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Técnica Quirúrgica

OxfordRodilla Parcial

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CLÁUSULA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

BIOMET®, como fabricante de este dispositivo médico, no ejerce la medicina ni recomienda ninguna técnica quirúrgica

concreta para su uso en un paciente específico. El cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico de implante es el

responsable de determinar y utilizar las técnicas apropiadas para implantar la prótesis en cada paciente.

BIOMET® no se responsabiliza de la selección de la técnica quirúrgica apropiada que ha de utilizarse para cada paciente.

CONTENIDOS

Prótesis Parcial de Rodilla Oxford “Phase 3” 4Componentes Femorales 4

Componentes Tibiales 5

Componentes Meniscales 5

Elección del Paciente 6

Artroplastia Parcial de Rodilla: ¿Cuándo? 8

Curva de Aprendizaje 8

Planificación Preoperatoria 9

Plantillas Radiográficas Preoperatorias 10

¿Técnica Estándar o Mínimamente Invasiva? 11

Técnica Quirúrgica 12

Posicionamiento de la Pierna 12

Incisión 12

Paso 1 Eliminación de Osteofitos 13

Paso 2 Resección de la Meseta Tibial 14

Paso 3 Preparación Femoral 18

Paso 4 Resección Femoral 21

Paso 5 Fresado del Cóndilo Femoral 22

Paso 6 Equilibrado del Espacio en Flexión a 90 y 20 grados 24

Paso 7 Control del Espacio en Flexión a 90 y 20 grados 25

Paso 8 Preparación Final de la Meseta Tibial 26

Paso 9 Prevención del Pinzamiento 28

Paso 10 Reducción de Prueba 29

Paso 11 Cementación de los Componentes 30

Instrumental 31

Referencias Bibliográficas 32

Información Adicional Tratamiento Postoperatorio 33

Valoración Radiográfica Postoperatoria 33

Proyección Anterior 33

Proyección Lateral 33

Posición y Tamaño de los componentes 34

Seguimiento Radiográfico 36

Implante e Instrumental 37


Oxford Rodilla Parcial

4 El contenido de esta publicación está sujeto en su totalidad al AVISO LEGAL y a la CLÁUSULA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD reproducidos en la primera y última página de esta publicación.

Prótesis Parcial de Rodilla Oxford “Phase 3”

La rodilla Oxford es la evolución natural de la artroplastia meniscal original que se realizó por primera vez en 19761. Continúa ofreciendo la ventaja de una gran área de contacto a través de todo el rango de movimiento, lo que asegura un desgaste mínimo del polietileno2,3.

Desde 1982, la “Oxford Unicompartimental Knee (Phase 1 y 2)” ha sido utilizada con éxito para el tratamiento de artrosis anteromedial4, destacando que la intervención en fases iniciales de la artrosis, pueda detener el progreso degenerativo en los otros compartimentos de la articulación y proporcionar un alivio de los síntomas a largo plazo5.

Los implantes de la “Phase 3” están basados en el éxito clínico de sus predecesores, que consiguieron una supervivencia del 98% a 10 años5,6 con un desgaste medio por año de 0.03 mm2,3.

La “Phase 3” proporciona las siguientes ventajas; � 4 tamaños de componentes femorales para una mejor adaptación y mínima resección osea. � Forma anatómica de los componentes tibiales para una cobertura óptima de la tibia. � Re-diseño del componente meniscal para minimizar impingement (pinzamiento) . � Una técnica quirúrgica nueva dando lugar a una cirugía reproducible con un abordaje mínimamente invasivo, que

permite un restablecimiento más temprano y menor morbilidad.

Componentes femorales

Los componentes femorales están fabricados en aleación de Cromo Cobalto Molibdeno por su resistencia al desgaste, y su elevada biocompatibilidad. El diseño femoral está disponible en 4 tamaños para proporcionar una mejor adaptación. Los distintos componentes femorales tienen los siguientes radios de curvatura.

Pequeño = 22.0 mm Mediano = 23.8 mm

Grande = 25.7 mm Extra Grande = 27.5 mm

La superficie articular del componente femoral es esférica con terminación pulida. El tamaño correcto del componente femoral se selecciona en el preoperatorio utilizando plantillas radiográficas sobre una radiografía lateral de la rodilla.


5El contenido de esta publicación está sujeto en su totalidad al AVISO LEGAL y a la CLÁUSULA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD reproducidos en la primera y última página de esta publicación.

Componentes tibiales

Los componentes tibiales, fabricados también en aleación de Cromo Cobalto Molibdeno, están disponibles en seis tamaños derechos e izquierdos. Su configuración está basada en la del sistema total de rodilla AGC7. Proporcionan una mayor cobertura ósea de la tibia y su nuevo diseño minimizan que el componente sobresalga anteromedialmente, lo que a veces causaba dolor postoperatorio en el diseño de la “Phase 2”. La quilla tibial ha sido ligeramente modificada para facilitar su implantación.

Componentes meniscales

Los componentes meniscales son de polietileno ArCom (ultra alto peso molecular moldeado por comprensión directa y esterilizados en gas inerte, Argón). Han sido rediseñados para reducir el riesgo de pinzamiento anterior y posterior en el fémur.

Hay 4 tamaños de componentes meniscales para adaptarse al radio de curvatura de los 4 tamaños de componentes femorales. Cada tamaño de componente meniscal tiene 7 grosores que van desde 3 mm hasta 9 mm. El meniscal de 3 mm solo se utilizará como “opción de seguridad” y en última instancia (ver pág. 30, paso 11).



Elección del Paciente

Hay circunstancias bien definidas para las que la artroplastia medial con la prótesis parcial Oxford es apropiada y para ello, deben de cumplirse ciertos criterios que garanticen su éxito. Como principio, las partes blandas que componen la articulación y las superficies articulares del compartimento lateral deben estar todas intactas, ya que la prótesis parcial Oxford está indicada para el tratamiento de artrosis anteromedial4.

� Los dos ligamentos cruzados deben estar intactos. El cruzado posterior raramente está dañado en rodillas artrósicas pero el cruzado anterior está a menudo dañado y algunas veces ausente. Puesto que el implante es completamente no constreñido en el plano anteroposterior, la estabilidad de la prótesis depende de la calidad de los ligamentos cruzados. La estabilidad no puede ser restaurada si el ligamento cruzado anterior está muy dañado o ausente, por tanto, esta deficiencia es una contraindicación para el procedimiento.

� La subluxación medial o lateral, (visible preoperativamente en una radiografía anteroposterior) o la pérdida ósea en la tibia posterior (en la radiografía lateral), sugieren claramente la alteración de los ligamentos cruzados y, por ello, que la articulación es inapropiada8 para realizar una artroplastia parcial.

� El compartimento lateral debería estar bien conservado, con un menisco intacto y el grosor completo del cartílago articular. Ésto se demuestra claramente con la presencia del grosor completo del “espacio articular” visible en una radiografía AP tomada con la articulación en valgo severo9. Una fibrilación superficial, osteofitos marginales e incluso zonas localizadas con erosión del cartílago sobre el margen medial del cóndilo lateral son vistas frecuentemente durante la cirugía y no son contraindicaciones para la artroplastia del compartimento medial.

� Mala alineación de la pierna. La deformidad intraarticular causada por la pérdida de hueso y cartílago, debe poder corregirse de forma pasiva hasta una posición neutra y no excesiva. Un método adecuado para confirmar ésto, es la realización de radiografías en carga9.

� El grado de deformidad no es tan importante como la habilidad de una corrección pasiva aplicando fuerza en valgo. La deformidad en varo de más de 15 grados raramente puede corregirse pasivamente a neutro y, por ello, esta cifra representa el límite extremo. Nunca debe llevarse a cabo una liberación de partes blandas. Si el ligamento colateral medial se ha acortado y es imposible la corrección pasiva del varo, el proceso artrósico ha progresado más allá del grado recomendable para este procedimiento.

� La deformidad en flexión debería ser menos de 15 grados. La artroplastia parcial de rodilla solamente tiene una habilidad limitada para mejorar la deformidad en flexión. Si la deformidad preoperatoria es excesiva, no debería utilizarse.

� La rodilla ha de ser capaz de flexionar al menos 110 grados bajo anestesia para permitir acceso para la preparación del cóndilo femoral.

� La artrosis patelofemoral no es una contraindicación. Una fibrilación extensa y erosiones del grosor total son normalmente apreciadas en la superficie medial de la rótula y en el borde medial del surco rotuliano del fémur, pero una realineación de la pierna a través de la artroplastia parcial de rodilla descarga las zonas dañadas de la articulación patelofemoral. No se ha encontrado correlación entre el éxito de la operación y el estado de la articulación patelofemoral. En más de 500 casos reportados por Murray et al5 y Price et al6, no se ha revisado ninguna rodilla debido a problemas patelofemorales.



� Otras contraindicaciones propuestas para la artroplastia parcial de rodilla no son reales. Ni la edad del paciente, ni su peso ni su nivel de actividad son contraindicaciones así como tampoco lo es la presencia de condrocalcinosis.

� La artroplastia parcial de rodilla está contraindicada en todas las formas de artritis inflamatoria, (los cambios patológicos en artritis reumatoide temprana pueden confundirse con los de artrosis del compartimento medial). El alto porcentaje de éxito reportado5,6 se alcanzó en pacientes con artrosis anteromedial y puede no conseguirse con otros diagnósticos. El implante Oxford también ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de necrosis avascular primaria, pero las cifras son bajas para tener resultados estadísticamente significativos.

� La artrosis lateral es más difícil de tratar con una prótesis parcial de rodilla, y la “Oxford Knee Phase 3” no está diseñada para utilizarse en el compartimento lateral. Los ligamentos del compartimento lateral son más elásticos que los del medial y han sido reportadas un 10% de dislocaciones tempranas del componente meniscal. El acceso a través de una pequeña incisión es más difícil lateral que medialmente. Una opinión considerada acerca del tema de artroplastia del compartimento lateral utilizando la Oxford Knee Phase 2” se encuentra en la publicación de Gunther et al10.

� La decisión final de llevar a cabo o no una artroplastia parcial de rodilla se tomará cuando la rodilla esté expuesta e inspeccionada directamente.



Artroplastia Parcial de Rodilla: ¿Cuándo?

Dentro del espectro de la enfermedad, la artroplastia parcial de rodilla compite por un lado con la osteotomía proximal de tibia y por el otro con la artroplastia total de rodilla.Las ventajas que ofrece sobre la osteotomía de tibia son: reducción del dolor, recuperación más rápida y mayor supervivencia a largo plazo.En casos apropiados, sus ventajas sobre la artroplastia total son: mayor función fisiológica; mejor rango de movimiento y más rápida recuperación. Sin embargo, los pacientes que requieran una artroplastia y no cumplan con los criterios antes mencionados deberían ser tratados con una artroplastia total de rodilla.Utilizando los criterios anteriores, aproximadamente una de cada cuatro rodillas artrósicas que requieran una artroplastia sería indicada para una artroplastia parcial Oxford.

Curva de Aprendizaje

La utilización de la técnica quirúrgica así como el vídeo correspondiente (disponible a través de Biomet) ayudan al aprendizaje; sin embargo Biomet recomienda la asistencia a cursos de instrucción Oxford con el fin de reducir al máximo los posibles errores de técnica durante el proceso de aprendizaje.



(fig. 1)

(fig. 2)

Femoral tamaño pequeño

Femoral tamaño grande

Femoral tamaño mediano

Femoral tamaño extra-grande

Planificación Preoperatoria

Las bandejas que contienen el instrumental de tibia y los componentes tibiales de prueba (fig. 1) se utilizan con todos los tamaños de fémur.

Los 4 tamaños de los componentes femorales tienen diferentes radios de curvatura y hay una bandeja de instrumental femoral diferente para cada tamaño femoral (fig. 2). Las bandejas tienen un código de color y cada una contiene el instrumental y los componentes de prueba específicos para cada tamaño de componente femoral.



(fig. 3)

Plantillas Radiográficas Preoperatorias

El tamaño del componente femoral debe elegirse preoperatoriamente utilizando la plantilla radiográfica (fig. 3). Se requiere una radiografía completamente lateral. Debe hacerse con la fuente de luz radiográfica a 100 cm del lado medial de la rodilla. Esto daría una magnificación aproximada del 5%. Si las radiografías se toman de esta manera la plantilla de 105% de magnificación es la que debería utilizarse. (Si las radiografías se toman de manera diferente, la magnificación se determinará y deberá utilizarse la plantilla apropiada).

PLANTILLA DE COMPONENTE FEMORAL

105% DE MAGNIFICACIÓN RADIOGRÁFICA

Ro

dill

a P

arci

al O

xfo

rd

MEDIANOPEQUEÑO

EXTRA GRANDEGRANDE



Las líneas exteriores de la plantilla se colocan sobre la imagen de la radiografía del cóndilo femoral medial. La línea a lo largo de la espiga central del implante debe ser pararela al eje del canal femoral. La superficie externa del componente debe quedar aproximadamente 2 mm fuera de la imagen radiográfica para compensar el grosor del cartílago articular. La superficie posterior de la prótesis debe extenderse pero no sobrepasar el margen superior de la superficie articular posterior del fémur (fig. 4).

Para la mayor parte de los pacientes el tamaño medio es el componente femoral apropiado (éste era, de hecho, el único tamaño utilizado en la “Phase 1 y 2”).

¿Técnica Estándar o Mínimamente Invasiva?

Una ventaja de la artroplastia parcial es que puede llevarse a cabo a través de una incisión pequeña sin evertir la rótula. Esto reduce el dolor postoperatorio y permite una recuperación más rápida y más completa de la flexión. Utilizando correctamente el instrumental de Oxford, la cirugía puede realizarse a través de una pequeña incisión con gran precisión. Los cirujanos en proceso de aprendizaje del procedimiento, pueden, de forma segura, extender la incisión del tejido mas allá de los limites descritos aquí con un aumento muy pequeño de la morbilidad postoperatoria, siempre y cuando se respete la integridad de la bolsa suprapatelar.

El abordaje estándar, con eversión de la rótula, ya no es recomendado. El instrumental de la “Phase 3” está diseñado para ser utilizado a través de una pequeña incisión y la eversión intraoperatoria de la rótula puede distorsionar la función de los ligamentos y por tanto dificultar el proceso quirúrgico.

(fig. 4)




Posicionamiento de la pierna

Se infla el torniquete de muslo y se coloca la pierna en un soporte de muslo, con la cadera flexionada y la pierna colgando. La rodilla debe estar libre para flexionar por lo menos 120 grados (fig. 5).

Incisión

Con la rodilla flexionada a 90 grados se hace una incisión de piel paramedial desde el margen medial de la rótula hasta un punto 3 cm distal a la línea articular (fig. 6). La incisión se profundiza a través de la cápsula articular. En su extremo superior, la incisión capsular se extiende en oblicuo medialmente de 1 a 2 cm hacia el vasto medial.

Se escinde parte de la almohadilla adiposa retropatelar y se colocan separadores en la cavidad sinovial.

Ahora puede inspeccionarse el ligamento cruzado anterior para asegurar que está intacto (la ausencia de un LCA funcional es una contraindicación y la operación debería convertirse en una artroplastia total de rodilla).

Los osteofitos patelares mediales pueden ser retirados para mejorar el acceso y, si es necesario, puede también retirarse una tira ósea fina del margen medial de la rótula.

(fig. 5)

(fig. 6)



Paso 1.

Eliminación de osteofitos

Todos los osteofitos del margen medial del cóndilo femoralmedial y de ambos márgenes de la escotadura intercondílea tienen que eliminarse (fig. 7). El asistente extiende y flexiona la rodilla, moviendo la escisión arriba y abajo, de forma que puedan verse todos los osteofitos.

Un escoplo de 6 mm es necesario para retirar los posibles osteofitos existentes debajo del ligamento colateral medial (fig. 8) y del margen posterolateral del cóndilo medial, para hacer sitio a la hoja de sierra dentro de la escotadura intercondílea en el próximo paso.

(fig. 7)

(fig. 8)



(fig. 9)

(fig. 10)

Paso 2.

Resección de la meseta tibial

La parte frontal de la tibia esta expuesta en la parte inferior del corte, desde el tubérculo de la tibia hasta el borde de la meseta.

No libere ninguna de las fibras del ligamento colateral medial.

La guía de corte tibial (1) se coloca con la barra, paralela al eje tibial en ambos planos (esto hará que el corte de la tibia se realice con una pendiente anteroposterior de 7 grados). (fig. 9 y 10)

El extremo superior de la guía se coloca de forma que se apoye contra el hueso expuesto. La forma de la guía facilita su posición sobre el tendón rotuliano (fig. 9 ).

Se calcula el nivel de resección, que variará según la profundidad de la erosión tibial. El corte debe de pasar 2 ó 3 mm por debajo de la parte más profunda de la erosión, (fig. 12). Es mejor ser conservador con el primer corte, ya que, ssi es necesario, siempre se puede llevar a cabo una resección adicional. Una vez decidido el nivel, se fija la guía al hueso con los pines, pasándolos a través de los orificios mas bajos. Uno de los pines debería tener cabeza (2) y el otro no (3) (fig. 11 y 12).

(fig. 10a)



Para hacer el corte vertical de la tibia se utiliza una sierra recíproca rígida y estrecha. Se introduce la hoja dentro de la escotadura intercondílea, pegada al margen lateral del cóndilo femoral medial, del que previamente, en el paso 1, se extrajeron los osteofitos. El corte debe ser justamente medial al origen del LCA evitando dañar sus fibras. La sierra apuntará hacia la cabeza del fémur (fig. 11), el asistente mostrará la posición palpando a medio camino entre el tubérculo púbico y la cresta ilíaca anterior superior.

La sierra debe rebasar un poco la parte posterior de la meseta tibial. La sierra cortará verticalmente hacia abajo hasta tocar la superficie superior del bloque de la guía de corte (fig. 12).

(fig. 11)

(fig. 12)

(fig. 11a)



Antes de hacer el corte horizontal, se coloca un separador óseo para proteger el ligamento colateral medial.

Una sierra oscilante de 12 mm de ancho se utiliza para hacer el corte de la meseta (fig. 13). Asegúrese de que la sierra llega hasta la parte posterior de la articulación. Una vez suelta la pastilla ósea se separa con un osteótomo ancho y se extrae (fig. 14). Las partes blandas posteriores restantes pueden cortarse con un bisturí. En estos momentos, se puede extraer el extremo posterior del menisco medial.

La meseta tibial resecada mostrará la lesión clásica de la artrosis anteromedial; erosión del cartílago y del hueso en su parte anteromedial y el cartílago posterior preservado (fig. 15). Los osteofitos alrededor del borde de la meseta tibial permanecerán unidos a ella después de su extracción.

Para determinar el tamaño medial se utiliza la parte resecada de meseta tibial y las plantillas tibiales del lado opuesto, seleccionando la talla que mejor se adapte.

(fig. 13)

(fig. 14)

(fig. 15)



El grosor del hueso extraído de la tibia debe ser suficiente para acomodar la plantilla tibial (4), y un componente meniscal de al menos 4 mm de grosor. Para comprobar que se resecó suficiente hueso, inserte la plantilla tibial y el medidor de prueba de 4 mm (5) (fig. 16). Asegúrese de retirar los separadores cuando utilice el medidor de prueba para comprobar el espacio, ya que si se dejasen dentro, tensarían las partes blandas lo que disminuiría artificialmente el espacio.

Si no se pudiera insertar el medidor de 4 mm, o si entrase pero muy apretado, debería llevar a cabo una resección adicional.

Para la resección adicional, se extrae el pin con cabeza y se retira la guía de resección tibial. La guía tibial se vuelve a colocar, pasándola por el pin sin cabeza a través de uno de los orificios superiores. Se coloca de nuevo el pin con cabeza y se procede a una resección adicional de 3 mm (fig. 17), a continuación se vuelve a comprobar el espacio con la plantilla tibial y el medidor de 4 mm verificando que se puede introducir con facilidad (fig. 16).

(fig. 17)

(fig. 16)



Paso 3.

Preparación femoral

Con la rodilla aproximadamente en 45 grados de flexión, se hace un orificio en el canal intramedular del fémur con el punzón de 5 mm (fig. 18) (6).

El orificio debe de estar situado 1 cm anterior a la inserción del ligamento cruzado posterior (fig. 19).

Inserte la barra I/M (7) hasta que su reborde contacte con el hueso, (fig. 20).

Se flexiona la rodilla a 90 grados. Ésto debe llevarse a cabo con cuidado ya que el borde de la rótula contacta con la barra.

(fig. 18)

(fig. 19)

(fig. 20)



Vuelva a introducir la plantilla tibial, inserte la guía femoral de perforación (8) y coloque un medidor de altura de 3 mm entre ellas (fig. 21). Si el medidor de 3 mm queda flojo inserte uno más grueso.

La guía femoral de perforación se posiciona de forma que, vista desde el frente, esté en la mitad del cóndilo y su mango esté alineado paralelo al eje tibial (fig. 21).

Su cara anterior debe contactar con el cóndilo femoral, (fig. 22).

Ajustar el grado de flexión de la rodilla para que la superficie superior de la guía de perforación quede paralela con la barra I/M mirando lateralmente (fig. 22).

(fig. 21)

(fig. 22)



Rotando la tibia interna y externamente, la superficie lateral de la aleta de 7 grados, en el lado de la guía de perforación, se colocará paralela a la barra I/M mirándola desde arriba (fig. 23).

Una vez cumplidos estos cinco requisitos, se pasa la broca de 4 mm (9) a través del orificio superior de la guía, se perfora el hueso hasta el tope y se deja en el sitio. Se comprueba la alineación. Ahora, se pasa la broca de 6 mm (10) a través del otro orificio de la guía hasta el tope (fig. 24).

Se retiran de la articulación ambas brocas y todo el instrumental. La barra I/M se extrae con el gancho extractor de barra (11).

(fig. 23)

(fig. 24)



Paso 4.

Resección femoral

El bloque de corte femoral (12) se coloca insertándolo en los orificios preparados previamente (fig. 25).

Se lleva a cabo la resección del cóndilo femoral posterior utilizando la sierra de 12 mm de ancho, apoyando la sierra contra la parte inferior del bloque de corte (fig. 26). Debe tenerse cuidado de no dañar los ligamentos colateral medial y cruzado anterior.

Se extrae el bloque de corte con el martillo extractor (13) cuidando no distorsionar los orificios donde se aloja.

En este momento hay un buen acceso a la parte posterior de la articulación y se pueden extraer completamente los restos del menisco medial.

(fig. 25)

(fig. 26)



Paso 5.

Fresado del cóndilo femoral

Coloque la espiga 0 (14) (la que tiene el reborde más ancho) dentro del orificio de 6 mm e impáctela hasta que el reborde contacte contra el hueso, (fig. 27).

Antes de leer los pasos 5 a 7 consulte la advertencia especial que viene a continuación

Los números marcados en los medidores y en los componentes meniscales representan la altura definitiva en milímetros.

La escala numérica en las espigas va en aumentos de 1 mm, en relación inversa al grosor de sus rebordes.

Las espigas se utilizan como se describe a continuación: • Primer FresadoLa espiga 0 esta diseñada para extraer automáticamente hueso suficiente para el asentamiento del componente femoral. La cantidad extraída variará según el grado de erosión artrósica de cóndilo.

• Segundo FresadoLas espigas (numeradas de 1 a 7) permiten extraer una cantidad definida de hueso (en mm) a partir del nivel de corte del primer fresado. De forma que, la espiga número 3 reseca 3 mm, la numero 4, 4 mm, etc.

• Fresados PosterioresSi la última espiga utilizada fue la numero 3, la espiga numero 4 extraerá 1 mm más de hueso (un total de 4 mm a partir del primer fresado). Sin embargo, si la última espiga utilizada fue el nº 4 la espiga nº 5 extraerá 1 mm de hueso (un grosor total de 5 mm a partir del primer fresado).

Recordatorio: El número de la espiga representa el grosor total del hueso que extrae a partir del nivel de corte del primer fresado.

(fig. 27)



Extendiendo un poco la rodilla, y retrayendo las partes blandas, la fresa esférica (15) puede fresar sobre la espiga (fig. 28) y dentro de la incisión, de modo que sus dientes contacten con el hueso (fig. 29). Hay que tener cuidado de no dañar las partes blandas.

Cuando frese, presione firmemente en dirección a la espiga cuidando no inclinar la fresa. Frese hasta que la fresa con tope no avance más.

En caso de duda continúe fresando ya que no hay riesgo de fresar en exceso.

Extraiga la fresa y la espiga y recorte el hueso que sobresale fuera de la periferia de los dientes de corte en el margen posterior del cóndilo (fig. 30).

(fig. 28)

(fig. 29)

(fig. 30)



Paso 6.

Equilibrado del espacio en flexión a 90 y 20 grados

Con la pierna en 90 grados de flexión, inserte la plantilla tibial y coloque el componente femoral de prueba (16) sobre el cóndilo fresado, impactándolo con el impactor femoral (17).

a) En este paso, se mide cuidadosamente el espacio en flexión con los medidores de altura, (fig. 31). (En el paso 2 se ha comprobado que el espacio es lo suficientemente amplio para aceptar al menos un medidor de 4 mm). La altura del medidor es correcta cuando se consigue una tensión natural en los ligamentos. Bajo estas circunstancias el medidor de altura se deslizará fácilmente hacia dentro y hacia fuera pero no se inclinará.

b) Se extrae el medidor. Es importante extraer el medidor antes de extender la rodilla ya que, en este momento, el espacio en extensión es siempre más estrecho que el espacio en flexión. Si se dejara colocado, el medidor podría ocasionar el estiramiento o ruptura de los ligamentos a medida que se extiende la rodilla.

c) Seguidamente se mide el espacio en extensión (fig. 32) con la rodilla en 20 grados de flexión, no en extensión completa. (En extensión completa la cápsula posterior está tensa y su influencia da una falsa medida menor). El espacio en extensión es normalmente menor de 4 mm, por lo que se realiza la medición utilizando los medidores de altura metálicos (1, 2 y 3 mm de espesor). Si el de menor espesor no puede ser insertado, el espacio es 0 mm.

(fig. 31)

(fig. 32)

La fórmula para equilibrar los espacios en flexión y extensión es:

Espacio en flexión (mm) - Espacio en extensión (mm) = Espesor de hueso (mm) que debe ser fresado. = Numero de la espiga a ser utilizada.

Por ejemplo, si el espacio en flexión medido es de 5 mm y el espacio en extensión es de 2 mm, la cantidad de hueso a fresar será de 3 mm. Para conseguir esto, inserte la espiga nº 3 y frese hasta que no avance más.

Después de cada fresado es necesario extraer el hueso sobrante en el margen posterior del cóndilo, (vea fig. 30). En el caso de que el disco óseo circular que queda debajo del reborde de la espiga tenga más de 1 mm de espesor, debe extraerse. La referencia para la espiga no se perderá ya que el extremo de su terminal continúa referenciándose en la parte más profunda del orificio de 6 mm.



Paso 7.

Control del espacio en flexión a 90 y 20 grados

Con la plantilla tibial y el componente femoral de prueba colocados, se vuelven a medir los espacios en flexión y extensión según el paso 6. Normalmente serán los mismos (fig. 33 y 34).

Si el espacio en extensión (a 20 grados de flexión) aún es más pequeño que el espacio en flexión, extraiga más hueso con la fresa. Esto puede hacerse, de 1 mm en 1 mm, utilizando las espigas en aumento secuencial de mm en mm. En el anterior ejemplo, puede extraerse 1 mm más de hueso utilizando la espiga nº 4.

Normalmente la rodilla se equilibra con las espigas 3 ó 4.

(fig. 33)

(fig. 34)



Paso 8.

Preparación final de la meseta tibial

Se inserta la plantilla tibial del tamaño elegido colocándola con su margen posterior enrasado con la cortical tibial posterior. Ésto se realiza colocando el gancho extractor de barra (11) sobre el margen posterior de la tibia.

La plantilla se fija con el pin tibial de fijación (18), (fig. 35). Con una sierra recíproca se hacen unos cortes de 10 mm de profundidad a lo largo de ambos lados de la ranura de la plantilla tibial. Un tercer corte oblicuo en la ranura facilita la extracción del hueso. Tenga precaución de no cortar a más profundidad de 10 mm.

Una vez extraída la plantilla, se labra el surco hasta la profundidad correcta extrayendo el hueso con el punzón tibial (19) cuidando no dañar las corticales anterior y posterior (fig. 36 y 37).

(fig. 35)

(fig. 36)



El componente de prueba tibial (20) se inserta y se impacta con el impactor tibial (21) (fig. 38).

Asegúrese que está en contacto con el hueso y que su margen posterior se extiende hasta la parte más posterior de la tibia.

Durante la impactación del implante tibial, el asistente debe sujetar la pierna con una mano debajo del pie para evitar dañar los ligamentos de la rodilla. Se utilizará un martillo ligero, para evitar el riesgo de fractura de la meseta.

(fig. 37)

(fig. 38)



Paso 9.

Prevención del pinzamiento

La preparación final del fémur requiere limpiar la parte anterior y posterior del cóndilo para reducir el riesgo de pinzamiento del hueso contra el meniscal en extensión completa y flexión completa.

La guía de acceso femoral posterior (22) se coloca sobre el cóndilo y se utiliza el escoplo de osteofitos (23) para extraer los osteofitos posteriores (fig. 39).

Con un escoplo se extrae el hueso anterior hasta que haya al menos 4 mm de espacio a la parte delantera del meniscal en extensión completa (fig. 40).

(fig. 39)

(fig. 40)



Paso 10.

Reducción de prueba

Inserte los componentes tibial y femoral de prueba asegurándose que están completamente asentados, utilizando para ello los impactores apropiados (fig. 41 y 42).

Inserte el meniscal de prueba del espesor seleccionado (24) (fig. 43).

El meniscal de prueba se utiliza solamente en este punto. Previamente se utilizaron medidores de altura para medir los espacios ya que no tensionan los ligamentos. El componente meniscal tiene un labio posterior de 3 mm de altura, el cual, después de varias inserciones, podría alterar los ligamentos.

Con el meniscal colocado, se manipula la rodilla a través de todo el rango de movimiento para comprobar la estabilidad de la articulación, la seguridad del meniscal y la ausencia de pinzamiento. La altura del meniscal debe restaurar los ligamentos a su tensión natural de forma que, cuando a la rodilla se le aplica fuerza en valgo, las superficies articulares de prueba se separan 1 ó 2 mm. Esta prueba debe hacerse con la rodilla en 20 grados de flexión. En extensión completa el meniscal estará firmemente sujeto debido a la tensión de la cápsula posterior.

(fig. 41)

(fig. 42)

(fig. 43)



Paso 11.

Cementación de los componentes

Con el objetivo de conseguir una mayor fijación, en las superficies femoral y tibial se realizan gran cantidad de pequeños orificios utilizando la broca para cementar (25), (fig. 44).

Los componentes se fijan con 2 mezclas de cemento separadas en un procedimiento de cementación en 2 fases. Se coloca una pequeña cantidad de cemento sobre la superficie ósea tibial y se presiona para conseguir una capa fina. El componente tibial se inserta y se impacta, primero su parte posterior y después su parte anterior, de forma que el exceso de cemento se expulse hacia delante y no hacia atrás. (Debe utilizarse un martillo ligero para la impactación). El exceso de cemento se retira de los márgenes con una espátula pequeña. Se inserta entonces el componente femoral de prueba.

El cemento se presuriza mientras fragua insertando el medidor de altura apropiado con la pierna en 45 grados de flexión. No haga una extensión completa de la pierna ya que, la presión en esta posición puede hacer que los componentes se inclinen.

Una vez fraguado el cemento, extraiga el medidor y utilice el palpador de plástico para comprobar que no hay cemento en las superficies articulares de la tibia. El palpador se desliza a lo largo de la superficie tibial, para detectar posible cemento en los bordes y en la parte posterior.

Se introduce cemento en el orificio grande del fémur y se llena con cemento la superficie cóncava del componente femoral. El componente se coloca sobre el cóndilo y se impacta con el impactor a 30 grados del eje largo del fémur. Se extrae el exceso de cemento de los márgenes con una espátula pequeña.

El cemento se presuriza mientras fragua insertando el medidor de altura apropiado con la pierna en 45 grados de flexión. No haga una flexión completa de la pierna ya que, la presión en esta posición puede hacer que los componentes se inclinen.

Una vez fraguado el cemento, extraiga el medidor de altura. Los márgenes medial y lateral del componente femoral se limpian y se palpa el margen posterior con un disector curvo.

Antes de insertar el meniscal definitivo, debe hacerse al menos una comprobación con el meniscal de prueba. El grosor de la capa de cemento puede, en algunos casos, disminuir el espacio hasta 1 mm obligando a elegir un meniscal mas delgado. (El meniscal de 3 mm está disponible como un implante de seguridad si en este momento se encuentra que el de 4 mm está demasiado ajustado).

La reconstrucción se completa encajando el meniscal seleccionado en su sitio, (fig. 45 y 46).

A continuación se sutura la incisión.

(fig. 44)

(fig. 45)

(fig. 46)



Instrumental

1 Guía de corte tibial

2 Pin con cabeza

3 Pin sin cabeza (o broca de conexión rápida)

4 Plantillas tibiales

5 Medidores de altura

6 Punzón de 5 mm de diámetro

7 Barra I/M

8 Guía femoral de perforación

9 Broca de 4 mm de diámetro

10 Broca de 6 mm de diámetro

11 Gancho extractor de barra

12 Bloque de corte femoral

13 Martillo deslizante extractor

14 Espigas

15 Fresa esférica

16 Componente femoral de prueba

17 Impactor femoral

18 Pin tibial

19 Punzón tibial

20 Componente tibial de prueba

21 Impactor tibial

22 Guía de acceso femoral posterior

23 Escoplo de osteofitos

24 Componente meniscal de prueba

25 Broca para cementar



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Información Adicional

Tratamiento postoperatorioDebido a que el aparato extensor apenas está dañado, la recuperación de la rodilla normalmente es rápida y sencilla. Se recomienda empezar a caminar pronto con una férula ligera y muletas o bastones, y a los pacientes se les permite recobrar la flexión de la rodilla a su propio ritmo. Forzar la flexión de la rodilla durante la primera semana postoperatoria a menudo causa dolor y no es necesaria ya que los movimientos casi siempre se recobran de forma espontánea

Valoración radiográfica postoperatoriaPueden utilizarse radiografías postoperatorias para medir el éxito técnico de la operación. Por esta razón (así como para facilitar su comparación con radiografías posteriores) las radiografías deben tomarse de forma reproducible. Incluso pequeñas variaciones en el ángulo de incidencia del haz de rayos X puede distorsionar las imágenes de los componentes y dificultar la valoración precisa de su posicionamiento y de sus interfases hueso/cemento.

Proyección anteriorLa forma del componente tibial permite utilizarlo como centro del haz de rayos X y alinearlo en los tres planos. El paciente se coloca en posición supina, en una mesa fluroscópica estándar, con un tubo de contraste y un intensificador de imagen. Antes de hacer la toma, se ajusta la posición de la pierna, flexionando y extendiendo la rodilla y haciendo rotación interna y externa de la pierna hasta que el componente aparezca en la pantalla directamente encuadrado.

Proyección lateralCon la pierna flexionada a 40 grados se hace rotación interna y externa del muslo hasta que el componente tibial aparezca en la pantalla directamente encuadrado.

(fig. 47)

La figura 47 muestra los componentes correctamente implatados. Estas radiografías sast is facen todas las recomendaciones dadas en la pág. 33.



Posición y tamaño de los componentes

Componente femoral

A/ A Ángulo Varo/ Valgo <10 grados varo - <10 grados valgo B/ B Ángulo Flexión/ Extensión <5 grados flexión - <5 grados extensión C/ C Posición Medial/ Lateral Central D Ajuste Posterior Enrasado o sobresale <2 mm

Componente tibial

E/ E Ángulo Varo/ Valgo <10 grados varo - <5 grados valgo F/ F Inclinación Anteroposterior 7 grados + ó -5 grados G Ajuste Medial Enrasado o sobresale <2 mm H Ajuste Posterior Enrasado o sobresale <2 mm J Ajuste Anterior Enrasado o <3 mm corto K Ajuste Lateral Enrasado – sin espacio

Componente meniscal (Relativo al componente tibial)

L Marca radiográfica centrada y paralela con el componente tibial

Interfases óseas

M Femoral Posterior Superficies paralelas: Cemento bien N Tibial Superficies paralelas: Cemento bien

Otros

O Osteofitos Posteriores No visibles P Profundidad de los cortes tibiales Entrada de cemento mínima Q Cortical Posterior Intacta Sin restos de cemento posterior R Sin Pinzamiento Anterior Extracción ósea adecuada; sin cemento



(fig. 48)

Un año de postoperatorio

(fig. 49)

Diez años de postoperatorio

Seguimiento radiográfico

Las radiografías de seguimiento deben tomarse de la misma manera que las postoperatorias inmediatas para permitir una comparación. Las radiografías centradas con fluoroscopio son las más adecuadas para demostrar el estado de la interfase debajo de la meseta tibial.

Esta interfase cambia gradualmente durante el primer año después de la cirugía y después permanece inalterada. La apariencia típica, a 1 año y a 10 años, se muestra en la fig. 48. Normalmente se observa una fina línea radiolucente (1 mm), definida en su superficie profunda por una fina línea radiodensa. Histológicamente, la línea radiolucente representa una capa de fibrocartílago, organizando su colágeno paralelo con la meseta; la línea radiodensa representa una nueva “placa ósea subcondral”. Las trabéculas que fueron cortadas durante la operación se unen a esta placa y la soportan11.

Las fibras de colágeno de la capa de cartílago se insertan dentro de su superficie superior.

La apariencia debajo del componente femoral es la misma, pero no se pueden demostrar tan fácilmente debido a la forma no plana de la interfase femoral.

Los cambios radiográficos que ocurren durante el primer año postoperatorio son resultado de la curación del hueso cortado y su remodelación para soportar el nuevo patrón de carga compresiva que le aplica el implante rígido.

Interfases maduras de este tipo han probado su estabilidad por más de 15 años en el 95% de los casos12. Es importante por ello no imputar síntomas clínicos a estas apariencias “normales” o interpretarlas como evidencia de aflojamiento de los implantes.



Referencia Talla154605 38X26 LM154606 38X26 RM154607 41X26 LM154608 41X26 RM154609 44X28 LM154610 44X28 RM154611 47X30 LM154612 47X30 RM154613 50X32 LM154614 50X32 RM154615 53X34 LM154616 53X34 RM

Referencia Talla154618 Talla 3 Pequeño154619 Talla 4 Pequeño154620 Talla 5 Pequeño154621 Talla 6 Pequeño154622 Talla 7 Pequeño154623 Talla 8 Pequeño154624 Talla 9 Pequeño154626 Talla 3 Mediano154627 Talla 4 Mediano154628 Talla 5 Mediano154629 Talla 6 Mediano154630 Talla 7 Mediano154631 Talla 8 Mediano154632 Talla 9 Mediano

Referencia Talla154634 Talla 3 Grande154635 Talla 4 Grande154636 Talla 5 Grande154637 Talla 6 Grande154638 Talla 7 Grande154639 Talla 8 Grande154640 Talla 9 Grande154642 Talla 3 Extra Grande154643 Talla 4 Extra Grande154644 Talla 5 Extra Grande154645 Talla 6 Extra Grande154646 Talla 7 Extra Grande154647 Talla 8 Extra Grande154648 Talla 9 Extra Grande

Referencia Talla154600 Pequeño154601 Mediano154602 Grande154603 Extra grande

Referencia Talla32-420696 Femoral Pequeño32-420697 Femoral Mediano32-420698 Femoral Grande32-420699 Femoral Extra grande32-420700 Tibial

Componentes Tibiales

Componentes Meniscales

Componentes Femorales

Juegos de Instrumental

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