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TÉCNICAS MANIPULATIVAS ARTICULARES

EN RAQUIS CERVICAL (2ª Parte)

Dr. José Mª Gil Vicent, GBMOIM

SEGMENTO C1-C2

Las características anatómicas de las dos primeras vértebras cervicales por

una parte y, por otra, la cinética funcional de las mismas desde el punto de

vista biomecánico, hacen de éste un “segmento especial”. Así, al considerar los

movimientos posibles de estas vértebras, apreciamos que:

- Durante el movimiento de rotación a la izquierda, la odontoides

permanece fija y el anillo osteoligamentoso, formado por el atlas y el

ligamento transverso, gira en sentido inverso a las agujas de un reloj

alrededor de un centro que corresponde al eje de la odontoides, la

cápsula articular se distiende a la izquierda y se tensa hacia la derecha.

Simultáneamente, existe un desplazamiento en las dos articulaciones

atloaxoideas derecha e izquierda, mecánicamente unidas.

- En la rotación de la izquierda hacia la derecha, se invierten estos

mecanismos y la masa lateral izquierda del atlas avanza, mientras que la

masa lateral derecha retrocede hacia la izquierda, es decir, todo sucede

a la inversa.

- Pero como las superficies superiores del axis son convexas de delante

atrás, el trayecto descrito por las masas laterales del atlas no es

rectilíneo en un plano horizontal, sino curvilíneo de convexidad superior;

así, cuando el atlas gira en torno al eje vertical, sus masas laterales

describen un trayecto XX o YY.

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- Si se representa únicamente el círculo que contiene la curva de la carilla

inferior de las masas laterales del atlas, se puede constatar que, en su

posición media correspondiente a la rotación neutra y el círculo del

centro ocupa su situación más elevada en la superficie superior del axis.

Cuando se desplaza hacia delante, este círculo desciende por la

vertiente anterior de la superficie del axis de 2 a 3 mm, mientras que su

centro solo desciende la mitad; durante el desplazamiento hacia atrás se

produce el mismo fenómeno en sentido inverso.

- Por lo tanto, durante la rotación sobre el axis, el atlas se desplaza

verticalmente hacia abajo de 2 a 3 mm, de modo que su movimiento es

helicoidal y similar hacia ambos lados, pero no es el mismo, ya que por

una parte el “paso de bucle” de esta hélice es muy corto y, por otra,

existe una hélice en la rotación hacia la derecha y otra hélice de paso

inverso en la rotación hacia la izquierda.

Tales características nos hablan claramente de las dificultades que se le

presentan al terapeuta para lograr controlar el segmento C1-C2 en sus intentos

de conseguir movimientos direccionales puros durante la manipulación.

La dificultad principal estriba en conseguir un buen reclutamiento

inmovilizador de los segmentos medios (C3-C5-C6) e inferiores (C6-C7-D1) al

mismo tiempo que dejamos fuera del impulso manipulativo los segmentos

limitantes del nivel a manipular (es decir, C0-C1 y C2-C3). Ello se logra merced

a los “mecanismos de presa” que adoptemos para conseguir buenas palancas

que nos permitan ser muy precisos y nada violentos al dirigir el gesto técnico

de la maniobra manipulativa.

Como en los movimientos del segmento atlo-axoideo predomina

especialmente el componente de rotación, ya que la lateroflexión es

prácticamente nula y la flexoextensión queda muy limitada por el complejo

ligamentoso periodontoideo y la tracción del ligamento apical (que tensa el

ligamento en ambos sentidos del movimiento), ello hace que sea precisamente

la rotación el parámetro que rija principalmente todas las movilizaciones

encaminadas a obtener una respuesta terapéutica en dicho segmento; ya se

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trate de movimientos en rotación pura o combinada con tracción, o con los

escasos grados de movimientos de flexión, o los más escasos todavía de

lateroflexión.

Por ello, la presa de elección en las movilizaciones y en las técnicas

manipulativas más sencillas, con el paciente en camilla en decúbito supino,

será la “presa cuna” realizada con ambas manos, una en cada lado de la

cabeza, controlando las zonas témporo-occipitales y los relieves musculares

profundos correspondientes a los músculos rectos y oblicuos de la nuca con las

palmas y los dedos 4º y 5ª de cada mano, las transversas del axis con los

dedos medios, y las masas de ambos músculos esternocleidomastoideos con

los índices a un nivel más bajo. Mediante dicha presa podemos dominar los

movimientos de rotación y de flexoextensión mientras testamos los músculos y

sus movimientos de arrastre sobre el axis; también podemos efectuar tracción

axial fija, progresiva o intermitente e incluso asociar un discreto componente de

lateroflexión, cuando ello sea posible y se considere conveniente.

Para manipulaciones más enérgicas o que exijan mayor complicación

técnica y por ello precisen de mayor control del gesto, utilizaremos presas con

apoyo occipito-mentoniano bimanual o con triple apoyo (bimanual y de

antebrazo); esta última capaz de solidarizar cabeza y cuello del paciente a

nuestro cuerpo, para un mayor control del raquis en conjunto y del gesto

manipulativo, que puede resultar así casi milimétrico.

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Finalmente, para técnicas manipulativas especiales con el paciente

sentado, entre ellas la “Manipulación de Seguridad” de la Escuela Alemana,

optaremos por presas bimanuales puras o solidarias al apoyo torácico del

terapeuta, que permitan un buen control del gesto y un componente de tracción

suficiente para que compense o anule, en cierto modo, el peso de la cabeza

A partir de ahí, sólo nos resta trazar mentalmente un esquema

tridimensional de aquella zona que tenemos, nunca mejor dicho, entre manos,

así como de la disfunción que queremos corregir y acercarnos poco a poco a la

puesta a punto previa al gesto corrector, teniendo siempre en cuenta que

debemos efectuar tal gesto siguiendo la Regla de Maigne, en el sentido libre y

no doloroso del movimiento, siempre que ello sea posible. Para ello, nada

mejor que guiarnos por el “Esquema en Estrella de Maigne-Lesage” resultante

de la exploración reglada previa del segmento cervical.

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Ni que decir tiene, que todas estas técnicas de movilización y manipulación

en rotación son extrapolables a los distintos niveles cervicales hasta C6, previo

reclutamiento vertebral conveniente para conseguir las palancas más

adecuadas a la mecánica del segmento a tratar en cada caso, si bien en

niveles inferiores hay que tener mayor control sobre los componentes de

lateroflexión, al existir mayor libertad en ese sentido. Volveremos a insistir en

ello en su momento.

Unos ejemplos prácticos, con descripción pormenorizada de los sucesivos

pasos en cada una de las maniobras manipulativas indicadas en el tratamiento

de cada disfunción en este segmento, ilustrarán de manera clara nuestra

manera de proceder en cada caso, ya sea en rotación derecha o izquierda.

1) Disfunción de C1-C2 en rotación derecha (presa de cuna).

En la nomenclatura de la osteopatía estructural se habla de disfunción en

“rotación derecha” cuando ésta es la única dirección de movimiento libre o

conservada. Es decir, que la técnica de tratamiento se regirá por el parámetro

de rotación en dirección derecha y tal maniobra estará indicada cuando la

rotación izquierda de C1 esté limitada.

Con el paciente en decúbito supino en camilla y el médico situado en la

cabecera de la misma (de pie o sentado, según altura de la camilla),

controlamos la cabeza y porción alta del cuello con presa de cuna bimanual

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procurando mantener el momento de flexoextensión en punto neutro (es

conveniente contar para ello con una almohadilla de apoyo occipital de poco

grosor).

A continuación testamos el recorrido libre en rotación derecha y el tope de

restricción en rotación izquierda, valorando si éste es tope duro (óseo), elástico

(ligamentoso) o con rebote (muscular), así como si es doloroso y en qué

medida.

Repetimos el test de las rotaciones imprimiendo un componente moderado

de tracción axial, observando si se produce cualquier cambio en las

respuestas; por ejemplo, si aumenta el rango de movimiento hacia el lado libre,

es decir, el derecho, si disminuye el dolor o los grados de rigidez hacia la

izquierda o si aumenta la sensación de rebote en lado izquierdo al aumentar la

tensión muscular.

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Mientras tanto, con nuestros dedos 3º, 4º y 5º de la mano derecha

palpamos cuidadosamente la musculatura profunda en busca de posibles TP,

sobre todo si a la rotación izquierda hemos encontrado tope elástico. Caso de

encontrarlos, optaremos inmediatamente por tratamiento mediante técnicas de

tratamiento de tejidos blandos (masoterapia clínica) o técnicas suaves

posicionales (Jones, Mitchell o Rudy)

En cambio, si hay dolor a la rotación izquierda pero la movilidad hacia la

derecha es escasa o limitada por un tope de tipo duro o elástico, hay que optar

por la manipulación, ensayando de entrada las técnicas miotensivas basadas

en contracciones activas isométricas (contra resistencia) hacia el lado doloroso

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y estiramientos postisométricos suaves hacia el lado derecho en número de 3 a

5 por sesión, para intentar luego la manipulación si cede el tope.

O bien optar por la búsqueda del límite del movimiento de rotación hacia el

lado derecho manteniendo una tracción moderada y la posición neutra en la

flexoextensión, lograr así una buena puesta en tensión y ser muy cuidadosos

en el momento del impulso manipulativo que ha de ser mínimo, rápido y

aplicarse al mismo tiempo que relajamos un poco la tracción.

La aparición de dolor al final de la puesta en tensión es un buen signo de

advertencia que nos hará renunciar prudentemente a la técnica manipulativa

con impulso en este segmento cervical y optar por las técnicas movilizadoras

miotensivas, dejando aquélla para mejor ocasión.

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2) Disfución C1-C2 en rotación izquierda (presa occípitomentoniana)

Todos los pasos a seguir, durante la exploración, serán los mismos del

caso anterior, si bien los hallazgos exploratorios serán de signo contrario al ser

la rotación derecha la afectada por el dolor y la restricción.

Optaremos por la presa bimanual occipomentoniana en el momento de la

manipulación, maniobra que en este caso haremos hacia el lado izquierdo, por

ser éste el lado libre y no doloroso. Para ello nos situaremos algo ladeados

hacia la derecha en la cabecera del paciente y la mano cefálica en esta ocasión

será nuestra mano derecha, que situaremos de través bajo la mitad derecha

del occipital, con los dedos en dirección medial, para controlar la flexoextensión

y las lateroflexiones. Esto se logra mediante el doble concurso de nuestro

control visual y el control palpatorio de nuestro dedo índice situado a nivel del

arco posterior de C1 entre la apófisis espinosa y la transversa derecha, lo que

nos permite palpar en la profundidad, el macizo de las articulares.

Completamos la presa con la mano izquierda (en este caso mano caudal)

situada bajo el mentón, con apoyo de 3º,4º y 5º dedos entre el borde

mentoniano y el hioides en su lado derecho, lo que nos facilitará enormemente

la tracción axial, al mismo tiempo que nos permitirá fijar el resto de los

parámetros posicionales con suficiente firmeza, durante los pasos sucesivos de

la maniobra de rotación hacia el lado izquierdo (posicionamiento, puesta en

tensión e impulso).

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Cuando esta presa bimanual “sencilla” no es suficiente para lograr un buen

control (resistencia, temblor o mala colaboración del paciente), podemos

recurrir a la presa occipitomentoniana de triple apoyo, añadiendo para ello (en

este caso concreto) el apoyo del lado izquierdo de la cabeza del paciente sobre

la cara ventral de nuestro antebrazo izquierdo, apoyo que se ve reafirmado por

la presión contralateral de la palma de nuestra mano derecha en la zona

temporo-occipital del cráneo, lo que completa la “llave de fijación” formada por

nuestras manos sobre el complejo cráneo-cervical que constituye el brazo de

palanca superior del segmento a manipular.

Conseguir tal control es extraordinariamente importante, ya que por sus

características estructurales especiales (raquídeas y extrarraquídeas), este

brazo de palanca superior es difícil de fijar al no darse en el mismo la fijación

estructural por fenómeno de reclutamiento vertebral, como sucede en el brazo

de palanca inferior correspondiente al resto del raquis. Y un fallo en dicha

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fijación haría que el impulso manipulativo fuera defectuoso al dispersar parte de

su fuerza y su direccionalidad hacia articulaciones vecinas o lejanas no bien

solidarizadas para ello, como las occipito-cervicales y cráneo-mandibulares,

sobre todo si, aparte de la rotación hacia el lado libre, hubiera que asociar

algún componente en sentido de flexoextensión y/o lateroflexión.

El resto es sencillo pero no fácil. Partiendo de la posición neutra, avanzar

en rotación izquierda hasta el final del movimiento pasivo, conseguir la puesta

en tensión, que ésta no resulte dolorosa y aplicar el impulso manipulativo en la

dirección “prefijada” a partir de los resultados obtenidos del estudio exploratorio

previo y anotados en el esquema “en estrella” de Maigne y Lesage.

3)Técnicas especiales en C1-C2 con el paciente en sedestación

a) Técnica de Frederick

Tal como sucedía en el nivel cráneo-cervical, aquí también podemos

aplicar la técnica de Frederick (tracción en rotación), pero a este nivel, dadas

las particularidades biomecánicas de movilidad de las articulares posteriores,

resulta muy difícil conseguir una tracción y mantener la neutralidad de la

flexoextensión. Por ello, aunque el mecanismo de presa de tres apoyos sigue

siendo el mismo para la mano cefálica, el control efectuado por la mano caudal

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ya no se hace con el ángulo pulgo-palmar sobre el arco posterior del Atlas,

sino con apoyo del pulgar sobre la espinosa del Axis, tal como muestra la foto.

Así, una vez conseguida la rotación hacia el lado no doloroso y de acuerdo

a los resultados de la exploración premanipulativa plasmados en el esquema

en estrella de Maigne-Lesage, completaremos la puesta en tensión imprimiento

con el pulgar de la mano caudal un componente de flexión o extensión en el

axis, por presión ascendente o descendente sobre la espinosa para, una vez

conseguida esta corrección, aplicar el impulso manipulativo de tracción.

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b) Tracciones de rotación Se trata de técnicas combinadas que buscan corregir

la disfunción por decoaptación de una de las dos articulares, cuando los datos

de la exploración permiten deducir que la razón del bloqueo se basa en una

impactación articular unilateral.

Existe una técnica básica con el paciente sentado, en la que el terapeuta,

en posición anterior o anterolateral (según el sentido de la rotación), por presa

bimanual ejerce tracción y rotación hacia el lado no doloroso, completando

dicha rotación mediante mecanismo de arrastre de los dedos de la mano

caudal sobre los tejidos blandos del cuello y realizando al final un empuje de

prueba.

Una vez efectuada la prueba y comprobada la aceptación del paciente a

dicho empuje, manteniendo la puesta en tensión, se completa la manipulación

mediante un último impulso de rotación, al mismo tiempo que se aumenta la

tracción.

Esta manipulación, similar en su mecánica a la llamada “Técnica alemana

de seguridad”, ofrece mayor dificultad técnica que aquélla por lo difícil que

resulta el adecuado reclutamiento que asegure su nivel correcto de acción.

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b) Variantes de la técnica de Tracción en Rotación

En realidad se trata de recursos manipulativos basados en la misma

técnica, cuando existen impedimentos o circunstancias que alterarían el

correcto desarrollo de la misma en su aplicación, como por ejemplo, en caso

de un cuello demasiado corto, lo que exigiría un predominio del componente

de tracción,

o demasiado rígido, lo que comportará un predominio del componente de

rotación

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o muy flexible, lo que obliga a recurrir a aplicar la técnica con presa de tres

apoyos (bimanual y tórax),

o muy sensibilizado a las movilizaciones lordotizantes, lo cual exige una

modificación de la presa en la mano de control que, mediante apoyo de

contacto de mano, muñeca y antebrazo, actúa no sólo aumentando el

componente de cifosis, sino también frenando toda posible tendencia a la

lordosis

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En este mismo sentido, también es aplicable una variante de presa de

codo, manteniendo la cifosis, siendo una variante muy útil cuando la disfunción

que intentamos corregir, exige también el concurso del componente de

lateroflexión (introducción de un tercer parámetro en la maniobra).

c) Técnica de movilización de tracción con vibración

Finalmente, he aquí una maniobra basada en la movilización pasiva, de

fácil aplicación y riesgo nulo, en la que se emplea una presa bimanual

occipital, con freno de codos sobre los hombros y apoyo dorsal del paciente

sobre nuestro cuerpo, lo que permite a la vez un buen control de la tracción, de

las rotaciones y de la cifosis. Esta presa es la conocida en Osteopatía como

“presa de reconciliación”.

Mediante esta técnica podemos conseguir una puesta en tensión

progresiva de la tracción, mantener la alineación y el componente de cifosis y,

al mismo tiempo, imprimir movimientos alternantes de rotación de corto

recorrido, cuya frecuencia y ritmo podemos ajustar a la tolerancia del paciente.

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Estos movimientos, inicialmente serán lentos, aumentando poco a poco el

ritmo de los mismos si la tolerancia del paciente lo permite

Se trata de una manipulación muy técnica, cuyas principales dificultades se

presentan al intentar aplicarla a pacientes muy obesos, rígidos o con el cuello

muy corto, pues entonces resulta muy difícil fijar los hombros con los

antebrazos para poder ejercer impulso de tracción hacia delante.

La única precaución a tener en cuenta, es aplicar bien las manos para

evitar cualquier presión dolorosa sobre las apófisis mastoides, lo que es fácil

que ocurra al presionar para lograr el efecto de tracción.