To enroll, complete the application and return to

Team Prime Time via mail, email, or fax

Team Prime Time P.O. Box 241496

Los Angeles, CA 90024 info@teamprimetime.org

(310) 838-8825 fax

Team Prime TimeMARINA DEL REY MIDDLE SCHOOLAcademics • Enrichment • Sports & Recreation

Enrollment 2018-2019

www.teamprimetime.org (310) 838-7872

E N R I C H M E N TURBAN ARTmurals and graffiti art

VISUAL ARTSpainting, drawing, sculpting, Mystery Art Box Challenge and art contests

MEDIA ARTSphotography and film

S P O R T S & R E C R E A T I O N

FREE EVERY DAY AFTER SCHOOL• Limited enrollment, apply early• Open to all 6th, 7th & 8th graders• Monday - Friday from dismissal until 6:03 pm• Professionalstaffata20:1ratio• Includes daily meal

WSA CUP TOURNAMENTSIntersite Competitions

INTRASITE SPORTS LEAGUESMultiple sports

A C A D E M I C SHOMEWORK ASSISTANCE: OFFERED EVERY DAY

DANCE drill and cheer

MUSICmusic production and DJ classes

S.T.E.M.Science, Technology, Engineering and Math

Site Phone Number:(310) 871- 3432

Para matricular, llene la aplicación y regrese a

Team Prime Timepor correo, correo electrónico o fax.

Team Prime Time P.O. Box 241496

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Team Prime TimeMARINA DEL REY MIDDLE SCHOOL

Académicas • Enriquecimiento • Recreo & Deportes

Inscripción 2018-2019

www.teamprimetime.org 310-838-7872

E N R I Q U E C I M I E N T O

D E P O R T E S & R E C R E O

PROGRAMA GRATIS TODOS LOS DÍAS DESPUES DE LA ESCUELA• Inscripción limitada , aplicar temprano• Abierto a todos 6th-8th grado • Abierto todos los días escolares hasta las 6:03 pm• Personal Profesional en una proporción de 20: 1 • Incluye una merienda diaria

WSA CUP TORNEOSCompeticiones Intersite

LIGA DEPORTIVA INTRASITEDeportes múltiples

A C A D É M I C A SASISTENCIA EN LA TAREA: OFRECIDO TODOS LOS DÍAS

ARTE URBANOmurales y graffiti

ARTE VISUALPintura, dibujo yescultura

ARTES DE LA COMUNICACIÓN Fotografía y cinematografìa

BAILE Animadoras

MÚSICA Producción musical y clases de DJ

S.T.E.M.Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas

Site Phone Number:(310) 871- 3432

MEM-6530.0 ATTACHMENT B August 1, 2015

BEFORE AND AFTER-SCHOOL PROGRAM APPLICATION/AGREEMENT

The Beyond the Bell – Youth Services After-School Program of organized games, enrichment activities, nutrition, physical fitness and homework time is provided for those students capable of independent supervision to, from, and at the playground site. The Beyond the Bell Youth Services After-School Program is not a child care program. It is a permissive program. Students sign-in and leave the program by their own volition. Children are expected to conduct themselves appropriately and may lose the opportunity to participate if their behavior is disruptive. The elementary program is for students in elementary grades (grades 2 through 5/6) and the middle school program is for students in middle school grades (grades 6 through 8).

Parents and guardians are reminded that they must arrange ahead of time for how their child will be reunited with them at the conclusion of the program. Any child not picked-up or allowed to walk home on their own prior to the conclusion of the program will be considered “unattended” and supervising personnel will begin “late child” procedures. If attempts to reunite the child with an authorized adult fail, supervising personnel will contact the Local Law Enforcement Agency for assistance and to take custody of the child. Failure to consistently arrange for appropriate supervision of your child by the conclusion of the program will result in the student losing the privilege of participating in the program. For emergency purposes, parents/guardians are required to complete and maintain all phone numbers and contact information.

The Beyond the Bell Youth Services After-School Program is CLOSED on all non-instructional days (weekends, holidays, pupil free days, etc.). Playground services are only available during scheduled hours.

In order for a student to be approved to participate, the Before and After-School Program Application/ Agreement must be completed. Once completed and authorized by the Youth Services staff person on duty, the student may participate.

The persons responsible for the day-to-day operation of the Beyond the Bell Youth Services After-School Program can be reached by calling: Youth Development Program (YDP) & Youth Services @ YDP sites - (818) 587-4300; Elementary Schools (other than YDP sites) – (310) 515-3010; Middle Schools – (213) 633-3500.

Acknowledgement: I agree to the following rules and guidelines for my child to be eligible to participate in the Beyond the Bell – Youth Services After-School Program:

My child is in grades 2 through 8 at an LAUSD school who lives in the residential area or attendsanother LAUSD school, i.e. magnet students, etc. (Note: Independent charter and private schoolstudents are not eligible).

My child has been instructed by me to go directly from his/her classroom at school dismissal time to thedesignated supervised area for the Beyond the Bell – Youth Services After-School Program and to sign-in at the designated location upon arrival.

My child has been instructed by me that they must remain in the area supervised by the Beyond the Bell– Youth Services Program Supervisor (“coach”) while participating in the program.

My child will be directed by me daily when s/he should leave the Beyond the Bell – Youth ServicesAfter-School Program for the day.

My child will be directed by me daily on where they are to go immediately after leaving the Beyond theBell – Youth Services After-School Program (i.e. home, designated location, etc.).

My child has been informed and instructed by me that once they leave the Beyond the Bell – YouthServices After-School Program they may not return for the remainder of the day.

I understand that if my child does not get picked-up by an authorized adult or leave by their own volitionprior to the 6:00 p.m. closing time, staff will initiate late child procedures: At the conclusion of one hourof unsuccessful attempts to contact and reunite the child with the parent or designee, a child protectiveagency is contacted to assume responsibility for the supervision and safety of the child.

I understand that participation in the Beyond the Bell – Youth Services After-School Program is aprivilege and failure by my son/daughter to abide by all rules may result in the loss of this privilege.

I have provided more than one contact number and the names of additional adults that are authorized topick-up my child in case of an emergency, or to be reached if my child becomes “unattended” and “latechild” procedures take effect. The designated adult must show a photo identification before a student isreleased to him/her.

MEM-6530.0 ATTACHMENT B

Augsut 1, 2015

SOLICITUD PARA EL PROGRAMA ANTES Y DESPUÉS DE LA ESCUELA

El Programa The Beyond the Bell – Youth Services After-School Program de juegos organizados, actividades de enriquecimiento, nutrición, condición física y tarea que se proporciona a los estudiantes capaces de una supervisión independiente para ir y regresar del programa y en el patio de recreo. El Programa Beyond the Bell – Youth Services After-School Program no es un programa de cuidado infantil. Es un programa al que se puede asistir a través de un permiso. Los estudiantes firman al entrar y salen del programa por voluntad propia. Se espera que los niños se conduzcan de manera apropiada y pueden perder la oportunidad de participar si tiene mala conducta. El programa de primaria es para los estudiantes de los grados de primaria (del 2º al 5º/6º) y el programa de la escuela secundaria es para los estudiantes en los grados de secundaria (del 6º al 8º).

A los padres y tutores se les recuerda que deben coordinar con anticipación el lugar en donde recogerán a su hijo/a cuando termine el programa. Todo niño que no sea recogido o al que no se le permita caminar de regreso a su casa solo antes de que termine el programa se considerará “sin supervisión” y el personal de supervisión comenzará a llevar a cabo los procedimientos de “niño/a al que se le recoge tarde”. Si fracasan los intentos para entregar al niño a una persona adulta autorizada, el personal de supervisión contactará a la Agencia Local de las Autoridades del Orden para pedir ayuda y asumir la custodia del menor. El no organizar habitualmente la supervisión adecuada de su hijo/a para cuando termine el programa dará como resultado que el estudiante pierda el privilegio de participar en el programa. Para casos de emergencia, los padres/tutores deberán completar y mantener actualizados todos los números de teléfono e información de contacto.

El programa Beyond the Bell Youth Services After-School Program está CERRADO durante los días en los que no hay clases (fines de semana, días festivos, días sin alumnos, etc.) Los servicios en el patio de recreo solamente están disponibles durante las horas programadas.

Con el fin de que se apruebe a un estudiante para que participe, se deberá llenar una Solicitud/Acuerdo para el Programa Antes y Después de la Escuela. Una vez que se llene la solicitud y el estudiante sea autorizado por el miembro del personal de Youth Services encargado, el estudiante podrá participar.

Para comunicarse con las personas responsables de la operación diaria del programa Beyond the Bell Youth Services After-School Program llame al: Youth Development Program (YDP) & Youth Services @ YDP - (818) 587-4300; Escuelas Primarias (que no sean YDP) – (310) 515-3010; Escuelas Secundarias – (213) 633-3500.

Reconocimiento: Estoy de acuerdo en cumplir las siguientes reglas y directrices para que mi hijo sea elegible para participar en el programa Beyond the Bell – Youth Services Después de la Escuela:

Mi hijo/a es un estudiante del 2º al 8º grado en una escuela del LAUSD que vive en el área residencial o asiste aotra escuela del LAUSD, por ejemplo, estudiantes de la escuela magnet, etc. (Nota: No son elegibles losestudiantes de escuelas Charters Independientes o de escuelas privadas).

Le he dado instrucciones a mi hijo/a de que se vaya directamente de su salón de clases a la hora de la salida de laescuela al área supervisada designada para el Programa Beyond the Bell – Youth Services After-School Program yque firme su nombre en el lugar designado cuando llegue.

Le he dado instrucciones a mi hijo/a de quedarse en el área supervisada por el Supervisor (“coach”) del ProgramaBeyond the Bell – Youth Services Program Supervisor (“coach”) mientras participe en el programa.

Diariamente le daré instrucciones a mi hijo/a sobre la hora a la que deberá salir del programa Beyond the Bell –Youth Services After-School Program ese día.

Diariamente le daré instrucciones a mi hijo/a sobre dónde deberá ir inmediatamente después de salir del programaBeyond the Bell – Youth Services After-School (por ejemplo, hogar, lugar designado, etc.)

Le he informado y le he dado instrucciones a mi hijo/a de que una vez que salga de programa Beyond the Bell –Youth Services After-School Program ya no podrá regresar durante el resto del día.

Entiendo que si a mi hijo/a no lo recoge una persona adulta autorizada o se va solo antes de las 6:00pm cuando secierra el programa, el personal iniciará los procedimientos para cuando se tarden en recoger a un estudiante: Despuésde hacer intentos fallidos durante una hora para contactar a los padres o a la persona designada para entregar almenor, se contactará a una agencia de protección infantil para que asuma responsabilidad de la supervisión y laseguridad del menor.

Entiendo que la que participación en el programa Beyond the Bell – Youth Services After-School Program es unprivilegio y si mi hijo/a no cumple todas las reglas puede dar como resultado el que pierda este privilegio.

He proporcionado más de un número de teléfono de contacto y los nombres de adultos adicionales que esténautorizados para recoger a mi hijo/a en caso de emergencia o a quienes se les pueda contactar si mi hijo/a se queda“sin supervisión” y se considera un “niño/a al que se le recoge tarde”. La persona adulta designada deberá mostraruna identificación con fotografía antes de que se le entregue al estudiante.

Los Angeles Unified School District BEYOND THE BELL BRANCH

BEFORE AND AFTER-SCHOOL PROGRAM APPLICATION/AGREEMENT

For Staff Use Only

DISTRICT ID NUMBER

______________SCHOOL YEAR

Form BASPA/A 072514

SCHOOL OF ATTENDANCE: _____________________________

Program Applying for: (Only check one) BEFORE-SCHOOL AFTER-SCHOOL OTHER PROGRAMS

Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services Grant Funded Program (ASES/21st CCLC/ASSETs)

Name of Program __________________________________

Name of Program

_________________________________________

APPLICANT(S)

PRINT NAME CLEARLY FIRST M.I. LAST APPLICANT’S EMAIL ADDRESS DATE OF BIRTH GRADE

STREET ADDRESS APT # CITY ZIP CODE

PARENT(S)/GUARDIAN(S)

EMERGENCY CONTACT/RELEASE INFORMATION (provide a minimum of two contacts)

#1: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

#2: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

#3: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

I/We authorize the Beyond the Bell Before/After-School Program (BASP) to contact, and if necessary, release my child to any of the above individuals listed as an Emergency Contact/Release Information. The above listed individuals must be 18 years or older.

I/We give my permission for my child to be filmed or photographed. I understand that all film or photos are the sole property of the BASP, and may be used in displays to the public, to publicize the program, or for printed materials published by and/or for the BASP.

I/We hereby consent to the disclosure of personally identifiable information from my child’s education records under the Family Educational Rights and Privacy Act and allow for the Los Angeles Unified School District to disclose such information only to the extent and for the duration necessary for my child to participate in BASP programs.

Does your child have any physical, emotional, and/or learning difficulties? If so, please specify: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Does your child have any food allergies? If so, please specify: __________________________________________________________________________________

ACKNOWLEDGEMENT

MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT) MOTHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE DATE

FATHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT) FATHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE DATE

SITE COORDINATOR’S NAME (PRINT) SITE COORDINATOR’S SIGNATURE DATE

MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME FATHER’S/GUARDIAN’S NAME

PRINT NAME: FIRST M.I. LAST PRINT NAME: FIRST M.I. LAST

MOTHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS FATHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS

PHONE NUMBER (MAIN) PHONE NUMBER (OTHER) PHONE NUMBER (MAIN) PHONE NUMBER (OTHER)

Los Angeles Unified School District BEYOND THE BELL BRANCH

PROGRAMA DE ANTES Y DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR

APLICACIÓN/ACUERDO

Para uso del personal solamente

DISTRICT ID NUMBER

______________SCHOOL YEAR

Form BASPA/A Spanish 072514

ESCUELA DE ASISTENCIA: _____________________________

Programa al que aplica: (Marque sólo uno) ANTES DEL HORARIO ESCOLAR DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR OTROS PROGRAMAS

Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services Programa Subvencionado (ASES/21st CCLC/ASSETs)

Nombre del programa _______________________________

Nombre del programa

___________________________________________

ASPIRANTE:

IMPRIMA NOMBRE CLARAMENTE NOMBRE APELLIDO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL ASPIRANTE FECHA DE NACIMIENTO GRADO

DOMICILIO: NUMERO Y CALLE APTO # CIUDAD CÓDIGO POSTAL

PADRE(S)/TUTOR(S)

CONTACTOS DE EMERGENCIA/INFORMACIÓN DE ENTREGA DEL ESTUDIANTE (proporcione un mínimo de dos contactos)

#1: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

#2: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

#3: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

Yo/Nosotros autorizamos al Programa de Antes/Después del horario escolar de Beyond the Bell (BASP por sus siglas en inglés) a ponerse en contacto, y en caso necesario, a dejar salir a mi hijo/a con cualquiera de los individuos enumerados en la sección Información de Contacto en Caso de Emergencia/Permiso de Salida. Los individuos enumerados arriba deben ser mayores de 18 años.

Yo/Nosotros damos permiso para que mi hijo/a pueda ser fotografiado o grabado. Entiendo que todas las películas o fotos son propiedad única de BASP, y que pueden ser usadas para exhibiciones al público, para dar publicidad al programa, o para materiales impresos publicados por y para BASP.

Yo/Nosotros por la presente damos nuestro consentimiento a revelar información personal e identificable del expediente académico de mi hijo/a bajo la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA por sus siglas en inglés) y autorizo al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles a revelar dicha información sólo con el propósito y duración necesarios para que mi hijo/a participe en los programas BASP.

¿Tiene su hijo/a dificultades físicas, emocionales, y/o de aprendizaje? En caso afirmativo, favor de especificar: ________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene su hijo/a alergias a algún tipo de comida? En caso afirmativo, favor de especificar: __________________________________________________________

RECONOCIMIENTO

NOMBRE DE MADRE/TUTOR (IMPRIMA) FIRMA DE MADRE/TUTOR FECHA

NOMBRE DE PADRE/TUTOR (IMPRIMA) FIRMA DE PADRE/TUTOR FECHA

NOMBRE DE COORDINADOR (IMPRIMA) FIRMA DE COORDINADOR FECHA

MADRE/TUTOR PADRE/TUTOR

NOMBRE APELLIDO NOMBRE APELLIDO

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE

TELÉFONO (GENERAL) TELÉFONO (OTRO) TELÉFONO (GENERAL) TELÉFONO (OTRO)

TEAM PRIME TIME Marina Del Rey Middle School 2018-19 Additional Information Date Received: __________* EMERGENCY INFORMATION *

Doctor’s name: Phone: ( )

Medical Insurance Co.: Policy #:

Does your child(ren) have any physical activity restrictions? ___YES ___NO

Does your child(ren) have any allergies to any foods or medications? ___YES ___NO

Does your child(ren) have any dietary restrictions? ___YES ___NO

If YES to any of the above, a Medical Information and Clearance Form will be sent to you to complete before your child can begin the program.

Will your child be required to take any medication while at Team Prime Time? ___YES ___NO

If YES, a Prescription/Non-Prescription Medication Dispensing Agreement will be sent to you to complete before your child can begin the program.

Is your child currently supported with additional adult assistance? ___YES ___NO

If YES, the Adult Assistance Information Form will be sent to you to complete before the Adult can begin providing services.

1. In case of an emergency and I cannot be reached, I authorize the Team Prime Time Director, or his designee, to obtain whatever medical treatment he orshe deems necessary for the welfare of my child. I understand the potential risks involved in the activities provided by Team Prime Time and I hereby agreeto assume all such risks, including the risk of injury to my child. I hereby release, and agree to protect, defend, indemnify and hold harmless Team PrimeTime, Inc. and its owners, directors and staff from any and all claims arising out of injury to my child. I also agree to accept full responsibility, financial orotherwise, for the conduct of my child. I further understand that my child may be dismissed from the program for conduct deemed improper by the Directorin his sole discretion.

2. I understand that all children participating in the program will sign themselves in and out. I understand and agree that Team Prime Time is not responsiblefor my child before he or she signs in or after he or she signs out of the program. I understand that it is my sole responsibility to arrange for signing my childin and out of the program and for arranging for his/her drop off and pick up. I understand and agree that Team Prime Time is not responsible for my child orfor the actions and behavior of my child in the event that my child leaves the supervision of the program during the hours of the program, regardless ofwhether or not he or she has signed out.

3. All pictures, films, tapes, or other likenesses of my child taken during Team Prime Time are the property of Team Prime Time and may be used for any andall promotional materials.

4. I understand, authorize, and agree that any art projects made by my child during, or as part of, the Team Prime Time Art Academy (or any likenesses,replicas, or re-creations of any such art projects made by my child) may be used, depicted, or displayed by Team Prime Time for any promotional orfundraising purposes that Team Prime Time may choose or deem appropriate.

5. I understand that all District-sponsored programs, as well as, all nonprofit and for profit organizations and agencies’ programs operated on District propertymust comply with Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, Title II of the Americans with Disabilities Act of 1990, Title VI of the Civil Rights Act of 1964and Title IX of the Education Amendments of 1972, as well as all other federal and state laws prohibiting discrimination against individuals based on thefollowing protected categories: age, disability (mental or physical disability or reasonable accommodation); sex (including sexual orientation or genderidentity, pregnancy, childbirth or related medical condition); or any other basis protected by federal, state, local law, ordinance, or regulation.

6. As it pertains to the LAUSD Beyond The Bell Branch’s Afterschool Outcome Measures Online Toolbox:

a. I give consent for my child to participate in activities/surveys designed to evaluate the effectiveness of the Team Prime Time After School Program.

Yes ____ No ____

b. I give consent for the program staff/evaluation team to access my child’s current and past records such as achievement scores, grades, attendance, etc.

Yes ____ No ____

I have read the above conditions, understand them and agree to comply:

_________________________________________________ _______________________Signature of Parent or Guardian Date

TEAM PRIME TIME FREE to Marina Del Rey Middle School students – Monday-Friday from dismissal until 6:03pm

(310) 838-8825 fax info@teamprimetime.org P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024

8/7/15

Contact name (other than parents): Phone: ( )

Student's Name:

TEAM PRIME TIME Marina Del Rey Middle School 2018-19Información Adicional Fecha de Recibo: __________

* INFORMACIÓN DE EMERGENCIA *

Nombre de contacto (aparte de padres): Teléfono: ( )

Nombre de Médico: Teléfono: ( )

Seguro Médico: Número de Póliza:

¿Tiene su hijo alguna restricción en actividades físicas? ___SÍ ___NO

¿Tiene su hijo alguna alergia a comidas o medicamentos? ___SÍ ___NO

¿Tiene su hijo alguna restricción alimenticia? ___SÍ ___NOSi contestó Sí a cualquiera de las preguntas de arriba, se le enviará un formulario de Información Médica y un Formulario de Autorización Médica que debe ser completado por usted antes de que su hijo comience el programa.

¿Será requerido que su hijo tome un medicamento mientras que esté en Team Prime Time? ___SÍ ___NOSi contestó SÍ, se le enviará un Acuerdo de Suministro de Medicamento con Receta y sin Receta que debe ser completado por usted antes de que su hijo comience el programa.

¿Está su hijo recibiendo apoyo actualmente mediante asistencia adicional de un adulto? ___SÍ ___NOSi contestó SÍ, por favor llene el formulario de Información de Asistencia de Adulto que se le enviará para ser completado antes de que el adulto pueda comenzar a proveer servicios.

1. En caso de una emergencia y que yo no pueda ser contactado(a), yo autorizo a el director/la directora de Team Prime Time, o a la persona que ha designado, para obtener cualquier tratamiento médico que él o ella crea necesario para el bienestar de mi hijo. Yo comprendo los posibles riesgos envueltos en las actividades provistas por Team Prime Time y por el presente documento estoy de acuerdo en asumir todos los riesgos, incluyendo el riesgo de herida a mi hijo. Por la presente dispenso, y estoy de acuerdo en proteger, defender, indemnizar y mantener inofensivo a Team Prime Time, Inc. y sus propietarios, directores y empleados de cualquier y toda afirmación que surja de alguna herida a mi hijo. También estoy de acuerdo en aceptar responsabilidad total, económica o de otro medio, por la conducta de mi hijo. Además comprendo que mi hijo puede ser despedido del programa por conducta considerada impropia por el director/la directora a su discreción única.

2.

3.

Yo comprendo que todos los niños participando en este programa firmarán su entrada y salida. Comprendo y estoy de acuerdo en que Team Prime Time no es responsable por mi hijo antes de que él o ella firme su entrada al programa ni después de que él o ella firme su salida del programa. Comprendo que es mi responsabilidad única hacer arreglos para firmar la entrada y salida de mi hijo y hacer arreglos para dejar y recoger a mi hijo. Comprendo y estoy de acuerdo en que Team Prime Time no es responsable por mi hijo o por las acciones y el comportamiento de mi hijo en caso de que él o ella deje la supervisión del programa durante las horas del programa, a pesar de que haya firmado o no su salida .

4.

Todas las fotografías, películas, grabaciones, u otras cosas parecidas, de mi hijo que son tomadas durante Team Prime Time son propiedad de Team Prime Time y pueden ser utilizadas para todos y cualquiera de los materiales promocionales.

5.

Yo comprendo, autorizo, y estoy de acuerdo en que cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo durante, o como parte de, la Academia de Arte de Team Prime Time (o cualquier cosa parecida, réplicas, o re-creaciones de cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo) puede ser usado, representado, o mostrado por Team Prime Time para cualquier propósito promocional o para recaudación de fondos que Team Prime Time escoja o crea apropiado.

6.

Yo comprendo que todos los programas patrocinados por el distrito, junto con todas las organizaciones con o sin fines lucrativos y programas de agencias operadas en propiedad del distrito deben cumplir con la Sección 504 del Decreto de Rehabilitación de 1973, Título II del Decreto de Americanos con Discapacidades de 1990, Título VI del Decreto de Derechos Civiles de 1964, y Título IX de las Enmiendas de Educación de 1972, junto con toda otra ley federal y estatal que prohíbe discriminación contra individuos basado en las siguientes categorías protegidas: edad, discapacidad (discapacidad mental o física u acomodo razonable); sexo (incluyendo orientación sexual o identidad de género, embarazo, parto o una condición medica parecida); o cualquier otra base protegida por ley, ordenanza o regulación federal, estatal o local.

En lo que respecta a la Caja de Herramientas en línea “Medidas del Resultado Despues de la Escuela” del programa “Mas Allá de la Campana” del Distrito Escolar Unificado de Los Angeles (LAUSD).

a. Autorizo a mi hijo/a a participar en las activitdades/encuestas diseñadas para evaluar la efectividad del programa despues de la escuela Team Prime Time.Si ____ No ____

b. Autorizo al grupo Team Prime Time/equipo de evaluación a acceder a los récords actuales y pasados de mi hijo/a, tales como calificaciones, asistencia, etc.Si ____ No ____

Yo he leído las condiciones de arriba. Las comprendo y estoy de acuerdo en cumplirlas:

_________________________________________________ _______________________Firma del Padre o Tutor Fecha

TEAM PRIME TIME FREE to Marina Del Rey Middle School students – Monday-Friday from dismissal until 6:03pm

(310) 838-8825 fax info@teamprimetime.org P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024

8/7/15

Nombre del Estudiante:

BEYOND THE BELL BRANCH

Middle School Early Release Policy Form

State Legislation governing after school programs for middle schools funded by After School Education and Safety Program and/or 21st Century Community Learning Centers mandates that such programs must operate from the close of school every school day until 6:00 p.m. Programs in schools that dismiss students after 3:00 p.m. must operate a minimum of 3 hours per day. The Los Angeles Unified School District requires a completed Early Release Policy form signed and dated by an authorized adult for any student released before 5:45 p.m. It is expected that middle school students attend 5 days a week and stay for the full duration of the program. In the event that a student is participating in other extracurricular activities during program hours, the parent/guardian or authorized person (18 years or older who is on the student’s emergency card) may pick up his/her child or may authorize the child to sign out of the program under the following conditions:

A: Attending a parallel program (program in the school or community such as intervention programs, soccer, basketball, music lessons, religious education, etc.) as long as an agreement with the parent or guardian exists making this the child’s enrichment component.

Please select the day(s) and enter the time(s) when the student will be picked up from the program.

MONDAY TUESDAY WEDNESDAY THURSDAY FRIDAY

First day of activity: Last Day of activity:

Activity/Class: _______________________________________________________________________________ *This section must be completed each and every time the student enrolls in a new activity. B: During Standard Time, when the days are shorter and it gets dark early, a parent/guardian or authorized adult (18 years or older who is on the student’s emergency card) may pick up his/her child under the following condition:

Family does not have transportation and they need to walk home before it gets dark.

My child will be picked up at: from to Time Date Date

**This option is valid only during Standard Time. C: Family emergencies (such as a death in the immediate family, natural catastrophic incidents, etc). D: Medical appointments. E: Climatic/Natural Disaster Conditions. F: Conditions in regards to safety, as prescribed by the school safety plan, local district, or local government body. G: Conditions pertaining to student health and welfare. H: Court Order Mandate (Court Order documentation must be on file with agency). I: School Related/Sponsored Activities/Events (Back-to-School Night, Open House, etc.) Code/Time: ; ; ; ; Dates/Initial: ; ; ; ;

***This section must be completed each and every time the student leaves before the program closes. THE EARLY RELEASE POLICY IS NOT INTENDED FOR THE DAILY EARLY DEPARTURE OF STUDENTS. FAMILIES MAY USE THE EARLY RELEASE POLICY SPORADICALLY. THE MISUSE OF THE EARLY RELEASE POLICY MAY RESULT IN THE TERMINATION OF SERVICES.

□ My child will be picked up by an authorized adult. □ I authorize my child to sign out of the program and leave without adult supervision

(Authorization for student to sign out of the program must be in the student’s file).

Student’s Name: Grade: ______ Birth date: ______________

In signing below, I request that my child be excused from the program at the specified time(s) and day(s) mentioned above. I understand neither the program provider nor the Los Angeles Unified School District is liable for incidents involving my child occurring after his/her departure from the program. I also understand services will be terminated if the program has a waiting list of students eligible to attend the program on a regular basis.

Parent’s Name Parent’s Signature Date

Agency Representative’s Name Representative’s Signature Date

This form must be completed each time the student leaves before the program closes. This section to be completed by site personnel. Number of days the student has left early during the current school year: (REVISED SUMMER, 2017)

SCHOOL:  

OFICINA DE BEYOND THE BELL Formulario de la Política para Salir más Temprano de la Secundaria

La legislación estatal que gobierna a los programas ofrecidos después de la escuela en escuelas secundarias financiadas por el Programa de Seguridad Escolar y de Educación Después de la Escuela y/o Centros de Aprendizaje de las Comunidades del Siglo XXI exige que estos tipos de programas deben operar desde el cierre de la escuela cada día lectivo hasta las 6:00 pm. Los programas escolares en los que los alumnos salen a las 3:00 pm deberán operar como mínimo 3 horas por día. El Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles requiere que los adultos autorizados de cada estudiante que salga antes de las 5:45 pm llenen, fechen y firmen el formulario de la Política para Salir más Temprano. Se espera que los estudiantes de la escuela secundaria asistan a la escuela los 5 días a la semana y que permanezcan en la escuela para la duración completa del programa. En caso de que un estudiante esté participando en otras actividades extracurriculares durante el horario del programa, el padre/tutor, o la persona autorizada (de 18 años o más, inscrito en la tarjeta de emergencia del estudiante) podrá recoger a su hijo/a o lo podrá autorizar para que salga antes del programa bajo una de las siguientes condiciones: A: Asistir a un programa paralelo (un programa en la escuela o la comunidad, como los programas de intervención, fútbol, baloncesto, clases de música, educación religiosa, etc.) siempre y cuando exista un acuerdo con el padre o tutor de que este programa es componente de actividad de enriquecimiento para el niño.

Por favor, seleccione el día (los días) e ingresar la hora en que recogerá al estudiante del programa.

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

Primer día de la actividad: Último día de la actividad:

Actividad/Clase: _______________________________________________________________________________ * Se debe completar esta sección cada vez que el estudiante se inscriba en una nueva actividad. B: Durante el horario oficial de invierno, cuando los días son más cortos y anochece más temprano, un padre/tutor o adulto autorizado (de 18 años o más, inscrito en la tarjeta de emergencia del estudiante) podrá recoger a su hijo bajo la siguiente condición:

La familia no tiene transporte y necesitan ir caminando a casa antes de que oscurezca.

Se recogerá a mi hijo(a) a las: desde el hasta el Hora Fecha Fecha

** Esta opción es válida sólo durante el horario oficial de invierno. C: Emergencias familiares (como fallecimiento en la familia inmediata, incidentes naturales catastróficos, etcétera). D: Citas médicas E: Condiciones climáticas/desastre natural F: Condiciones relacionadas con la seguridad, según lo prescrito en el plan de seguridad escolar, por el distrito local o una entidad del gobierno local. G: Condiciones relativas a la salud y el bienestar. H: Orden judicial (la documentación judicial debe estar en el archivo de la dependencia). I: Actividades y eventos relacionados/patrocinados por la escuela (noche de regreso a la escuela, casa abierta, etcétera.) Código/Horario: ; ; ; ; Fechas/inicial: ; ; ; ; *** Esta sección debe ser completada cada vez que el estudiante se retire antes de finalizar el programa. LA POLÍTICA PARA SALIR MÁS TEMPRANO NO FUE CREADA PARA QUE LOS ESTUDIANTES SALGAN ANTES DE LA ESCUELA TODOS LOS DÍAS. LAS FAMILIAS PUEDEN UTILIZAR ESTA POLÍTICA PARA SALIR MÁS TEMPRANO DE MANERA ESPORÁDICA. EL MAL USO DE LA POLÍTICA PARA SALIR MÁS TEMPRANO PUEDE TENER COMO CONSECUENCIA LA CANCELACIÓN DE LOS SERVICIOS.

□ A mi hijo lo recogerá un adulto autorizado. □ Autorizo a mi hijo para que salga del programa y se retire sin la supervisión de un adulto (La autorización del

estudiante para salir del programa debe constar en el archivo del estudiante).

Nombre y apellido del estudiante : Grado: ______ Fecha de nacimiento:

Al firmar al pie, estoy solicitando que se excuse a mi hijo/a del programa en el horario especificado y los días mencionados anteriormente. Entiendo que ni el proveedor del programa ni el Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles es responsable por los incidentes que le ocurran a mi hijo después de que él o ella se haya retirado del programa. También, entiendo que nos cancelarán los servicios si el programa tuviera una lista de espera de alumnos que califiquen para participar en el programa sobre una base regular.

Nombre y apellido del padre, la madre o el tutor Firma del padre Fecha

Nombre del representante de la Agencia Firma del representante Fecha

Debe completar este formulario cada vez que el estudiante se retire antes de que cierre el programa. Esta sección debe ser llenada por personal del plantel. Número de días que el estudiante ha salido más temprano durante el año escolar actual: (REVISADO, VERANO DE 2017)

ESCUELA: