TEMA 6: TRATAMIENTO

ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON

PATOLOGÍA ENDOCRINA: El paciente

diabético. El paciente con patología

suprarrenal. El paciente con patología

tiroidea.

DIABETES MELLITUS

• “Enfermedad endocrina caracterizada por

una hiperglucemia crónica y anormalidades

metabólicas de los carbohidratos y de los

lípidos, debida a un déficit de insulina

pancreática, bien absoluta (diabetes tipo I,

insulino-dependiente) o relativa (diabetes de

tipo II o no insulino-dependiente)”

• España: 12% de la población

– 3ª causa fallecimiento mujeres, 7ª hombres

– En 15 años se duplicarán

I INFORME MUNDIAL DIABETES OMS

(Abril de 2016)

• Importante problema de salud pública

• Una de las cuatro ENT seleccionadas por la OMS para intervenir prioritariamente (Plan de Acción Mundial OMS).

• Incremento continuo de la prevalencia: – 1980: 108 millones vs. 2014: 422 millones.

– 1980-2014: duplicada= 4.7% vs. 8.5%.

– Aumenta más en países en desarrollo.

– 2012: 1,5 millones de muertes + 2,2 indirectos (cv)

• 43% de muertes en menores de 70 años

– La mayoría, diabetes tipo II.

– Complicaciones cv, renales, oftalmológicas y neurológicas.

– Grandes repercusiones económicas.

– Prevención Fundamental: Obesidad, sedentarismo, políticas,…

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

• Hemático:

– Glucemia superior a 140 mg/dl

– Tolerancia glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl tras 75 g vía oral

• Orina: Presencia

• Tiras de papel (punción digital): Sospecha

• Hemoglobina glicosilada: Incrementada proporcionalmente

• Síntomas

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

(HbA1c)

• Muestra el nivel promedio de glucosa en sangre en las últimas seis a ocho semanas – La glucosa de la sangre se une a la hemoglobina

para formar la hemoglobina glicosilada

– Si se incrementa la glucosa en sangre la hemoglobina glicosilada aumenta, permaneciendo aumentada durante 120 días:

• Refleja todas las oscilaciones de la glucemia en las pasadas ocho o más semanas

• No debe efectuarse tratamiento odontológico con cifras extremas de HbA1c

VALORES NORMALES DE

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

(HbA1)

Adultos normales 2,2 a 4,8 %

Niños normales 1,8 a 4 %

Diabéticos bien controlados 2,5 a 5,9 %

Diabéticos con control suficiente 6 a 8 %

Diabéticos mal controlados mayor de 8 %

REVISIÓN CRÍTICA DE LOS EFECTOS

ADVERSOS DE LA PERIODONTITIS SOBRE

LA DIABETES (EWP 08)

• Se trata de enfermedades crónicas con desarrollos aparentemente paralelos y consecuencias recíprocas…

• Existe un incremento de incidencia y severidad de periodontitis en pacientes diabéticos no controlados (pero no en los estabilizados)

– La periodontitis parece estar relacionada con un mal control metabólico y complicaciones de la diabetes

– No hay evidencias de que el control de la inflamación periodontal mejore el control metabólico de la diabetes

– No hay evidencias de que el control metabólico de la diabetes mejore el estado periodontal

– La diabetes mal controlada podría considerarse un factor de riesgo para el padecimiento de una EP

– La terapia quirúrgica y no quirúrgica tienen la misma eficacia en el diabético bien controlado y en el sano

• Clínicamente:

– Debe estarse atento a la posible situación bidireccional periodontitis/diabetes

– Debe estarse atento a la detección de la diabetes tipo II en el gabinete odontológico

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES

EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

DEL PACIENTE DIABÉTICO (I)

• Hay que recoger en la Hª el tipo de diabetes y sus complicaciones

• Despistaje de la misma en casos de sequedad + periodontitis + abscesos periodontales + cicatrización retardada

• Prevenir y tratar las complicaciones orales

• Ante control metabólico deficiente o grandes intervenciones hay que hospitalizar

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES

EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

DEL PACIENTE DIABÉTICO (II)

• Valoración de complicaciones orales (abscesos p., granuloma piógeno, xerostomía, alveolitis seca, candidiasis, halitosis con olor a acetona, reacciones liquenoides…)

• Profilaxis antibiótica con beta-lactámicos (Tipo I)

• Ambiente relajado, evitar el dolor, ansiolíticos

• Recomendar régimen de vida habitual (dieta)

• A disposición bebidas azucaradas

• Ojo a desequilibrios en Tipo I

• Pautas de seguir con su dieta tras el tratamiento

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES

EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

DEL PACIENTE DIABÉTICO (III)

• Promover esmerada higiene oral

• Seguimiento odontológico periódico

• Tratamiento de caries incipientes

• Control estrecho de enfermedades periodontales

• Legrado de alveolos postexodoncias

• Minimizar el trauma mucoso y muscular

• Anestésicos locales sin adrenalina

DIABETES MELLITUS I E IMPLANTES

• Evidencia disponible: – Modelo animal:

• Animales insulinizados: Sin problemas • Modelos de diabetes: Se reduce la superficie de contacto óseo

– En humanos: • Beneficio de la profilaxis antibiótica (recomendada en diabetes tipo I) • Aumento significativo de fracasos en comparación con controles • Tasas de éxito reducida (86-96%) • Se debe tener especial cuidado médico

– HbA1c inferior a 8% – Non interferir con pautas alimenticias o de insulina

• Los sujetos con periodontitis+diabetes+mal cepillado desarrollan más periimplantitis

– Se recomienda tratamiento con amoxicilina, clindamicina o metronidazol

• Uso de CLHX

DIABETES MELLITUS TIP0 II E IMPLANTES

• No hay evidencias de que la diabetes tipo II sea una contraindicación estructural para la colocación de implantes.

• Pero deberíamos tener especial cuidado médico, y determinar…

– El grado de control metabólico

• No colocar implantes por encima de un 8% Hb1c

• ¡Pero no está taxativamente demostrado!

– El uso de CLHX

– Que la profilaxis antibiótica sólo está recomendada para la diabetes tipo I

– Que el tratamiento no interfiera con las pautas de alimentación o la administración de insulina para evitar la hipoglucemia.

ALTERACIONES METABÓLICAS EN LA CLÍNICA DENTAL

DIABETES

TIPOS SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES MANEJO ODONTOLÓGICO

- Poliuria

- Polidipsia

- Polifagia

- Pérdida de peso

- Macroangiopatía

- Microangiopatía

- Neuropatía

- Infecciones

- Orales:

- Periodontitis

- Xerostomia

- Candidiasis

- Liquen erosivo

- Alveolitis

- Sialoadenosis

- I (Déficit de insulina)

- II (Resistencia a insulina)

- Secundarias

- Gestacional

- Mantener pauta insulínica

- Mantener pauta alimenticia

- Citas breves y matutinas

- Control analítico:

- Glucemia: 80-110 mg/dl

- HbA1c por debajo de 7%

- Glucosa a mano

- Profilaxis en Tipo I

- Epinefrina limitada

- Legrado postexodoncia

- Riesgo de infecciones

- Control de emergencias

CONSEJO DE DENTISTAS

CORTEZA SUPRARRENAL

• Médula:

– Catecolaminas:

• Adrenalina

• Noradrenalina

• Corteza:

– Mineralcorticoides

• Aldosterona

– Glucocorticoides

• Cortisol

– Andrógenos

• Testosterona

PATOLOGÍA SUPRARRENAL

• Insuficiencia suprarrenal:

– Crónica (E. de Addison):

• Astenia, diarrea, dolor abdominal, pigmentación oscura piel, hipertensión, osteoporosis, ateroesclerosis

– Aguda:

• Por hemorragia, necrosis o suspensión brusca de tratamiento corticoides

• Grave: Deshidratación, fiebre, vómito, dolor abdominal agudo y finalmente shock

• Síndrome de Cushing (hipersecreción cortisol):

– Cara de “luna llena”, “giba de búfalo”, hirsutismo, intolerancia glucosa, infecciones, HTA, insuficiencia cardiaca, depresión

• Feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas):

– Importante sintomatología cardiovascular, cefalea, sudoración, arritmias.

PATOLOGÍA SUPRARRENAL

MANEJO ODONTOLÓGICO • Insuficiencia suprarrenal:

– Crónica (E. de Addison):

• Pigmentación parda de la mucosa yugal, reborde gingival, labios y decúbitos protéticos.

• Refuercen las dosis de hidrocortisona

• Buena analgesia y anestesia

• Tendencia a la infección: Usen antibióticos (pre y postratamiento) y antisépticos

– Aguda:

• Protocolode emergencias

• 100 mg hidrocortisona iv ó im

• Síndrome de Cushing (hipersecreción cortisol):

– Retraso en el desarrollo dental

– Citas cortas con monitorización de TA

• Feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas):

– Tto. Hospitalario monitorizado

• No usen fármacos liberadores de catecolaminas (alcohol, morfina, clorpromazina, anitidepresivos tricíclicos, butirofenonas)

• Emergencia: Nitroprusito, fentolamina, propranolol o lidocaína

PACIENTE EN TRATAMIENTO CON

CORTICOIDES

• El paciente puede tener Cushing (manejo)

• Efectos secundarios según dosis:

– Estadio 1: No inhibición suprarrenal (hasta 30 mg de hidrocortisona)

– Estadio 2: Inhibición que impide hacer frente al stress (más de 30 mg durante 1 mes)

– Estadio 3: Inhibición que impide hacer frente a situación crítica ( más de 40 mg durante 1 mes)

PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

MANEJO ODONTOLÓGICO

• Procedimientos sin cirugía:

– Consumo actual: Sin modificaciones

– Antecedentes de consumo:

• Menos de 30 mg/día sin modificaciones

• Más de 30 mg/día sin interrupción de 2 semanas, añadan dosis de mantenimiento

• Dosificación días alternos, intervengan el de descanso

• Cirugía, tratamientos extensos o ansiosos:

– Consumo actual:

• Hasta 30 mg/día sin modificaciones

• 30-40 mg/día: doblen la dosis el día de la intervención y el día después

• Más de 40 mg/día: Sin modificaciones

– Antecedentes previos de consumo:

• Hasta 30 mg/día: Sin modificaciones

• Más de 40 mg/día menos de 30 días: Sin modificaciones

• Más de 40 mg/día menos de 30 días interrumpidas hace menos de 2 semanas: Doblen dosis el día del tratamiento

• Interrupción de más de 2 semanas: Sin modificaciones

PACIENTE CON PATOLOGÍA TIROIDEA

• Exceso de producción hormonal (hipertioridismo):

– Tipos:Enf. Graves-Basedow, Adenoma tiroídeo tóxico, Enfermedad de Plummer, Tirotoxicosis ectópica, Inducido por yodo, Por exceso de TSH hipofisaria, Tiroiditis de Hashimoto)

– Manejo odontológico:

• Control endocrino

• Premedicación sedante

• No usen vasoconstrictores

• Pruebas de coagulación previas

• Disminución de la producción hormonal (hipotiroidismo):

– Clínica:

• Niños: Retraso crecimiento, mixedema, macroglosia, piel seca, bradicardia

• Adultos: Astenia, torpeza mental, piel seca, bradicardia, ronquera, parestesia, lentitud motora, estreñimiento

– Manejo odontológico:

• Mala metabolización fármacos (anestésicos, analgésicos)

• Eviten cirugía traumática e infecciones

ALTERACIONES ENDOCRINAS EN LA CLÍNICA DENTAL

TIROIDEOS

CONSUMO DE CORTICOIDES

Manejo Odontológico:

-Odontología Conservadora:

- Consumo Actual: Sin modificaciones

- Consumo previo: Modificaciones pautadas

-Procedimientos Quirúrgicos:

- Consumo actual. Modificaciones pautadas

- Consumo previo: Modificaciones pautadas

Efectos Farmacológicos:

-Hiperglucemiante

-Lipolítico

-Proteolítico

-Antiinflamatorio

-Antihistamínico

-Inmunosupresor

-Evidentes tras 3 semanas de tratamiento

Tiroides lingual Tirotoxicosis Hipotiroidismo

Manejo Odontológico:

-Prognatismo

-Osteoporosis

-Ansiosos: Barbitúricos

-Control de epinefrina

-Control coagulación

-Carbamazepina: Aftas

Manejo Odontológico :

-Raro

-Extirpación

-Tirosina

Manejo odontológico:

-Ajusten dosis fármacos

-Sedación

-No benzodiacepinas

-Riesgo de infecciones