspts na na

primeira fase do tratamentoprimeira fase do tratamento

EV: Endovenosa VO: Via oralEV: Endovenosa VO: Via oral

Resultados (ndices de complicaes clnicas):Resultados (ndices de complicaes clnicas): -- ExtrassistolesExtrassistoles ventriculares: 24.1%ventriculares: 24.1% -- Bloqueio AV parcial: 5.8%Bloqueio AV parcial: 5.8% -- Bloqueio AV total: 4.6%Bloqueio AV total: 4.6% -- Taquicardia atrial: 1.7%Taquicardia atrial: 1.7% -- FlutterFlutter fibrilaofibrilao atrial: 4.4%atrial: 4.4% -- Taquicardia + Taquicardia + fibrilaofibrilao ventricular: 2.7%ventricular: 2.7% -- AssistoliaAssistolia: 4.5%: 4.5% -- Choque Choque cardiognicocardiognico: 2%: 2% -- Edema agudo de pulmo: 1.3%Edema agudo de pulmo: 1.3% -- Insuficincia cardaca: 1%Insuficincia cardaca: 1% -- Mortalidade global: 12.2% Mortalidade global: 12.2% -- Mortalidade Mortalidade por idade: 9.4% nos pacientes abaixo de 70 anos e por idade: 9.4% nos pacientes abaixo de 70 anos e

de 26.6% nos pacientes acima de 70 anosde 26.6% nos pacientes acima de 70 anos

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