teaching round high risk obstetric...
TRANSCRIPT
![Page 1: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/1.jpg)
Case study35
Facilitator: Pawin Puapornpong
![Page 2: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/2.jpg)
Case
Case: ผ ปวยหญงตงครรภไทยอาย 32 ป เชอชาตไทย ศาสนาพทธ G2P1A0 GA31+6 weeks by ultrasound para1-0-0-1
Chief complain: เจบครรภถขน 2 hr. PTA
![Page 3: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/3.jpg)
• Chief complain: เจบครรภถขน 2 hr. PTA
• Present illness: – 1วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดเบงเหมอนจะปวดจะคลอดลกครงกอนจงมาโรงพยาบาลไดรบการฉดยาระงบการคลอดไปและนอนดอาการ มถายเหลวปรมาณนอย 2 ครง เจบครรภเลกนอย หลงจากดอาการกไดกลบบานไป
– วนน(18.00น.) มอาการอาเจยนออกมา 3 ครง ปรมาณ 1 แกวน า เนองจากเมอวานไมไดรบประทานอาหารจงรบประทานมากในวนน มอาการเจบครรภถขนทก 5 นาท นานประมาณ 1-2 นาท เจบมากขนเหมอนจะคลอดครงกอน เจบราวไปหลง มมกปนเลอดออกทางชองคลอดเลกนอย ลกดนด ไมมน าเดน ไมมไข ไมไมปสสาวะแสบขด ไมมถายเหลว ไมมเวยนศรษะเวลาเปลยนทาทาง ไมกระหายน าผดปกต ไมมตาพรา ไมมปวดศรษะ
![Page 4: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/4.jpg)
• Past history: No underlying disease No current medication
No food or drug allergy
No smoking, alcohol drinking
![Page 5: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/5.jpg)
• OB-GYN history: – GA 31+6 weeks by ultrasound
– Most reliable EDC 21/8/59
– LMP 4/12/58
– First ANC GA 8+6 week
– First U/S at 20/4/59 GA 22+3 week
– First ANC @รพ. นวมนทร จ านวน 1ครง
– Second ANC @ MSMC จ านวน 8 ครง
![Page 6: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/6.jpg)
• OB-GYN history: – ANC Risk: 1. twin pregnancy: first dx. At GA 22+3 week
2.monochorionic diamniotic twin
twin A: absent left kidney, breeching
twin B: left pyelectasis, breeching
discordant 21.4%
3. previous C/S due to breech position
![Page 7: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/7.jpg)
• OB-GYN history: – TT: booster
– น าหนกกอนตงครรภ 44 kg. ขณะตงครรภ 56 kg. total weight gain 12 kg.
– การตงครรภครงกอน • G1/13yr term by C/S due to breeching ท รพ.ประจ าจงหวด BW 2300 g.
เพศหญง,ไมมภาวะแทรกซอนหลงคลอด
![Page 8: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/8.jpg)
Physical examination
• General appearance : A Thai female, good conscious, not pale, no jaundice, no tachypnea, no cyanosis
• Vital sign : BT 37.3◦c, BP 138/98 mmHg, PR 100 bpm, RR 24 /min • HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera • CVS : no active precordium, PMI at 5th intercostal space-
midclavicular line, no heaving, no thrill, full pulse, regular rhythm, normal S1S2, no murmur
• RS :Trachea in midline, normal chest contour, normal breath sound, no adventitious sound
• Neuro : E4M6V5 • Extremities : capillary refill <2 sec, no rash, no petechiae
![Page 9: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/9.jpg)
Physical examination
• Abdomen: Globular shape, no superficial vein dilatation, no scar, normoactive bowel sound
Leopold’s maneuver :Fundal height ¾ above umbilicus :Large part : right/left :Lie: longitudinal :Presentation: breech both fetus :No engagement, fetal movement positive FHR: A 160 bpm, B 160 bpm Estimate fetal weight : A 1100 g, B 1400 g Uterine contraction: duration 45 sec, interval 3min 30 sec, intensity moderate
![Page 10: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/10.jpg)
Physical examination
• PV: ท าไปเมอ 20.30 น. วนแรกรบ(25/6/59) cervical dilatation 1 cm., effacement 80%, station 0, consistency soft, position: middle, membrane: intact
Speculum: no membrane leakage
![Page 11: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/11.jpg)
ประวต ANC
![Page 12: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/12.jpg)
รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 4 วนทตรวจ 03/02/2559 19/02/2559 16/03/2559 20/04/2559
การนด มาตามนด มาตามนด มาตามนด
อาการน า (ฝากครรภใหม) (ฝากครรภตามนด) ไตรมาสท 1
(ฝากครรภตามนด) ไตรมาสท 2
(ฝากครรภตามนด) ไตรมาสท 3
Wt (kg) 46.5 48.7 49.9 52.5
BP 115 / 76 135 / 76 132 / 84 137 / 93
Urine pro / sug Negative/Negative Negative/Negative Negative/Negative Negative/Negative
อายครรภ 8 W 6 D 11 W 1 D 14 W 6 D 19 W 6 D
Fundal Height - cm - cm 2/3 > SP 15 cm 2/3 > SP 17 cm
Presentation Other Other
FHS (bpm) 150 150
Fetal Movement - - - ดนด
Abnormal symptoms
- ไมม ไมม ไมม
Edema - ไมม ไมม ไมม
![Page 13: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/13.jpg)
รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 4 การสบคนและหตถการ
ultrasound
Follow up and plan 2 week 4 week + advise 5 week + USG screening
4 week
![Page 14: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/14.jpg)
รายการ ครงท 5 ครงท 6 ครงท 7 ครงท 8 วนทตรวจ 21/04/2559. 27/04/2559 11/05/2559 29/05/2559
การนด มาตามนด มาตามนด มาตามนด มากอนนด
อาการน า (ฝากครรภใหม) ไตรมาสท 2
(ฝากครรภตามนด) ไตรมาสท 2
(ฝากครรภตามนด) ไตรมาสท 2
มทองแขง Dx. False labor pain at LR
Wt (kg) 52.1 52.7 53.6 46.5
BP 129 / 86 134 / 87 140 / 100 115 / 76
Urine pro / sug Negative/Negative Negative/Negative Negative/4+ -
อายครรภ 22 W 4 D 23 W 3 D 25 W 3 D 28 W
Fundal Height 1/4 > สะดอ 1/4 > สะดอ 3/4 > สะดอ 32 cm
Presentation Other Other Other Other
FHS (bpm) 150 both positive 150 / 140
Fetal Movement ดนด ดนด ดนด ดนด
Abnormal symptoms ไมม ไมม ไมม มทองแขงหาง ๆ ไมสม าเสมอ ไมมน าเดน ไมมปสสาวะแสบขด
ไมมทองเสย
Edema ไมม ไมม ไมม ไมม
![Page 15: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/15.jpg)
รายการ ครงท 5 ครงท 6 ครงท 7 ครงท 8 การสบคนและหตถการ
amniocentesis for QF-PCR
ผล QF-PCR: twin A,B normal
diploid complement for Ch 13,18,21 X
and Y
NST reactive both twin no UC UC >10
min D50’’ Mod-strong Cx swab
culture PV Os close
Follow up and plan 25/04/59 2week + plan U/S 3 wks advice อาการปวดศรษะตามว จกแนนลนป + 50gGCT
ครงหนา
นดเดม + 50gGCT
![Page 16: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/16.jpg)
แปลผลจากใบ ANC
• มารดามาตามนด ขาด 1 ครง วนท 1/06/59
• BMI 18.08
• FHS อยในเกณฑปกต และ Fetal movement ปกต
• ทารกอยในทา breech presentation ทงค
• Gestational HT 1st dx at GA 25+3 week BP 140/100 mmHg
• Urine protein/sugar : negative/negative
![Page 17: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/17.jpg)
• Moderate risk for GDM (เคย plan ท า 50 g GCT แต loss of screen ไป)
• ม false labor pain ตอนฝากครรภครงท 8
• ไดรบ TT ไปแลว 1 เขม booster
• No risk of severe couple thalassemia
แปลผลจากใบ ANC (ตอ)
![Page 18: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/18.jpg)
Ultrasound 29/06/59
• Twin A Breech presentation FM +ve
– EFW 1,130 g – MCA +EDF PSV 44.44 cm/s
– S/D 4.38
– PI 1.54
– RI 0.77 – +EDF, UA droppler
– DV PI 0.57
– SDP 1.82 cm.
![Page 19: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/19.jpg)
• Twin B Breech presentation FM +ve
– EFW 1,446 g
– MCA +EDF
– S/D 4.0
– PI 1.31
– RI 0.75
– +EDF, UA droppler
– DV PI 1.35
![Page 20: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/20.jpg)
Twin birth weight discordance ( มากกวาเทากบ20 เปอรเซนต)
= (1,446-1,130)/1,446 x 100
= 21.85 %
![Page 21: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/21.jpg)
NST
![Page 22: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/23.jpg)
25/06/59 21.00 น.
• NST good quality
• FHR baseline 150 bpm
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No UC
• 1 cm/min
![Page 24: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/25.jpg)
NST 20 mins วนท 26/06/59 เวลา 06.30 น.
• NST : poor quality
• FHR baseline (A,B) 140 bpm ไมสามารถแยก twin A,B ได
• Variability : moderate
• Preserve of acceleration
• No deceleration
• No UC
• Imp: NST reactive
![Page 26: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/27.jpg)
27/06/59 6.30 น.
• NST 20 mins : good quality
• FHR A 170 B 160
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No deceleration
• No UC
![Page 28: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/29.jpg)
NST 20 mins วนท 28/06/59 เวลา 00.52 น.
• EFM : poor quality
• FHR baseline150 bpm
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No deceleration
• No UC
![Page 30: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/31.jpg)
วนท 28/06/59 เวลา 06.00 น.
• EFM : poor quality
• FHR : 160 -170 bpm
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No deceleration
• No UC
• Imp: NST reactive
![Page 32: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/32.jpg)
Lab investigation
![Page 33: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/33.jpg)
Urinary analysis • Color yellow • Transparency slightly cloudy • Specific gravity 1.015 • pH 6.0 • Leukocytes 3+ • Nitrite Negative • Protein Negative • Glucose Negative • Ketone 4+ • Urobilinogen Negative • Bilirubin Negative • Erythrocytes 4+ • WBC 3-5 cells/HPF • RBC 1-2 cells/HPF • Epithelial cells 0-1 cells/HPF • Urine bact Few
• ผ ปวย void เกบเอง • แปลผล No significant increase WBC , Ketone สง จาก NPO
![Page 34: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/34.jpg)
Complete blood count • Hb 13.1 g/dL
• Hct 37.4 % • Red cell count 4.04 *106 /mm3
• MCV 92.6 fL • MCH 32.4 pg • MCHC 35.0 g/dL • RDW 12.7 % • White cell count 17.0 H *103/mm3 คาปกตในthird trimester = 5.9-16.9 • NRBC 0.0 /100 WBC • Platelets 262 *103/mm3 • MPV 9.9 fL • Platelet smear Adequate • Differential white cell • Total diff 100 % • Neutrophil 86.6 H % ( 40-80 % ) • Lymphocyte 8.4 L % ( 20-40 % ) • Eosinophil 0.0 % ( 1-6 % ) • Monocyte 4.9 % ( 2-10 % ) • Basophil 0.1 % ( <1-2 % )
Red cell morphology • RBC normochromic • RBC normocytosis
แปลผล RBC- Hb,Hct ปกต WBC - wbc เพมขนจากปกตเลกนอย, mild neutrophilia พบไดในnormal pregnancy Plt -no thrombocytopenia
![Page 35: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/35.jpg)
Electrolyte
• Na 131.5 130-148
• K 3.7 3.3-5.1
• Cl 107 97-109
• HCO3 19.7 20-24
แปลผล ม Bicarbonate ต าเลกนอยจากการอาเจยน
![Page 36: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/36.jpg)
Fecal examination
Color Brown
Consistency Soft
WBC -
RBC -
แปลผล ปกต
ไมมWBC และ RBC ในอจจาระ
ไมมการตดเชอในอจจาระ
![Page 37: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/37.jpg)
Problem list
![Page 38: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/38.jpg)
Problem list
• ANC risk
– Previous cesarean section due to breech position
– Twin pregnancy
– Moderate risk for GDM
– gestational hypertension
– Nausea vomiting 1day PTA
• G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
![Page 39: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/39.jpg)
Management
![Page 40: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/40.jpg)
Previous cesarean section
Indication แม :
• เคยท า cesarean มากอน
• Obstructive lesions in the lower genital tract, including malignancies, large vulvovaginal condylomas, obstructive vaginal septa, และleiomyomas of the lower uterine segment ขวางการ engagement ของทารก
• ความผดปกตของ Pelvic ทขดขวาง engagement ของทารก
![Page 41: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/41.jpg)
Previous cesarean section
Indication ลก : • Situations in which neonatal morbidity and
mortality could be decreased by the prevention of trauma
• Malpresentations (eg, preterm breech presentations, non-frank breech term fetuses)
• Certain congenital malformations or skeletal disorders
• Infection • Prolonged acidemia
![Page 42: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/42.jpg)
Previous cesarean section
Indication ทไดประโยชนทงแม และ ลก :
• Abnormal placentation (eg, placenta previa, placenta accreta)
• Abnormal labor due to cephalopelvic disproportion
• Situations in which labor is contraindicated
![Page 43: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/43.jpg)
Previous cesarean section Management - SET for C/S - NPO at midnight - Skin preparation - Antibiotic prophylaxis - Maintain IV fluid
- Notify Pediatric - จอง NICU
- CBC - electrolyte - RBC Cross matching - จองเลอด - Inform คนไข และสาม เรอง risk/benefit -> PPH, โอกาส hysterectomy - G/M for PRC 1U, เตรยม cytotec เพอปองกน PPH
![Page 44: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/44.jpg)
Previous cesarean section Management ทเกดขน - CBC - RBC Cross matching - Electrolyte - Indirect antiglobulin test - SET for C/S emergency เนองจากเกด PPROM (28/6/59)
- Notify PED - จอง NICU - Inform คนไข และสาม เรอง risk/benefit -> PPH, โอกาส
hysterectomy - Inform เรอง RDS ในลกเนองจากเปน preterm - G/M for PRC 1U, เตรยม cytotec เพอปองกน PPH
![Page 45: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/45.jpg)
Twin pregnancy
– ในระยะคลอด ควรท า cesarean section เนองจาก
• ในกรณททองกอนหนาน breech
• ไมมทารกคนใดอยในทาหวลง
• ถาทารกม discordant
– มความเสยงในการเกด Pregnancy induced hypertension (PIH)
Management
- ท า cesarean section
![Page 46: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/46.jpg)
Twin pregnancy
• ในรายททารกอยทาหวทงค แนะน าท าคลอดทางชองคลอด • ในรายททาหวคนเดยวแนะน าให คลอดทางชองคลอดและมผ มประสบการณสง
ชวย แตถาไมม ควรท าการผาตดคลอด • ในรายทไมอยในทาหวทงค ท าการผาตดคลอด Management • ในระยะคลอด ควรท า cesarean section เนองจาก
− ในกรณททองกอนหนาน breech − ไมมทารกคนใดอยในทาหวลง − ถาทารกม discordant
มความเสยงในการเกด Pregnancy induced hypertension (PIH)
• ท า cesarean section
![Page 47: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/47.jpg)
Breech position
• พบได 4 % ของทารกทงหมดกลไกการเกดยงไมทราบแนชด
• Risk ทท าใหเกด – เดกในครรภมการเคลอนไหวไดมากกวากวาปกต เชน มน าคร ามากกวาปกต หรอมารดามหนาทองหยอนในการตงครรภหลงๆ
– มดลกมรปรางผดปกต
– สวนหวเดกไมสามารถปรบเขากบองเชงกรานไดเชน เดกมภาวะ Hydrocephalus หรอรกเกาะต า
– ทารกแฝด
![Page 48: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/48.jpg)
Breech position
การคลอดทางชองคลอด ปจจบนไดรบความนยมลดลง พบวาทารกไดรบอนตรายมากกวาการผาทองคลอด แบงได 3 วธ • ใหทารกคลอดเองในทากนเลย โดยแพทยไมตองชวย (Spontaneous
breech delivery) มกใชกบเดกตวเลก โดยแพทยไมตองชวย • แพทยชวยคลอดบางสวน (Breech assisting delivery)
• แพทยท าคลอดทงหมด (Total breech extraction) ใชในกรณรบดวน ฉกเฉน เพอรบชวยชวตทารกในครรภ โดยแพทยจะลวงเขาจบขาทารก แลวดงออกมา
![Page 49: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/49.jpg)
Breech position
หมนเปลยนทารกจากทากนใหเปนทาศรษะจากภายนอก ( External cephalic version) และใหคลอดทาศรษะ • เพราะการคลอดทาศรษะจะงายกวา และมอนตรายตอทารกนอยกวาการ
คลอดในทากน ซงแพทยมกจะท าการหมนเปลยนทาตอนอายครรภ 36 ส าหรบการตงครรภครรภแรก 37 สปดาหส าหรบผ ทเคยตงครรภมากอน กอนทจะมอาการเจบครรภ โรคแทรกซอนพบไมบอยไดแก รกลอก มดลกแตก และเลอดออกทงแมและทารกอตราความส าเรจประมาณ 30-80%
การผาทองคลอด • แพทยสวนใหญจะนยมใชวธนผาตดคลอดเมออายครรภครบก าหนด
เนองจากท าอนตรายตอทารกนอยกวา แตอยางไรกตาม การผาทองคลอดจะเปนอนตรายตอมารดามากกวาการคลอดทางชองคลอด
![Page 50: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/50.jpg)
Breech position Management
- ท า cesarean section
![Page 51: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/51.jpg)
Moderate risk for GDM
ความเสยง รายละเอยด แนวปฏบต
ต า
•อายนอยกวา 25 ป •ดชนมวลกาย(BMI) นอยกวา 25 •ไมใชเชอชาตทมความชกของเบาหวานขณะตงครรภสง •ไมมประวตความผดปกตเมตาบอลซมของน าตาล •ไมมประวตเบาหวานขณะตงครรภและการคลอดทไมพงประสงค •ไมมญาตสายตรงเปนเบาหวาน •ถาเคยคลอดบตรตองหนกไมเกน 4 kg
ไมตองตรวจคดกรอง
ปานกลาง •ไมไดอยในกลมความเสยงต าและสง ตรวจคดกรองในชวงอายครรภ 24-28 สปดาห
สง
•อวนมาก •เคยเปนเบาหวานขณะตงครรภ •มน าตาลในปสสาวะ •ญาตสายตรงเปนเบาหวาน
ตรวจคดกรองใหเรวทสด ถาผลปกตใหตรวจซ าในชวงอายครรภ 24-28 สปดาห
![Page 52: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/52.jpg)
Moderate risk for GDM
Management • ในผ ทมความเสยงก าหนดใหตรวจอยางนอยสองครง
– ขณะมาฝากครรภครงแรก – อายครรภ 24 – 28 สปดาห – อายครรภ 32 – 34 สปดาห
• ตรวจสองขนตอน – ตรวจคดกรองกอนดวยวธ 50 – gram glucose challenge test
(50g GCT) – ตรวจเพอวนจฉยดวย 100 – gram oral glucose tolerance test
(OGTT) • ในกรณถาเปน พจรณา ควบคมอาหาร และพจารณาให insulin
![Page 53: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/53.jpg)
Moderate risk for GDM
• การให insulin • ขอบงช : รกษา GDM class A2 และกลม Overt Dm • เลอกใช Human insulin • ฉดทโคนขาดานหนาและดานนอก สลบขางไปเรอยๆ • ฉดกอนรบประทานอาหาร ครงชวโมง • ไตรมาสท 3 ให 0.8 unit/kg/day • แบงฉด 2 ครง เชา 2/3 ของยาทงวน บาย 1/3 ของยาทงวน • การปรบยา ปรบครงละ 2-3 unit หลงเรมให 2-3 วน • เปา FBS 60-90 mg/dl , 2 hour postprandial blood
sugar < 120 mg/dl
![Page 54: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/54.jpg)
Moderate risk for GDM Management ทเกดขน
- Capillary blood sugar
- 25/6/59 03:37 น. 95 mg/dl
- 26/6/59 00:09 น. 181 mg/dl
- 26/6/59 19:52 น. 120 mg/dl
- 27/6/59 07:40 น. 175 mg/dl
![Page 55: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/55.jpg)
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
• จากอายครรภ GA 31+6 • จากการซกประวตพบวามอาการเจบครรภถขนทก5นาท โดยเจบราวไปหลง มปวดเบง
คลายปวดคลอดครรภทแลว
• จากการตรวจ pelvic examination พบวาม
Cervical dilate 1 cm. , effacement 80% , station 0 , MI
no Uterine contraction ใน 20 mins. (NST ของวนท 25/6/59)
ผ ปวยรายนจง วนจฉยเปน preterm labor
![Page 56: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/56.jpg)
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
Management คอหา สาเหตทท าใหเกดอาการเจบครรภ
สาเหตทสงสยในผ ปวยรายนไดแก
• twin, anomaly of fetus
• infection
• hypertension
![Page 57: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/57.jpg)
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
• พจารณา – ท า amniocentesis เพอตรวจ lung maturity – CBC, BUN/Cr, electrolyte
• ใหยากระตนการสราง lung surfactant มประโยชนใน 28-32 wks. เชน กลม glucocorticoid
• ใหยบยงการหดตวของมดลกโดยใหยายบยง ( Tocolysis )
การ inhibit laborในผ ปวยรายน 25/06 (18.00) – 26/06 (18.50) : Adalat 1 tab PO q 6 hr. x IV -> เปลยนยาเนองจาก UC ไมดขน 26/06 (19.00) – 27/06 (7.30) : Bricanyl 10 mcg/min -> เกด SE tachycardia, Hypo k (2.7 mEq) -> ลด rate เหลอ 5-7 mcg/min
![Page 58: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/58.jpg)
• จากการใชยาinhibit
– 25/6/59 PV: Dilate 1 cm. , effacement 80% , station 0 , MI • Adalat 1 tab PO q 6 hr. x IV
– 26/6/59 PV : Dilate 1 cm., Effacement 80% , station 0, MI • Bricanyl 10 mcg/min -> เกด S/E tachycardia,
Hypo k (2.7 mEq) -> ลด rate เหลอ 5-7 mcg/min
– 27/6/59 PV : Dilate 1cm, Effacement 100% , station 0, MI • Off Bricanyl ระหวาง off มทองแขงปวดหนวงเหมอนปวดถาย มมวนทอง และม side
effect
จะเหนวาหลงจากเปลยนจาก Adalat เปน Bricanyl ปากมดลกของมารดาไมไดเปดเพมเตม และยงเพม side effect อกดวยอาจไมจ าเปนตองเปลยนยาในผ ปวยรายน
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
![Page 59: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/59.jpg)
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
• ถาม active labor จนตองคลอด พจารณาใหยาปฏชวนะกน GBS ในระยะคลอด
• ใหสารน า นอนตะแคง ลดแรงดนปากมดลก • ประเมนภาวะของปากมดลก :
แรกรบ 1 cm., 80%, station 0, membrane intact • ด uterine contraction : ปกต • ดการเตนหวใจของทารก : ปกต • ตรวจ อลตราซาวดเพอดความพการ และ วดน าหนก :
Twin A: estimate fetal weight 1130 g. ,breech presentation, left kidney absent Twin B: estimate fetal weight 1446 g. ,breech presentation, left pyelectasis
![Page 60: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/60.jpg)
• ตรวจหาสาเหตการเจบครรภ ตรวจปสสาวะ และ เพาะเชอ(labวนท 25/6/59) Swab culture: Few Candida albican, Few Lactobacilus UA: sp 1.015, protein negative, glucosenegative ,ketone4+, leukocyte4+ CBC: Hb13.1g/dl, Hct37.4%, MCV92.6%, WBC17,000, neutrophil 86.6%, lymphocyte 8.4% fecal examination: brown, soft, no WBC and RBC จากผลlab นกถงการตดเชอจากแบคทเรยมากทสดแตเมอประเมนรวมกบอาการทางคลนกพบวาผ ปวยไมมไข อาการถายเหลว2ครงปรมาณนอย ไมมมกเลอดปน 1 วน กอนมาโรงพยาบาล, ไมมปสสาวะแสบขด,ไมมปสสาวะขน,ไมมเลอดปน ส าหรบประวตอาเจยน3ครง ปรมาณไมมาก ซงอาการของผ ปวยไมรนแรงมากและไมมอาการแลว จงนกถงสาเหตของการคลอดกอนการก าหนดเนองจากการตดเชอเปนตวกระตน นอยลงและนกถงการคลอดกอนก าหนดเนองจากtwin pregnancyมากขน
G2P1GA 31+6 weeks with preterm labor
![Page 61: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/61.jpg)
Gestational Hypertension
![Page 62: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/62.jpg)
Management Gestational Hypertension Mx.ทไดท าไป: Blood pressure monitoring (ทก4ชวโมง) diastolic อยในชวง 70-100 mmHg systolic อยในชวง 121-150 mmHg ไมไดใหยาลดความดน เนองจากdiastolic BP ไมสงกวา 110 mmHg Fetal monitoring : ปกตด
Gestational Hypertension
![Page 63: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/63.jpg)
• Lab testing: CBC, platelet, urine protein, coagulogram, creatinine, BUN, AST,ALT,LDH
UA: sp 1.015, protein negative, glucosenegative ,ketone4+, leukocyte4+
CBC: Hb13.1g/dl, Hct37.4%, MCV92.6%,
WBC17,000, neutrophil 86.6, lymphocyte 8.4
• ความดนโลหตจะกลบมาเปนปกตไดภายใน 2 สปดาหหลงคลอด
Gestational Hypertension
![Page 64: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/64.jpg)
Nausea vomiting • ผ ปวยมอาเจยน 3 ครง เปนอาหารทรบประทานเขาไป ปรมาณ 1แกวน า ผ ปวยใหประวตวา 1วนกอนมอาการ ผ ปวยมาโรงพยาบาลเนองจากปวดทองคลายปวดทองคลอด(คลายครรภทแลว) แลวทางโรงพยาบาลใหอดอาหาร เมอกลบไปบานจงรบประทานอาหารเขาไปปรมาณมาก หลงจากนนกมอาเจยน 3 ครง ซงเปนอาหารทรบประทานเขาไป ไมมไข ไมมปวดทองบด ไมไดรบประทานอาหารทแปลกไปจากปกต เมอมาโรงพยาบาลผ ปวยไมมอาการแลว
ไดwork up หา สาเหต พบวา Swab culture: Few Candida albican, Few Lactobacilus UA: sp 1.015, protein negative, glucosenegative ,ketone4+, leukocyte4+ CBC: Hb13.1g/dl, Hct37.4%, MCV92.6%, WBC17,000, neutrophil 86.6%, lymphocyte 8.4% fecal examination: brown, soft, no WBC and RBC จาก CBC พบวาอาจจะมการตดเชอแบคทเรย แตไมทราบวาเกดการตดเชอทใด เมอพจารณาอาการทางคลนกรวมดวย ท าใหนกถงการตดเชอทางเดนอาหาร(gastroenteritis)นอยลง
![Page 65: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/65.jpg)
Patient Progession
![Page 66: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/66.jpg)
Progress note 26/06/59 S: ผ ปวยตนด ถามตอบรเรอง รสกทารกดนด ไมมมกเลอด น าเดน ออกทางชอง
คลอด ไมปวดทอง ไมมทองเสยถายเหลว ไมมคลนไสอาเจยน บางครงเจบครรภมากขน ปวดไปทหลง O: ตรวจรางกายทส าคญ V/S: BT 36.5 C PR 96 bpm RR 20/mins BP 125/84 mmHg
CVS & RS : WNL
Abd : no distention, normoactive bowel sound Ext : no pitting edema
Neuro : grossly intact
![Page 67: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/67.jpg)
PV : Dilate 1 cm., Effacement 80% , station 0, MI
UC : Duration 60 seconds, interval 5 minutes , moderate to strong intensity
![Page 68: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/68.jpg)
NST 20 mins วนท 26/06/59 เวลา 06.30 น.
• NST : poor quality • FHR baseline (A,B) 140 bpm ไมสามารถแยก twin
A,B ได
• Variability : moderate
• Preserve of acceleration
• No deceleration
• No UC • Imp: NST reactive
![Page 69: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/70.jpg)
• Lab Investigation – Electrolyte
Na = 136.4 mmol/L
K = 2.4 mmol/L
Cl = 108 mmol/L
HCO3 = 13.6 mmol/L
– Fecal examination
Color = brown
Consistency = soft
WBC –
RBC –
![Page 71: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/71.jpg)
Problem list 1. G2P1GA 31+6 with preterm labor A : ผ ปวยไดรบ Adalat เพอยบยงการคลอดอย แตมการหดตวของมดลกถขน รวมกบอาการเจบครรภทมากขน จงคดวา ควรเปลยนยาเปน Bricanyl จากนนผ ปวยมอาการ ใจสน PR เรวขนเปน 134 มอาการใจสน คดวาเปน S/E จากยา รวมกบม hypokalemia (K=2.4 mmol/L) ทารกยงดนดอย FHS ยงไมมความผดปกต จงให E.KCl 30 ml po pc q 3 hr 2 dose และปรบลด rate bricarnyl จาก 10 เปน 5-7 mcg/min P: observe clinical S/E จาก Bricarnyl และ ตามคา Electrolyte ตอนเชา Inhibit labor and try refer
![Page 72: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/72.jpg)
2. diarrhea – A&P เนองจาก ตอนadmit จงสง stool examination ผลไมพบ WBC และ RBC ด รวมกบผ ปวยไมมอาการทองเสยแลว จงคดวา solve แลว
![Page 73: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/73.jpg)
Progress note 27/6/59 เวลา 24.00 น.
หลงไดรบ Bricanyl ไป ผ ปวยยงมอาการใจสนเปนชวง ๆ เนองจากม tachycardia โดย HR อยในชวง 130-142 bpm (แต BP และ RR ยงอยในเกณฑปกต) อกทง FHR กขนสงกวา 160 bpm แตผ ปวยไมรสกเจบครรภแลว (observe ได no UC in 10 minutes ตลอด) ไมมมกเลอดออกทางชองคลอด ไมมน าเดน ไมมอาการแนนหนาอกหรอหายใจล าบาก สงตรวจ Electrolyte ไป ไดผลดงน
Na 136.4 mmol/L, K 2.4 mmol/L,
Cl 108 mmol/L, HCO3- 13.6 mmol/L
กลาวคอ ผ ปวยมภาวะ hypokalemia จากการไดรบ Bricanyl
![Page 74: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/74.jpg)
27/6/59 เวลา 24.00 น.
Management :
- Elixir KCl 30 ml po pc q 3 hr x 2 dose
- F/U Electrolyte ตอนเชา
- ลด rate ของ Bricanyl 20 amp + 5%DW 500 ml IV ลงจากเดม 30 ml/hr เหลอ 20 ml/hr
![Page 75: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/75.jpg)
27/6/59 เวลา 06.00 น.
ผ ปวยยงม tachycardia อย (HR อยในชวง 118-124 bpm) ทารกดนด ไมมอาการเจบครรภ observe ได no UC in 10 minutes ตลอด FHR สงบางเปนชวง ๆ
เจาะเลอดสงตรวจ electrolyte ตามท plan ไว และเจาะ capillary blood sugar stat. ไดผลดงน
Na 137.7 mmol/L, K 3.7 mmol/L,
Cl 114 mmol/L, HCO3- 14.1 mmol/L
Capillary blood sugar 175 mg/dL
ระดบ serum K กลบมาเปนปกตแลว หลงให KCl ไป
![Page 76: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/76.jpg)
27/6/59 เวลา 06.00 น.
Management :
- Off IV Bricanyl
- On 5%DN/2 1000 ml IV drip 120 ml/hr
- Record vital signs q 4 hr
- Observe UC & FHS
![Page 77: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/77.jpg)
27/6/59 เวลา 06.30 น.
![Page 78: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/78.jpg)
27/6/59 เวลา 06.30 น.
• NST 20 mins : good quality
• FHR : twin A 170 bpm B 160 bpm
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No deceleration
• No UC
• Reactive NST
![Page 79: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/79.jpg)
27/6/59 เวลา 10.00 น.
- ผ ปวยไดรบ dexamethasone 6 mg IM q 12 hr ครบ 4 dose
- เรมม uterine contraction แลว โดย interval > 10
minutes, duration 30 seconds, moderate intensity
![Page 80: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/80.jpg)
27/6/59 เวลา 14.00 น. ผ ปวยมอาการเจบครรภเปนพก ๆ ทารกดนด ไมมมกเลอดออกทางชองคลอด ไมมน าเดน FHR อยในเกณฑปกต observe UC ได interval > 10 minutes, duration 35 seconds, moderate intensity ตรวจ PV ด progression of labor ได cervical dilatation 1 cm, effacement 100 %, station 0, membrane intact ส าหรบ vital signs นน พบวา ผ ปวยไมม tachycardia แลว หลง off Bricanyl ไป แต BP ขนสง 142/89 mmHg
Management :
สงตรวจ UA เพอด urine protein => R/O preeclampsia
![Page 81: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/81.jpg)
27/6/59 เวลา 14.00 น.
ผล Urine analysis :
Yellow, clear, specific gravity 1.010, pH 6.0, leukocytes negative, nitrite negative, protein negative, glucose negative, ketone 2+, urobilinogen negative, bilirubin negative, erthyrocytes negative, WBC 0-1 cell/HPF, RBC 0-1 cell/HPF, epithelial cells 0-1 cell/HPF, urine bacteria few
![Page 82: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/82.jpg)
27/6/59 เวลา 18.00 น.
ผ ปวยยงมอาการเจบครรภเปนพก ๆ สามารถทนได UC ประมาณเดม ทารกดนด FHR อยในเกณฑปกต ไมมน าเดน ไมมมกเลอดทางชองคลอด
Vital signs : BT 37.0 ᵒC, PR 84 bpm,
RR 18 /min, BP 130/80 mmHg
Management :
- ให soft diet ได แต NPO ระหวางมอ
- ให 5 % DN/2 IV drip 120 ml/hr ตอตามเดม
- Observe vital signs q 4 hr ตอตามเดม
- Observe UC & FHR ตอตามเดม
![Page 83: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/83.jpg)
Progress note 28/06/59
S: ผ ปวยตนด พดคยรเรอง ไมมอาการปวดหว เวยนหว หรอตาพรา ไมมไข ไมมคลนอาเจยน ลกดนด O(ทส าคญ): V/S: BT 36.9°C PR 90 bpm RR 18/min BP138/90 mmHg
CVS&RS: normal Abd: normal Ext: normal Neuro: grossly intact PV: dilate 3 cm., Effacement 100%, station 0 , MR Uterine contraction: duration 45 secs, interval 5 mins, intensity mild
![Page 84: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/84.jpg)
Lab investigation
• UA – Pale yellow, clear
– Sp1.010, pH6.5
– Protein/sugar negative/negative
– Ketone negative
– Erythrocyte 2+
– WBC 0-1
– RBC 1-2
– Epithelial cell 0-1
– Urine bact. few
![Page 85: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/85.jpg)
Lab investigation
• Electrolyte
– Na 136.7
– K 2.7
– Cl 112
– HCO3 17.3
– Anion gap 10
• Blood group B Rh+
![Page 86: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/86.jpg)
NST 20 mins วนท 28/06/59 เวลา 00.52 น.
• EFM : poor quality
• FHR baseline150 bpm
• Variability : moderate
• Acceleration ≥ 2 in 20 min
• No deceleration
• No UC
![Page 87: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/88.jpg)
1.G2P1A0 GA31+6WKs with twin pregnancy with breech presentation with PPROM with previous C/S A: ผ ปวยบนเจบครรภมากขน รสกปวดอยากเบง พบuterine contraction 5 นาท จงใหbricanylไป พบวาเจบครรภนอยลง มอาการใจสนเลกนอย พบFHS 152-176 bpm ไมพบ uterine contractionใน 10นาท ไมมน าเดน ไมมมกเลอด จงไดลดrate bricanylลง หลงจากลดrate bricanylลงผ ปวยยงคงมอาการใจสน รวมกบผลแลบมKต า จงตดสนใจ off Bricanyl ไป หลงจาก off Bricanyl เวลา 13.10น. ไดรบnotifyวามน าเดน ไมมทองแขงถขนแตปวดหนวงมากขนราวไปกน FHSปกต ลกดนด proofน าเดนดวย cough test และ nitrazine test พบวาpositiveทงค PV ได dilate 3 cm., Effacement 100%, station 0 , MR
Problem list 28/06/59
![Page 89: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/89.jpg)
1.G2P1A0 GA31+6WKs with twin pregnancy with breech presentation with PPROM with previous C/S
P:
– Set C/S emergency due to twin pregnancy with breech presentation with PPROM with previous C/S
– NPO – cefazolinไปOR – Retained Foley’s catheter
– Group match PRC 1U
![Page 90: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/90.jpg)
1.G2P1A0 GA31+6WKs with twin pregnancy with breech presentation with PPROM with previous C/S P(ตอ): – Notify PED – จองNICU – Inform คนไข และสาม เรอง risk/benefit -> PPH, โอกาส
hysterectomy – Inform เรอง RDS ในลกเนองจากเปน preterm – เตรยม cytotec เพอปองกน PPH
![Page 91: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/91.jpg)
2.Hypokalemia
A: จากผลแลบพบวาK=2.7ซงถอวาต ากวาปกต
P: ให E.KCl 30 mL po ทก 3 ชม. II dose stat
![Page 92: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/92.jpg)
Progress note 29/6/59 เวลา 6.00 น.
Post-op day 1 : ผ ปวยมอาการเวยนศรษะ ตาพรา แตไมมอาการจกแนนลนป น านมยงไมไหล ไมมอาการคดตงเตานม รสกเจบแผล โดยให pain score 6/10 มน าคาวปลาไหล (ใน chart ไมไดบนทกไว แตควรถามเพมและตรวจดวา มสอะไร ปรมาณเทาไร ใชผาอนามยไปกแผน ชมหรอไม) ผายลมไดแลว แตยงไมถายอจจาระ ยงคาสาย Foley catheter ไวอย urine output ปกต ปสสาวะไมแดง
![Page 93: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/93.jpg)
29/6/59 เวลา 6.00 น.
Vital signs : BT 37.5C, RR 20 /min, PR 86 bpm, BP 150/90 mmHg
Abdomen : hypoactive BS, fundal height at umbilicus, good UC
Surgical wound : normal
![Page 94: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/94.jpg)
29/6/59 เวลา 6.00 น. Management
- Step diet โดยใหจบน าตอนเชา liquid diet ตอนเทยง และ soft diet ตอนเยน
- Off IV fluid เมอ IV fluid หมด
- Off Foley catheter If patient can’t void within 6 hr, please notify.
- Observe vital signs If BP ≥ 160/110, please notify.
- Paracetamol (500) 1 tab po prn for pain q 4-6 hr
- Ferous fumarate 1 tab po od pc
![Page 95: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/95.jpg)
29/6/59 เวลา 14.00 น.
ผ ปวยมไขขนมา 1 peak วด vital signs ได
BT 40 ᵒC, RR 20 /min,
PR 92 bpm, BP 140/80 mmHg
ไมได management อะไรเพมเตม
![Page 96: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/96.jpg)
Progress note 30/6/59 เวลา 6.00 น.
Post-op day 2 : ผ ปวยไมมไขแลว น านมออกเลกนอย ไมมอาการคดตงเตานม ไมมอาการปวดศรษะเวยนศรษะ หรอตาพรามว ลกขนเดนได แผลไมซม pain score at rest = 0/10 pain score at activity = 6/10 รบประทานอาหารไดปกตแลว ยงไมถายอจจาระ แตผายลมได น าคาวปลาจางลงแลวเปนสชมพ ปรมาณลดลง ใชผาอนามยเพยง 2 แผนตอวนเทานน ปสสาวะออกดหลง off Foley ไปเมอวาน ไมมปสสาวะแสบขด
Vital signs : BT 37.1 ᵒC, RR 20 /min,
PR 92 bpm, BP 150/90 mmHg
![Page 97: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/97.jpg)
30/6/59 เวลา 6.00 น. Abdomen : normoactive BS, fundal height 1 FB
above umbilicus, good UC
Surgical wound : normal
Lab : Na 134.7 Cl 104 K 3.8 HCO3- 24.4
Management
- Regular diet
- Observe BP (If BP ≥ 160/110, please notify)
- Paracetamol (500) 1 tab po prn for pain q 4-6 hr
- Ferrous fumarate 1 tab po od pc
![Page 98: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/98.jpg)
Progress note 01/07/59
S: ผ ปวยตนด พดคยรเรอง ไมมไข ไมปวดหว ไมมตาพรา pain score ขณะขยบตว 4/10 ขณะพก 0/10 ปสสาวะปกตด ไมมแสบขด มเลอดจางๆ น าคาวปลาเปนสชมพจางๆ O : ตรวจรางกายทส าคญ V/S : BT 37.4 C PR 89/min RR 20/min BP 140/90 mmHg
PE : CVS & RS : normal
Abd. : Fundal height 1 FB. Above umbilicus, normoactive bowel sound, no distention
![Page 99: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/99.jpg)
• Problem list 1. S/P caesarean section day 3 A: ผ ปวยไมมไข ปวดแผลเลกนอย clinical โดยรวมดด v/s stable การท างานของระบบทางเดนอาหารคดวากลบมาเปนปกตแลว เนองจากสามารถขบถาย ผายลมไดตามปกต P: Dressing wound เปลยนจาก gauze เปน tegaderm
เนองจากไมพบภาวะแทรกซอนหลงการผาตด วางแผนใหกลบบานได จากนนนดตดตามผลท OPD อก 2 สปดาห เพอประเมนแผล และตรวจความดนโลหตอกครง และ 6 สปดาห เพอตดตามอาการโดยรวม
Home Medication :
-Paracetamol (500)
Sig. 1 tab po prn For pain q 4-6 h. 20 tabs
-Ferrous Fumarate
Sig. 1 tab po. pc 30 tab
![Page 100: Teaching round High risk obstetric caseguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/07/case-study-35.pdf · Case Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทยอายุ](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060802/608622cb752ffd0272356405/html5/thumbnails/100.jpg)
Reference
• ธระ ทองสงและคณะ.(2541). สตศาสตร. พมพครงท 4. กรงเทพฯ :พบฟอเรน บคสเซนเตอร.