BAB I

PENDAHULUAN

Pengukuran Tekanan Intra Okular (TIO) merupakan pemeriksaan yang penting dan rutin

pada kelainan mata. Tekanan intraokuler terutama diatur oleh dinamika cairan aquos humor

termasuk diantaranya, produksi cairan aquos, aliran cairan, sudut bilik mata dan tekanan vena

episklera .(1,2)

Secara umum dinyatakan bahwa tekanan bola mata yang tinggi akan lebih

memungkinkan terhadap peningkatan Pro-gresifitas kerusakan diskus optikus, walaupun

hubungan antara tingginya tekanan bola mata dan besarnya kerusakan sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa kasus menunjukkan, bahwa adanya tekanan bola mata yang berada

diatas normal akan diikuti dengan kerusakan diskus optikus dan gangguan lapangan pandang

dalam beberapa tahun. Sebaliknya, terjadi juga pada banyak kasus dimana selama pemeriksaan

tekanan bola mata tidak pernah diatas normal, namun terjadi kerusakan pada papil dan lapangan

pandang yang khas pada glaukoma.(3,4)

Definisi tekanan bola mata yang normal sangat sukar untuk di tentukan dengan pasti.

Namun dari konsesus ahli mata mendefinisikan tekanan Tekanan Intra Okular yang normal

adalah 10 mmHg - 20 mmHg dengan nilai rata-rata 15,5 mmHg. Masalah lain yang harus

dipertimbangkan mengenai tekanan bola mata, adalah adanya pengaruh variasi diurnal dari

tekanan bola mata itu sendiri, tekanan bola mata sangat fluktuatif, tergantung waktu

pemeriksaan, yaitu pagi, siang, sore atau malam hari.(5,6)

Variasi diurnal pada glaukoma pertama kali dilaporkam oleh Sidler – Huguaenin tahun

1898 dan telah di teliti secara luas sejak saat itu. Ia mengukur Tekanan Intra Okular (TIO) pada

sepuluh pasien glaukoma dengan mengunakan tonometri digital dan melaporkan bahwa tekanan

mencapai puncak pada pagi hari 30 hingga 60 menit setelah bangun.(7)

De Venecia dan Davis meneliti variasi diurnal pada 115 narapidana dengan TIO normal

dalam periode 3 hari. Semua subjek adalah pria dan 80 % berusia kurang dari 40 tahun.Mereka

tetap melakukan aktifitas harian normalnya. Tekanan Intraokular (TIO) tertinggi ditemukan pada

jam 5 pagi ( 38% subjek) dan tengah malam (26% subjek). Rentang variasi diurnal menurun dari

1

5,9 mmHg pada hari pertama menjadi 4,9 mm Hg pada hari ketiga. Dalam penelitian lain. Thiel

menemukan bahwa TIO tertinggi terjadi antara jam 5 dan 7 pagi sebelum pasien bangkit dari

tempat tidur.(8)

Pada makalah ini akan di bahas mengenai teknik pemeriksaan variasi diurnal dan faktor –

faktor yang mempengaruhinya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Glaukoma adalah sekelompok penyakit yang memiliki karakteristik neuropati optik yang

berhubungan dengan hilangnya lapangan pandang dan peningkatan Tekanan Intra Okular (TIO)

yang merupakan salah satu faktor resiko utama. (1,3.)

Prinsip Tekanan Intra Okular pada Glaukoma

Ada 3 prinsip Tekanan Intra Okular pada Glaukoma (9)

1.Pada Hipertensi okular Peningkatan Tekanan Intra Okular adalah kriteria utama untuk

membuat diagnosis pada mata yang memiliki papil nervus optikus dan

Lapangan Pandang normal

2.Pada glaukoma primer Sudut terbuka (POAG), peningkatan Tekanan Intra Okular

bukan hal yang utama yang dipakai untuk mendiagnosis. Kerusakan Nervus optikus

dan peubahan lapangan pandang jadi patokan dalam diagnosis POAG.

3. Pada glaukoma kongenital dan glaukoma sekunder .Diagnosis biasanya didasarkan

adanya peningkatan Tekanan intraokular (TIO)

Pengukuran tekanan intraokuler (TIO) merupakan pemeriksaan yang penting dan

pemeriksaan rutin pada kelainan mata. Tekanan Intra Okular terutama diatur oleh dinamika

cairan aquos humor termasuk diantaranya, produksi cairan aquos, aliran cairan, sudut bilik mata

dan tekanan vena episklera. Untuk memahami Tekanan Intra Okular ini diperlukan tentang

fisiologi aquos humor (1,2)

Komposisi Aquos Humor

Aquos Humor dihasilkan oleh prosesus siliaris dan berada dalam kamera okuli anterior dan

posterior. Aquos berwarna jernih, dengan volume diruang anterior 0,25 ml dan volume di ruang

3

posterior 0,5 ml. Jumlah aquos humor yang terbentuk 2,0 – 3,0 mikroliter/menit, dan pergantian

terjadi dalam 1,5 – 2 jam. Komposisi aquos humor serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan

ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea dan

glukosa yang lebih rendah.(3,10)

Aliran Aquos Humor

Aliran aquos humor dari bilik mata belakang melaui pupil menuju bilik mata depan kemudian

mengalir melalui jalur trabekula dan kanal Schlemm, kanalis intra skera. Vena episklera untuk

selanjutnya masuk kedalam sirkulasi, aliran ini meliputi kurang lebih 90% dari seluruh aliran

aquos humor. Sedangkan 10 % aliran aquos humor ini melalui jalur uvea sklera yang melewati

badan siliar menuju ruangan suprakoroidal dan dialirkan oleh sirkulasi vena pada badan siliar,

koroid.(10,11,12)

Untuk mencapai kamera okuli posterior aquos humor ada 3 cara : (2,3,11.13)

1.Diffusi

Yaitu perpindahan zat-zat melintasi membran karena adanya perbedaan konsentrasi yang

tinggi ke konsentrasi rendah sehingga tercapai keseimbangan. Keseimbangan ini di pengaruhi

oleh permeabilitas membran, temperatur, dan keutuhan membran.

2.Ultrafiltrasi

Proses melintasnya cairan melewati membran karena perbedaan tekanan, yaitu perbedaan

hidrostatik dan cairan intersisial dan perbedaan tekanan onkotik antara plasma dan aquos

homor. Air dan zat –zat yang larut dalam air akan melewati membran sel melalui pori mikro

yang terjadi karena perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik

3.Transpor aktif (sekresi)

Merupakan perpindahan zat-zat yang tergantung pada energi, yang secara selektif

memindahkan zat-zat elektrokemikal melintasi membran sel

4

Tekanan Vena Episklera

Hubungan antara tekanan vena episklera dan dinamika aquos humor amat rumit karena

baru sebagian yang biasa dimengerti. Tekanan vena episklera yang normal diperkirakan berkisar

8- 12 mm Hg. Peninggian tekanan vena episklera sebesar 1 mmHg biasanya akan diikuti

peningkatan tekanan intraokular dalam besar yang sama.(1)

Hubungan tekanan Intra Okular dan aliran aquos humor

Tekanan Intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aquous .

Hubungan faktor- faktor ini dirumuskan oleh Goldmann (9,14):

Po = Tekanan Intra Okular ( mmHg)

F = Kecepatan pembentukan aquos humor (ul/mnt)

C = Aliran Aquos humor (ul/mnt/mmHg)

Pv= Tekanan Vena episklera (mmHg)

Dari rumus diatas dapat disimpulkan bahwa perubahan tekanan intraokular sangat

ditentukan oleh perubahan aliran aquos humor.

Tekanan Intra Okular (TIO) bukanlah suatu nilai yang konstan. Tekanan ini sangat

bervariasi berdasarkan sejumlah faktor. Beberapa faktor ini bekerja dalam periode detik hingga

menit atau jam. Sedangkan faktor lain bekerja dalam durasi yang lebih lama.

5

PO = (F/C) + Pv

Ada beberapa faktor yang mempengarui Tekanan Intra Okular :(2,3.6,13)

1. Umur

Masih banyak pertentangan mengenai pengaruh umur terhadap perubahan Tekanan intra

okular. Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang lebih rendah dibanding populasi

umum, sedangkan pada orang tua peninggian tekanan ini mempunyai hubungan dengan

tekanan darah yang meninggi, Frekwensi nadi dan obesitas.

2. Jenis kelamin

Tekanan intraokular antara pria dan wanita pada umur 20- 40 tahun. Peningkatan rata-rata

lebih nyata pada wanita dan sesuai dengan masa manoupouse.

3. Genetik

Tekanan intraokular pada populasi umum ada kaitannya dengan keturunan, tekanan ini

dibuktikan dengan terdapatnya kecendrungan tekanan intrakular yang lebih tinggi pada

sejumlah keluarga penderita penderita glaukoma.

4.Ras

Adanya keterkaitan antara ras tertentu dengan tekanan intraokular telah diperkuat dengan

adanya laporan yang menyatakan bahwa orang yang lahir di Afrika dan Asia mempunyai

tekanan intraokular lebih tinggi dibanding yang lahir di Eropa atau Amerika.

Tekanan intraokular juga bervariasi akibat faktor lain seperti denyut jantung, pernafasan,

latihan fisik, cairan yang masuk, obat-obat sistemik/topikal. Konsumsi alkohol juga

berpengaruh untuk menurunkan Tekanan intraokular.

6

Variasi Diurnal

Variasi diurnal pada glaukoma pertama kali dilaporkan tahun 1898 dan telah diteliti

secara luas sejak saat itu, Walau demikian, masih banyak yang tidak diketahui mengenai

variasi diurnal TIO pada mata normal secara umum, dan pada glaukoma khususnya (7)

Nilai klinis utama yang jelas dari pengukuran variasi diurnal Tekanan Intraokular (TIO)

adalah menghindari resiko terlewatkan peningkatan tekanan pada pemeriksaan tunggal.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah tekanan bola mata pasien meninggi

pada satu saat dalam satu hari. (Gambar 1) (7,9)

Gambar 1

=Variasi diurnal pada tekanan Intra ocular

= Tekanan yang normal menunjukkan variasi yang terbatas sepanjang hari (kurva di bawah)

=Sedangkan mata yang glaukoma menunjukan variasi yang lebih besar ( kurva diatas).

Variasi tekanan Intra okular yang luas sangat mempengaruhi kondisi untuk mendiagnosis

secara dini dan tepat, hal ini ditunjukan dalam suatu survei populasi yang menyebutkan

bahwa 50 % penderita terdiagnosis glaukoma sudut terbuka primer tidak menunjukan adanya

7

kenaikan tekanan Intraokular pada saat pemeriksaan pendahuluan, disamping itu juga

ditemukan adanya kenaikan tekanan Intraokular tanpa gangguan diskus optikus dan

lapangan pandang ( hipertensi okular). Ironisnya sebagian besar penderita glaukoma sudut

terbuka primer hampir tidak pernah menyadari bahwa tekanan Intraokular mengalami

peningkatan. Sering kali mereka menyadari setelah merasakan ada gangguan yang jelas

terhadap tajam penglihatan atau penyempitan lapangan pandang.

Variasi ini telah diklasifikasikan dalam beberapa tipe, Katavisto membagi variasi diurnal

ini menjadi 2 tipe yakni tipe regular dan tipe ireguler. Tipe reguler yaitu variasi yang terkait

dengan ritme biologis, sedangkan tipe irreguler tidak ada kaitan dengan ritme biologis. Lebih

lanjut lagi tipe regular dibagi lagi menjadi 3 sub tipe, pagi siang dan malam.(17)

Teknik Pemeriksaan Variasi Diurnal

Teknik pemeriksaan ini sangat bervariasi dalam hal frekuensi dan waktu pengukuran

TIO, jenis tonometer yang digunakan, subjek yang diperiksa, serta apakah pemeriksaan

dilakukan pada pasien rawat jalan atau rawat inap. Tidak mengejutkan, dari berbagai

penelitian hal ini menunjukan hasil yang cukup berbeda bahkan terkadang berlawanan.(14,15,18)

Berdasarkan dari frekuensi pengukuran yang dilakukan, Ada peneliti yang melakukan

empat hingga enam kali pengukuran dalam satu hari, tapi ada pula yang mengukur TIO ini

setiap 2 jam selama 3 hari. Jika TIO diperiksa pada interval yang sering selama periode ini,

pola tidur normal terganggu. Dan nilai yang diperoleh mungkin tidak menunjukan apa yang

normalnya terjadi.(6,15)

Variasi yang besar juga tergantung pada instrumen yang digunakan untuk mengukur

TIO. Kebanyakan peneliti awal menggunakan tonometer Schiotz, tetapi pada penelitian

selanjutnya tonometer aplanasi Goldman menjadi lebih popular. Tonometer Schiotz

memerlukan pasien pada posisi telentang, sedangkan tonometer aplanasi Goldman

memerlukan pasien duduk pada suatu sitlamp. Terdapat bukti pasti bahwa perbedaan posisi

ini mempengaruhi TIO. Dan efeknya mungkin lebih besar pada mata dengan glaukoma .(19 ,20)

Pada banyak kasus, pasien dirawat inap di rumah sakit untuk menilai TIO. Perawatan di

rumah sakit sangat mengubah pola aktifitas normal pasien, bagaimanapun hal ini

8

mempengaruhi hasil pengukuran TIO yang dilakukan. Terdapat sejumlah bukti yang

menunjukan bahwa terdapat perubahan bermakna pada TIO akibat rawat inap. (7,!9)

Peneliti lain berusaha menghindari artifak ini dengan mengukur TIO diruang praktek

dokter atau meminta pasien datang mengukur TIO selama beberapa hari berturut- turut, tetapi

pada waktu yang berbeda tiap harinya. Pada sebagian besar kasus upaya ini menghasilkan

pengukuran yang terbatas dalam periode dari jam 8 pagi hingga jam 6 sore. Lebih lanjut

pengukuran pertama pada pagi hari kemungkinan tidak dapat dilakukan hingga 1 atau 2 jam

setelah pasien bangun tidur, hal ini melewatkan variasi TIO yang terjadi segera setelah

bangun tidur.

Bukti terkini menunjukkan bahwa pengukuran Tekanan Intraokular (TIO) beberapa

waktu dalam sehari yang dilakukan pada individu dengan posisi tubuh habitual (berdiri atau

duduk di siang hari dan berbaring di malam hari), banyak individu, baik dengan glaukoma

atau tidak , akan menunjukan tekanan puncak pada jam-jam dini hari saat mereka masih

ditempat tidur.

Dari beberapa penelitian terhadap subjek dengan tekanan intrakular yang normal

disepakati bahwa terdapat suatu pola ritme variasi diurnal , tetapi tidak disepakati mengenai

waktu terjadinya tekanan puncak pada pola kurva dan rentang variasi.

Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan Variasi Diurnal

Tekanan Intraokular dilaporkan secara umum lebih tinggi pada pagi dan rendah pada

malam hari .Selama malam hari tekanan Intra Okular biasanya menurun karena lambatnya

produksi dari aquos humor. Namun, peneliti lain menunjukan tekanan puncak sering kali

pada sore hari.

Katavisto meneliti sejumlah besar pasien dengan glaukoma sudut terbuka tetapi

mengelompokkannya menurut pola kurva diurnal, Ia melaporkan bahwa 24 % dari 80 mata

pada pria dan 28 % dari 258 mata pada wanita memiliki kurva “tipe pagi hari’(TIO puncak

antara jam 4 dan 8 pagi), 53 % pria dan 26 % wanita memiliki kurva “tipe siang hari” (TIO

puncak antara jam 8 pagi dan 2 siang), dan hanya 8 % pria tetapi 33 % wanita memiliki

kurva “tipe malam hari” (TIO puncak antara tengah malam dan jam 4 pagi).

9

Pada Individu Normal, TIO bervariasi dalam periode 24 jam, karena produksi aquos

humor dan alirannya berubah. Amplitudo rata- rata fluktuasi harian dilaporkan bervariasi

sekitar 3 mm Hg hingga 6 mmHg. Amplitudo lebih dari 10 mm Hg umumnya dianggap

patologis dan pada mata yang penderita glaukoma dilaporkan bahwa variasi diurnalnya

melebihi 30 mmHg (2,11.12)

10

DAFTAR PUSTAKA

1) Skuta GL, Cantor LB.. Intra Ocular Pressure and Aqueous Humor Dinamic. In: Glaucoma Section 10 . Singapore, American Academy Opthalmology, 2008-2009 : p 14 – 23

2) Shields BM. Aquoeos Humor Dinamic, Anatomy and Physiologi. In Text Book of Glaucoma. 4 th edition, chapt 2. William & Wilkins, Baltimore ,1998 : p 15-24

3) Becker-Shaffer. Aqueous Humor Outflow. In :Diagnosis and Therapy of The Glaucoma. 7 th edition. Mosby, St Louis , New York Philadelphia, 1999 : 20 –61

4) Vaughan & Asbury’s. Glaucoma . In: General Ophtalmology .17 Th edition. Large Medical Book, 2008 : p 212-228

5) Bartelink Rota,Et all . Influense of Diurnal Variation on Intraocular Pressure Measurement of Treated Primary Open – Angel Glaucoma During Office Hours. In : Journal of Glaucoma 2006

6) Crick and Khaw. Disorders Associated With the Level of Intraocular Pressure. In: A text BookOf Clinical Opthalmology. 3 rd edition.World Scientific. World Scientific Publishing Co, 2003 : p : 547- 550

7) Wilensky TJ. Diurnal Variation in Intraocular Pressure. In : Tranactions of the American Opthalmological Society. 1991 : p 757-794

8) Hasegawa Kou,Et all. Diurnal Variation of Intraocular Pressure in Suspected Normal –Tension Glaucoma. In Japan Journal Opthalmology. 2006 : p 449- 454

9) David R , Zangwill. Diurnal pressure variation. In British Journal of Opthalmology. 1992 p 280-283

10) Lesk RM. The Intraocular Pressure In: Glaucoma.In Hand Book of Glaucoma. Philadelphia, 2002: p 21-28

11) Morrison JC , A cott, T . Anatomy and Physiology of Aqueous Humor Outflow. In: Glaucoma Science and Practice.Thieme Medical Publisher, 2003 : p 34-40

12) Polansy JR, Alvarado JA. Cellurer Mechanisms Influencing the Aqueous Humor Outflow.

In Basic Sciences Principle and Practice of Opthalmology. ED.Albert DM .Jakobiec FA ,Sauders

Company Philadelpia .London,1994: p 226-238

13) Skuta GL,Cantor LB. Aqueous Humor. In: Basic and Clinical Sciense Course Section 2. Fundamental and Princoiple of Opthalmology. Singapore, American Academy

Opthalmology.2008-2009 : p 315-332

11

14) Fraser S, Et all. Glaukoma the pathophysiology and diagnosis. Hospital Pharmacist . 2005 : p 251 254

15) E.K.Barbara, Et all. Intraocular Pressure in An American Community. Investigative Ophtalmology & Visual Science, Vol 33,No 7 . 1992 : p 2224- 2227

16) Palmer JD. Consepts and Measurement Thechique of Intra Ocukar Pressure. In: Clinical Guide to Glaukoma Management.ed.Hingginbothan, EJ.Elsevier Inc. 2994: p 38-58

17) Kasnky JJ. Mc.Allister JA, Salmon JF. Glaucoma. In: Clinical Ophalmology.Fifth edition. Philadelphia st Louis .Sydeney Toronto,2003: p 193-215

18) Kaufman Paul L. Aqueous Humor Dynamic. In: Duanes Clinical Ophtalmology.Chapter 45, volume 3, Lippcot – Raven, Publisher, Philadelphia, New York, Revised Edition 1997 : 1 – 14.

19) Rhee JD.Basics of Aqueous flow and optic nerve. In: Calor atlas % Synopsis clinical Opthalmology Clinical Opthalmology. McGraw hill Companies INC. 2003: p 3-23

20) Henkin MD phd, Walsh JB. Diurnal variation intraocular Pressure Cronic Open Angle Glaucoma. In ; Clinical & Experiment Ophlthalmology Volume 9 issue 3 2009 : p 219-221

12