Şeref ÖzkaraAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara

Tedaviye uyumsuz tüberküloz hastaları için verilen karantina kararlarının etkisi

GİRİŞ

• VSD hekimleri ve personeli tedaviyi tamamlamak ve terkleri önlemek için çaba göstermektedirler.

• Birinci basamak sağlık çalışanları DGT uygulamalarına giderek daha çok katılmaktadır.

• Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulaması ülke genelinde sürmektedir.

• Hastalara destekler ve kolaylaştırıcılar sunulmaktadır.

Tüm hastaların tedavi sonuçları, 2005-2007 Türkiye

YILLARA GÖRE TEDAVİ SONUÇLARI (Tüm Hastalar)

5,7

0,4 2,7

2,54,7

0,5 3,

0

2,44,0

0,5 2,

9

1,6

87,5 89

,4

91,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tedavi Başarısı

Tedaviyi Terk

Tedavi Başarısızlığı

Ölüm Tedavisi DevamEden

TEDAVİ SONUCU

YÜZD

E 2005

2006

2007

Türkiye’de Verem Savaşı 2010 Raporu

Türkiye’de 3 yılın tedavi terk oranları

2005 2006 2007Tüm olgular

Tedavi başarı oranı (yüzde) 87,5 89,4 91,0 2007 İstanbulTedavi terk oranı (yüzde) 5,7 4,7 4,0

Tedaviyi terk eden sayısı 1.152 954 770 361Tedavi görmüş olgular

Tedavi başarı oranı (yüzde) 72,4 75,6 77,4Tedavi terk oranı (yüzde) 13,4 10,4 10,2Tedaviyi terk eden sayısı 234 202 193

Türkiye’de Verem Savaşı Raporları, 2008, 2009 ve 2010

Türkiye’de Verem Savaşı 2010 Raporu

AMAÇ

• Son yıllarda tedaviyi terk eden bazı hastalar için karantina kararları alınmaya başlanmıştır.

• Bu çalışmada karantina kararı verilen hastaların durumunu analiz etmek amaçlanmıştır.

YÖNTEM

• Kliniğimizde izlenen çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) hastalarından karantina kararı alınmış olanların dosya bilgileri ve telefonla bağlı bulundukları VSD’lerden alınan bilgiler kullanılmıştır.

BULGULAR

• Kliniğimizde izlenen ÇİD-TB hastalarndan 8’i için Mart 2009 ile Ekim 2010 arasında karantina kararı verilmiştir.

• Hastalar, Ankara ve Antalya’dan ikişer hasta, Ordu, Rize, Bingöl ve Kırıkkale kentlerinden birer kişidir.

• Hastaların yaş ortalaması 39,6’dır (19-60 arası). • Karantina kararını bir ilde mahkeme, 7 olguda ise

il ya da ilçe hıfzıssıhha kurulları almıştır.

• Hastaların (önceki) majör ilaç tedavileri– 3’ü birinci grup ilaçlarla tedaviyi düzenli kullanmış– 5’i düzensiz kullanmış, uzun süreli aralar vermişlerdir.

• İkinci grup ilaç tedavisi başlangıcı ile karantina kararı arasında geçen süre ortalama 51 (9-121 arası) aydır.

• Karantina mekanı olmaması nedeniyle tüberküloz servisinde izlenen bu hastaların, uzun süre yatışı sağlanamamıştır.

Hastaların özellikleriAd-Soyad,

Yaş, İlOlgu

tanımıİDT sonucu Majör ilaç

süresi (içilen ay)

Minör ilaç başlangıcı

Karantina tarihi

Şubat 2011Sonuç

(kültür)

EO, 33, Ankara Kronik HR dirençli 28 (23) 17.11.2000 12.3.2009 Kür

CA, 46, Kırıkka Kronik HRE dirençli 64 (22) 23.10.2006 25.10.10 6 aydır (-)

NT, 27, Bingöl Ted. başarısız

HRSE dirençli

5 (5) 17.9.2009 02.06.2010 5 aydır (-)

AD, 61, Ankar Kronik HRSE direnç 15 YIL 03.12.1999 28.01.2010 Terk (++++)

EK, 45, Antaly Kronik HRS dirençli 25 (15) 22.04.2008 11.02.2010 Terk (+)

SE, 51, Rize Kronik HR dirençli 31 (9,5) 23.03.2009 22.03.2010 Terk (-)

MK, 35, Ordu Kronik HRS dirençli 36 (11) 20.03.2003 07.08.2009 2 aydır (-)

TK, 20, Antaly Kronik HR dirençli 32 (32) 16.01.2008 11.02.2010 (++++)

TK, Mayıs 2011 eksitus

Tedavi sonuçları, Şubat 2010:

• Tedaviyi tamamlayan 1 hastada kür sağlanmıştır; • Tedaviyi terk eden 3 hastanın tedaviyi terkten

önceki son ayda, birinin balgam kültürleri pozitif, ikisinin negatifti;

• Tedavisi süren 4 hastadan ikisinin son ay kültürleri negatif iken ikisinin de uzun süreli tedaviye karşın (sırasıyla 25 ve 73 ay ikinci grup TB ilacı kullandılar) kültürleri pozitiftir. (birisi 05/11’de eksitus)

TARTIŞMA

• Tüberküloz, toplum sağlığı açısından önem taşıyan bir hastalıktır.

• Tüberküloz basili hava yolu ile yayılır ve bulaşır.

• Bulaşmayı önlemede, basil kaynağı hasta kişinin tedavisi hayati önemdedir.

• Hastanın tedavisini düzenli sürdürmede, doğrudan gözetimli tedavi (DGT), eğitim, destekler ve kolaylıklar sağlanması olumlu etkisi bilinen uygulamalardır.

Hasta tedaviyi neden terk eder?

• Kişisel özellikler • İşi, yaşadığı yer (ulaşım), ekonomik sorunları• Alkol, uyuşturucu, evsizlik• TB ve tedavisi konusunda bilgisizlik• Tedavi ile ilgili

– Yan etkiler– İyileştiğini düşünmesi– İlaçların yararsız olduğunu düşünmesi

• Diğer

Hastanın uyumu nasıl sağlanır?

Sağlık sistemi unsurları

Sosyal – ekonomik unsurlar

Tedavi ile ilgiliunsurlar

Koşullarlar ilgili unsurlar

Hasta ile ilgiliunsurlar

Tedaviyi kullanmak istemeyen ve uyumsuzluk gösteren hastalarda son seçenek olarak yasal

tedbir uygulaması önerilmektedir. • Pritchett EN, et al. Legal intervention for non-adherent patients in the

treatment of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13:323–327• Coker R J. Public health impact of detention of individuals with tuberculosis:

systematic literature review. Public Health 2003; 117:281-7.• New Jersey Medical School National Tuberculosis Center. Implementing legal

interventions for the control of tuberculosis. Newark, NJ, USA: New Jersey Medical School, 2005: p 1.

• Burman WJ, et al. Short-term incarceration for the management of non-compliance with tuberculosis treatment. Chest 1997; 112: 57–62.

• Gasner MR, et al. The use of legal action in New York City to ensure treatment of tuberculosis. N Engl J Med 1999; 340: 359–366.

• Oscherwitz T, et al. Detention of persistently nonadherent patients with tuberculosis. JAMA 1997; 278: 843–846.

• Lerner BH. Catching patients: tuberculosis and detention in the 1990s. Chest 1999;115:236-41.

Etik İlkelerin ÇatışmasıBireysel Özerklik Halk Sağlığı için Riskler

Gizlilik hakkı TB bulaşmasıÖzgürlük, kendi kararını verme İlaca dirençli TB gelişimi ve yayılması

Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis:

A Survival Guide for Clinicians, Second Edition, p. 195.

2001-2005 arasında 660 TB hastası çalışmaya alınmış.

Philadelphia Halk Sağlığı TB Kontrol Programı Departmanı

Pritchett EN, et al. Legal intervention for non-adherent patients in the treatment of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13:323–327

Denver 1984-1994.52/294 (%18) hasta uyumsuz

• Tedavi uyumsuzluğu tanımı:1. DGT’de 2 hafta ya da daha uzun süre kayıp2. Arada kaçan dozlar için 30 gün üstü tedavinin uzaması3. Halk sağlığı tehdidi nedeniyle tecrit.

• Olumsuz tedavi sonuçları: Tedavi başarısızlığı, nüks, ölüm.

Uyumsuzluk risk faktörleri (Multivariate logistic regression ile)Alkol kullanımı (OR=3,0, %95 GA: 1,2-7,5)Evsizlik (OR 3,2, %95 GA: 1,5-7,2)

Olumsuz tedavi sonucuUyumlu hastalarda 8/242 (%3,3)Uyumsuz hastalarda 17/52 (%32,7) (bağıl risk 9,9; %95GA: 4,5-

21,7)– 7 hasta tecrit uygulaması, 6’sı kür, 1’i tekrar terk. Burman WJ, et al. Chest 1997; 112: 57–62.

Umumi Hıfzıssıhha Kanunu (1930 tarihli ve 1489 sayılı) 19. maddesi:

(çeviri)

“Bulaşıcı şekilde verem hastalığına yakalandığı anlaşılan ve etrafında bulunan kimselere mikrop bulaştıracağından şüphelenilen hastaları hastane ya da diğer bir kurumda tecrit veya tedaviye ya da meslek ve sanatları nedeniyle küçük çocuklara verem basili bulaştıracakları ortaya çıkanların meslek ve sanatlarını yürütmelerini yasaklamaya Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yetkilidir.”

Karantina kararı

• Pratikte, hastayı izleyen hekim ya da VSD’nin istemi ile ilin sağlık müdürlüğü, il hıfzıssıhha kurulundan bu konuda bir karar çıkarır.

• Bu karar ile hasta, ambulansla ve güvenlik güçleri yardımı ile hastanemize nakledilmektedir.

• Hastanemizde bu hastalar normal ÇİD-TB hasta odalarına alınmakta ve tedavi edilmektedirler.

• Tecrit ya da karantina gibi bir uygulama, mekanı olmadığı için mümkün değildir.

• Bu yaklaşımda hastalar açısından zorlayıcı olabilecek unsur; başlangıçtaki nakil şekli, kaçması halinde tekrar yakalanıp getirilmesi gibi işin önemini düşündüren uygulamalardır.

• İl ya da ilçe hıfzıssıhha kurulunun hastaya düzenli bir aylık gelir vermesi kararı olursa, bunun olumlu bir etkisi olmaktadır.

• 8 hastamızda tedavinin sonuçları genel olarak yüz güldürücü değildir. Bu durum, uygulamada hasta ve ailelerine sosyal ve ekonomik destek sağlanması yanında son seçenek olarak “tecrit mekanı” oluşturulmasının gerektiğini düşündürmektedir.

• Özellikle çok ilaca dirençli (ÇİD) ve yaygın ilaç dirençli (YİD) TB olgularının toplum sağlığı açısından oluşturdukları tehdit önemsenmeli ve bu konuda gerekli önlemler geciktirilmeden alınmalıdır.

KARANTİNA MI, TECRİT Mİ? Türk Dil Kurumu’nun Büyük Türkçe Sözlüğü

tecrit –di, isim (tecri:di) Arapça tecr³d 1 . Ayırma, ayrı bir tarafta tutma.2 . felsefe Soyutlama.3 . fizik Yalıtım.4 . hukuk Mahkûmu cezasını tek başına çekmesi için diğer hükümlülerden ayırma: "O zaman herkes böyle bir tecride can atardı."- K. Korcan.

karantina isim, tıp (***) (karanti'na) İtalyanca quarantina 1 . Bulaşıcı bir hastalığın yayılmasını önlemek için belli bir bölgenin veya yerin kontrol altında tutulup giriş çıkışların engellenmesi biçiminde uygulanan sağlık önlemi: "Bandırma'ya ulaştıklarında onları tatsız bir sürpriz bekliyordu, şehirde kolera nedeniyle karantina vardı."- C. Uçuk.2 . Hastanelerde, yatacak hastaların kayıt ve kabul edildikleri yer.

izolasyon isim, fizik (l ince okunur) Fransızca isolation Yalıtım.

SONUÇ• Hastaların çok küçük bir grubunda sürekli tedaviye

uyumsuzluk görüldüğünde karantina uygulaması kararı verilmektedir.

• Mevcut uygulama başarılı değildir.• Uygulamada tedavinin başarısı için

– Hastaların tedaviye uyumunu sağlamada kapsamlı bir yaklaşım gereklidir.

– Mevzuat açısından bir çerçeve oluşturulmalıdır– Karantina mekanlarının sağlanması– Hastaların ve ailelerinin ekonomik ve sosyal gereksinimlerinin

sağlanması ve– İlaç içirmede sıkı bir gözetim gereklidir.

Teşekkürler.