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TEMA 3 – ADMINISTRACIÓN – MARIBEL MÁRMOL
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TEMA 3
ADMINISTRACION.GESTION DE LOS SERVICIOS ENFERMEROS.
IMPORTANCIA, PROBLEMAS,
TENDENCIAS ACTUALES. PRODUCTO
ENFERMERO. CARTERA DE SERVICIOS. METODOS DE EVALUACION.
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1. INTRODUCCION A LA ADMINISTRACION.
1.1 CONCEPTO DE ADMINISTRACIÓN. La administración, entendida como un conjunto de conocimientos y actividades específicas
encaminadas a la búsqueda de los mejores resultados del trabajo y del esfuerzo humano, es un
concepto relativamente reciente.
El concepto de empresa es el conjunto organizado de individuos que se proponen, como meta
común, producir un bien o un servicio que satisfaga alguna necesidad de la comunidad. Esta idea
toma cuerpo en la Revolución industrial y plantea la necesidad de estructurar los grupos de
trabajo de tal manera que, empleando los recursos a su disposición, consigan una mayor
rentabilidad a sus esfuerzos.
La progresiva complejidad industrial que se produce paulatinamente, relacionada con el empleo
de las nuevas tecnologías, y la incorporación de grupos humanos más numerosos,
especializados, hace pensar a los empresarios que es necesario estudiar el principio
administrativo independientemente de la producción. Se le da valor a los conceptos y valores
de tiempo, productividad o eficiencia.
Es el nacimiento, a finales del siglo XIX y principios del XX, de lo que se denominará
Administración científica y se aplicará a todos los ámbitos de la producción humana, ya sea de
bienes, materiales o financieros o de servicios, sociales, educación, sanidad, etc.
1.2 EVOLUCIÓN DE LAS TEORÍAS ADMINISTRATIVAS. Las primeras se denominaron teorías clásicas, representadas por Taylor y Fayol, que enfocan el
estudio hacia la empresa como unidad de producción. A comienzos de siglo, las propuestas de
Weber y su teoría de la burocracia, como forma de estructura de las organizaciones, pueden
situarse también en el contexto de teorías clásicas.
Una segunda corriente, representada por investigadores de las ciencias conductuales y sociales,
estadounidenses, estudia el comportamiento individual y de grupo de los individuos,
trabajadores y empresarios. Son las que llamaremos teorías de las relaciones humanas y del
comportamiento, cuyos representantes son Mayo, Mc Gregor y otros psicólogos y sociólogos.
Una tercera corriente estudia fundamentalmente los procesos que vive la empresa como
determinados por las circunstancias a las que se ve sometida. Se trata de las teorías de
contingencia y situacionales. Sus representantes destacados son Galbraith y Lorsch.
Finalmente, desde un enfoque apoyado en la Biología y la Filosofía se incorpora la teoría
General de Sistemas como punto de partida para estudiar los problemas administrativos.
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Teorías clásicas de la Administración
1. Teoría de la administración científica
Frederick Taylor, ingeniero norteamericano, es considerado el padre de la Administración
científica. Establece por primera vez los conceptos de eficacia, eficiencia y productividad.
Propone un incentivo económico para el trabajo individual y dirige sus estudios a que el
trabajado produzca y sea recompensado por ello. Promueve la relación estrecha entre
trabajadores y empresarios, con reparto de responsabilidades de forma equitativa. La
Administración descansa en leyes, reglas y principios definidos, evitando la intuición y las
decisiones que no estén basadas en el método científico.
2. Teoría del proceso administrativo
Henry Fayol, industrial francés publica en 1916 su obra Administración industrial y general, en
la que define por primera vez las “operaciones administrativas” como prever, organizar mandar,
coordinar y controlar, haciendo énfasis en los objetivos a alcanzar.
Los principios organizativos:
o División del trabajo por tareas y actividades.
o Autoridad y responsabilidad, dependientes la una de la otra.
o Disciplina, relacionada con los buenos jefes.
o Unidad de mando. Cada trabajador recibe órdenes de un solo jefe.
o Unidad de dirección. Para un grupo de actividades similares, solo un jefe. o
Subordinación del interés personal al general.
o Remuneración adecuada. Satisfacción personal y justicia.
o Centralización.
o Jerarquía. Cadenas de mando de arriba a abajo.
o Orden. Un lugar para cada cosa y toda cosa en su lugar.
o Equidad. Distribuir igualitariamente recompensas y tareas.
o Estabilidad en el trabajo.
o Iniciativa. Tanto en el trabajado como en el empresario. o Espíritu de
grupo.
La mayor aportación de Fayol fue el diseño del proceso administrativo
3. Teoría de la burocracia
Max Weber (1864-1920), economista, sociólogo y filósofo. Estudia de qué
manera se ejerce el poder en las organizaciones, así como la forma
PLANIFICACION
ORGANIZACION
DIRECCION
COORDINACION
CONTROL
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organizativa en que se relacionan los subordinados y la autoridad. La burocracia es la forma ideal
de establecer normas y relaciones en una empresa.
Teorías de las relaciones humanas y del comportamiento social
Las aportaciones de la Psicología y de la Sociología a la Administración son de gran importancia,
permitieron enfocar el trabajo desde varios puntos de vista distintos a la empresa.
Por una parte, la Psicología trata de establecer las condiciones mentales más adecuadas en cada
trabajador, produciendo un trabajo más satisfactorio y posibilidad de influenciar en la
productividad de cada empleado. Un autor en esta línea Lillian Gilbreth.
La Sociología aporta el enfoque administrativo del hombre social y estudia las relaciones de los
grupos humanos desde el punto de vista de establecimiento de normas, definición de puestos y
disciplina. Elton Mayo.
Existe también la teoría X que parte de la premisa de que el ser humano rechaza el trabajo por
lo que es necesario obligarle y controlarle. Utiliza el castigo.
La teoría Y, por el contrario, supone que los humanos tienden a la excelencia y que el trabajo es
natural y deseado, que logran satisfacción en su desarrollo.
La teoría Z forma parte de un grupo de teorías gerenciales, las cuales se originan como resultado de la concepción que sobre sus subordinados tienen los gerentes de Japón. Esta teoría plantea que se consigue una mayor productividad al implicar a los trabajadores en el proceso de la empresa. Los fundamentos en los que se basa son:
La confianza: Lo que los trabajadores realicen a través de sus actividades, refleja su
actitud de entrega y honestidad con la empresa
La sutileza: el jefe inmediato debe conocer bien a cada trabajador, de tal manera que, mediante los rasgos de sus diferentes personalidades, decida quien se acopla con quien.
La intimidad: el trabajador debe buscar el interés, el apoyo y la generosidad disciplinada
del grupo, que se traduzca en relaciones sociales más estrechas de equipo.
Teoría de la contingencia
Los investigadores trabajan pensando que la Administración ha de dar soluciones a las
contingencias y circunstancias que vayan apareciendo, especialmente derivadas de la tecnología
o de la situación del mercado. Galbraith y Lorsh y Lawrence.
Teoría de los sistemas.
Su autor el filósofo y biólogo Ludwig von Bertalanffy desarrolló esta teoría.
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Un sistema es un conjunto de cosas que ordenadamente relacionadas contribuye a un objetivo
donde influye el ambiente, el producto, residuos, materiales, personas...
La mayoría de los enfoques teóricos hoy en día parten de un planteamiento sistémico.
Los principios de la teoría son:
1. Un sistema, conjunto de cosas o elementos, es más que la suma de estos ha de ser
considerado como un todo.
2. El ambiente en el que se desarrolla un sistema es el conjunto de cosas o fenómenos exteriores
a él, que influyen en mayor o menor grado dependiendo del nivel de apertura del sistema.
Pueden ser cerrados o abiertos.
3. En su relación con el ambiente, los sistemas han de tener límites perfectamente definidos,
que permitan conocer sin duda si un elemento pertenece o no al sistema.
4. Cada sistema, puede ser, a su vez, subsistema de otro de mayor jerarquía.
5. Los sistemas abiertos tienden, mediante la utilización de la energía que reciben del entorno,
al equilibrio interno, a la vez que en su funcionamiento interno se produce crecimiento y
especialización creciente de los elementos y funciones.
La dinámica del sistema se produce a través de las entradas o imputs (materia, personas o cosas,
energía e información), el procesador (estructura de los elementos), las salidas u outputs
(productos, desechos, residuos) y los canales de retroalimentación feedback. Todo ello se
encuentra sometido a la interacción constante con el ambiente, especialmente con los sistemas
abiertos.
IMPUTS PROCESADOR OUTPUTS
FEEDBACK
1.3 ENFERMERÍA Y ADMINISTRACIÓN El personal de enfermería como poseedor de una disciplina y proveedor de los cuidados,
desempeña un importante papel en los sistemas de salud por varios motivos:
o Número de personas. El personal de enfermería constituye el colectivo más numeroso
del total de los trabajadores del sistema de salud. Los usuarios del sistema son todos
potencialmente clientes de los cuidados de enfermería.
o Recursos utilizados. Debido al número de trabajadores, un destacado porcentaje de
presupuesto es utilizado para el pago de salarios. Además, las enfermeras intervienen
en la utilización de la mayor parte de recursos materiales empleados.
o Tipo de atención que realizan. Prácticamente en todos los lugares y en todos los niveles
las enfermeras realizan un trabajo complejo.
o Tiempo empleado. La gestión del tiempo es siempre importante, pero tiene más
relevancia en un colectivo que emplea miles de horas anuales.
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Así pues, las enfermeras influyen de manera importante en la marcha administrativa de los
servicios de salud, pero a la vez son parte del proceso administrativo y de la correcta aplicación.
Por una parte, son recursos y productores y por otra manejan los recursos humanos y materiales
a través de los escalones de la administración.
2. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS ENFERMEROS La gestión de los servicios enfermeros es un proceso que se ocupa de las estructuras,
procedimientos, programas, planes, rendimiento y del funcionamiento de una organización.
Incluye la administración del presupuesto, selección y formación del personal, programación y
organización del trabajo, aplicación del régimen disciplinario y evaluación de resultados.
La gestión se lleva a cabo en tres niveles:
• MACROGESTIÓN (política sanitaria) Consiste en la intervención del Estado, quien decide
que políticas de Salud se aplican al sector y pretende lograr mayor equidad, accesibilidad
y funcionalidad del sistema. Sus fundamentos son la epidemiología, la salud pública y la
economía de la salud.
• MESOGESTION, gestión de centros. Es la intervención por parte de las gerencias para
coordinar y motivar. Supervisan la actividad en varios sectores del nivel inferior y
representan el nexo entre éstos y el nivel superior. DIRECCIONES DE AREA.
• MICROGESTION, gestión clínica. Es la toma de decisiones vinculada directamente con
los pacientes, están involucrados los profesionales. Aquí se asignan el 70% de los
recursos y se toman decisiones que afectan a la vida y la salud de las personas y las
comunidades. Trabajan con planificación operatoria.
En cualquier nivel, los gestores tienen la responsabilidad de supervisar el cumplimiento de
normas y procedimientos, evaluar resultados y encontrar soluciones a los problemas de los
equipos.
Elementos para la gestión:
o Planificación.
o Recursos humanos. o Investigación.
o Gestión económica y presupuestos.
o Programas. Procedimientos. o
Resultados. Evaluación. o Control
de calidad.
2.1 CAMPOS DE ACTUACIÓN DE LA GESTIÓN ENFERMERA La enfermedad que gestiona actuó en los siguientes campos:
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o La organización o empresa o
El personal a su cargo. o Los
usuarios.
En relación con la organización o empresa
Las principales tareas en este ámbito vienen dadas por la necesidad de que los cuidados de
enfermería contribuyan al cumplimiento de los objetivos propuestos por la organización
sanitaria, cualquiera que sea ésta.
Deben diseñar procesos de cuidados y de procedimientos. En el ámbito administrativo es
necesario considerar los procesos y procedimientos de trabajo como un conjunto, todo se
relaciona, y sólo de manera conjunta tiene sentido el cumplimiento de los objetivos de la
atención que la organización haya fijado. Se debe elaborar normas de actuación para el
personal, de procesos de atención y de protocolos y registros adecuados.
Elaboración de normas de actuación. Tiene como objetivos:
• Organizar de manera uniforme el trabajo de enfermería, se marcan pautas.
• Sirve de base a una política de calidad al fijar acciones y orientaciones del trabajo
además de un nivel de atención y calidad de este.
La elaboración de normas se deriva de una filosofía en el cuidado, determinarán los niveles de
atención que se deban alcanzar de manera que sean conocidos por todos los profesionales
incluso por los usuarios. Habitualmente las normas se elaboran por grupos profesionales que
establecen una serie de pautas de acción de manera que posteriormente san discutidas por los
trabajadores implicados, así como la administración o dirección que deben dotar de medios para
llevar a la práctica las normas. Una vez realizadas las normas deben ser difundidas para su
conocimiento y aceptación de todo el personal, el grupo que ha realizado debe trabajar en la
observación y seguimiento de la norma, revisando o reformulándolas si fuera necesario.
Los procesos de cuidados.
Los procesos son la descripción de situaciones por las que se espera que un determinado
usuario pase durante su permanencia o contacto con la institución (por ejemplo, los
procedimientos post quirúrgicos, la atención al paciente con dolor abdominal o el paciente en
hemodiálisis; en el centro de salud al enfermo diabético crónico, a la puérpera y al niño recién
nacido, etc.). Estos procesos parten de la definición de un tipo el paciente con características
bien delimitadas, que requieren una serie de cuidados similares, conocidos y repetibles, lo que
facilita la decisión de aplicar uno u otro proceso de cuidados.
Los protocolos o procedimientos.
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Las normas y procesos se complementan con los protocolos o procedimientos de actuación. La
definición de protocolo es la descripción exacta de una actividad, con especificación clara de su
denominación, las condiciones en que se ejecutan, las características de la persona o del grupo
que lo va a llevar a cabo y la secuencia de pasos a realizar para conseguir el total de la acción y
su efecto.
En caso de no micción en las 24:00 siguientes a una intervención, el protocolo indica que la
enfermera deberá proceder a realizar un sondaje vesical y el paciente debe estar en una situación
de información, asepsia y posición indicada igualmente por el protocolo. El protocolo específico
que es la enfermera quien realizó el sondaje con la ayuda de otra persona y describe las
condiciones en que debe realizarse por pate de todo el personal, lavado de manos, vestidura
aséptica u otras. Se describen los medios materiales y las condiciones exactas de estos recursos,
que explican incluso las posibles precauciones para evitar complicaciones o signos de alarma que
indicarían la presencia de reacciones o consecuencias adversas. Y también el resultado esperado,
la recogida de los medios empleados y la manera evaluar y registrar lo realizado. Manual de
procedimientos de la Conselleria.
Se deben elaborar procedimientos de aquellas actividades verdaderamente significativas, bien
por su importancia, por la complejidad de su ejecución, por la posibilidad de obtener resultados
diferentes con diversos modos de actuación o por su coste en tiempo o dinero. Por supuesto es
conveniente que se adopte un protocolo basado en la evidencia clínica de su idoneidad. Se debe
tender a limitar el número de protocolos a los verdaderamente precisos. Deben ser accesibles
para su consulta y discusión. Como hemos dicho antes, un protocolo sirve sólo si es observado
por el personal y si tienen la posibilidad de ser cambiando, sustituido o anulado. Debe ser de
fácil cumplimiento.
Ventajas:
• Unifica los criterios de actuación.
• Facilita el trabajo, especialmente los trabajadores de nueva incorporación.
• Abarata costes económicos.
• Sistematizar la información.
En relación con el personal Varios
aspectos:
o Dotación de personal adecuado para los procesos asistenciales y las tareas a
desempeñar.
o Creación de ambientes de trabajo favorables y de trabajo en grupo.
o Gestión de los conflictos, que pueden ser personales, intrapersonales, entre distintos
grupos u organizativos o laborales.
o Evaluación de la competencia de los profesionales a su cargo manteniendo la de los
intereses más altos.
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En relación con los usuarios
Hay variación en cuanto a la relación con el usuario según el nivel del gestor. Para los
supervisores y coordinadores de primaria es estrecha, mientras que en otros niveles lejana.
Funciones:
o Proporcionar cuidados favorables. Participan en los diseños de espacios físicos y en los
procesos asistenciales dotándolos de medios adecuados.
o Asegurar la calidad de los cuidados. Participan en la elaboración de normas y protocolos
correctos, con compromiso con la calidad. o Defender los derechos del usuario
2.2 CONCEPTOS BÁSICOS • IGUALDAD. Todos los posibles usuarios tienen garantizado el acceso al sistema
sanitario.
• EQUIDAD. Distribución de recursos de manera prioritaria entre los miembros de la
comunidad más necesitados.
• EFICACIA. Grado de consecución de un objetivo sin tener en cuenta su coste.
• EFECTIVIDAD. Eficacia en condiciones reales o medida en que una atención sanitaria
mejora el estado de salud de quien la recibe.
• EFICIENCIA. Grado de consecución de un objetivo al mínimo coste posible.
• COSTE DE OPORTUNIDAD. Valor perdido de la mejor alternativa posible.
• CALIDAD. Provisión de servicios accesibles y equitativos con nivel profesional optimo
según el estado actual del conocimiento, que tiene en cuenta los recursos disponibles
logrando la adhesión y satisfacción del ciudadano (Palmer)
• PRODUCTO ENFERMERO. Actividades que los enfermeros ejecutan sobre el usuario o
colectivo al objeto de prevenir la enfermedad y promover y recuperar su salud.
• OPTIMIZACIÓN. Selección de los recursos más efectivos para realizar una determinada
actividad.
• PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA. Descripción pormenorizada de pasos y
actuaciones clínicas a realizar, que han de realizarse ante un determinado problema de
salud de acuerdo con la guía de práctica clínica correspondiente.
• CRITERIOS Y NORMAS DE CALIDAD. Reglas a las que se debe ajustar la actuación
sanitaria para ser considerada de calidad.
• PLAN DE CALIDAD. Instrumento que normalizada y fija las directrices generales de la
organización de la calidad.
• ESTÁNDARES DE CALIDAD. Grado de cumplimiento exigible a un criterio previamente
fijado.
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• CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA. Nivel de aplicación de los conocimientos y tecnologías
sanitarias disponibles actualmente.
• ACREDITACIÓN. Reconocimiento formal de cumplimiento de criterios de calidad
establecidos externamente.
• ACCESIBILIDAD. Facilidad con que puede obtenerse la atención sanitaria.
• SATISFACCIÓN. Medida en que la atención sanitaria y el estado de salud cumplen las
expectativas del usuario.
• ADECUACIÓN. Medida en el que la atención sanitaria se corresponde con las
expectativas del usuario. Relación entre la disponibilidad de los servicios y las
necesidades de la población.
• CONTINUIDAD ASISTENCIAL. Visión compartida y continúa del trabajo asistencial, en el
que intervienen múltiples profesionales, en los diferentes centros de trabajo y que
actúan en tiempos distintos con un objetivo común: el ciudadano.
• GESTIÓN CLÍNICA. Conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen
en la relación entre profesionales y pacientes.
• GESTIÓN SANITARIA. Planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar las actividades
sanitarias encaminadas a mejorar resultados en salud de la población.
2.3 CONCEPTO DE SISTEMA SANITARIO Es el resultado de la suma y coordinación de instituciones y organizaciones públicas y privadas
con el mandato de mejorar la salud de los individuos y poblaciones en el marco político e
institucional de cada país.
La OMS define el Sistema Sanitario como “conjunto de elementos interrelacionados que
contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las
comunidades, así como el ambiente físico y psicosocial en el sector de la salud y algunos sectores
afines”
Un sistema de salud es la integración de todos los recursos asistenciales disponibles y en las
diversas áreas disponibles (prevención, promoción, curación y rehabilitación) de tal manera que
la interrelación de todos ellos conduzca a la promoción de salud. Este enfoque de la atención
sanitaria tiene como finalidad:
• La consideración de todas las variables que condicionan e influyen en la salud:
biológicas, sociales, y económicas o sanitarias.
• La integración y coordinación de todos los recursos materiales y humanos.
• La adecuada optimización de todos estos recursos, evitando la dispersión administrativa
y asegurando la atención basada en las necesidades.
Dentro de un sistema sanitario podemos identificar cuatro elementos clave:
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Usuario. Paciente o cliente al que va dirigida la atención.
Proveedores. Son las profesionales instituciones que realiza la atención.
Financiadores. Responsables de cubrir los gastos derivados de la atención. Públicos o privados.
Administración. Regulan las relaciones de todo el conjunto.
2.4 MODELOS DE GESTIÓN SANITARIA Básicamente existen tres modelos de sistema sanitario:
• MODELO LIBERAL también llamado modelo de libre mercado, es el de Estados Unidos,
tiene como características que la salud es considerada como un bien de consumo, pero
no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes públicos en toda su
amplitud. Las compañías de seguros privadas compiten entre sí en la oferta de
condiciones. El estado realiza una contribución a la asistencia sanitaria, invirtiendo
prácticamente todo en atender a grupos desfavorecidos y/ o marginales sin recursos,
las clases medias y altas se pagan íntegramente sus asistencias. Como ventajas tiene la
alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar clientes.
• MODELO SANITARIO SOCIALISTA, que se caracteriza por propugnar una financiación de
la asistencia sanitaria en su totalidad por medio del Estado, a través de impuestos o de
los presupuestos generales del estado. Ofrece cobertura universal y gratuita a toda la
población, ofrece una cartera de servicios amplia con características de equidad,
gratuita, accesibilidad y universalidad a la población. El modelo socialista puro sólo se
ha dado en los países comunistas.
• MODELO SANITARIO MIXTO (que está implantado en Europa) en el que hay
participación del estado en su financiación, pero admite y necesita del sector privado y
del sector asegurador para el sostenimiento de los sistemas sanitarios. Tienen dos
variantes, el modelo Bismarck y el Beveridge.
El modelo Bismarck, es el más antiguo y en su época fue el más avanzado, garantiza prestaciones
mediante cuotas obligatorias. Se trata de una protección al trabajador y al empresario. En este
modelo la red de salud pública queda en manos del estado, y a su vez es la autoridad sanitaria.
Este modelo garantiza la asistencia sólo a los trabajadores que pagan el seguro obligatorio.
El modelo Beveridge, es más moderno, y es el que dio origen al Sistema Nacional de Salud en
Reino Unido, Suecia, y Finlandia, Noruega, y Dinamarca, Italia, España y Portugal. La financiación
es total o mayoritariamente dependiente de los fondos del estado. En el caso de España el
presupuesto sanitario público está fijado por los presupuestos generales del Estado. La
planificación y la salud pública quedan en manos del Estado.
MODELO LIBERAL MODELO SOCIALISTA MODELO MIXTO
Liberal puro Cobertura universal Bismark o Beveridge o S. S.
social Nacional de Salud
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Beneficencia Gratuito para todos seg. oblig. Pres. Estado
Seguro privado Publico Seguro privado y libre mercado
2.5 CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA SANITARIO
Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le debe exigir las
siguientes cualidades:
Universalidad o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
Atención integral. Significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la “asistencia” sino
en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
Equidad en la distribución de los recursos. Referida a la igualdad de trato y accesibilidad a los
servicios y en la igualdad de rendimiento de los servicios.
Eficiencia. Conseguir el máximo de salud y prestaciones al coste óptimo.
Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades.
Participación de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Las
prestaciones cubiertas son responsabilidad de toda la sociedad y no sólo de los sanitarios.
2.6 SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL La organización del Sistema Nacional de Salud es la siguiente:
• Administración central: Ministerio de Sanidad y Consumo.
• Administración autonómica: Consejerías de Salud. En enero de 2002 se culminó el proceso de
transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas. Al INSALUD le sustituye el Instituto
Nacional de Gestión Sanitaria que se encarga de la gestión de los derechos y obligaciones del
INSALUD y de las prestaciones sanitarias de las ciudades de Ceuta y Melilla. Incorpora un marco
estratégico y legislativo adecuado para que las Comunidades Autónomas desarrollen las
medidas que, en el ámbito de sus competencias y con la adaptación precisa a la realidad
heterogénea de cada Servicio de Salud, hagan posible la consecución de los avances necesarios
para la mejora de la atención.
• Áreas de salud: son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario responsables de la
gestión de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma. A
su vez estas áreas se dividen en zonas básicas de salud, donde desarrollan sus actividades los
centros de salud.
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2.7 NIVELES ASISTENCIALES EN EL SISTEMA VALENCIANO DE SALUD El Sistema Valenciano de Salud se organiza en dos entornos o niveles asistenciales:
• Atención Primaria.
• Atención Especializada.
La Atención Primaria pone a disposición de la población una serie de servicios básicos en una
isócrona de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia. Por tanto, es la encargada de
acercar los servicios sanitarios básicos al lugar de residencia de los usuarios.
En este ámbito los dispositivos asistenciales principales son los centros de salud, donde trabajan
equipos de Atención Primaria (EAP) caracterizados por ser multidisciplinares al integrar en su
estructura a médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo,
pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas.
Como apoyo a la labor realizada por el centro de salud existen Unidades de apoyo.
En 2015 las unidades de apoyo a los equipos de atención primaria EAP eran las siguientes:
• unidades básicas de rehabilitación UBRH.
• unidades de odontología preventiva UOP.
• unidades de salud mental USM.
• unidades de conductas adictivas y de alcohología UCA.
• unidades de salud sexual y reproductiva USSR.
• y unidades de prevención de cáncer de mama UPCM. pendientes de los centros de
Atención Primaria
La Atención especializada se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera
ambulatoria o en régimen de ingreso:
• La atención especializada con carácter ambulatorio se realiza a través de centros
sanitarios integrados (o CSI), los centros de especialidades y la actividad ambulatoria
hospitalaria.
• La atención especializada en régimen de ingreso u hospitalización se lleva a cabo en
hospitales o a domicilio
3. IMPORTANCIA, PROBLEMAS Y TENDENCIAS ACTUALES La Constitución Española en su artículo 43 y la ley General de sanidad en su artículo 3, regulan
el Sistema Nacional de Salud va a garantizar el derecho universal a la protección de salud de
todo los españoles y residentes extranjeros que tengan establecida su residencia en España.
El artículo 43 de la Constitución Española recoge la siguiente:” se reconoce el derecho a la
protección de la salud. Convendría los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Los poderes públicos
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fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte, así como la adecuada
utilización del ocio”.
En el artículo 3 de la ley General de Sanidad se regula que: “los medios y las actuaciones del
Sistema Sanitario están orientadas prioritariamente a la promoción de salud y a la prevención
de enfermedades. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El
acceso a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva. La política
de Salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”.
La atención de salud incluye:
ATENCIÓN DE SALUD INTEGRAL
PROMOCIÓN.
PREVENCION
CURACION
REHABILITACION
REINSERCION SOCIAL
Contempla actuaciones INDIVIDUALES Y COMUNITARIAS.
Por todo ello se exige un planteamiento multidisciplinar y en equipo de las actividades.
Portando, esta complejidad hace necesaria la existencia de un órgano gestor específico a través
del Departamento de Enfermería.
El plan de gestión de la enfermería tiene como estrategia global la planificación de la calidad de
enfermería, estructurado en proyectos. La elaboración de las normas de calidad con criterios de
eficacia y sigue la implicación y participación de los profesionales de enfermería.
La unidad de ENFERMERIA hospitalaria es la unidad mínima de gestión responsable de prestar
cuidados enfermeros a los pacientes. Aquí radica el PRODUCTO ENFERMERO.
Y el plan de cuidados es la referencia del producto enfermero, es la culminación del PAE, ya que
este: valora, identifica, diagnóstica y propone acciones cuidadoras para alcanzar los objetivos
previstos.
Los fines y objetivos del departamento unidad ENFERMERIA hospitalaria son:
1. Planificación de cuidados de enfermería homogénea es para todos los procesos más
frecuentes del hospital: ESTANDARIZACIÓN.
2. Informatización de la gestión de enfermería de forma estandarizada.
3. Obtiene una evaluación de las cargas de trabajo por unidad y paciente. Dimensionado de
plantillas.
4. Conocer el coste por pacientes (tanto de recursos humanos como materiales) imputados a
enfermería.
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3.1 PROBLEMAS DE GESTIÓN HOSPITALARIA • Falta de motivación de los profesionales.
• Problemas de formación.
• Escasez de recursos.
• Movilidad excesiva de la plantilla.
• Excesiva supeditación jerárquica a médicos.
• Ausencia de investigación.
• Ausencia de cultura para trabajar por objetivos.
3.2 PROBLEMAS DE GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) Problemas intrínsecos:
• Heterogeneidad del personal: distinta procedencia, sanitarios de zona...
• Dificultad del paso del trabajo individual al de equipo.
• Conflictos de roles.
• Resistencia del paso de atención individual a comunitaria.
Problemas extrínsecos:
• Características/ diseños de zonas: dispersión geográfica, atención continuada, la presión
asistencial.
• Condicionamientos de trabajo: equipamiento, material.
• Condiciones laborales: sustituciones, vacaciones.
• Inexistencia de objetivos políticos de salud.
• Relación primaria/especializada.
• Sistemas de incentivación.
4. PRODUCTO SANITARIO
4.1 CONCEPTO El producto sanitario es el conjunto de los servicios prestados por los profesionales y las
organizaciones para mejorar la salud.
La definición del producto sanitario sería:” cualquier instrumento, dispositivo, equipo, material
y otros artículos, utilizando solo o en combinación, incluidos los programas informáticos
intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres
humanos con fines de:
Diagnóstico, prevención y control, tratamiento o alivio de una enfermedad,
Diagnóstico, control, tratamiento o compensación de una lesión o de una deficiencia,
Investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico.
Regulación de la concepción.
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Y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del
cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función
puedan contribuir tales medios”.
(Definición producto sanitario según el Real Decreto 1591 / 2009)
4.2 TIPOS DE PRODUCTO SANITARIO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA PRODUCCIÓN
Producto intermedio: Actividades que forman parte del proceso de producción del producto
final (realización de radiografías, analíticas, esterilización del instrumental…).
Producto final: Cambios logrados en el nivel de salud (reducción de la incapacidad, disminución
de la mortalidad o en el bienestar del usuario como la disminución del dolor).
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CLIENTE
Producto central: beneficio que encuentra el cliente en relación con sus expectativas.
Producto tangible: forma exacta en que se oferta un servicio.
Producto ampliado: Complementos que recibe el usuario mientras duran los servicios.
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Los procesos productivos del hospital se enmarcan en 4 niveles de integración:
-1º Nivel. Estructura
-2º Nivel. Utilización de servicios primarios como radiografías, horas de trabajo enfermeras. El
uso de las estructuras da lugar a los productos primarios, resultado de las estancias
hospitalarias.
-3º Nivel. Lo constituye el cómo y cuánto producto primario requiere un paciente en función de
las razones que han provocado su ingreso. Se trata del ámbito de la producción secundaria y de
los procesos que acaban en alta hospitalaria. Son la combinación de productos intermedios.
Es muy variable por ser el medico que, al tomar decisiones sobre cada paciente, deja el proceso
sometido a gran variabilidad.
-4º Nivel. Es la integración de todos los productos para obtener salud. Sería la eficiencia
económica propiamente dicha. El producto final es la salud y su medición se efectuará mediante
indicadores propios de este campo.
Producto intermedio Producto final
Normalizado
Industrial
Fácil de identificar y medir
Valorable en sí mismo
No normalizado
Artesanal
Difícil de identificar y medir Valorable en función de la utilidad(satisfacción)objetiva y subjetiva para
el paciente(cliente)
CLIENTE
Producto Central
Tranquilidad del usuario
Producto Tangible
Toma de la tensión arterial
Producto ampliado
Educación sanitaria (ejercicio,
alimentación)
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“La dirección del hospital es responsable de la adquisición de los equipos y del material, del
cumplimiento del horario de la jornada de trabajo, etc. Una vez que los pacientes han ingresado
en el hospital como consecuencia de las órdenes médicas se producen pruebas diagnósticas,
analíticas, pruebas radiológicas, etc., los denominados productos intermedios que hacen
avanzar el proceso y la complejidad de los procedimientos ocasionan de intervenciones
quirúrgicas garantías farmacológicas. Además, el paciente debido a la organización y estructura
del hospital disfrutarán en mayor o menor medida del confort en su episodio hospitalario.
Finalmente, cuando se produce el alta hospitalaria, el producto final, es decir, la asistencia
sanitaria personalizada, se ha obtenido en forma de parto vaginal, apendicetomía u otros”.
4.3 SISTEMAS DE EVALUACIÓN DEL PRODUCTO SANITARIO Los productos primarios tendrán unos sistemas de medición puramente industriales,
contabilización de productos tangibles y procesos estrictamente técnicos, sin olvidar que la
medición de la producción primaria tendrá una repercusión sobre producto final.
Para medir la producción secundaria, se ha utilizado durante años la estancia hospitalaria. Es
una medida insensible frente a la variación en el consumo de recursos, informando muy poco
sobre producto final hospitalario. Las estancias son unidades que no permiten ver qué hay
detrás de ellas, por ejemplo, tras el registro de una estancia en urgencias, puedes ver desde un
niño con urticaria hasta una señora de parto, un paciente con politraumatismo o una persona
con lumbalgia crónica.
Esta medida de estancia se fue depurando progresivamente a través de las unidades básicas de
asistencia (UBAs). Una unidad básica de asistencia se correspondía con una estancia, una
urgencia 0,5 UBA y la administración fijaba el precio a una UBA con el fin de poder hacer frente
a la facturación de los productos sobre todo en los centros concertados.
La UBA son el antecedente de las UPA (Unidad ponderada asistencial) desarrollada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo en 1991 para realizar análisis comparativo del gasto entre
hospitales. Se trata de la valoración de las estancias, consultas externas y urgencias. Se utilizará
como medida de los productos intermedios.
El desarrollo de la gestión clínica y la necesidad de clarificar la facturación a través de estancias
o UBAs ha hecho posible mejorar sistemas que discriminen la medida de la producción
hospitalaria e introducir los modelos de medida basadas en el case mix.
Los case mix recogen la diversidad de tipos de pacientes, la amplitud de posibilidades de
situaciones y opciones que tienen que ver con el paciente.
Estos sistemas de medidas incluyen la clasificación internacional de enfermedades (CIE). Y en el
caso de la unión europea se ha generalizado el uso de una herramienta básica: El mínimum Basic
Data Set (CMBD)
GRD (grupos relacionados con el diagnóstico) se trata de un sistema de clasificación de pacientes
que ingresan en un hospital, hacen una agrupación de los mismos a partir de información
obtenida, de la historia clínica (CMBD), conformando grupos homogéneos en cuenta del
consumo de recursos y con coherencia clínica (edad, sexo, diagnóstico asociado, procedimiento
y estado al alta).
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El CMBD, consiste en un resumen estadístico de alta hospitalaria que incluye un paquete de
datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial. En la información obtenida, se
incluye siempre el diagnóstico lo principal (CIE), diagnósticos secundarios y procedimientos
médicos y quirúrgicos a los que el paciente ha sido sometido, debidamente codificado. Está
compuesto del código de identificación del hospital, del paciente, número de asistencia, fecha
de nacimiento, sexo, fecha de ingreso, servicio de ingreso, circunstancias del ingreso,
diagnostico principal, otros diagnósticos, fecha de intervención, fecha de alta…
Esta medida tiene ciertas deficiencias, pero a pesar de ello parece que el diagnóstico al alta sigue
siendo la mejor aproximación al producto final hospitalario.
4.4 PRODUCTO ENFERMERO El producto enfermero ha sido definido como” el nivel de salud alcanzando por un usuario,
resulta de la intervención de los cuidados de enfermería, incluidos cualquier forma de acción
cuidadora realizada por las enfermeras, desde la ejecución de los planes de cuidados, hasta la
materialización de los mismos”.
Proyecto SIGNO
En 1992 surge el proyecto signo, liderado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el fin de
correlacionar la salud de la población y el gasto sanitario y poder comparar los distintos
hospitales entre sí. Está basado en los modelos de V. Henderson y D. Orem. Es un proyecto que
trata de establecer un marco de referencia que permita una primera imputación de costes por
grupos homogéneos para ir acercándose al coste por procesos.
-Signo I. Coste por Servicio. Se basa en el traslado de los costes a los grupos funcionales
homogéneos o unidades mínimas de gestión.
-Signo II. Coste por Episodio o proceso. Traslada los costes al paciente (coste por pacientes) y/o
a las actividades que se le realicen (coste por actividad).
En el proyecto SIGNO II se recogen los cuidados enfermeros ponderados en minutos de atención,
tratando de establecer y evaluar un catálogo de productos y servicios de cuidados de
enfermería. Tienen un precio estimado en función de la suma de los costes de la atención
médica, de enfermería, quirófano, laboratorio, dieta, medicación
Así se identificaron 121 acciones agrupadas en 11 campos con niveles, estructuradas según las
necesidades de los pacientes.
5. CARTERA DE SERVICIOS La ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS definen la prestación de atención sanitaria del
Sistema Nacional de Salud como” los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigido a los
ciudadanos” y la cartera de servicios como” el conjunto de técnicas, actividades y recursos
basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante las que se hacen efectivas
las prestaciones sanitarias”.
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La cartera de servicios determina los servicios mínimos que se han de prestar a la población, y
que herramientas de medición se han de utilizar en el cálculo del nivel de servicios conseguidos.
El catálogo de prestaciones incluye las prestaciones obligados por la ley, recogidas en Real
Decreto 1030/2006, del 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios
comunes del SNS y el procedimiento para su autorización. En dicho catalogo la prestación de
servicios viene clasificada en los siguientes grupos:
• Cartera de servicios comunes de salud pública.
• Cartera de servicios comunes de atención primaria.
• Cartera de servicios comunes de atención especializada.
• Cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia.
• Cartera de servicios comunes de prestación farmacéutica.
• Cartera de servicios comunes de prestaciones ortoprotésica.
• Cartera de servicios comunes de prestación con productos dietéticos.
• Cartera de servicios comunes de prestación de trasporte sanitario.
Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus
respectivas carteras de servicios que incluirán, cuando menos, la cartera de servicios comunes
del SNS, la cual debe garantizarse a todos los usuarios del mismo.
5.1 DECRETO 98/2009, DE 17 DE JULIO, DEL CONSELL. Aprobación de la
cartera de servicios de salud pública de la comunidad valenciana. Los servicios que se integran en la cartera de servicios referidos en un anexo que incorpora el
Decreto, agrupados de acuerdo con las siguientes líneas estratégicas:
-Promoción educación para la salud.
-Prevención de la enfermedad.
-Seguridad alimentaria.
-Salud laboral.
-Sanidad ambiental.
-Información en Salud pública.
-Vigilancia en Salud pública.
-Laboratorios de Salud pública.
-Investigación.
-Formación.
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5.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS Intangibilidad
Los servicios no se pueden experimentar por los sentidos antes de su utilización. Ni los usuarios
de los servicios enfermeros ni profesionales pueden saber el resultado final con antelación.
Dicho resultado tiene que ver con la interrelación y que el personal sea competente y utilizar los
recursos adecuados para asegurar totalmente el resultado. Para reducir la incertidumbre, el
individuo busca signos que evidencien la calidad del servicio, son el espacio físico, los
profesionales, equipos y material utilizado. De esta manera se puede tangibilizar lo intangible.
Inseparabilidad
Los servicios se producen y consumen al mismo tiempo, a diferencia de los productos físicos que
se fabrican almacenan y distribuyen y posteriormente se consumen.
Perecederos
Los servicios no se pueden almacenar. Por ejemplo, no se pueden poner vacunas de la gripe
durante el verano, han de administrarse según el calendario vacunal.
Variabilidad
Los servicios son altamente variables ya que depende de quién, cómo, cuándo y dónde.
6. FUNCIONES DE LA ADMINISTRACIÓN Y DE LA GESTIÓN
SANITARIA. PROCESO ADMINISTRATIVO.
A. Planificación ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Con qué recursos? De acuerdo con la extensión del proceso, se clasifica en:
-Normativa: Influencia política, se establecen las líneas de trabajo, fines y prioridades. Plan de
Salud, Plan de calidad…. (Macrogestión)
-Estratégica: Visión a largo plazo (5-10 años). Desarrolla las líneas de actuación. Gerencia de los
Hospitales o Áreas de Salud. (Mesogestion)
-Táctica o estructural: Programación de las actividades y los recursos para alcanzar los objetivos
fijados en la planificación estratégica. Corto plazo (menos de 1 año) o medio plazo. (2-5 años)
(Microgestion)
-Operativa: Plan de acción, define las actividades a corto plazo. Es la propia prestación del
servicio. (Microgestion). P. ejemplo realización de protocolos.
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FASES:
Identificación de los problemas y determinación de las necesidades.
Jerarquización o priorización de los problemas. Tiene los siguientes factores:
i. Magnitud del problema. Se refiere a la extensión o amplitud de la situación y se basa
en las medidas de personas afectadas, profesionales involucrados, cantidad y calidad
de recursos existentes.
ii. Trascendencia. Consecuencias que se están produciendo en el momento actual.
Sociales, económicos, sanitarios o políticos.
iii. Opinión de la población. A través de demandas individuales o colectivas, sindicatos,
encuestas de opinión
iv. Vulnerabilidad de la situación. Posibilidad de producir acciones sanitarias que sean
verdaderamente eficaces consiguiendo los efectos deseados.
v. Relación costo-efecto. Los recursos son escasos, deben emplearse en aquellas
cuestiones que produzcan mayor impacto positivo y un más amplio y duradero
resultado.
Análisis de los problemas detectados.
i. Generales (afectan a todo el plan). Intermedios (se originan en los generales).
Específicos (se refieren a aspectos parciales del plan).
ii. De estado (p.ej. como los indicadores), de comportamiento (la conducta tras el plan),
de operación
Determinación de las alternativas
Definición de los objetivos
Puesta en marcha del programa
Evaluación
B. ORGANIZACIÓN. Consiste en:
1. Definir el trabajo a realizar.
2. Describir cómo hay que realizarlo. 3. Seleccionar el personal adecuado.
4. Definir la estrategia organizativa. Organigrama.
5. Desarrollar sistemáticas de trabajo.
Fases:
• Estructuración
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• Sistematización
• Instalación
C. DIRECCION. Se pone en marcha el plan. Funciones:
1. Gestión de recursos humanos y materiales. Formación e investigación.
2. Toma de decisiones.
3. Liderazgo.
4. Motivación: integración del personal en el grupo.
5. Marketing interno:
• Satisfacción de necesidades.
• Hacer atractivo el puesto de trabajo.
• Intercambio y beneficio mutuo.
D. CONTROL. Implica monitorizar actividades para corregirla en caso necesario. Es un proceso sistemático que
comprueba en qué medida se han conseguido los objetivos marcados, con el fin de:
-Maximizar la eficiencia.
-Ajustar costes.
-Aumentar la calidad.
-Mejorar la formación de los profesionales.
7. METODOS DE EVALUACIÓN Los resultados de aplicar procedimientos en atención sanitaria y de la propia gestión se realizan
con indicadores sanitarios.
Desde el Ministerio de Sanidad, los indicadores de salud de la población son:
1-Esperanza de vida.
2-Mortalidad.
3-Incapacidad y salud subjetiva.
4-Salud materno-infantil.
5-Hábitos y estilos de vida.
Son indicadores de resultado que orientan sobre los servicios de salud de todo el sistema.
El centro sanitario debe tener su propia secuencia de indicadores de resultados en función de
los servicios que presta, y cada unidad asistencial manejará para controlar la calidad de los
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servicios 2 o 3 indicadores de resultados de los procedimientos aplicados por cada servicio
sanitario.
Estos indicadores orientan sobre la calidad asistencial, pero no tienen las posibles causas de los
problemas de salud o de procesos que puedan influir sobre el resultado.
Siguiendo a Donabedian, la evaluación de los y servicios sanitarios, tienen tres fases: estructura,
proceso y resultado.
• La estructura se evalúa con indicadores que miden los recursos utilizados frente a los
necesarios.
• Los indicadores del proceso y evaluar la calidad científico-técnica.
• Los indicadores de resultados como ya se ha mencionado, orientan respecto a la calidad
asistencial de una unidad.
8. PLAN DE SALUD 2016-2020
El Plan de Salud, constituye el punto de referencia y la hoja de ruta que
debe marcar el desarrollo de las políticas de salud, e implica el
compromiso explícito que adquiere el Gobierno Valenciano en su
conjunto de impulsar y contribuir al desarrollo de políticas públicas
saludables desde los diferentes departamentos que lo constituyen.
La Triple Meta:
• CUIDADO: mejorar la experiencia de la atención.
• SALUD: mejorar la salud de las poblaciones.
• COSTE: reducir los costos per cápita de la
atención sanitaria.
Modelo de Salud Positiva y Activos en
salud
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El IV Plan de Salud propugna como elemento innovador, un cambio de paradigma que
combina el enfoque clásico de identificar los factores de riesgo de enfermar y la atención a
las personas cuando están enfermas, con el énfasis en la salud positiva o lo que se ha dado
en llamar el enfoque de los activos en salud.
“El IV Plan de Salud adopta el lema “Salud en todas las edades. Salud en todas las políticas” y se
configura en torno a cinco grandes líneas estratégicas, la innovación y reorientación del sistema
sanitario, su orientación hacia la cronicidad, la necesidad de reducir las desigualdades en salud
y el cuidado de la salud en todas las etapas y en todos los entornos de la vida. Vinculadas a estas
líneas estratégicas, se han definido 33 objetivos y 291 acciones concretas, cuyo epicentro son
todas las personas, pero en especial, las más vulnerables: niños, personas mayores, mujeres
víctimas de violencia de género y personas enfermas o con diversidad
funcional”. (Carmen Montón Consellera de Sanitat Universal i Salud Pública)
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8.1 OBJETIVOS, ACCIONES E INDICADORES VINCULADOS A LAS LÍNEAS
ESTRATÉGICAS Línea 1: Innovación, reorientación y reorganización del sistema sanitario, para asegurar la
máxima calidad y la mejor valoración percibida por los y las pacientes.
Línea 2: Orientación hacia la cronicidad y hacia los resultados en salud para incrementar la
esperanza de vida en buena salud.
Línea 3: Fortalecer la equidad y la igualdad de género, reducir las desigualdades en salud y
fomentar la participación.
Línea 4: Cuidar la salud en todas las etapas de la vida.
Línea 5: Promover la salud en todos los entornos de la vida.
8.2 ACUERDOS DE GESTION. Los acuerdos de gestión de los departamentos de salud establecen los compromisos de objetivos
comunes para el conjunto del Sistema Sanitario y sirven de instrumento para alinear actuaciones
asignan incentivos a los profesionales que atienden a la población de cada departamento.
Las tres grandes áreas en que se enmarcan son:
1. Ganar en salud.
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2. Mejorar la atención prestada.
3. Asegurar la correcta utilización de los recursos. Sostenibilidad/eficiencia.
En la elaboración de los Acuerdos de Gestión se han incorporado los elementos de trasparencia
y participación. Existe un foro de discusión y los acuerdos están disponibles en la página de la
Conselleria de Sanidad Universal y Salud Publica. http://www.san.gva.es/grupo-de-discusion-acuerdos-de-gestion-2017
FIN TEMA 3