Traumatismo Encéfalocraneano

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

ÍNDICE1. Anatomía de cráneo y encéfalo2. Descripción de la patología

TECFracturas

3. Caso clínicoAntecedentes del pacienteProtocolo del examen e imágenes TCInforme radiológico

4. DiscusiónJustificación del protocolo de examen utilizado

5. Revisión bibliográfica6. Conclusión7. Referencias

1.-ANATOMÍA CRÁNEO Y BASE DE CRÁNEO

Es la estructura ósea que contiene al encéfalo.

Se divide en dos grupos de huesos: huesos de la bóveda craneal y huesos de la base de cráneo

Bóveda craneal: Frontal Parietal derecho/izquierdo Occipital

Base de cráneo: Temporal derecho/izquierdo Esfenoides Etmoides

Fosa craneal anterior Fosa craneal media Fosa craneal posterior

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: TEC

El TEC se define como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano.

Se consigna como alteración del contenido cefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del examen neurológico y/o evidencia imaginológica de lesión.

Hay que hacer una distinción con “contusión de cráneo”, ya que esta es un impacto mecánico sobre la bóveda craneana, que no produce alteración del encéfalo, más se asocia a dolor local.

PRIMARIAS• Lesiones del cuero cabelludo• Fracturas de cráneo• Lesiones extracerebrales

• Hematoma epidural• Hematoma subdural• Higromas• HSA

• Lesiones intracerebrales• Contusión cortical• Daño axonal difuso

SECUNDARIAS

• Edema cerebral• Herniaciones cerebrales• Injurias vasculares• Lesiones isquémicas• Desequilibrio hidrosalino• Sepsis• Disfunción multiorgánica

TEC: ClasificaciónEn 1978, Miller estableció una clasificación de TEC que divide a esta lesión en primaria y secundaria.

TEC: Clasificación según la Escala de coma de Glasgow (ECG)

ESCALA DE COMA DE GLASGOWMáximo puntaje = 15 ; Mínimo puntaje = 3

ABERTURA DE OJOS

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

Espontánea 4

Orientada 5

Obedece órdenes 6

A la orden 3

Confusa 4

Localiza el dolor 5

Al dolor 2

Palabras inapropiadas 3

Retirada al dolor 4

No los abre 1

Sonidos incomprensibles 2

Flexión anormal 3

No responde 1

Extensión 2

No responde 1

TEC

LEVE GLASGOW 13-15

MODERADO 9-12

GRAVE MENOR A 8

TEC: Factores de riesgo

Antecedentes del accidente

Mecanismo de alta energiaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesión penetrante de cráneo

Antecedentes del paciente

Edad > 65 añosEpilepsiaTratamiento anticoagulante oral o coagulopatía previaalcoholismo crónicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPérdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVómitos explosivosPresencia de convulsionesAnamnesia pre y postraumatica

Hallazgos del examen físico y neurológico

Presencia de déficit neurológicoPresencia de otorragia o rinorraquiaSignos de fractura debase de cráneo (signo de Battle o ojos mapache)Agitación psicomotora

Estudio radiológico Presencia de fractura de cráneo

TEC: EpidemiologíaEl traumatismo encéfalocraneano es la primera causa de muerte en

la población de 20 a 40 años en Chile.La incidencia del TEC varía entre 200 – 300 por 100.000 habitantes.70% de los casos son TEC leves, 20% moderado y 10% grave. Un 8%

a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en TAC, pero solo de un 0,3 a un 4% requieren intervención quirúrgica.

Los accidentes de tránsito están ubicados como una de las etiologías más frecuentes de TEC.

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: Clasificación de Fracturas

• Fracturas lineales• Fractura con hundimiento• Fracturas de base de cráneo

FRACTURAS LINEALES

A B C

TEC: HEMATOMA SUBDURAL• Hemorragia extraaxial• Se localiza entre aracnoides y duramadre.• Se asocia a traumatismo con desaceleración brusca• Ocurre por ruptura de venas corticales que drenan en los

senos venosos.• Cruzan las suturas, pero no la línea media• Pueden tornarse crónicos• Son hiperdensos en TC en fase aguda, con forma de luna

creciente, luego son isodensos, disminuyendo la densidad paulatinamente a medida que se vuelve crónico (hipodenso).

• Colecciones sanguinolentas, localizadas entre la galea aponeurótica y el tejido conectivo epicraneal.• Se presentan en pacientes

con trauma craneoencefálico y pueden formarse aunque no haya fractura de cráneo.• En general no tienen un gran

volumen y no generan mayor riesgo para el paciente.

TEC: HEMATOMA SUBGALEAL

FRACTURAS CON HUNDIMIENTO

FRACTURAS BASE DE CRÁNEO

TEC: Las pruebas por imágenes

Radiología simple:• Prácticamente nunca

demuestra hallazgos significativos en un grupo de bajo riesgo

• Inadecuada para confirmar o excluir lesión intracraneal en grupo de alto riesgo.

• Pacientes sin factores de riesgo son evaluados mediante Rx cráneo AP, lateral y towne.

• No permite apreciación del contenido encefálico

• Más útil en traumas abiertos

TC:• Examen de elección para la

valoración inicial del TEC.• La ventana de partes óseas

permite detectar la fractura• La ventana de partes

blandas permite detectar las lesiones asociadas al trauma, como hemorragias.

• Examen más rápido.• Muy sensible con fracturas

óseas y lesiones hemorrágicas

• Muy poco sensible para daño axonal difuso.

• Permite reconstrucción en los 3 planos.

RM:

• Largos tiempos de examen

• Sensible al movimiento del paciente

• Incompatible con marcapasos o cuerpos extraños metálicos

• Muy poco sensible a fracturas

• Sensible a pequeñas lesiones contusas, edematosas, hemorrágicas y daño axonal difuso

• Buena caracterización de las lesiones crónicas

• No utiliza radiación ionizante.

T2T1

3.-CASO CLÍNICO

3.-Caso clínico: Antecedentes del paciente

Paciente sexo femenino de 34 años de edad, ingresa al servicio de urgencias del Hospital Luis Tisné por una contusión cerebral a causa de un choque entre el transantiago y ella que se encontraba viajando en bicicleta. Se le registra una herida de 5 cm en cuero cabelludo.

Al hacer la evaluación, obtiene una puntuación Glasgow 12. Apertura de ojos: 3; Respuesta verbal: 3; Respuesta motora: 6.

Se realiza el primer TC por diagnóstico de TEC el día 05/06/15, luego se controla semanalmente. Se realiza el tercer TC el día 18/06/15, para controlar el TEC.

3.-Caso clínico: Protocolo del examen

Equipo: TOSHIBA Aquilion prime. TC helicoidal multicorte de 80

canales.Permite realizar una configuración

de detección de 80 x 0,5 mm.

3.-Caso clínico: Protocolo del examen

Protocolo del examen

TC de Cerebro sin medio de contraste kVp: 120 mAs: 172 Pitch factor: 0,6 Fov: acotado a la estructura. Desde vértex hasta hueso palatino Reconstrucciones: orientados en los 3 planos (coronal, sagital y axial) de 3

cada 3 mm.

Protocolo del examen: posicionamiento del paciente

IMÁGENES 05/06

Seno FrontalColección extraaxial hiperdensa

Contusión hemorrágica intraparenquimatosa temporal

Sangre hiperdensa

Edema hipodenso

Lesión intraparenquimatosa frontal,edema

Hipodenso: edema Hiperdenso: sangre

Contusión hemorrágica intraparenquimatosa temporal

Hematoma SubgalealFronto orbitario

Hematoma Subgalealtemporal

Halo hipodenso en región temporal, corresponde a contusión hemorrágica

Halo hipodenso perilesional, edema

Plexo coroídeo calcificado del ventrículo lateral

Hemorragia frontal

Hematoma Subgalealtemporoparietal

Hallazgo que hace sospechar de HSD laminar

Hallazgo que hace sospechar de HSD laminar

Fractura lineal parasagitalque compromete elagujero magno

Agujero Magno

Proceso mastoide con celdillas mastoídeas

Celdillas etmoidales

Hueso cigomáticp

Fractura lineal en occipital

IMÁGENES 18/06

Lesión intraparenquimatosa temporal hemorrágica

Proceso mastoides

Edema

Lesión intraparenquimatosa temporal

Lesión intraparenquimatosa frontal, edema

Hueso parietal

Ventrículo lateral

Fractura lineal parasagitalque compromete elagujero magno

3.-Caso clínico: Informe radiológico 05/06

Hallazgos:Lesiones intraparenquimatosas frontal y temporal anterior derechas de aproximadamente 10 mm de diámetro máximo con discreto halo hipodenso perilesional compatibles con contusiones hemorrágicas . Así mismo, se identifica mínima colección extraaxial hiperdensa en convexidad frontal adyacente de aproximadamente 3 mm de espesor máximo compatible con hematoma subdural agudo.

No identifico alteraciones relevantes en la densidad del parénquima cerebral.

Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, centrado en línea media.

Región pineal y selar sin hallazgos patológicos relevantes.

Cisternas perimescencefálicas permeables.

No identifico colecciones yuxtadurales.

En ventana ósea no identifico lesiones de carácter destructivo ni traumático.

Hematoma subgaleal temporoparietal izquierdo y fronto orbitario derecho.

Impresión:Contusiones hemorrágicas intraparenquimatosas frontal y temporal derechas asociadas a hematoma subdural agudo laminar en convexidad frontal adyacente. Hematoma subgaleal temporoparietal parietal izquierdo y fronto orbitario derecho.

3.-Caso clínico: Informe radiológico 18/06Hallazgos:Persisten discretas áreas hipodensas en región subcortical frontal y temporal derechos, sin evidencias de resangrado. Prácticamente reabsorción total de las contusiones hemorrágicas. No identifico sangre intraventricular, trasas de HSA, ni signos de hidrocefalia. No lesiones isquémicas.

Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, centrado en línea media.

Región pineal y selar sin hallazgos patológicos relevantes.

Cisternas perimesencefálicas permeables

En ventana ósea se identificó rasgo de fractura parasagital occipital izquierdo que compromote el agujero magno, sin cambios respecto a estudios previos.

Impresión:Control TEC complicado.

4.- DISCUSIÓN: JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO• Se hace una exploración sin contraste en ventana ósea ya que se quiere

revisar la indemnidad de las partes óseas del cráneo y base de cráneo. No sirve una fase con contraste debido a que estas servirían más si hubiese alguna infección o metástasis.

• Fov acotado a la estructura para tener una mayor resolución espacial y optimizar la calidad de imagen

• Pitch bajo (aprox de 0,6) lo que produce un estudio más lento, con repetición de datos y mejor calidad de imagen. En el equipo Aquilion prime de Toshiba, el pasar de un pitch bajo (menor a 1) a un pitch alto (mayor a 1) implica solo la disminución de aproximadamente 5-6 segundos, por lo que se opta por elegir un Pitch bajo para tener mejor calidad de imagen.

• Se debió quizás realizar una reformación 3D VRT para poder caracterizar la fractura en la base de cráneo.

• Se realizaron reconstrucciones coronales, sagitales y axiales de 3 cada 3 mm, en donde se observa de buena forma y orientación los cortes para poder evaluar mejor las lesiones hemorrágicas en el encéfalo.

5.- REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Se detectaron pacientes en forma retrospectiva a través de la base de datos del Hospital Privado de Comunidad y del Servicio de Neurocirugía de la institución, diagnosticados mediante tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM) de cerebro entre enero de 1998 y mayo de 2009 inclusive.

Se definió HSDCA sobre la base de neuroimágenes.

Criterios de inclusión para TC: imágenes hipodensas convexas en forma de semiluna adyacentes al parénquima cerebral.

Criterios de inclusión para RM: imágenes hiperintensas en T1 y T2 adyacentes al parénquima biconvexas, en forma de semiluna o multiloculadas por debajo de la duramadre.

Se registraron las siguientes variables independientes: sexo, edad, escala de Markwalder (MW), desplazamiento de línea media en imagen, tiempo de internación, coagulopatía, anticoagulación oral, etilismo, número y tipo de procedimientos.

El tratamiento quirúrgico de elección fue la punción transósea (PTO).

Conclusiones:La letalidad, los mecanismos asociados, la edad, el sexo y

el desplazamiento de la línea media no difieren de lo publicado en las diferentes series.

Se encontró mayor frecuencia de hematomas izquierdos.Los resultados de nuestro estudio sugieren que la PTO es

un procedimiento aceptable, de bajo coste, de baja letalidad, con escasos días de internación y complicaciones.

La PTO posee un mínimo coste, pudiéndose realizar con elementos que se utilizan de rutina en instituciones hospitalarias.

6.- CONCLUSIÓN• El TC es el procedimiento de elección y el que se realiza con mayor frecuencia.

Proporciona cortes del encéfalo y de los huesos del cráneo en los planos axiales, sagital o coronal, mientras que la radiografía proporciona una imagen bidimensional del cráneo óseo. • Debido a que las lesiones y patologías en el TEC afectan comúnmente al encéfalo y

cráneo, el examen por TC se vuelve una herramienta vital para la buena evaluación del paciente, diferenciando entre coágulos de sangre, desplazamientos de línea media, edema y neoplasias. • En este equipo Toshiba se utiliza el mínimo grosor de corte de 0,5 mm, y no se

utiliza medio de contraste• Para esta paciente, los exámenes posteriores al primer TAC (05-06) fueron con

menor mAs para poder disminuir la dosis, ya que eran solo por control, aunque esto signifique una menor relación señal ruido. Así es como por ejemplo la porción petrosa del temporal se ve con más ruido. El primer examen se tomó con 320 mAs.

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FIN