técnicas diagnósticas de infección y enfermedad bk
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D R A . M A R I A N A B R I N C L Í N I C A M É D I C A “ A ”
3 D E J U L I O , 2 0 1 5
Técnicas diagnósticas para infección y enfermedad BK
Importancia
� Epidemiológica: ¡ 19-43% población mundial ¡ > 8mill casos nuevos al año ¡ 3mill de muertes anuales
� Endemia
� Retardo en diagnóstico (>7d) ¡ > mortalidad ¡ > ingreso a CTI
Técnicas diagnósticas
� Baciloscopías / directo + cultivo � PPD � IFN-γ (IGRA) � PCR ácidos nucleicos � Bacteriología molecular � Anatomía patológica
¡ DIAGNÓSTICO CLÍNICO - EPIDEMIOLOGICO - RADIOLÓGICO - INMUNOLÓGICO - MICROBIOLOGICO
GeneXpert
� Nueva herramienta ÷ Diagnóstico de tuberculosis ÷ Detección rápida de resistencia a Rifampicina
� Amplificación de ácidos nucleicos y detección de una región específica del gen rpoB ¡ PCR en tiempo real (rápido) ¡ Sistema cerrado y totalmente automatizado.
VENTAJAS DESVENTAJAS Rápido Solo detecta MTc # S y E No útil para seguimiento Bioseguridad Caro Laboratorios periféricos Poco útil R-rifampicina Personal calificado (1/2)
IGRA
� Cuantifica “in vitro” la respuesta inmune celular: ¡ ELISA → liberación de IFN-γ en respuesta a AgBK
específicos. � IFN-γ es una molécula fundamental para el control
de la infección tuberculosa � 2 disponibles en nuestro medio:
÷ Quanti-FERON-TB-Gold In Tube (Cellestis®, Victoria, Australia)
÷ ELISPOT (Oxford Immunotec®, Oxford, UK)
� VENTAJAS (sobre PPD): ÷ No interferencias con BCG ÷ Se evita la subjetividad de la interpretación ÷ Evitan la visita de lectura posterior a la prueba ÷ En sujetos inmunocompetentes, VPN para progresión a TB a los 2
años muy alto (98-100%) ÷ VPP para progresión a TB en 19-24 meses es del 8-15% (frente al
2-3% de la PT).
R E A C C I Ó N E N C A D E N A D E L A P O L I M E R A S A ( P C R )
G E N E X P E R T
Amplificación de ácidos nucleicos
1…
� Revisión: amplificación de ácidos nucleicos por PCR ¡ Sensibilidad baciloscopía + > baciloscopía – ¡ Especificidad similar independientemente de baciloscopía ¡ VPP > baciloscopías en ptes con prob baja - ½ ¡ VPN > baciloscopías en ptes con prob ½ - alta
� Amplified® Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTD) / AMPLICOR®
Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs. 321-332. SEPTIEMBRE, 2008.
� Todavía no existen pruebas con mejor sensibilidad que la baciloscopía y que tengan, además, su simplicidad y bajo costo
� Menor sensibilidad en: ¡ pacientes menos graves ¡ muestras extrapulmonares ¡ paucibacilares
Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs. 321-332. SEPTIEMBRE, 2008.
2…
� Estudio multicéntrico prospectivo � GeneXpert para valorar resistencia a rifampicina
÷ Julio/2008 – marzo/2009 ÷ Lima, Perú; Bakú, Azerbaijan; Cape Town y Durban, South Africa ÷ N = 1730
¡ S y E > 90% para detección de BK ¢ S 98% c+b+ ¢ S 90% c+b- ¢ E 99% c-b-
¡ S > 97% para R y S a rifampicina
Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs. 1005-1015. Setiembre, 2010.
� GeneXpert es sensible para detectar BK y resistencia a rifampicina directamente del esputo en menos de 2 horas.
Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs. 1005-1015. Setiembre, 2010.
3…
� Comunicación breve � PCR para identificación de MTc, usando para la
amplificación la secuencia ETR-D ÷ Estudio prospectivo ÷ Julio/2010 – Mayo/2012. Muestras CHLA-EP. ÷ 816 cultivos + (Lowenstein–Jensen)
• 801 MTc / 15 micobacterias no tuberculosas
� S = 99.6% y E = 100% para identificar MTc
C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags. 146 –148; 2012.
� 4 casos identificados de M. bovis, con longitud de fragmento diferente (680 bp)
à ventaja adicional!
� Principal utilidad de esta técnica: ¡ Simplicidad ¡ Rapidez ¡ Bajo costo ¡ Exactitud
C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags. 146 –148; 2012.
E N S A Y O P O R I N M U N O A B S O R C I Ó N L I G A D O A E N Z I M A S ( E L I S A )
I G R A
Ensayo de liberación de interferón gamma
1…
� Estudio de cohortes longitudinal ÷ 908 niños y adolescentes con contacto – Turquía ÷ Octubre/2002 – abril/2004 ÷ IGRA predice BK activa?
Bakir M, Millington KA, Soysal A, Deeks JJ, Efee S, Aslan Y. Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. Ann Intern Med. 2008; vol 149, nº 11, pags 777-786.
2…
� Revisión: uso de los test de liberación de IFN-γ en diferentes grupos de riesgo; principales limitaciones y áreas de desarrollo futuro.
� E > PPD � Mejor correlación FRBK – caso � Sin resolver:
÷ Resultados discordantes ÷ Puntos de corte en inmunodeprimidos ÷ Fenómeno de conversión / reversión ÷ Uso en diagnóstico de formas paucibacilares
. Santin Cerezalesa M, Dominguez Benitez J. Diagnosis of tuberculosis infection using interferon-γ-based assays. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 1):26-33.
3…
� Revisión: puede IGRA sustituir PPD? ÷ Complementaria / sustitutiva
� 2 meta análisis sobre IGRA
Guillen MA. Avances en el diagnóstico de infección tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2011;47(10):521–530.
…
Protocolo de inclusión GeneXpert (CHLA)
� LCR (>1mL). � VIH-SIDA con presunción clínica de
Tuberculosis. � CTI con presunción clínica de Tuberculosis. � Lavados Gástricos con directo + para
micobacterias. � Casos excepcionales (se valora cada caso al
momento de recibir la muestra).
� Sensibilidad: cultivos rápidos > geneXpert > microscopía. � Validado solo para muestras de expectoración o
aspiraciones bronquiales (high-quality evidence). � Resultados con muestras < 1 ml no son confiables. � No detecta otras micobacterias que no pertencen al MTc. � El procedimiento se invalida (“error”) en muestras que
puedan contener partículas sólidas o trozos de tejido ÷ muestras biópsicas ÷ con coágulos.
Policy update – WHO Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children
En suma…
Gracias