tecnica de evaluacion- ausculatacion cervical (1)
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Evaluacion de la Deglucion
TECNICAS DE EVALUACION CLINICA
•Auscultación cervical•Test del Vaso de Agua
•Metodo Volumen- viscosidad•Test de Azul de Evans
Exploración clínica de la Disfagia Historial clínico( medicación, tiempo de evolución,
diagnostico neurológico, progresión, severidad, etc) Estado cognitivo/lenguaje Estado Respiratorio( neumonía, ventilación
mecánica, intubación orotraqueal, traqueotomía) Estado Nutricional Exploración con las diferentes técnicas Exploración de las fases preparatoria, oral, faringea Conclusiones Tratamientos e intervención
Auscultación Cervical
Los valores de confiabilidad y validez de la evaluación clínica varia en las distintas investigaciones al compararla con la videofluroscopia, “ gold estándar”, sin embargo, esta ultima presenta elevados costos, un gran aparataje y expone a los pacientes a radiación.
Auscultación cervical
Método utilizado en los recientes años por clínicos e investigadores que estudian los patrones acústicos y las relaciones temporales que se producen en los eventos de la deglución con medidas subjetivas y objetivas, utilizando un estetoscopio en la región cervical o un micrófono o acelerómetro, respectivamente.
Auscultación Cervical
Método relativamente nuevo y no invasivo de evaluación de la deglución que se puede utilizar en la evaluación clínica.
Es una potencial herramienta para discriminar pacientes disfagicos.
Técnica controversial con poca evidencia de base.
Las investigaciones existentes no son comparables debido a las diferencias en la estandarización de los resultados, el equipo utilizado o la ubicación en la región cervical.
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS DE LA DEGLUCION
Duración, frecuencia y amplitud:- Varios autores concuerdan en que para el
liquido es de 500mseg.- 1/3 de la cuchara de semisólido es de 250
mseg.- El espectro de frecuencias va hasta los
8000hz.
Makowiat propone:
- Componente ( 50 mseg de duración) al iniciar la deglución 400-600hz
- Seguido de un periodo de silencio con duración hasta los 100 a 150 mseg.
- Componente a con una duración de 150-200mseg a 1000hz.
- Componente 300-400mseg pequeña amplitud.
Causa fisiológica de los sonidos de la deglución
Causa fisiológica del sonido de la deglución
En 1965 Lear sugirió que los sonidos de la deglución eran causados por la aposición y separación de la membrana mucosa mientras el bolo para por los senos piriformes.
Makowiat 1967 sugirió que el tercer sonido de la deglución era causado por el movimiento de la epiglotis al finalizar la deglución
Hamlet 1988 documento que el sonido mas prominente de la deglución corresponde al paso del bolo por el esfínter esofágico superior. Posteriormente, argumento que el movimiento del hioides, laringe o epiglotis pueden contribuir a esta señal.
Hamlet 1992 observo que una primera señal débil se asocia con la elevación de la laringe y el paso del bolo por la faringe. El segundo sonido( fuerte) se asocia con la apertura del esfínter cricofariengeo. El tercer componente débil se asocia con el descenso de la laringe post deglución.
Hipótesis de analogía de sonidos en la deglución
• El tracto vocal esta compuesto de válvulas y bombas. En el sonido de la deglución las mas importantes son las válvulas orofagingeas, laringea y esofagica, y las bombas faringea, esofágica y respiratoria.
• La frecuencia fundamental del tracto vocal es de 485Hz y sus armónicos se encuentran en 1500 y 2500hz.
• Dado por la forma y longitud
Causa fisiológica del sonido de la
deglución
- La frecuencia fundamental del tracto vocal es de 485.7 hz y sus armónicos se encuentran en 1500 y 2500hz.
- Dado por la forma y longitud del tracto- Cuando se agrega liquido la vía oral, faringea,
laringea y esofágica superior se comportan de otra manera.
- Principales frecuencias: 300-900 y 1500hz.- Sonidos de la deglución son aperiódicos por
naturaleza
-Primer sonido 400-600hz se postula que se debe al movimiento coordinado del cierre de las válvulas laringeas y de la bomba lingual al acercarse a la pared faringea poniendo el tracto vocal en vibración.
-El bolo pasa relativamente en silencio por la faringe.-La apertura del esfínter esofágico y la perístalsis faringea
generan el segundo sonido aproximadamente a 1000hz.-El tercer sonido ha sido determinado de corta duración y baja
y puede estar producido por el flujo de aire debido a la apertura de las válvulas.
Fisiopatología de los sonidos de la deglución
- Murmullo de la deglución puede ser causado por la regurgitación del liquido, por una pobre apertura del esfínter esofágico superior, por debilidad del esfínter faringeo y movimiento glotico o por la falta de tracción debido a poca elevación laringea.
Procedimiento
Subjetivo: utilizando un estetoscopio Objetivo: utilizando micrófono o acelerómetro Medición en la región cervical: -Takahaschi dice que el mejor lugar para medir es el borde
lateral de la traquea inmediatamente inferior al cartílago cricoides.
-Cichero, dice que no hay diferencia en el sitio de ubicación entre: el tiroides y el cricoides, centro del cricoides, línea media inmediatamente inferior al cricoides, borde lateral de la traquea.
Test del Vaso de Agua( De Pippo 1992.)
Consiste en la ingesta de 50ml de agua, estimándose patológica la presencia de tos, carraspera, estridor, babeo, disfonía, numero de degluciones.
Se comienza dando 10ml, hasta llegar a los 50ml en cuatro tomas.
Paciente en posición de sentado, con un vaso de 100ml de agua destilada ubicada cerca de sus labios.
Recibe la orden y comienza a deglutir Inicio, y final por el retorno de la tiroides a la posición
de descanso. Mide el tiempo ocupado en la deglución Pulsiometria antes y despues
Inconvenientes:- Aspiración grande-40% aspiraciones silentes ( porque maneja volumenes grandes
y viscosidad baja) Aplicaciones:- Reflejo tos bueno- Sens, faríngea suficientePositiva: Síntomas de babeo, tos, disfonía, deglución múltiple y
disminución en saturación O2.- Si sat O2 disminuye %2: indicador clínico de aspiración- Si disminuye menor o igual %5 suspender la prueba( riesgos)Negativa: No hay alteración de oxigenación
Test de Azul metileno
Cameron y cols, 1973. Es utilizado en pacientes traqueotomizados. Consiste en depositar gotas de EVANS( azul
metileno)en la lengua cada cuatro horas y luego aspirar la traquea.
Se la presenta en cuatro tomas de 10cc y en consistencias como miel, mermelada o pure.
Las secreciones de la traquea teñidas sugieren aspiración
Técnica de Volumen-viscosidad (Clave, Arreola 2004)
Viscosidad: se utiliza nectar, liquido o pudding Se presenta en volumen de 5, 10, 20ml. Identificar: signos de alteración. Eficacia y seguridad:
penetración y aspiración, tos post-deglución, disfonía, elevación laringe, desaturacion O2.
Conclusión: -Detección precoz de la disfagia-Selección del volumen y viscosidad adecuadas para
alimentar e hidratar a los pacientes.-Sencillo y seguro-Ambulatorio/cabecera del paciente
Tres viscosidades y tres volúmenes
- Administrar nectar 5-10-20 ml- Positiva: síntoma o disminución de sat O2- Negativa: asintomático sin alteración de sat O2- Entre bolo y bolo:• Esperar un minuto por si apareciese tos• Decir su nombre por si existen cambios tonales• Residuos orales o faringeos
Si prueba nectar negativa ________ liquido______ puddingSi prueba nectar positiva_________ pudding omitiendo
liquido
Viscosidad Nectar Liquido Pudding
Alteraciones o signos de Seguridad 5ml 10ml 20ml
Tos Cambios de vozDesaturacion deOxigeno
Alteraciones o signos de Eficacia 5ml 10ml 20mlSello labialResiduo oralDeglución fraccionadaResiduo faringeo
Método de Degluciones Consecutivas ( De McKaig)
Consiste en llevar a cabo 4 degluciones seguidas:
- La primera y tercera de 10ml, y la segunda y cuarta de 5ml.
- Materiales:- 40ml de liquido coloreado, depresores de
lengua, linterna y fonoendoscopio.
Exploración Instrumental
Videofluroscopia: Utilidad clínica:
-Diagnostica la alteración funcional-Ayuda en selección del tratamiento-Ayuda a evaluar efecto terapéutico de los cambios de posturas y maniobras-Visualiza bien laringe e hipofaringe-Evalúa anatomía y fisiología fase faringea sin ingesta-Muestra penetración y aspiración-Evalúa sensibilidad zona-Efecto de maniobras compensatoriasRepetible lo necesario-permite observar todas las fases de la deglución-Visualiza simultáneamente orofaringe y paso bolo de cavidad oral al esófago en
tiempo real-Estudia aspiraciones
Contraindicaciones
Irradiación Ingesta de producto radiopaco Requiere buena cooperación y estado
cognitivo Difícil en obesos o no sedetacion Insuficiencia respiratoria Sonda nasogastrica Costo elevado
Aspiración
Penetración
Fase oral: continencia oralFase faringea:a senso laringeoFase oral: propulsión lingual
Videofluroscopia de la deglución
Fase faringea: descenso epiglotico
Fase faringea:apertura EES
Fase esofágica: peristalsis esofagica
Eventos visualizados en las etapas preparatoria y oral
Masticación Sellado labial y contención del bolo Formación del bolo Movimientos de la lengua Alineamiento de la mandíbula Contacto lengua-paladar Fuerza de propulsión Donde esta la cabeza del bolo en el disparo
Eventos visualizable en etapa Faringea
Cierre de la vía aérea Cierre volo-faringeo Elevación laringea Relajación del esfínter cricofaringeo Peristaltismo faringeo Entrada del bolo al esófago Limpieza faringea
Eventos visualizables en etapa Esofágica
Peristaltismo esofágico RGE Limpieza esofágica
Identificar la localización de residuos
En la cavidad oral En valeculas En senos piriformes En pared posterior faringea Reacción del paciente a los residuos
Resultados
Proporciona datos cuantitativos del proceso de la deglución como:
- Tiempo de transito oral- Tiempo de transito faringeo- Tiempo del gatillado- Duración del cierre velo-faringeo- Duración del transporte del bolo desde la
región labial hasta la evacuación esofágica
Proporciona datos cualitativos del proceso de la deglución como:
-Aspiración o penetración-Definir patrones de movimientos en la cavidad oral,
faringea, y laringea-Residuos. En cavidad oral, faringe, valecula y/o
senos piriformes-Simetrías-asimetrías-Determinar cuanto, porque y cuando sucede la
aspiración-Elegir y evaluar las estrategias de rehabilitación-Comprobar alteraciones anatómicas o funcionales
del esófago
Ventajas
Es objetivo, dinámico Permite reproducir las condiciones fisiológicas
de la alimentación Permite reconocer las posibles alteraciones Acelera la definición del diagnostico y
tratamiento Permite hacer estudios longitudinales de la
evolución del paciente
Desventajas
Invasivo Riesgo de aspiración Expone a radiación
Radiografía por imagen
Uso: Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras
Ventajas Desventajas
Barato Radiación
Rápido Bajo detalle anatómico
No valora la deglución
Esofagograma baritado con aire
Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aire
Ventajas Desventajas
Buena definición anatómica Radiación
Logística en pts. encamados
No detecta alteraciones dinámicas
Manometría
Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.)
Ventajas Desventajas
Es el único test con onda de presión fisiológica
No diagnostica lesiones visibles
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica
Scintigrafía a “bolos”
Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia
Ventajas Desventajas
Menor radiación No detalles anatómicos
Recuento cuantitativo de partículas
Bolo simple, no consistencias diferentes
Ultrasonidos
Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos
Ventajas Desventajas
No radiación No -siempre- disponible
Portatil Bajo detalle anatómico
Pueden emplearse alimentos normales
Endoscopia con Fibra Óptica
Usos – como herramienta móvil
Ventajas Desventajas
Portatil No visualización
Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe
Barata No evalúa esofago
Puede usarse para educar al paciente
No radiación