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Tecniche e Metodiche in Medicina Nucleare nel
carcinoma della mammella
TSRM Dott. Domenico Galea U.O.C di Medicina Nucleare
Azienda Ospedaliera Universitaria Mater Domini di Catanzaro
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Metodiche Pre chirurgiche Metodiche diagnostiche
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Metodiche Pre Chirurgiche
Localizzazione delle lesioni occulte non palpabili (ROLL)
Interessamento del linfonodo sentinella
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Metodiche Pre Chirurgiche
ROLL
Microcalcificazioni
Indicazioni
Nodulo non palpabile
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ottenere una precisa localizzazione preoperatoria della lesione e
contemporaneamente di rendere possibile un’exeresi chirurgica limitata ma radicale della lesione
Margini indenni da neoplasia
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Scelta del radiofarmaco 99mTC – Macroaggregati di albumina
Diametro fra i 20 e i 50 µm che permette la presenza stabile nel luogo di inoculo e impedisce
il drenaggio linfatico
Dose fra i 7 e i 10 MBq in un volume di 0,2 e 0,3 ml
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Sito di inoculazione INTRA lesionale Radioguidata (stereotassica mammografica)
o eco guidata
Dopo 10 – 15 minuti dalla somministrazione si esegue un acquisizione scintigrafica statica
in proiezione anteriore allo scopo di verificare l’esatta corrispondenza dell’inoculo con la lesione da asportare
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L’approccio terapeutico
Linfonodo sentinella
È la prima stazione linfonodale lungo la via linfatica che ha origine dal tumore.
vena
arteria
Canali
linfatici
Linfonodo
sentinella
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L’approccio terapeutico
La prognosi delle pazienti affetti da neoplasia mammaria è condizionata “significativamente” dallo stato delle stazioni linfonodali ascellari
La chirurgia convenzionale con dissezione ascellare comporta linfedema, dolore e limitazione funzionale
Implementazione della ricerca del linfonodo sentinella per pazienti con noduli “piccoli” ma palpabili (T3 – T4 non hanno indicazione, generalmente < 3 cm)
Approccio conservativo, efficace e sicuro
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Scelta del radiofarmaco
La molecola ottimale deve garantire un drenaggio rapido dalla lesione, ma non
troppo da far visualizzare i livelli successivi (trapping LS)
99mTc – Nanocolloide che hanno una dimenzione dai 5 ai 100 nm Dose somministrata: dipendente dall’intervallo di tempo fra l’inoculo ed l’intervento chirurgico che all’atto dovrà essere circa 3.7 MBq
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Sito di inoculazione
periareolare
sottocutaneo
peritumorale
Meno utilizzata è la
somministrazione intratumorale
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LINFONODO SENTINELLA
SEDE DI INOCULO
LINFONODO SENTINELLA
VASO LINFATICO
Immagine planare anteriore Immagine planare laterale
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Settaggio Gamma Camera
• Collimatori a fori paralleli tipo general porpose (LEGP) o
high– resolution low energy (LEHR)
• Matrice di acquisizione: 128x128 oppure 256x256
• Posizionamento delle testate in posizione H
• Conteggio totale per rilevatore circa 500.000 colpi
• Picco energetico settato su 140 KeV (99mTc) con un finestra del ± 10%
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Imaging ad alta risoluzione con acquisizione Spect - Tc
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Inoculazione del
radiofarmaco
Imaging e marcatura
dermografica nelle due
proiezionu
Rilevazione intra-operatoria con probe e biopsia
Valutazione istologica on time, anche con strato
sottile
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Mammoscintigrafia
• Rappresenta una indagine di II livello della diagnosi di tumore della mammella • Radiofarmaco utilizzato: 99mTc – Sestamibi (tracciante positivo di gran lungo più usato) • Dose: 370 MBq •Acquisizione: paziente prono con mammelle pendule • immagini planari anteriori e laterali. Facoltative obblique e Spect-Tc
Indagine raramente utilizzata poiché è stata soppiantata dalla RM
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Metodiche diagnostiche
Scintigrafia ossea Pet-Tc 18F - FDG
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Si sfruttano le caratteristiche di alcune radiofarmaci che si concentrano nell’osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e all’attività osteoblastica permettendo così di valutare il grado di metabolismo dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi una qualsiasi alterazione distrettuale del turn over metabolico osseo
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“Dimensioni” del problema
Frequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato
Mammella 65-75% Prostata 65-75%
Tiroide 60%
Vescica 40%
Polmone 30-40%
Rene 20-25%
Melanoma 14-45%
Coleman RE, Cancer, 1997
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Stadiazione
Ristadiazione Terapie antitumorali
Follow – up
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Radiofarmaco
I difosfonati marcati con il 99mTc sono i traccianti di scelta poiché si diffondono passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari mentre la quota che non viene legata viene eliminata dal plasma per escrezione renale. La dose varia da 300 a 740 MBq
Acquisizione L’esame deve essere eseguito dopo 2 – 5 ore dalla somministrazione del radiofarmaco al fine di ottenere un elevato rapporto compartimento osseo/fondo
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• Collimatori a fori paralleli tipo general porpose (LEGP) o
high– resolution low energy (LEHR)
• Matrice di acquisizione: 128x128 oppure 256x256
• Posizionamento delle testate in posizione H
• Picco energetico settato su 140 KeV (99mTc) con un finestra del ± 10%
• Acquisizione in tecnica “continua”
• Utilizzo body counteur
Far svuotare la vescica prima di iniziare l’acquisizione Posizionare il paziente supino con braccia lungo il corpo
Posizionamento paziente
Settaggio
gamma camera
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Paziente con plurime metastasi da carcinoma duttale infiltrante della mammella
Le immagini antero – posteriori dello scheletro possono essere Integrate con acquisizioni planari e /o spect
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Meccanismo di internalizzazione del 18F – FDG nella
cellula tumorale
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Nella ristadiazione In tumori localmente avanzati
Recist/Percist Risposta ai Trattamenti antitumorali
RT – Planning Bilogical Targhet Volume
PERCIST Positron Emission Tomography Response Criteria for Solid Tumors
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Strumenti di misurazione Quantitativa
Concentrazione tissutale
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Fattori che possono apportare una variazione del SUV Fattori Tecnici
Fattori Fisici
PVE
Fattori Biologici
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↑ Ca 15.3
TC-MDC dubbia per adenopatia ascellare DX
L’ immagine Pet-Tc mostra un uptake del FDG nelle sedi descritte dalla TC
C O R O N A L E P E T
SUVmax 2.8
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Baseline
SUV max 3.5
SUV max 2.5
Risposta Incompleta
After 2 cycles
Paziente prono
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Fluoruro di Sodio marcato con 18F
Il NaF si deposita nei distretti ossei con un alto turn over cellulare in relazione al flusso ematico ed all’attività osteoblastica
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In confronto al tradizionale BS o Spect la Pet – Tc con NaF risulta avere:
•maggiore specificità dovuta alla maggior captazione da parte del tessuto osseo •una veloce clearance renale •maggiore sensibilità dovuta alla miglior risoluzione spaziale
Le immagini C e D (MIP)
mostrano maggiori
localizzazioni secondarie
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Individuazione del volume captante (BTV) dove poter pianificare il massimo
della dose di un trattamento standard o un boost di dose
Immagine di fusione TC – PET
La contornazione del BTV è stata effettuata su una Work Station della GE Advantage Window 4.4
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Contornazione del BTV
La tecnica maggiormente utilizzata per la segmentazione è quella del Thresholding
per la semplice implementazione e una buona efficienza
Threshold fisso
Assoluto (SUV ≥ V.R.)
Relativo (SUV ≥ 40% del SUVmax o 50% del SUVmax )
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Acquisizione della TC di simulazione ad ampio FOV 1 Acquisizione della PET – TC con reperi definiti precedentemente nella TC di simulazione. Stesso posizionamento del paziente. Utilizzo del flat table in fibra di carbonio e di mezzi di immobilizzazioni per trattamenti RT
2
Registrazioni delle immagini e conturing completo tramite software dedicati 3
TPS per la pianificazione del trattamento RT 4 LINAC + EPID 5
Workflow del processo (metodo di coregistrazione)
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Laser esterni Breastboard Tavolo piatto
PET-TC dedicata con Big bore (~ 80 cm) per
centraggi RT
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FUTURO
RUOLO della MN nel BREAST CANCER
Migliore Risoluzione Spaziale
Minor Esposizione per il paziente
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
FUTURO in Medicina Nucleare
Sviluppo di Gamma Camere con cristalli in CTZ (scintillazione diretta)
Eccellente risoluzione spaziale intriseca
Breve tempo morto
Eccellente risoluzione energetica
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RUOLO della MN nel BREAST CANCER
FUTURO in Pet
Macchine Dedicate PEM
Positron Emission Mammografy
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La dimensione della lesione che è rilevabile con l'unità PEM è
piccolo come 1.6 mm, o la larghezza di un chicco di riso. Avendo i
rivelatori così vicino al tessuto del seno consente una risoluzione
spaziale di 1,5 mm di larghezza piena a metà massimo in piano.
Questo confronto molto favorevolmente a tutto tomografia ad
emissione di corpo di positroni (PET) scanner disponibili in
commercio che hanno una risoluzione assiale 4,2-6,5 mm.
Risoluzione spaziale in uno scanner PET intero corpo viene
anche diminuita a causa di movimenti respiratori, mentre con il
seno immobilizzato nell'unità PEM, non c'è movimento. - See
more at: http://www.itnonline.com/article/pem-current-state-and-
future-outlook#sthash.gZSz3WY1.dpuf
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alta risoluzione spaziale, basso spazio
morto,
ed eccellente risoluzione energetica