Drenagem Torácica e

Toracocentese

Histórico

† 500 a. C. – Na Grécia, Hipocrátes faz os primeiros relatos da

utilização da drenagem pleural para o tratamento de empiemas; o

princípio básico era a incisão cutânea, a cauterização da ferida

cirúrgica e o uso de tubos de metal ou mesmo bambu para

drenagem.

† Durante os séculos seguintes a indicação e o uso da drenagem

pleural continuariam restritas aos casos de empiema.

† Idade Média – Devido a alta morbidade do procedimento

nestes períodos, a prática passa a ser utilizada somente por

curandeiros em rituais mágicos.

† Século XIX, Inglaterra –As técnicas de acesso torácico voltam a ser utilizadas quando Hunter, em 1859, desenvolve um tipo de agulha hipodérmica para puncionar coleções pleurais, descrevendo a primeira toracocentese por agulha.

† Nas próximas décadas outros médicos ingleses aprimorariam as técnicas de acesso torácico:Em 1872, Playfair desenvolve o primeiro sistema de coleta sob selo d’água, porém completamente fechado.Em 1876, descreve a primeira drenagem de empiema utilizando o sistema de selo d’água.

† Século XX, Nova Iorque – James Kenyon acrescenta um tubo para saída de ar do frasco coletor, criando o sistema de drenagem sob selo d’água nos moldes do que é utilizado até hoje.

† O uso de drenos torácicos para o tratamento de lesões traumáticas do tórax passa a se difundir devido sua utilização, bem sucedida, na II Guerra Mundial após toracotomias, porém sem ampla aceitação fora dos campos de batalha.

† Durante a Guerra da Coréia as técnicas de introdução dos drenos torácicos são aperfeiçoadas, tornado-se mais ágeis e simplificadas; o uso de ressecção do arco costal para a introdução de drenos nos casos de trauma torácico é abandonada.

† Assim, o modelo de drenagem proposto por Kenyon em 1917, com o uso de um sistema de drenagem em selo d’água aberto, e as técnicas de acesso torácico desenvolvidas durante as últimas grandes guerras para o trauma torácico, estabelecem as técnicas e as indicações para as punções e drenagens torácicas.

Pele Subcutâneo M. Intercostal externo M. Intercostal interno M. Intercostal íntimo Pleura parietal

Anatomia

Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural.

Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

Definições

* Confirmar derrame pleural.

* Aliviar a dispnéia causada pela compressão do parênquima pulmonar por líquido ou ar.

* Coleta de material para análise laboratorial.

Indicações da Toracocentese

* Distúrbios hemorrágicos.

* Uso de anticoagulantes ,especialmente trombolíticos.

* Lesões de pele (queimadura por radioterapia, piodermite).

* Pacientes em ventilação mecânica.

Contra-indicações da Toracocentese

Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína.

O Procedimento

A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, já que a punção desses tecidos gera a maior parte da dor.

Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção.

Aspectos Importantes da Anestesia

Abocath de calibre 18 ou 20 Seringa de 60ml Antisséptico (preferencialmente clorexidina) Gaze Luvas e campos estéreis Lidocaína Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Tubos para análise Curativo oclusivo estéril

Equipamento Necessário

Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20

Equipamento

Seringa de 60ml Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25

Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina)

Gaze

Equipamentos

Lidocaína 2% Tubo de aspiração/drenagem estéril

Tubos para análise e um grande contêiner para evacuação

Curativo oclusivo estéril

Equipamentos

Paciente em decúbito lateral:

Paciente com cabeceira elevada (45º) ou decúbito contralateral ao

derrame.

Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames volumosos.

Posicionamento do Paciente

• Paciente sentado:

Senta-se a beira do leito, com mãos

e braços apoiados sobre um

travesseiro colocado em cima de um

amparo para seu conforto.

A posição deve ser a mais cômoda

possível, pois o procedimento poderá

ser demorado.

A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou deitado.

O local a ser puncionado deve:

• Ser delimitado através de um criterioso exame

clínico;

• A percussão é de fundamental importância, tendo como achados a sub-macicez ou macicez;

• Se necessário ou disponível, poderá ser confirmado por meio de uma radiografia de tórax ou ultra-sonografia;

Técnica

Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média, imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula.

Técnica

A superfície inferior das costelas deve ser evitada pois os vasos e nervos intercostais estão localizados nessa região.

Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal.

Técnica

Técnica

Localizar a margem superior da costela inferior com o polegar, para a Anestesia ou o indicador.

Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passar a agulha pela superfície superior da costela.

Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha.

Técnica

Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.

Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente.

Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração no fim da expiração.

Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor.

Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial.

Técnica

Complicações

Complicações maiores:

- Pneumotórax, 11%- Hemotórax, 0,8%- Laceração do fígado

ou baço, 0,8%- Dano diafragmático- Edema pulmonar de

reexpansão- Empiema- Semeadura de

tumores

Complicações menores:

- Dor, 22%- Dry tap, 13%- Tosse, 11%- Hematoma

subcutâneo, 2%- Seroma subcutâneo,

0,8%- Síncope vasovagal

Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural

Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e, também, do mediastino.

Drenagem Torácica

Emergenciais:

1- Pneumotórax

2- Hemopneumotórax

3- Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural

Indicações para Drenagem

Não emergenciais:

1- Derrame Pleural secundário a doença maligna.

2- Derrame pleural recorrente.

3- Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório)

4- Quilotórax

Outras indicações

Não existe contraindicação absoluta - (Pulmão completamente aderido a parede

torácica em todo o hemitórax.)

Contraindicações relativas:

- Coagulopatias.

- Pacientes em uso de anticoagulantes

Contraindicações

Avental, Máscara Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica); Seringa; Agulhas (21-25) Anestésico local (Xilocaína a 2 %) Lâmina de bisturi; Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.) Luvas esterilizadas; Campo Fenestrado Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que

se pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado para líquidos.);

Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água.

Fios de sutura (algodão 2/0);

Equipamento Necessário

A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado).

B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno ( antissepsia e colocação de campos).

C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%).

D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda superior da costela.

E) Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão para evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.

Procedimento segundo ATLS

F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente (pneumotórax / hemotórax)

G) Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar)

H) Conectar o dreno com o selo d’água. I) Fixação do dreno no local com fio de sutura

(inabsorvível – algodão) J) Fazer curativo. K) Raio-X de tórax de controle.

ATLS

Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça

Anestesia local

Procedimento

Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar

Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão

Procedimento

Perfuração da pleura e colocação do dreno

Fixação do dreno

Procedimento

Conectar ao coletor

Procedimento

Sangramentos/hemotórax Neuralgia intercostal devido ao trauma

cirúrgico Edema pulmonar pós reexpansão Infecção do sítio cirúrgico Pneumonia Empiema Enfisema subcutâneo

Principais Complicações

Tempo:Varia de acordo com a indicação:Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de

tórax mostrando o pulmão plenamente expandido.

Drenagem de fluídos: menos de 100ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de consistência serosa, raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do paciente

Retirada do Dreno

British Thoracic Society guidelines for the insertion of a chest drain. (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf)

New England Journal of Medicine 2007;357:e15. (http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf)

American College of Surgeons Committee on Trauma. em: Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual. Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para clínica. 4ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001

SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000

Referências Bibliográficas: