tedavİ rehberlerİnİn beyaz yalanlari · tanı, İzlem ve tedavi rehberleri …. bir hastalıkla...
TRANSCRIPT
TEDAVİ REHBERLERİNİN BEYAZ YALANLARI: TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN TEDAVİSİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof.Dr.M.Temel Yılmaz
BU KIVIRCIK SAÇLI KİŞİYİ TANIDINIZ MI?
HAYAT BİR PEMBE YALAN…
BEYAZ YALAN
Düzeni korumak için söylenen, kimseye zararı dokunmadığına inanılan yalan.
GÜNCEL SORULAR
• Algoritmalar gerçek anlamıyla bağımsız, doğru stratejileri yansıtıyormu ?
Artık birden çok dinamiğin etkin olduğu gerçeğini artık kabul etmek gerekir
Kanıta dayalı araştırmalar ne kadar güvenelim İlaç etkinlik odaklı, sponsorlu hedefi önceden belirlenmiş çok merkezli çalışma sonuçlarının kanıta dayalı araştırma olarak alınması ne ölçüde etik ? • Gelinen nokta kaos mu ?
Farklı etkilerdeki ve etkinlikteki her seçeneğin eşit düzeyde alındığı bir algoritmanın, algoritma özelliğini taşıdiği söylenebilirmi?
• Hastalık odaklımı yoksa hasta odaklı algoritmalara gereksinim var ?
Hasta adaklı ise algoritmaya ne gerek var ?
Bu kaos ortamında ne yapalım?
REHBERLERDEKİ
TANI PROTOKOLLERİ
NE KADAR GÜVENİLİR ?
TIP REHBERLERİ…
Global düzeyde bir hastalıkla mücadelede ortak strateji ve kriterlerin belirlenmesi ve sağlık ekibinin aynı bilimsel dili konuşması amacıyla kanıta dayalı çalışmalar ışığında
hazırlanmış ve üzerinde konsensus sağlanmış yol haritalarıdır.
Tanı, İzlem ve Tedavi Rehberleri ….
Bir hastalıkla ilişkili olarak Tanıda, İzlemde ve Tedavide
kriterlerinin belirlenmesi ve kuralların hazırlanma süreci
önemli birçok sorunu ve güçlülüğü beraberinde getirmektedir.
Tanı Kriterlerindeki değişiklikler…
Özellikle toplumda çok yaygın olan hastalıklarda tanı kriterlerindeki küçük değişikliklerin topluma yansıması
önemli olabilmekte, sonuçta büyük bir kitleyi risk alanına çekmekte yada risk risk alanından çıkarabilmektedir,
Is Postprandial 2h Glucose Level a Real
Determinant for Glucose Intolerance in People at
Risk for Type 2 Diabetes?
M. Temel Yılmaz, Mehmet Sargın, Batuhan Ölmez,
Şehnaz Karadeniz, Berrin Oğuzhan, and the RISK Study
Group
TURKEY
RISK Study Results-I
MATERIALS AND METHODS
Evaluated parameters: - 75 g OGTT - Age - Gender - BMI - Blood pressure - Lipid profile - Family history of DM - History of GDM
Glucose Tolerance FBG* PBG1hr* PBG2hr*
IFG 100-126 - - IGT1 - 140-199 - IGT2 - - 140-199 *mg/dl
n: 13.209 (F/M: 1.75, mean age:52.95±11.5 years)
IFG 100 IFG 110
Total % 30.5 % 15.1
45 yaş üstü % 32.1 % 15.2
45 yaş ve altı % 26.6 % 15.5
RİSK ÇALIŞMA POPÜLASYONU: AÇLIK KAN
ŞEKERİNE GÖRE IFG ORANLARI 100 vs 110 mg/dl
Yılmaz T,Sargın M el al,IDF 2007
IFG 100 IFG 110
Total % 30.5 % 15.1
45 yaş üstü % 32.1 % 15.2
45 yaş ve altı % 26.6 % 15.5
RİSK ÇALIŞMA POPÜLASYONU: AÇLIK KAN
ŞEKERİNE GÖRE IFG ORANLARI 100 vs 110 mg/dl
Yılmaz T,Sargın M el al,IDF 2007
WHO SAVAŞI KAZANSAYDI Olguların % 50 sinde yanlış
tanı KONULACAKTI
Tanı Kriterlerindeki değişiklikler…
• WHO tarafından riskli grup için Bozulmuş Açlık Glukozu için eşik değer olarak alınan 110 mg/dl düzeyinin ADA tarafından 100 mg/dl' ye indirilmesi yaklaşık 150 milyonluk bir popülasyonu prediyabetle ilgili olarak risk alanına almaktadır.
• LDL Kolesterol tedavi eşik değerinin 70 mg/dl nin altına çekilmesi yaklaşık 2 milyar kişilik bir populasyonu tedavi alanı içine çekmektedir
Sorun : IGT tanımında OGTT de hangi
saat tanı kriteri olarak alınmalıdır ?
IGT 1 h?
IGT 2 h?
Is Postprandial 2h Glucose Level a Real
Determinant for Glucose Intolerance in People at
Risk for Type 2 Diabetes?
M. Temel Yılmaz, Mehmet Sargın, Batuhan Ölmez,
Şehnaz Karadeniz, Berrin Oğuzhan, and the RISK Study
Group
TURKEY
RISK Study Results-I
MATERIALS AND METHODS
Evaluated parameters: - 75 g OGTT - Age - Gender - BMI - Blood pressure - Lipid profile - Family history of DM - History of GDM
Glucose Tolerance FBG* PBG1hr* PBG2hr*
IFG 100-126 - - IGT1 - 140-199 - IGT2 - - 140-199 *mg/dl
n: 13.209 (F/M: 1.75, mean age:52.95±11.5 years)
41,4
23,9
17,3
1012
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
IGT1 IGT2 IFG+IGT1 IFG+IGT2 DM
%
RESULTS
EVALUATION OF GLUCOSE TOLERANCE WITH OGTT IN THE POPULATION
AT RISK FOR DIABETES ACCORDING TO ADA CRITERIA
41,4
23,9
17,3
1012
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
IGT1 IGT2 IFG+IGT1 IFG+IGT2 DM
%
RESULTS
EVALUATION OF GLUCOSE TOLERANCE WITH OGTT IN THE POPULATION
AT RISK FOR DIABETES ACCORDING TO ADA CRITERIA
Olguların % 17 sine yanlış tanı
Cevabı verilmesi gereken bir soru
OGTT ile
1.saat kan şekeri 200 mg/dl’nın üstünde
ama
2. saat 140 mg/dl’nın altında
olan kişileri
normal sınırlar içinde mi alacağız?
REHBERLERDEKİ
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
NE KADAR GÜVENİLİR ?
Tedavi Kriterlerindeki değişiklikler…
Ülkelerin sağlık planlamaları ve stratejilerini, İlaç harcamalarını Sigorta şirketlerinin çalışma programlarını İlaç endüstrüsünün ticari yatırımlarını ve performansını
doğrudan etkilemektedir.
Tedavi Kriterlerindeki değişiklikler… Sağlık Otoriteleri,
Sigorta Şirketleri, İlaç Endüstrisi Hekimler, Meslek Örgütleri
bir çok dinamik tarafından yakından izlenmektedir
Tedavi Kriterlerindeki değişiklikler… Sağlık Otoriteleri,
Sigorta Şirketleri, İlaç Endüstrisi Hekimler, Meslek Örgütleri
bir çok dinamik tarafından yakından izlenmektedir
Tedavi Kriterlerindeki değişiklikler… Sağlık Otoriteleri,
Sigorta Şirketleri, İlaç Endüstrisi Hekimler, Meslek Örgütleri
bir çok dinamik tarafından yakından izlenmektedir
NE ŞİŞ YANSIN - NE KEBAP
POLİTİKASI
ADA/EASD: Algoritma
T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
2012 2016
ARADAKİ YEDİ FARKI BULUNUZ
T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
2012 2016
Cevabı verilmesi gereken bir soru
• Gelinen nokta kaos mu ?
Farklı etkilerdeki ve etkinlikteki her seçeneğin eşit düzeyde
alındığı bir algoritmanın, algoritma özelliğini
taşıdığı söylenebilirmi?
Tani, İzlem ve Tedavi Rehberleri ….
Global düzeyde bir hastalıkla mücadelede ortak strateji ve kriterlerin belirlenmesi ve sağlık ekibinin aynı bilimsel dili konuşması amacıyla kanıta dayalı çalışmalar ışığında
hazırlanmış ve üzerinde konsensus sağlanmış yol haritalarıdır.
İLAÇLARIN SAVAŞ ALANI
KANITA DAYALI ÇALIŞMALAR
SU – DPP4 inhibitor / GLP1 analog
SAVAŞLARI
AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19
ACCORD
Prospektif, randomize, çok merkezli çalışma Ortalama 10 yıllık tip 2 diyabet hastaları N= 10.251 Hedef HbA1C %6 5 Yıl takip hedeflendi (Sıkı KŞ kontrol grubundaki mortalite artışı sebebi ile 3,5 yıl sonunda
çalışma durduruldu)
ACCORD Study Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2545-2559
Çalışma Tasarımı 10 251
KVH Riski bulunan, tip 2 diyabet hastası
Tedavi Glimeprid
Tedavi edilen ve takip edilen hastalar >4 sene
5128 yoğun kontrol grubu (HbA1c hedef <6.0%)
5123 Standart grup
(HbA1c hedef 7.0%-7.9%)
ACCORD
ACCORD Study Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2545-2559
ACCORD prematüre sonlanma 6 şubat 2008 Basın Bülteni
Yüksek Sayılı Mortalite riski Yoğun Grup: 257 ölüm, median HbA1c % 6.4
Standard grup: 203 ölüm, ortalama HbA1c % 7.5
Sonuç
Sülfonilüreler kötüdür!
Prospektif, randomize, çok merkezli çalışma
Ortalama 7 yıllık tip 2I diyabet hastaları
N= 11.140
Hedef HbA1C %6,5
5 Yıl takip
ADVANCE Collaborative Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2560-2572
ADVANCE
Perindopril-indapamid
kullanımıyla 6 haftalık
etkin KB düşürme
çalışmaları süreci
Kayıt
Randomizasyon
N = 10,000
Olağan Tedavi +
Perindopril-indapamid
kombinasyonu +
yoğun glukoz kontrolü
(n=2500)
Olağan Tedavi +
Perindopril-indapamid
kombinasyonu +
Standart glukoz kontrolü
(n=2500)
Olağan Tedavi +
Plasebo
+
yoğun glukoz
kontrolü
(gliklazid)
(n=2500)
Olağan Tedavi +
Plasebo
+
Standart glukoz
kontrolü
(gliklazid)
(n=2500)
TAKİP SÜRESİNİN SONU (ortalama 4.5 yıl)
ADVANCE
Kombine Primer Sonlanım Noktası Major Mikrovasküler Olaylar
ADVANCE
ADVANCE Collaborative Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2560-2572
Sonuç:
Sülfonilüreler iyidir!
Sülfonilüre % 91 (Gliklazid ) % 78 (Glimeprid)
Metformin % 74 % 95
Tiazolidindion % 17 % 92
Akarboz % 19 % 23
Glinid % 1 % 50
Insülin %40 % 77
ADVANCE ACCORD
ADVANCE & ACCORD
ADVANCE Collaborative Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2560-2572
ACCORD Study Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2545-2559
Sülfonilüre % 91 (Gliklazid ) % 78 (Glimeprid)
Metformin % 74 % 95
Tiazolidindion % 17 % 92
Akarboz % 19 % 23
Glinid % 1 % 50
Insülin %40 % 77
ADVANCE ACCORD
ADVANCE & ACCORD
ADVANCE Collaborative Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2560-2572
ACCORD Study Group New England Journal of Medicine June 2008 358;24 2545-2559
Değerlendirme
1. Hiperglisemiyi düşürme hızı ADVANCE’da yavaş, ACCORD’da hızlı i
2. HbA1c hedefi ADVANCE’de % 6.5, ACCORD’da % 6
3. ACCORD’da yer alan hastaların %91’inde roziglitazon ve yarısında bazal-bolus insulin rejimi ve üçte ikisinde çoklu oral antidiyabetik (3-5 adet) kullanılmıştı.
4. Ağır hipoglisemi ACCORD’da daha sık
ADVANCE INTERIM ANALYSIS*
*Report of the ADVANCE Data Monitoring and Safety Committee
Public Statement
ADVANCE interim results are based on more than twice as much data and
similar levels of glucose control as in ACCORD
no evidence of an increased risk of death among patients in the intensive arm
HbA1c hedefinden ziyade bu hedefe nasıl ulaştığımız
konusunu tartışmalıyız.
Cevabı verilmesi gereken bir soru
Kanıta dayalı araştırmalar ne kadar güvenelim
İlaç etkinlik odaklı, sponsorlu,hedefi önceden belirlenmiş çok merkezli çalışma sonuçlarının kanıta dayalı araştırma olarak alınması ne ölçüde etik ?
İNSÜLİN BAŞLARKEN…
2015
İnsülin Pazarı : 615 milyon Dolar
OAD Pazarı : 359 milyon Dolar
SON 5 YIL İÇİNDE İNSÜLİN TOPLAM CİRO
324.320.474 350.169.870
443.728.220
541.712.200
615.065.700
0
100.000.000
200.000.000
300.000.000
400.000.000
500.000.000
600.000.000
700.000.000
2011 2012 2013 2014 2015
SON 5 YIL İÇİNDE İNSÜLİN TOPLAM CİRO
324.320.474 350.169.870
443.728.220
541.712.200
615.065.700
0
100.000.000
200.000.000
300.000.000
400.000.000
500.000.000
600.000.000
700.000.000
2011 2012 2013 2014 2015
SON 5 YIL İÇİNDE İNSÜLİN TOPLAM CİRO
324.320.474 350.169.870
443.728.220
541.712.200
615.065.700
0
100.000.000
200.000.000
300.000.000
400.000.000
500.000.000
600.000.000
700.000.000
2011 2012 2013 2014 2015
İNSÜLİN BAŞLAMA İNDİKASYONU
HİPERGLİSEMİ BETA HÜCRE
REZERVİ YETERSİZLİĞİ
APG
TPG
A1C
≤ %6.5
(<140 mg/dL)
(<110 mg/dL)
“ Etkili bir tedavi için hedefe ulaşmak için kararlı davranmak gerekir. Uygun tedavilere erken dönemde başlanmalı ve glisemik hedeflere ulaşmak için zamanında ve sürekli titrasyon yapılmalıdır.” AACE
ACE/AACE position statement Endocrine Practice Vol 12.No 1.Jan/Feb 2006.
İYİ GLİSEMİK KONTROL
İNSÜLİN BAŞLAMA İNDİKASYONU
HİPERGLİSEMİ
HbA1C
BETA HÜCRE REZERVİ
YETERSİZLİĞİ
C PEPTİD
Mikrovasküler komplikasyonlar
Miyokard infarktüsü
A1C
% 37
% 14
Diyabete bağlı ölümler
% 21
% 1
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS İYİ GLİSEMİK KONTROL = DAHA AZ KOMPLİKASYON
REHBERLERE GÖRE İNSÜLİN BAŞLAMA İNDİKASYONU
HİPERGLİSEMİ
HbA1C
BETA HÜCRE REZERVİ
YETERSİZLİĞİ
C PEPTİD
TİP 2 DİYABET TE İNSÜLİN
TEDAVİSİNE GEÇİŞ
TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Klavuzu 2013
TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Klavuzu 2013
TİP 2 DİYABET İLERİ KLİNİK DÖNEM DE HbA1 C ODAKLI TEDAVİ YÖNETMİ
HbA1C TEDAVİ PROTOKOLÜNÜ BELİRLEMEDE
TEK KRİTER OLABİLİRMİ ?
HbA1C …
Hipergliseminin derecesi gösteren bir indikatör müdür ?
Glisemik dalgalanmaları gösteren bir indikatör müdür?
Kronik komplikasyon riskini gösteren bir indikatör müdür ?
Beta hücre rezervini gösteren bir indikatör müdür ?
Tedavi stratejilerinin belirleyen ‘Gold Standart’ bir indikatör müdür?
HbA1C
Hipergliseminin derecesini gösteren bir indikatörmüdür?
HbA1c eAG (estimated average glucose)
(%) (mmol/mol)[27] (mmol/L) (mg/dL)
5 31 5.4 (4.2–6.7) 97 (76–120)
6 42 7.0 (5.5–8.5) 126 (100–152)
7 53 8.6 (6.8–10.3) 154 (123–185)
8 64 10.2 (8.1–12.1) 183 (147–217)
9 75 11.8 (9.4–13.9) 212 (170–249)
10 86 13.4 (10.7–15.7) 240 (193–282)
11 97 14.9 (12.0–17.5) 269 (217–314)
12 108 16.5 (13.3–19.3) 298 (240–347)
13 119 18.1 (15–21) 326 (260–380)
14 130 19.7 (16–23) 355 (290–410)
15 140 21.3 (17–25) 384 (310–440)
16 151 22.9 (19–26) 413 (330–480)
17 162 24.5 (20–28) 441 (460–510)
18 173 26.1 (21–30) 470 (380–540)
19 184 27.7 (23–32) 499 (410–570)
Yanıt Evet
HbA1C
Son üç aylık kan şeker ortalamasını yansıtırmı ?
• HbA1c
• 4 hafta ile 3 ay arasındaki bir sürenin ortalama kan glukoz seviyesini
yansıtır.(Ortalama 30-60 gün)
• Bu data, intensifiye insulin tedavisinin başlangıcından yirmi gün sonrasına kadar iyileşen HbA1c seviyeleriyle desteklenmiştir.
Yanıt : Hayır
HbA1C
Stabil bir testmidir ?
HbA1C … Analitik teknik, hastanın yaşı, ve biyolojik varyasyona bağlı olarak laboratuar
sonuçları değişkenlik gösterebilir. Ortalama kan şekerleri aynı olan iki farklı insanın HbA1c değerleri yüzde 3 civarına kadar değişkenlik gösterebilir.
Yanıt : Hayır
HbA1C
Beta Hücre rezervini gösteren bir indikatör müdür ?
-HbA1c:5,7 % -Trigliserid:96 mg/dl -SGOT: 39 U/L
-T. kolesterol:183 mg/dl -Ürik asit:9,2 mg/dl -SGPT: 38 U/L
-HDL: 37 mg/dl -TSH: 3,33 mlU/L
-Sedimantasyon: 7mm/sn
-LDL: 126,8 mg/dl -Kreatinin:1,2 mg/dl -CRP: 6,6
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
Biyokimyasal Tetkikler (18.11.2012)
Biyokimyasal Tetkikler (24.11.2012)
- Anti GAD Ab (-)
-HbA1c:5,7 % -Trigliserid:96 mg/dl -SGOT: 39 U/L
-T. kolesterol:183 mg/dl -Ürik asit:9,2 mg/dl -SGPT: 38 U/L
-HDL: 37 mg/dl -TSH: 3,33 mlU/L
-Sedimantasyon: 7mm/sn
-LDL: 126,8 mg/dl -Kreatinin:1,2 mg/dl -CRP: 6,6
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
Biyokimyasal Tetkikler (18.11.2012)
Biyokimyasal Tetkikler (24.11.2012)
- Anti GAD Ab (-) C Peptid 4.1 ng/ml
-HbA1c:12.4 % -SGOT: 32 U/L
-T. kolesterol:205mg/dl -SGPT: 47 U/L
-HDL: 34 mg/dl
-LDL: 132 mg/dl
-Kreatinin:0,74 mg/dl
-Ürik asit: 6,5
N.A. 50 yaşında 1.66 74 Yeni Tip 2 Diyabetli
Biyokimyasal Tetkikler
-HbA1c:12.4 % -SGOT: 32 U/L
-T. kolesterol:205mg/dl -SGPT: 47 U/L
-HDL: 34 mg/dl
-LDL: 132 mg/dl
-Kreatinin:0,74 mg/dl
-Ürik asit: 6,5
C Peptid 4,10 ng/ml
N.A. 50 yaşında 1.66 74 Yeni Tip 2 Diyabetli
Biyokimyasal Tetkikler
Yanıt : Hayır
HbA1C Kronik komplikasyon gelişim riskini
bildiren bir indikatör müdür?
Glisemi Düzeyleri ve Retinopati Riski
ADA recommendations, 2003
6.5
185
116
HbA1C
• Kronik komplikasyon gelişim riskini bildiren bir indikatör müdür?
• Uzun süre yüksek kalan kan şekeri diyabetin uzun dönem vasküler
komplikasyonlarının görülme riskini arttırır.
• Lehman ve ark tarafından yapılan retrospektif bir çalışma (n:47.970) 48 mmol/mol den yüksek HbA1c değerinin mortaliteyi artırdığını göstermiştir.
• UKPDS ACCORD ADVANCE ve VADT çalışmalarının ortak derlemesinde her 1 mmol/mol HbA1c deki azalmaya karşılık major diyabetik komplikasyonlarda %3 lük bir azalma olduğunu göstermiştir..
Cevap Evet
11 yıllık Tip 1 Diyabet
AntiGAD (+) ICA (+)
C Peptid =.0.01 ng/ml
HbA1c: (2005-20015) yılları arasında 8,7 -11.4 % arasında
Mikroalbüminüri : Normal Retina Tetkiki : Normal
-
K.M 20yaşında Öğrenci 1.81 Kilo 59
İntensif İnsülin Tedavisi (SCII)
Tedavi Protokolü
Diyabet Süresi
Biyakimyasal Tetkikler
11 yıllık Tip 1 Diyabet
AntiGAD (+) ICA (+)
C Peptid =.0.01 ng/ml
HbA1c: (2005-20015) yılları arasında 8,7 -11.4 % arasında
Mikroalbüminüri : Normal Retina Tetkiki : Normal
-
K.M 20yaşında Öğrenci 1.81 Kilo 59
İntensif İnsülin Tedavisi (SCII)
Tedavi Protokolü
Diyabet Süresi
Biyakimyasal Tetkikler
Yanıt : Hayır, bu kural
herzaman geçerli değil
Hipoinsülinemik ortamda gelişen kötü metabolik tabloya bağlı
yüksek HbA1C düzeyleri kronik komplikasyon progresyonu ile
doğrudan ilişkilidir
Önemli Not
İyi ve yeterli insülinizasyonda HbA1C düzeyleri doğrudan komplikasyon risk göstergesi değildir
HbA1C tedavi stratejilerini belirleyen ‘Gold
Standart’ mıdır?
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
5 yıl önce ani kan şekeri yüksekliği aşırı yorgunluk bitkinlik şikayetleri ile
(açlık KŞ : 343 mg/dl) hekime başvurmuş.Yapılan tetkikte HbA1C % 14.2
bulunmuş ve hastaneya yatırılmış.
2005 yılında orta kulak operasyonu
Hala ve dayı diyabetik
ÖYKÜ
ÖZ GEÇMİŞ
SOY GEÇMİŞ
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
.
Hastaya sık aralıklı insülin tedavisi başlanmış
(Sabah, Öğle, Akşam preprandial kısa/hızlı analog,
gece 23:00 te Uzun Etkili Analog)
TEDAVİ
• Hastanın kan şekerlerinin yüksek gitmesi nedeniyle insülinler
artırılmış.
• 19.11.2012 tarihinde Sabah 30 IU, Öğle 30 IU, Akşam 30 IU kısa
etkili analog gece 23:00 te tek doz 25 IU uzun etkili analog insülin
dozları altında kan şekerinde ani düşmeler ve ani yükselmeler ve kilo
alma yakınmaları nedeniyle başvurdu
• Obez, AB 135/85 mm Hg önemli özellik yok
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
İzlem
FM
Komplikasyon: Retinopati,
-HbA1c:5,7 % -Trigliserid:96 mg/dl -SGOT: 39 U/L
-T. kolesterol:183 mg/dl -Ürik asit:9,2 mg/dl -SGPT: 38 U/L
-HDL: 37 mg/dl -TSH: 3,33 mlU/L
-Sedimantasyon: 7mm/sn
-LDL: 126,8 mg/dl -Kreatinin:1,2 mg/dl -CRP: 6,6
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
Biyokimyasal Tetkikler (18.11.2012)
Biyokimyasal Tetkikler (24.11.2012)
- Anti GAD Ab (-) C Peptid 4.1 ng/ml
-HbA1c:5,7 % -Trigliserid:96 mg/dl -SGOT: 39 U/L
-T. kolesterol:183 mg/dl -Ürik asit:9,2 mg/dl -SGPT: 38 U/L
-HDL: 37 mg/dl -TSH: 3,33 mlU/L
-Sedimantasyon: 7mm/sn
-LDL: 126,8 mg/dl -Kreatinin:1,2 mg/dl -CRP: 6,6
Y.T. 33 yaşında İşadamı 1.61 Kilo 75
Biyokimyasal Tetkikler (18.11.2012)
Biyokimyasal Tetkikler (24.11.2012)
- Anti GAD Ab (-) C Peptid 4.1 ng/ml
Yanıt : Hayır
C PEPTİD
CONNECTİNG PEPTİD VEYA C-PEPTİD
C Peptid
insulinin a-zinciri ile b-zincirini proinsulin molekülünün
içinde birbirine bağlayan 31 aminoasitlik bir proteindir.
Preproinsülin den sinyal sekansı, bir sinyal peptidaz
ile n-terminusundan koparılarak proinsulin oluşturulur.
Proinsulin golgi aparatusundaki veziküllerin içine
paketlendikten sonra insulin molekülünü oluşturan ve
birbirine disülfid bağıyla bağlı bulunan a-zinciri ve b-
zincirini oluşturacak bir biçimde
C-peptid koparılır.
The Japan Endocrine Society
C-peptid beta hücresinin sekretuar granülleri içinde insulinden
ayrıldıktan sonra insulin ile beraber salınır.
İnsulin karaciğer tarafından ekstre edildiği halde C-peptid
edilmediği için endojen insulin sekresyonunu serum insülinden
daha iyi direkt bir şekilde gösterir.
C-peptid insulin terapisi altındaki hastalarda beta hücre
fonksiyonunu kapasitesini gösterebilme kapasitesine sahiptir.
C-peptid Testinin Klinik Önemi
Diyabetli bir hastada dışarıdan verilen eksojen insülin portal ven
yoluyla karaciğere gelir. Karaciğer, portal vene gelen insulinin
önemli bir bölümünü metabolize eder,
Buna karşın karaciğer C-peptidi metabolize edemez.
Sonuçta insülin kullanan diyabetli hastada C peptid seviyeleri
kişinin kendi gerçek insulin sekresyonunu gösterir.
C-peptid Testinin Klinik Önemi
The Japan Endocrine Society
Yakın zamanda yapılan çalışmalar,C peptid immunoreaktivite
si (CPR) indeksinin,başka bir deyimle C-peptid plazma glukoz
seviyesine ayarlanmış hali,Tip 2 DM hastalarında kimin insulin
terapi ihtiyacı olduğunu öngördüğünü bildirmiştir.
C-peptid Testinin Klinik Önemi
AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19
T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
2012 2016
Journal of diabetes investigation volume 4 issue 6 nov 2013
MEVCUT REHBERLER,..
Tip 2 Diyabet Tedavi planlamasında oral hipoglisemik ajandan, bazal insulin terapisine, daha sonra da multiple günlük insulin enjeksiyonlarına kadar tüm tedavi planlamalarında HbA1C ölçüm temelli bir algoritma stratejisi önermektedir. Tip 2 DM’da ’Oral Anti Diyabetik Tedaviden İnsülin tedavisine geçişin insülin sekresyon kapasitesindeki düşüş ile yakından alakalı olduğu kabul ediliyor.
Yakın zamanda, Tip 2 DM’da insülin terapisinin gerekliliği ile ilgili bir belirteç olarak serum C-peptid ile yakın ilgili birçok çalışma yayınlanmıştır.
THE EFFECTIVENESS OF 3+2 INSULIN TREATMENT IN DIABETICS WITHOUT
OPTIMAL GLYCEMIC CONTROL WITH CLASSIC INTENSIVE INSULIN TREATMENT
M.Temel Yılmaz1,2, Faruk Kutlutürk1, Taner Bayraktaroglu1, Mustafa Öztürk1, Berrin Oğuzhan2,
Mehmet Sargın2,3
Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Endocrinology and Metabolism Department, Istanbul Turkish Diabetes Foundation, Istanbul, Kartal Educ. and Res. Hospital, Endocrinology
and Metabolism Department, Istanbul - TURKEY
D. İriyarı, Ö. İleri, M.T. Yılmaz
Comparison of the two-year outcomes of two different
intensive insulin treatment protocols in type 1 DM
(Combination of 3 Short-acting Analogues + 1 Long-acting Analogue and 3 Short-
acting Regular Insulins + 2 Long-acting Analogues)
HbA1c values of diabetic patients in the second year
3 sA+1 lA
3 sA+2 lA
9.1
7.9
D. İriyarı, Ö. İleri, M.T. Yılmaz
0,73 0,65
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Daily insulin need in patients with T1DM (IU/kg)
3 sA+1 lA 3 sA+2 lA
Comparison of the two-year outcomes of two different
intensive insulin treatment protocols
(Combination of 3 Short-acting Analogues + 1 Long-acting Analogue and 3 Short-
acting Regular Insulins + 2 Long-acting Analogues)
D. İriyarı, Ö. İleri, M.T. Yılmaz.
İkinci Yıl HbA1c Değerleri
10
9
8
7
6
5
Comparison of the two-year outcomes of two different
intensive insulin treatment protocols (T2DM)
(Combination of 3 Short-acting Analogues + 1 Long-acting Analogue and 3 Short-
acting Regular Insulins + 2 Long-acting Analogues)
8.9
7.4
D. İriyarı, Ö. İleri, M.T. Yılmaz.
0,74
0,61
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
3kA+1uA 3kR+2uA
Daily insulin need (IU/kg)
Comparison of the two-year outcomes of two different
intensive insulin treatment protocols (T2DM)
(Combination of 3 Short-acting Analogues + 1 Long-acting Analogue and 3 Short-
acting Regular Insulins + 2 Long-acting Analogues)
PROTOKOLDE SORUNLAR !. Bazal İnsülin dozu yetersiz 2. C Peptid : 0 hastalarda başlangıç doz uzun bir süre bazal gereksinimi karşılamıyor 3. Bolus ve bazal uygulamasında fizyolojik 1/1 oranını sağlamak güç,gece hipoglisemisine neden oluyor
Diyabet Tani, İzlem ve Tedavi Rehberleri…
Diyabet'te bütüncül ve etkin tedavi planlamasının temel kriteri, tedavinin ''vaka'' odaklı olarak değerlendirilmesidir. Başarılı tedavi, ancak her vakanın özel olarak yukarıda belirtilen dört ana parametreye göre (diyabetin başlangıç yaşı, süresi, klinik dönemi ve komplikasyonların varlığı) değerlendirilmesi ve yine her vakaya özel beslenme ve egzersiz planlamasının yapılması,ayrıca hastalığın oluşumunda kişiye özgün temel patofizyoloji ve beta hücre rezervine göre tedavi programının düzenlenmesi ile mümkün olabilir