tema valoración de la conciencia
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Valoracioacuten de la Conciencia
Dr Jorge RosalesUNE
Sistema Nervioso
Es el sistema de percepcioacuten pensamiento y control de nuestro organismo
1048708 Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y
pensamiento) ndash Motora
Funciones y divisiones
Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora
Divisiones
Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y
medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares
de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico
Funcionamiento
Funcionalmente El SNC y SNP son independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales
1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso
1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Sistema Nervioso
Es el sistema de percepcioacuten pensamiento y control de nuestro organismo
1048708 Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y
pensamiento) ndash Motora
Funciones y divisiones
Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora
Divisiones
Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y
medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares
de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico
Funcionamiento
Funcionalmente El SNC y SNP son independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales
1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso
1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Funciones y divisiones
Funciones principales ndash Sensitiva ndash Integradora (incluye memoria y pensamiento) ndash Motora
Divisiones
Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y
medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares
de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico
Funcionamiento
Funcionalmente El SNC y SNP son independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales
1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso
1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Divisiones
Las dos divisiones principales son Sistema Nervioso Central Enceacutefalo y
medula espinal Sistema Nervioso perifeacuterico 12 pares
de nervios craneales 31 pares de nervios espinales y las subdivisiones simpaacutetica y parasimpaacutetico
Funcionamiento
Funcionalmente El SNC y SNP son independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales
1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso
1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Funcionamiento
Funcionalmente El SNC y SNP son independientes ya que comparten millones de neuronas y ceacutelulas neurogliales
1048708 La neurona es la unidad baacutesica del sistema nervioso
1048708 Las ceacutelulas neurogliales sostienen a las neuronas
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Irrigacioacuten
Requiere 20 de gasto cardiaco ( no reserva de o2 y glucosa en cerebro)
1048708 Aporte inadecuado= dantildeo irreversible
1048708 Se divide en 2 sistemas 1048708 Anterior Arteria caroacutetida interna 1048708 Posterior Arteria Vertebral
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Poliacutegono de Willis
Las arterias de base del enceacutefalo estaacuten comunicadas por ramas comunicantes formando un circulo
1048708 La funcioacuten es asegurar la circulacioacuten si se interrumpe algunos de los cuatro vasos sanguiacuteneos principales
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Presioacuten intracranealdinaacutemica normal
Regulada por tejido encefaacutelico (88) sangre intravascular (2) y LCR (10)
La PIC = volumen de tejido encefaacutelico (VTE) + volumen sanguiacuteneo (VS)+ VLCR
PIC normal = 0 -15mm HG Presioacuten de perfusioacuten cerebral= es la
presioacuten de flujo sanguiacuteneo cerebral y se mantiene mediante la regulacioacuten del diaacutemetro de los vasos PPC
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Presioacuten de perfusioacutencerebralPPC
Rango normal 80 -100mmHg 1048708 PPC = P arterial media ndash Presioacuten
intracraneal media (PICM ) 1048708 Menor a 50mmHg no hay aporte
sanguiacuteneo adecuado 1048708 Para mantenerlo los vasos
sanguiacuteneos se dilatan o contraen modificando directamente la presioacuten intracraneal
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Valoracioacuten neuroloacutegicanormal
Examen del estado mental sus patrones de habla funcioacuten de los nervios craneales equilibrio reflejos etc
1048708 Funcioacuten psicosocial y sistema muacutesculo esqueleacutetico
1048708 Tratar de establecer posibles relaciones entre la disfuncioacuten neuroloacutegica y el grado de desarrollo del paciente determinar problemas reales y potenciales y determinar un plan de cuidados especifico para cada paciente
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Recoleccioacuten de Datos
Entrevista 1048708 Observacioacuten 1048708 Examen fiacutesico 1048708 Valoracioacuten neuroloacutegica
complementaria Especifica para pacientes neuroloacutegicos
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Valoracioacuten neuroloacutegicacomplementaria
Estado de conciencia 1048708 Actitud postura del cuerpo 1048708 Facies Expresioacuten del rostro 1048708 Aparato motor fuerza tono reflejos 1048708 Coordinacioacuten 1048708 Praxia( capacidad ejecutar movimientos 1048708 Lenguaje Cap Entender interpretar o
expresar 1048708 Gnosis (capacidad de percibir o reconocer el
significado de los estiacutemulos sensoriales) 1048708 Pares craneales
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Estado de Conciencia
Comprende el grado de vigilia y orientacioacuten
1048708 Vigilia indica lo despierto que se encuentra el paciente
1048708 Orientacioacuten es el grado de interpretacioacuten de estiacutemulos sensoriales y nivel adecuada respuesta
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Escala de Glasgow
1048708 Se aplica para determinar raacutepidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacioacuten cognitiva mas completa
1048708 Se basa en Apertura ocular 1048708 Respuesta verbal 1048708 Respuesta motora
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
FUNCIOacuteN RESPUESTA PUNTAJE
Apertura ocular Espontaacutenea 4
Al estiacutemulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece oacuterdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexioacuten normal (retiro) 4
Flexioacuten anormal (decorticacioacuten)
3
Extensioacuten (descerebracioacuten
2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna 1
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Glasgow
Puntaje miacutenimo = 3 1048708 Puntaje Maacuteximo = 15 1048708 Apertura ocular 4 1048708 Respuesta verbal 5 1048708 Respuesta motora 6
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Glasgow
Siempre se valora la mejor respuesta 1048708 Si existe deacuteficit motor hemiplejiacutea se
valora del otro hemicuerpo 1048708 Si no puede abrir el o los ojos por
edemas especificar 1048708 Si no habla por que tiene tubo
endotraqueal especificar
Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
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- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
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- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
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Niveles de concienciaanormales
Confusioacuten Respuesta inadecuada a preguntas disminucioacuten de la atencioacuten y memoria
1048708 Letargo somnoliento se queda dormido con rapidez
1048708 Delirio Confusioacuten con trastornos de percepcioacuten y disminucioacuten de la atencioacuten ansiedad marcada con excitacioacuten sicomotriz reaccioacuten inadecuada frente a estiacutemulos
1048708 Estupor Despierta durante periodos breves con estiacutemulos visuales verbales o dolorosos Respuestas motoras o de queja simples frente a estiacutemulos
1048708 Coma Ni despierto ni orientado postura de descerebracioacuten ante estiacutemulos dolorosos
DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
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DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
Coma Estrategias diagnoacutesticas y terapeacuteuticas El ldquocomardquo y otros estados de alteracioacuten de
conciencia representan situaciones meacutedicas que pueden implicar un severo dantildeo estructural o metaboacutelico sobre el sistema nervioso central
Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida y su reversibilidad dependen de la celeridad con la que se establece un raacutepido diagnoacutestico y tratamiento
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Conciencia
Se denomina al estado de cognicioacuten del rdquoyordquo y del medio que nos rodea
Se pueden diferenciar dos aspectos uno es el ldquocontenidordquo que abarca la suma de las funciones mentales y el otro es la ldquoestimulacioacutenrdquo que estaacute ligada al estado de ldquoalertardquo
El ldquocontenidordquo se situacutea en la corteza de los hemisferios cerebrales y la estimulacioacuten responsable del ldquoalertardquo o ldquovigiliardquo en una formacioacuten polisinaacuteptica y de liacutemites difusos llamada ldquosistema activador reticular ascendenterdquo (SARA) que se ubica en las estructuras del tallo encefaacutelico (dienceacutefalo mesenceacutefalo y protuberancia)
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Conciencia cambios patoloacutegicos
Su valoracioacuten se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados como somnolencia obnubilacioacuten estupor y coma o en forma cuantitativa usando una escala como la de Glasgow (1) que tiene la ventaja de ser menos subjetiva y permitir maacutes uniformidad en la comunicacioacuten meacutedica
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Valoracioacuten cualitativa
Describe diferentes grados de alteracioacuten en el contenido de la conciencia y alerta del paciente
Somnolencia tendencia al suentildeo con respuesta lenta pero adecuada a oacuterdenes verbales simples y complejas
Obnubilacioacuten respuestas a oacuterdenes verbales simples y a estiacutemulos dolorosos pero sin respuesta a oacuterdenes verbales complejas
Estupor es un estado de peacuterdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de oacuterdenes verbales pero presenta una reaccioacuten adecuada a los estiacutemulos dolorosos El sujeto solo se ldquodespiertardquo transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Valoracioacuten cuantitativa
Logra una apreciacioacuten semioloacutegica maacutes precisa y facilita la comunicacioacuten meacutedica entre los distintos equipos intervinientes
Una de las escalas maacutes utilizadas es la de Glasgow donde el peor puntaje es 3 y el valor maacuteximo es de 15 Se considera que un paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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- GRACIAS
-
Muerte cerebral Debe ser diferenciada de las alteraciones
de la conciencia por presentar peacuterdida irreversible de todas las funciones cerebrales corticales subcorticales y del tronco (3) Cliacutenicamente se manifiesta por peacuterdida de la conciencia del ritmo respiratorio ausencia de reflejos y de respuesta a estiacutemulos de cualquier magnitud Para su diagnoacutestico deben excluirse causas farmacoloacutegicas metaboacutelicas y fisioloacutegicas
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Coma
Es la falta de respuesta a estiacutemulos sin fenoacutemeno de despertar que a diferencia del siacutencopa tiene mayor duracioacuten (maacutes de una hora) El paciente no abre los ojos no habla y no se mueve espontaacuteneamente No cumple oacuterdenes y cuando se le provoca dolor no abre los ojos La vocalizacioacuten estaacute limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja Se encuentran abolidos los ciclos de suentildeo y despertar
El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del SARA(sistema activador reticular ascendente)
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Estado Vegetativo
El sujeto permanece desconectado del medio y ldquode siacute mismordquo Estos pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada no cumplen oacuterdenes ni realizan movimientos con un propoacutesito determinado Las funciones cardiacuteacas respiratorias pares craneanos y el ciclo ldquosuentildeovigiliardquo suelen estar conservados
Se denomina ldquoEstado Vegetativo Persistenterdquo cuando se mantiene maacutes de un mes luego del dantildeo cerebral y ldquoEstado Vegetativo Permanenterdquo cuando se hace irreversible Habitualmente son causados por dantildeo cortical difuso pero con preservacioacuten del SARA
Las causas maacutes comunes son hipoxia isquemia y trauma
Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
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- GRACIAS
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Estado de conciencia miacutenimo
Define a un grupo de pacientes que no cumplen las definiciones de Coma o Estado Vegetativo
Presentan una evolucioacuten ciacuteclica alternando estados de precarios de alerta con peacuterdida de la vigilia
Aparentemente es un estado de alteracioacuten menor y con mejor pronoacutestico que el coma
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Mutismo aquineacutetico Es un estado de alerta aparente silencioso con ausencia
de manifestaciones de actividad mental Es una vigilia aparente sin contenido de conciencia
Contrariamente al estado de conciencia miacutenimo no hay respuesta a ninguacuten tipo de estiacutemulo y a diferencia del estado vegetativo no tienen espasticidad o reflejos anormales sugiriendo indemnidad de las viacuteas cortico espinales Este cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del loacutebulo frontal lo que produce disminucioacuten severa de la motivacioacuten o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfuncioacuten ejecutiva)
Siacutendrome de enclaustramiento (o de cautiverio) Se produce una ldquodesconexioacutenrdquo del sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par El paciente se encuentra vigil pero cuadripleacutejico y anaacutertrico En general se debe a lesiones isqueacutemicas hemorraacutegicas o traumaacuteticas en la protuberancia
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Catatoniacutea
Es una complicacioacuten severa de enfermedades psiquiaacutetricas como depresioacuten severa o esquizofrenia Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no hablan no se mueven espontaacuteneamente ni cumplen oacuterdenes
Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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- GRACIAS
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Delirio
Se caracteriza por alteraciones agudas de la atencioacuten con cambios en el nivel de conciencia y del pensamiento
Es un estado confusional fluctuante acompantildeado de hiperactividad simpaacutetica
Se aplica el teacutermino cuando el paciente confuso tiene ademaacutes taquicardia diaforesis temblor midriasis e hipertensioacuten arterial
En general la confusioacuten pura se ve maacutes frecuentemente en encefalopatiacuteas metaboacutelicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes mientras que el delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes tales como intoxicacioacuten por drogas estimulantes hipertermia abstinencia de sedantes o alcohoacutelica
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Clasificacioacuten
Vamos a clasificar como Plum y Posner (2) dos tipos de coma los producidos por procesos estructurales y los Difusos y Metaboacutelicos (tabla 1) (4) Ademaacutes nos referiremos a un cuadro similar al coma llamado ldquoInconsciencia psicoacutegenardquo
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Procesos estructurales
Los clasificamos como
Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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- GRACIAS
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Lesiones supratentoriales
Estas patologiacuteas generan un aumento de la presioacuten intracraneana provocando la compresioacuten del tronco del enceacutefalo contra el tentorio (herniacioacuten) lesionando asiacute el ldquoSARArdquo
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
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- GRACIAS
-
Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresioacuten directa son de evolucioacuten raacutepida y suelen acompantildearse de signos ldquotroncalesrdquo (afeccioacuten de viacuteas largas o pares craneales)
Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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- GRACIAS
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Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten central
Fase diencefaacutelica precoz y tardiacutea Lo primero en aparecer es peacuterdida de la concentracioacuten y somnolencia progresiva Al principio la respiracioacuten es regular con suspiros y bostezos frecuentes y luego suelen presentar un patroacuten respiratorio perioacutedico de Cheyne Stokes
Las pupilas son mioacuteticas pero conservan el reflejo fotomotor
En las fases finales aparece la llamada ldquorigidez de decorticacioacutenrdquo
Presentan disfuncioacuten piramidal y reflejo plantar en extensioacuten
Los signos focales se manifiestan en funcioacuten de la ubicacioacuten de la lesioacuten en el cerebro
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Fase mesenceacutefalo pontina
Por peacuterdida de la innervacioacuten simpaacutetica y lesioacuten de los nuacutecleos de Edinger Westpal (parasimpaacuteticos) la pupilas se tornan irregulares adoptan un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor Con la lesioacuten del fasciacuteculo longitudinal medio se afecta la ldquomirada conjugadardquo El patroacuten respiratorio es de hiperventilacioacuten (hiperventilacioacuten neuroacutegena central)
La respuesta motora a estiacutemulos dolorosos se manifiesta por ldquorigidez extensora de descerebracioacutenrdquo
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Fase protuberancial baja
Con el progreso de deterioro ldquorostro caudalrdquo el patroacuten respiratorio variacutea hacia un ritmo maacutes superficial con pausa de apnea Las pupilas se mantienen en posicioacuten intermedia y sin reactividad a la luz el paciente se torna flaacuteccido con reflejo de Babinski bilateral
Ocasionalmente responde a estiacutemulos dolorosos con respuesta flexora de los miembros inferiores
Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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Fase bulbar
Se desarrolla una respiracioacuten irregular y lenta llamada ldquoataacutexicardquo aparece hipotensioacuten y pulso irregular
El paciente entra en la fase terminal llegando al paro respiratorio y las pupilas evolucionan a la midriasis paraliacutetica por hipoxia
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Herniacioacuten uncal
Estas patologiacuteas desplazan al expandirse el uncus y el hipocampo contra el tallo encefaacutelico comprimieacutendolo contra la tienda del tentorio La compresioacuten resultante del tercer par craneal produce midriasis con peacuterdida de respuesta a la luz y finalmente otalmoplejia completa coma y disfuncioacuten mesencefaacutelica
Por la misma compresioacuten rdquotentorialrdquo sobre los peduacutenculos cerebrales aparece hemiplejiacutea Progresivamente los signos motores se hacen bilaterales y el deterioro es similar punto a punto como el de las fases mesencefaacutelicas protuberanciales y bulbares de la herniacioacuten central
Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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- Pronoacutestico
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Lesiones Infratentoriales
Dada su cercaniacutea con el SARA las patologiacuteas que producen esta herniacioacuten generan peacuterdida de la conciencia raacutepidamente
Estas lesiones se pueden ubicar en la misma protuberanciaprotuberancia o expandirse desde la fosa posterior (cerebelo) Las causas maacutes comunes se pueden ver en la tabla 3 Ciertas combinaciones de signos ubican topograacuteficamente el lugar de la lesioacuten La lesioacuten del tallo encefaacutelico a nivel de la protuberancia produce coma con pupilas puntiformes reflejo fotomotor conservado si respeta los nuacutecleos del tercer par peacuterdida de los movimientos conjugados bilaterales horizontales con preservacioacuten de los verticales (seguacuten Plum y Posner esto identifica la destruccioacuten protuberancial) la respiracioacuten puede ser irregular hiperventilante o ataacutexica y evolucionar a la apnea seguacuten la gravedad de la patologiacutea Los pacientes se encuentran flaacuteccidos y cuadripleacutejicos Ademaacutes de los signos antedichos los pacientes pueden presentar cefalea occipital naacuteuseas voacutemitos y signos cerebelosos (especialmente si la lesioacuten se encuentra en la fosa posterior) antes de progresar al coma
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Procesos metaboacutelicos o difusos
Los procesos metaboacutelicos producen coma por afectar en forma difusa la corteza cerebral y el SARA Generalmente son de instalacioacuten progresiva y se acompantildean de otras evidencias cliacutenicas (ejemplo siacutendrome asciacutetico edematoso circulacioacuten colateral y ldquoaliento hepaacuteticordquo en la insuficiencia hepaacutetica fiebre y rigidez de nuca en la meningo encefalitis) que sugieren el diagnoacutestico Suelen presentar movimientos involuntarios como mioclonias asterixis temblor convulsiones y las pupilas conservan el reflejo fotomotor hasta estadios muy avanzados
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Tabla 3 Lesiones Infratentoriales que produce comabullLesiones del tallo encefaacutelicobullPatologiacutea cerebro vascular isquemia infarto hemorragia hipertensiva malformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)bullLesiones de fosa posteriorbullHemorragia cerebelosa (habitualmente hipertensivay maacutes raramente malformaciones)bullInfartosbullMalformacionesbullTumoresbullAbscesosbullGranulomasbullTraumatismosbullLesiones Desmielinizantes (esclerosis muacuteltiple)
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
En este apartado intentaremos desarrollar algunos conceptos sobre signos que son de fundamental importancia en la evaluacioacuten del paciente comatoso
Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
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Pupilas y reflejo fotomotor
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpaacutetico (S) y parasimpaacutetico
El estiacutemulo simpaacutetico produce midriasis y la lesioacuten de estas fibras el llamado siacutendrome de Horner miosis ptosis palpebral (por paraacutelisis del muacutesculo tarsal superior) vasodilatacioacuten y anhidrosis (5)
La lesioacuten del las fibras Parasimpaticas del tercer par se manifiesta por midriasis homolateral precoz y posterior oftamoplejiacutea del nervio (ejemplo hernia uncal)
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Reflejo cilioespinal
Consiste en la dilatacioacuten de 1 a 2 mm De la pupila por estimulo nociseptivo cutaacuteneo en la cara y cuello Este reflejo mide la indemnidad de las viacuteas simpaacuteticas
El valor de las anormalidades pupilares aportan a la localizacioacuten de las lesiones
El dantildeo diencefaacutelico afecta las viacuteas S permitiendo un predominio de la innervacioacuten PS lo que se manifiesta por miosis reactiva a la luz (fotomotor positivo)
Las lesiones del mesenceacutefalo alteran el S y PS de modo que las pupilas toman un diaacutemetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual
Si la lesioacuten soacutelo se ubica en la protuberancia afecta las viacuteas S pero no los nuacutecleos del tercer par por los que las pupilas se encuentran mioacuteticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor Se encuentra indemne aun en comas metaboacutelicos profundos
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
Las viacuteas de los MOV tambieacuten transcurren adyacentes al SARA y su disfuncioacuten es maacutes frecuente en las lesiones estructurales que en las metaboacutelicas
Si se dantildea el Fasciacuteculo Longitudinal Medio (FLM) se pierde la ldquoacomodacioacuten conjugadardquo de los globos oculares en relacioacuten con la posicioacuten de la cabeza
Para evaluar los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos se rota la cabeza (luego de descartar lesioacuten de la columna cervical) en una direccioacuten y si el FLM estaacute sano los ojos se desviaraacuten en forma simeacutetrica (conjugada) en el sentido opuesto
Luego se producen movimientos de flexioacuten y extensioacuten del cuello Una respuesta adecuada consiste en el movimiento conjugado de los ojos hacia arriba en flexioacuten y hacia abajo en extensioacuten
Los paacuterpados se pueden abrir en forma refleja cuando se flexiona el cuello ldquoReflejo del parpadeo de muntildeecardquo
Es obvio que estas maniobras estaacuten absolutamente contraindicadas si se sospecha lesioacuten de la columna cervical libros
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
Consiste en la estimulacioacuten de la membrana timpaacutenica del oiacutedo con agua helada lo que produce un nistagmos de componente raacutepido hacia el lado contrario de la maniobra (los ojos huyen raacutepidamente del friacuteo)
Para realizar la prueba se deben previamente descartar lesiones del conducto auditivo y la membrana timpaacutenica
Teacutecnica Se coloca la cabeza del paciente a 30deg luego de cerciorarse que el conducto auditivo externo no esteacute ocluido y que la membrana timpaacutenica esteacute intacta Se instilan 30ml de ag friacutea en el CAE de un oiacutedo y se observan los movimientos oculares De 3rsquo a 5acute despueacutes se repite en el otro oiacutedo Hay varias respuestas posibles al realizar los ROV en un paciente comatoso
bull Fase lenta anormal (con fase raacutepida tambieacuten ausente) sugiriendo esioacuten del tronco
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Reflejos oacuteculo-vestibulares bull Fase raacutepida anormal (con fase lenta normal) sugiriendo lesioacuten
hemisfeacuterica bull Ambas fases normales indicando que no es un verdadero coma
sino una reaccioacuten de conversioacuten Un resultado patoloacutegico evidencia la presencia de patologiacutea estructural mesencefaacutelica y protuberancial aacutereas por donde transcurre el FLM Las lesiones del tercer par producen ldquooftalmoplejiacutea nuclearrdquo y las del FLM oftalmoplejiacutea internuclear con peacuterdida de la mirada conjugada ausencia del ldquoreflejo de ojos de muntildeecardquo
Conclusioacuten En los pacientes despiertos los ojos se dirigen hacia delante y hay ausencia de movimientos involuntarios Los reflejos oacuteculo-cefaacutelicos no pueden ser provocados normalmente y la estimulacioacuten con friacuteo produce nistagmos En el paciente en coma con una noxa estructural diencefaacutelica el reflejo de muntildeeca estaacute conservado y la estimulacioacuten con agua helada provoca una desviacioacuten conjugada toacutenica sostenida hacia el oiacutedo irrigado
Si la lesioacuten afecta el FLM el reflejo de muntildeeca se encuentra abolido sin acompantildear los movimientos cefaacutelicos y la estimulacioacuten con agua helada es negativa
La desviacioacuten desconjugada de los ojos en un paciente en coma sugiere una lesioacuten estructural del tallo encefaacutelico siempre que se pueda descartar un estrabismo pre-existente
Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
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- Divisiones
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- Conciencia cambios patoloacutegicos
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- Respiracioacuten de Cheine Stokes
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- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
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Respiracioacuten
Las alteraciones neuro-respiratorias que acompantildean al coma se superponen y reciben influencias de estiacutemulos metaboacutelicos de las condiciones hemodinaacutemicas y del propio aparato respiratorio
Algunas son frecuentes y orientan al examinador hacia una ubicacioacuten topograacutefica determinada
Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
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- Sistema Nervioso
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- Estado de Conciencia
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- Inconsciencia psicoacutegena
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Respiracioacuten de Cheine Stokes
Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo
Este patroacuten se observa en lesiones diencefaacutelicas habitualmente difusas y rara vez en la parte alta de la protuberancia
Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
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- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
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- Escala de Glasgow
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- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
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Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
Este tipo de respiracioacuten se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y raacutepido Las lesiones que la produce se asientan en el mesenceacutefalo y tercio medial de la protuberancia
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Respiracioacuten apneacuteustica
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias
Su presencia localiza patologiacuteas en las zonas mediales o caudales de la protuberancia
Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
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Respiracioacuten ataacutexica
Posee un patroacuten completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiracioacuten profunda como superficial Es un evento agoacutenico que precede al paro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten puede verse en lesiones bulbo-pontinas
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
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- Glasgow
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- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
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-
Respuesta motora
Tambieacuten las respuestas motoras aportan a la identificacioacuten topograacuteficas de las diferentes disfunciones neuroloacutegicas asiacute cada lesioacuten en cada nivel del sistema puede generar una respuesta reconocible y diferente
En un paciente con alteracioacuten de la conciencia se pueden diferenciar tres tipos de respuesta a estiacutemulos nociseptivos apropiados inapropiados o ausentes
Las respuesta apropiadas implican que las viacuteas sensitivas y coacutertico-espinales estaacuten preservadas en cambio su ausencia manifiestan una alteracioacuten uni o bilateral de eacutestas
Las respuestas motoras inapropiadas constituyen ldquoestereotiposrdquo que dependen del nivel donde se encuentra el dantildeo
Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
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- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
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- Estado de Conciencia
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- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
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- Muerte cerebral
- Coma
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- Fase protuberancial baja
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- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
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- Reflejos oacuteculo-vestibulares
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- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
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- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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Rigidez de decorticacioacuten
Rigidez de decorticacioacuten Frente al estiacutemulo doloroso el paciente flexiona el brazo la muntildeeca y los dedos del miembro superior y produce una extensioacuten rotacioacuten interna y flexioacuten plantar del miembro inferior
Se presenta en lesiones hemisfeacutericas y de la caacutepsula interna
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
Rigidez de descerebracioacuten
Rigidez de descerebracioacuten el paciente se encuentra en ldquoopistoacutetonosrdquo aprieta sus dientes extiende sus brazos con rigidez en aduccioacuten e hiperpronacioacuten y las piernas tambieacuten riacutegidas y extendidas con flexioacuten plantar
Este patroacuten de respuesta se encuentran en graves lesiones mesencefaacutelicas y protuberanciales menos comuacutenmente puede ser producido por encefalopatiacuteas metaboacutelicas severas (falla hepaacutetica o hipoglucemia extrema)
Posicioacuten de descerebracioacuten en miembros superiores con flaccidez o flexioacuten de los inferiores este tipo de respuesta se observa en lesiones protuberanciales con importante dantildeo del tallo encefaacutelico
Flaccidez con lesiones bajas que involucran la meacutedula se puede apreciar una flaccidez total frente a estiacutemulos dolorosos
Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
Respuesta muscularapropiada
Respuesta muscularen decorticacioacuten
Respuesta muscular endescerebracioacuten
Respuesta muscular protuberancial
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
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Inconsciencia psicoacutegena
Este teacutermino fue usado por Plum y Posner para definir un cuadro de origen neuroacutetico o sicoacutetico (catatoniacutea esquizofreacutenica) que simula un coma
Son estados en donde el paciente presenta una estado de inmovilidad absoluta pero las estructuras de la corteza cerebral y el SARA estaacuten indemnes
Suele ser una enfermedad de gente joven que frecuentemente tiene un comienzo agudo y se encuentra precedida por una experiencia emocional traumaacutetica
El paciente en general no se mueve y permanece con los ojos abiertos aparentemente sin ver Cuando los paacuterpados estaacuten cerrados presenta resistencia activa a la apertura y por lo general se cierran raacutepidamente cuando se los suelta
Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
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Inconsciencia psicoacutegena
El tono muscular estaacute conservado aun cuando no mueve los miembros los reflejos tendinosos estaacuten conservados y la respuesta plantar es de tipo flexora o ausente
Pueden presentar parpadeo no hay movimientos oculares erraacuteticos las pupilas son reactivas y simeacutetricas los movimientos de ldquoojo de muntildeecardquo estaacuten ausentes y si se irriga el oiacutedo con agua helada se produce nistagmos ocular en lugar de una desviacioacuten toacutenica de la mirada
El electroencefalograma puede diferenciar el cuadro de un estado comatoso
Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
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Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Inconscienciapsicoacutegena
Las lesiones estructurales causan en general signos focales y lateralizacioacuten (asimetriacuteas sensitivas y motoras) el estado de conciencia el examen de las pupilas las respuestas motoras los movimientos oacuteculo-vestibulares y el patroacuten respiratorio es coherente concordando con los diferentes niveles que se aprecian en la tabla 2
Los procesos difusos o metaboacutelicos en cambio son de iniciacioacuten maacutes lenta con un nivel de conciencia fluctuante tienen una historia ciacutenica coincidente se acompantildean de otros signos y paraacutemetros de laboratorio que acompantildean a la patologiacutea causante y suelen acompantildearse de movimientos involuntarios como asterixis temblor o convulsiones
El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
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El diagnoacutestico de inconsciencia psicoacutegena se logra demostrando la indemnidad de las estructuras de SARA y los hemisferios cerebrales por la semiologiacutea descripta en dicho apartado
Un rasgo que caracteriza tanto al coma metaboacutelico o difuso (aun en estadiacuteos avanzados) como a la Inconsciencia psicoacutegena es la preservacioacuten de simetriacutea pupilar con reactividad conservada (reflejo fotomotor positivo)
Pronoacutestico
El pronoacutestico de los pacientes en coma pos anoacutexico es desfavorable cuando hay ausencia de respuesta pupilar en el primer diacutea y de respuestas motoras al tercer diacutea
Los potenciales evocados somato-sensitivos tienen importante valor pronoacutestico los pacientes en coma con ausencia de potenciales evocados corticales presentan una mortalidad cercana al 100
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- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
- Slide 33
- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
- Slide 44
- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
- Slide 62
- Pronoacutestico
- Slide 64
- GRACIAS
-
GRACIAS
PREGUNTAS
- Valoracioacuten de la Conciencia
- Sistema Nervioso
- Funciones y divisiones
- Divisiones
- Funcionamiento
- Irrigacioacuten
- Poliacutegono de Willis
- Presioacuten intracraneal dinaacutemica normal
- Presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC
- Valoracioacuten neuroloacutegica normal
- Recoleccioacuten de Datos
- Valoracioacuten neuroloacutegica complementaria
- Estado de Conciencia
- Escala de Glasgow
- Slide 15
- Glasgow
- Glasgow (2)
- Niveles de conciencia anormales
- DETERIORO DE LA CONCIENCIA Y COMA
- Conciencia
- Conciencia cambios patoloacutegicos
- Valoracioacuten cualitativa
- Valoracioacuten cuantitativa
- Muerte cerebral
- Coma
- Estado Vegetativo
- Estado de conciencia miacutenimo
- Mutismo aquineacutetico
- Catatoniacutea
- Delirio
- Clasificacioacuten
- Slide 32
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- Procesos estructurales
- Lesiones supratentoriales
- Lesiones infratentoriales
- Fisiopatologiacutea de las hernias centrales y uncales Herniacioacuten ce
- Fase mesenceacutefalo pontina
- Fase protuberancial baja
- Fase bulbar
- Herniacioacuten uncal
- Lesiones Infratentoriales
- Procesos metaboacutelicos o difusos
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- Evaluacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica
- Pupilas y reflejo fotomotor
- Reflejo cilioespinal
- Movimientos oacuteculo vestibulares (MOV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares (ROV)
- Reflejos oacuteculo-vestibulares
- Respiracioacuten
- Respiracioacuten de Cheine Stokes
- Hiperventilacioacuten neuroacutegena central
- Respiracioacuten apneacuteustica
- Respiracioacuten ataacutexica
- Respuesta motora
- Rigidez de decorticacioacuten
- Rigidez de descerebracioacuten
- Inconsciencia psicoacutegena
- Inconsciencia psicoacutegena (2)
- Distincioacuten entre coma estructural metaboacutelico o difuso y Incons
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