S.L. Dr. Anton Knieling

a. n general, oasele craniului sunt constituite din:tblia interntblia externdiploia n care se afl canalele venoase diploiceb. grosimea oaselor cutiei craniene este variabil; oasele calvariei au o grosime i structur mai regulat pe cnd baza craniului cuprinde regiuni masive cu esut spongios abundent i altele subiri formate numai din os compact.

Oasele din vecintatea foselor nazale sunt aparent oase masive; n realitate acestea sunt scobite, prevzute cu largi caviti aerice: osul sfenoid cu sinusul sfenoidal, maxilarul cu sinusul maxilar, etmoidul cu labirintul etmoidial.

Factori morfogenetici Modelarea formei i arhitecturii oaselor cranieneaciunea encefaluluimuchii masticatorigravitaia

Arhitectura final a craniului

creierul exercit asupra pereilor cranieni, n timpul dezvoltrii presiuni variabile prin modificarea intermitent a volumului su n raport cu circulaia sangvinlobii cerebrali, n timpul creterii lor acioneaz asupra pereilor craniului ca un masiv n expansiune, cu o for de suprafa; este vorba despre o aciune fin i delicat, dar persistent; aa se explic ntiprirea circumvoluiilor cerebrale i a vaselor sangvine pe faa endocranian

Viscerocaniul este alctuit din: sistem de lame orizontale: baza craniului, planeul orbitei, bolta palatin sistem de lame verticale: vomerul cu lama perpendicular a etmoidului, peretele lateral al foselor nazale i peretele lateral al craniuluiAcest complex de lame osoase, printre care exist spaii libere, este determinat de presiunile masticatorii.

Important cunoaterea sistemului arhitectonic al craniului este de mare importan pentru nelegerea fracturilor iradiate ale craniului

Descris de ctre Feliset (1873) apoi de Poirier (1899) sistemul arhitectonic al craniului a fost revizuit i completat de ctre Gr. T. Popa n studiul su asupra structurii funcionale a durei mater craniene (1924).

Arcurile transversale ale bazei craniului sunt unite pe linia median pritr-un stlp longitudinal, sagital care pornete din dreptul eii turceti, pe care o ocolete lateral, nconjur gaura occipital, continundu-se prin creasta occipital intern cu arcul sagital al bolii.

Stlpul frontonazal ia natere n urma presiunii exercitate la nivelul dinilor canini i incisivi; curentul de presiune urc prin apofiza frontal a maxilarului i se rsfrnge dedesubtul i deasupra orbitei n marginea supraorbital a frontalului, unde se neutralizeaz prin unirea sa cu cel de-al doilea stlp

Stlpul zigomatic este foarte puternic i reprezint curentul de presiune care ia natere la nivelul primului molar; el urmeaz creasta zigomatico-alveolar, ntrind peretele lateral al antrului maxilar i trece apoi n osul zigomatic, unde se mparte n dou direcii: o ramur merge merge de-a lungul marginii laterale a orbitei prin apofiza zigomatic a osului frontal i ajunge la marginea supraorbital unde se unete cu stlpul fronto-nazal; a doua ramur numit ramura arcului zigomatic, trece prin grosimea arcului zigomatic spre osul temporal i apoi deasupra articulaiei temporo-mandibulare spre linia temporal superioar

Stlpul pterigo-palatin este datorat presiunii care iau natere la nivelul molarilor posteriori, presiune care urc prin osul palatin i apofiza pterigoid. El transmite presiunea direct asupra bazei craniului n dreptul regiunii de ntlnire a stlpului sagital medial al bazei cu arcul transvers anterior

Arhitectura viscerocraniului se prezint sub aspectul unui turn al crui vrf se afl la nivelul simfizei mentoniere i baza ndreptat n sus spre neurocraniu. El este realizat de un sistem de platforme lame osoase orizontale. Platformele sunt consolidate de sisteme lamelare verticale.Prima platform este format din bolta palatin care uneori prezint pe linia median la nivelul suturii palatine mediane o ngroare osoas torus palatin + produs de ntlnirea presiunilor laterale ale apofizelor palatine.

n funcie de violena impactului i de locul asupra cruia acioneaz, linia de fractur a oaselor bolii poate iradia ctre etajele bazei craniului, care sunt delimitate virtual de reliefurile reprezentate de cele dou apofize mici ale sfenoidului care mpreun cu anurile optice separ etajul anterior de cel mijlociu al endobazei i de cele dou stnci temporale care la rndul lor separ etajul mijlociu de cel posterior.

Stnca temporal joac un rol deosebit n cadrul fracturilor bazei craniului deoarece este aezat ntre peretele lateral cranian i piesa bazilar; este unit cu sfenoidul i occipitalul printr-un sistem de o oarecare elasticitate care permite amortizarea pn la un anumit grad a ocurilor ce se transmit la acest nivel. Depirea acestei elasticiti produce fractura izolat sau asociat a stncii temporale.

Iradierea ctre baz a ocului datorat impactului cranian se face de obicei prin spaiile cuprinse ntre stlpii de rezisten, fr a fi ns exclus i fracturarea acestora.

ocul produs de impactul ce acioneaz asupra regiunii frontale se poate transmite ctre baz, urmnd un traseu care intereseaz incizura supraorbitar i plafonul orbitei, opridu-se de regul la nivelul aripilor mici ale osului sfenoid. Exist ns posibilitatea ca linia de fractur s mearg mai departe ctre jumtatea opus a etajului anterior prin fracturarea osului etmoid sau ctre etajul mijlociu, cu interesarea canalului optic i a fantei sfenoidale pn ctre etajul mijlociu. O astfel de fractur se poate solda cu lezarea nervului optic n canalul osos respectiv sau a nervilor patetic i oculomotor extern, la nivelul gurilor oval i rotund mare.

Fora impactului ce acioneaz asupra regiunii temporale (eventualitate frecvent) se poate transmite ctre etajul mijlociu al bazei, urmnd axul mare al stncii, prin anul pietros, ctre gaura rupt anterioar, cu posibilitatea de propagare ctre etajul anterior, cu interesarea apofizelor clinoide anterioare i a gurii optice, ctre partea opus, cu interesarea eii turceti i cu risc de deschidere a sinusului longitudinal i ctre etajul posterior prin fracturarea perpendicular a stncii temporalului interesnd astfel urechea intern.

Impactul ce acioneaz asupra regiunii occipitale poate produce o fractur limitat la nivelul fosei cerebeloase; linia de fracctur poate s iradieze, urmnd sutura pietro-bazilar, pn la vrful stncii temporale sau la eaua turceasc, leznd perpendicular stnca temporalului ce unete ntre ele cele dou guri rupte anterioar i posterioar.

n funcie de localizarea anatomic a focarului de fractur:fracturi de calot cranianfracturi de baz de craniu

Fracturile de calot cranian

n funcie de tipul fracturii distingem:fracturi liniarefracturi diastaticefracturi dehiscentefracturi denivelatefracturi cominutive

fractura liniar se caracterizeaz prin unicitatea traiectului care intereseaz ambele tblii osoase ale calvariei; fisura intereseaz doar una dintre tbliile osoase. Fracturile liniare pot fi rectilinii sau angulare.fractura diastatic apare la nivelul suturilor craniene determinnd separarea (disjuncia) acestora. Este descris la orice vrst fiind mult mai frecvent la copii. Termenul este sinonim cu dehiscen de sutur cranianfractura dehiscent este caracterizat prin existena ntre marginile osoase ale fracturii a unui spaiu de mai muli milimetri sau de peste un centimetru. Subjacent acestor fracturi pot exista dilacerri duro-cerebrale. O fractur dehiscent poate exista ca fractur unic sau asociat cu alte fracturi liniare nedehiscente

fractura denivelat este caracterizat prin deplasarea uneia dintre marginile fracturii (sau a unei eschile) pe o distan, egal cel puin cu grosimea calotei la nivelul focarului de fractur. Fracturile denivelate pot fi: extruzive sau intruziven fractura denivelat extruziv fragmentele osoase sunt proiectate deasupra planului calotei cranienen fractura denivelat intruziv fragmentele osoase sunt deplasate sub planul calotei cranieneFractura denivelat intruziv se mai numete fractur nfundatcnd sunt deplasate mai multe fragmente fractura este denivelat extruziv/intruziv multieschiloascnd fragmentul deplasat este unic fractura este denivelat extruziv/intruziv simplfractura cominutiv de calot cranian este diagnosticat cnd dou sau mai multe traiecte liniare se intersecteaz. Aceste fracturi liniare iradiaz de obicei de la nivelul locului de aciune al agentului traumatic

n majoritate sunt fracturi liniare ale calotei care se extind la nivelul bazei craniului. Poriunile osoase cel mai frecvent interesate sunt: poriunea orbital a osului frontallama ciuruit a etmoiduluiosul sfenoidporiunea scuamoas i pietroas a osului temporalosul occipital

Fracturile poriunii orbitale ale osului frontal, a sfenoidului dar mai frecvent a lamei ciuruite a etmoidului pot genera fistule de LCR nazale (rinolicvoree).Fractura peretelui posterior al sinusului frontal cu dilacerarea duro-arahnoidian subjacent poate produce rinolicvoree prin scurgerea LCR prin ductul fronto-nazalFracturile de etaj mijlociu al bazei craniului cu implicarea sinusului sfenoidal pot genera fistule de LCR la nivel nazalCnd o fractur de stnc temporal este asociat cu dilacerare duro-arahnoidian suprajacent i perforarea membranei laterale ipsilateral apare fistula de LCR otic (otolicvoree)n unele situaii de fractur a stncii temporale, LCR-ul poate ptrunde la nivelul urechii medii i s se exteriorizeze dac membrana timpanic este indemn prin trompa lui Eustachio (care se deschide la nivelul nazofaringelui).

Fracturile transversale de stnc temporal produc n marea lor majoritate parez periferic de nerv facial i parez vestibulo-cohlear ipsilateral.anosmie prin traumatizarea nervului olfactiv uni sau bilateralscderea acuitii vizuale unilateral prin traumatizarea nervului optic respectiv de o fractur a canalului optic, aflat la nivelul bazei aripii mici a osului sfenoidNervul abducens poate fi traumatizat n fracturile de clivusNervul trigemen, nervul oftalmic sau cel maxilar poate fi lezat n fracturile de etaj anterior i respectiv mijlociu.Prin implicarea arterelor de la baza craniului i mai ales a carotidei interne se pot produce:fistule carotido-cavernoaseanevrism traumatic de carotid (n poriunea pietroas sau cavernoas)ocluzia arterei, dilacerarea arterei