Worksheet Critical AppraisalHARM

Judul Jurnal : Ranitidine is Associated With Infections, Necrotizing Enterocolitis, and Fatal Outcome in NewbornPediatrics 2009; 123 : e764 – e769

Validitas1 Apakah kelompok

pasien didefinisikan dengan jelas, serupa untuk semua aspek penting selain dari perlakuan yang diberikan atau ada alasan lainnya?

[√] Ya “We evaluated 2 cohorts of very low birth weight (VLBW) newborns: those exposed or not exposed to ranitidine treatment”Pada penelitian ini, diberikan 2 kelompok yaitu kelompok bayi BBLSR yang mendapatkan ranitidin dan kelompok bayi BBLSR yang tidak mendapatkan ranitidin.

Terdapat pada bagian Metode halaman 41 2 Apakah perlakuan dan

ourcome klinis diukur dengan cara yang sama pada kedua kelompok?

[√] Ya “The main end point of the study was the rate of infections in newborns exposed or not exposed to ranitidine treatment. Secondary outcomes were occurrence of NEC (Bell stage .II), mortality, and duration of hospital stay”Poin utama dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui tingginya infeksi pada pasien yang terkena terapi ranitidin maupun yang tidak. Kemudian outcome sekundernya adalah meneliti terjadinya NEC, mortalitas, dan lamanya tinggal di rumah sakit.“Sepsis was defined by the presence of signs suggestive of infection associated with a positive blood culture, as previously described. Pneumonia was defined by the presence of clinical signs (progressive increase in oxygen requirement, bradycardia, and/or apnea, tachypnea, or dyspnea) associated with positive culture of endotracheal aspirate (when patients were intubated) and with pathologic signs at chest examination and radiograph. Urinary tract infections (UTI) was diagnosed when a positive urine culture together with clinical findings, such as sign of sepsis, weight loss, or growth retardationwere present. Diagnosis of

1

NEC and Bell stage were decided on the basis of standardized clinical and radiologic criteria”

Terdapat dalam bagian Metode halaman 413. Apakah pengamatan

terhadap pasien lengkap dan cukup panjang?

[√] Ya “Ranitidine therapy for fewer than 7 days, and hospitalization for fewer than 8 weeks”Pasien akan diobservasi selama 8 minggu setelah pemberian ranitidin minimal lebih dari 7 hari.

Terdapat dalam bagian metode halaman 414a Apakah jelas bahwa

exposure/pajanan mendahului sebelum timbulnya outcome / efek?

[√] Ya Dalam penelitian ini, dilakukan pemberian ranitidine pada pasien BBLSR sesuai indikasinya, dan pada penelitian ini dalam kriteria eksklusi dijelaskan bahwa pasien yang mengalami tanda infeksi, pneumoni, dan NEC sebelum diberikan ranitidin tidak akan diikutkan dalam penelitian.

Terdapat dalam bagian metode halaman 414b Apakah ada hubungan

dengan peningkatan dosis?

[√] Ya “Among infants treated with ranitidine, there was a slight but not significant increase in drug dosage in subjects presenting infections”Pada bayi yang diberikan ranitidin, terdapat sedikit peningkatan tetapi tidak signifikan terhadap dosis pada yang terkena infeksi.

Terdapat dalam bagian Hasil halaman 424c Apakah terdapat bukti

positif dari penelitian dechallenge-rechallenge?

[√] Ya Penelitian ini merupakan dechallange yang pada peneliti sebelumnya telah berhasil membuktikan bahwa obat tersebut berbahaya bagi anak-anak dan dewasa.“Many studies show that these drugs facilitate the onset of infections in adult and children, as we recently demonstrated.There is evidence of an increased risk of infections and necrotizing enterocolitis (NEC) related to the use of histamine-2 receptor (H2-R) blockers and proton pump inhibitors in neonates”

Terdapat dalam bagian Latar Belakang

2

halaman 414d Apakah hubungan

yang ada konsisten (dari penelitian dengan penelitian lain?)

[√] Ya Hubungan penelitian ini dengan penelitian yang lain sangat konsisten. “Graham et al, in a retrospective study of the effects of hand hygiene practices on hospitalacquired late-onset gram-negative sepsis, showed that the inhibitors of gastricacid secretion entailed an increased risk of infection in low birth weight newborns; however, the subjects receiving inhibitors of gastric acid secretion were more severely ill than those not receiving this treatment”Dalam penelitian Graham dkk, dengan menggunakan penelitian retrospektif dihasilkan bahwa penghambat asam lambung meningkatkan resiko infeksi pada BBLR, pasien yang mendapat penghambat asam lambung memiliki tingkkat kesakitan yang tinggi dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan pengobatan.“Beck-Sague et al reported a fourfold increase in the risk of bloodstream infection in neonates who received H2R blockers, however, also in this case, neonates who developed infection were more severely ill and were of lower gestational age on admission than infants not developing these infections”

Terdapat dalam bagian Diskusi halaman 434e. Apakah hubungan

yang ada tersebut dapat dijelaskan secara biologis?

[√] Ya Hubungan tersebut dapat dijelaksakn secara biologis. Asam lambung sangat dibutuhkan sebagai mekanisme pertahanan terhadap infeksi, dan sangat diperlukan pada bayi yang bayi dengan berat renda dan atau bayi preterm dikarenakan kondisi fisiologis yang rentan terhadap infeksi dan masih lemahnya sistem imun. Maka penggunaan penggunaan obat penghambat asam lambung menjadi perhatian, khususnya pada kasus ini.

3

Importance1. Seberapa besar presisi

hubungan sebab akibat?

Infeksi keseluruhan Control Event Rate = 9,8%Experimental Event Rate = 37,3%Relative Risk = EER / CER = 3,8Absolute Risk Increased = | CER – EER | = 27,5%Relative Risk Reduction = ARI / CER = 280%Number Needed to Harm = 1 / ARI = 3,6

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin meningkatkan resiko infeksi dengan peningkatan resiko absolut sebesar 27,5%, peningkatan resiko relatif sebesar 280%. Diperlukan sebanyak 3 hingga 4 pasien untuk menimbulkan 1 infeksi.Sepsis

Control Event Rate = 8,7%Experimental Event Rate = 25,3%Relative Risk = EER / CER = 2,9Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 16,6%Relative Risk Increase = ARI / CER = 190%Number Needed to Harm = 1 / ARI = 6

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin meningkatkan resiko sepsis dengan peningkatan resiko absolut sebesar 16,6%, peningkatan resiko relatif sebesar 190%. Diperlukan sebanyak 6 pasien untuk menimbulkan 1 sepsis.Outcome Pneumonia

Control Event Rate = 0,5%Experimental Event Rate = 4,4 %Relative Risk = EER / CER = 8,8Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 3,9 %Relative Risk Increase = ARI / CER = 780 %Number Needed to Harm = 1 / ARI = 25

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin meningkatkan resiko pneumonia dengan peningkatan resiko absolut sebesar 3,9%, peningkatan resiko relatif sebesar 780%. Diperlukan sebanyak 25 pasien untuk menimbulkan 1 pneumoniaOutcome NEC

Control Event Rate = 1,6%Experimental Event Rate = 9,8 %Relative Risk = EER / CER = 6,125Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 8,2 %Relative Risk Increase = ARI / CER = 512 %Number Needed to Harm = 1 / ARI = 12,1

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin meningkatkan resiko NEC dengan peningkatan resiko

4

absolut sebesar 8,2%, peningkatan resiko relatif sebesar 512%. Diperlukan sebanyak 12 pasien untuk menimbulkan 1 NECOutcome Kematian

Control Event Rate = 1,6%Experimental Event Rate = 9,9 %Relative Risk = EER / CER = 6,18Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 8,3 %Relative Risk Increase = ARI / CER = 518 %Number Needed to Harm = 1 / ARI = 12

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin meningkatkan resiko kematian dengan peningkatan resiko absolut sebesar 8,3%, peningkatan resiko relatif sebesar 518%. Diperlukan sebanyak 12 pasien untuk menimbulkan 1 NECBakteri Patogen E. Coli

Control Event Rate = 11,1%Experimental Event Rate = 29,4 %Relative Risk = EER / CER = 2,69Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 18,4 %Relative Risk Increase = ARI / CER = 165 %Number Needed to Harm = 1 / ARI = 5

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin menyebabkan peningkatan bakteri penginfeksi E. Coli dengan peningkatan resiko absolut sebesar 18,4%, peningkatan resiko relatif sebesar 165%. Diperlukan sebanyak 5 pasien untuk menimbulkan 1 pasien yang terinfeksi E. ColiBakteri Klibsela Pneumonia

Control Event Rate = 5,5%Experimental Event Rate = 23,5 %Relative Risk = EER / CER = 4,27Absolute Risk Increase = | CER – EER | = 18%Relative Risk Increase = ARI / CER = 327 %Number Needed to Harm = 1 / ARI = 4

Dapat disimpulkan bahwa pemberian ranitidin menyebabkan peningkatan bakteri penginfeksi Klibsela Pneumonia dengan peningkatan resiko absolut sebesar 18%, peningkatan resiko relatif sebesar 327%. Diperlukan sebanyak 4 pasien untuk menimbulkan 1 pasien yang terinfeksi E. Coli

Applicable1. Apakah pasien yang

kita miliki sangat berbeda dengan pasien dalam penelitian?

[×] Tidak Pasien yang kita miliki tidak berbeda atau sama dengan penelitian yang dilakukan. Pasien BBLSR masih banyak ditemukan di lapangan. Kriteria BBLSR yang kita miliki

5

hampir sama yaitu <1500 gram dan selain itu masih banyak pasien preterm yang ada di NICU kita dengan kasus yang cukup banyak.

2. Apakah hal yang merugikan tersebut adalah resiko dari pasien kita? Apakah terapi tersebut merupakan keuntungan potensial bagi pasien kita?

[√] Ya Semua obat pasti akan ada keuntungan kerugian dari efek sampingnya. Pemberian obat pun selalu diikuti dengan adanya indikasi pemberian. Tingginya terjadinya infeksi keseluruhan dapat dicegah dengan pemberian antibiotik sebagai terapi preventif dalam terjadinya infeksi.

3. Apakah pilihan dan harapan pasien terhadap terapi ini?

4. Apakah alternatif lain tersedia?

[×] Tidak Sementara ini ranitidin adalah obat yang dipakai dan efektif dalam kasus tertemtu. Tetapi dapat dipikirkan untuk memberikan regimen tambahan seperti antibiotik atau mengganti regimen dengan PPI tetapi hal tersebut masih perlu penelitian yang lebih lanjur

Simpulan : Dapat disimpulkan bahwa penelitian ini valid, importance dan applicable. Tetapi masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk alternatif pengobatan pengganti yang memiliki faktor resiko infeksi dan NEC yang lebih rendah daripada ranitidi.

Level of evidence :

6