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JULIANA V IEIRA
MOBILIZAÇÃO DO NERVO MEDIANO EM PACIENTES AMPUTADOS
Tubarão, 2005
JULIANA V IEIRA
MOBILIZAÇÃO DO NERVO MEDIANO EM PACIENTES AMPUTADOS
Este trabalho de conclusão de curso foi apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Prof. Esp. Ralph Fernando Rosas
Tubarão, 2005
JULIANA V IEIRA
MOBILIZAÇÃO DO NERVO MEDIANO EM PACIENTES AMPUTADOS
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 27 de junho de 2005
Prof. Esp. Ralph Fernando Rosas Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Esp. Alexandre Figueiredo Zaboti Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Esp. Daniel Adriano Mafra Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, irmãos, ao meu
namorado e a minha querida amiga Camilla.
Faço da minha conquista o instrumento da gratidão e
reconhecimento por tudo quanto recebi de vocês.
AGRADECIMENTOS
No corre-corre de nossa vitória diária, esquecemos tantas
vezes de agradecer a todos aqueles que entraram na nossa
vida e nos ensinaram a crescer e nunca desistir. Agradeço
aos meus queridos pais por abrirem as portas do meu
futuro, iluminando-me com a luz mais brilhante que
puderam encontrar: o estudo. Aos meus amigos, pela
amizade incondicional em todos os momentos...Vanessa,
Mill a, Carla, Clai, Pati, Daniel e tantos outros que faltaria
espaço no papel, mas não em meu coração. A meu
namorado por todo seu amor e, principalmente, paciência.
Não esquecendo do meu orientador, o qual tenho grande
admiração, professor Ralph. Agradeço, também, aos
componentes da banca e ao participantes da pesquisa pela
disponibili dade. OBRIGADA!!!
.
RESUMO
A amputação é a retirada parcial, ou da totalidade, de uma extremidade externa do corpo. Os pacientes amputados experimentam diversas alterações e modificações frente ao seu novo quadro. Dentre as desordens, podemos citar alterações musculoesqueléticas externas que são visíveis, como também alterações no meio interno incluindo componentes neurais. O processo cirúrgico ou cuidados inadequados no pós-operatório pode resultar em alterações na neurodinâmica, culminando em tensão nervosa adversa manifestando-se essa em distúrbios sensoriais motores e autonômicos. A pesquisa, de caráter descritivo, visa avaliar a presença de tensão nervosa adversa, através do teste ULTT1 em indivíduos amputados de MI ou MMII comparando-se com as respostas de normais citadas por Butler (2003). A amostra, composta por dez indivíduos, foi extraída da população de pacientes amputados atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), campus Tubarão/SC, até o período de 10 a 11 de novembro de 2004. Para a realização da coleta de dados utili zou-se uma câmera digital para registro da angulação máxima atingida no teste, maca, ficha de avaliação adaptada de Butler (2003) e bolinhas de isopor, sendo os dados obtidos com o teste analisados no programa Corel Drawn 11.0. Ao final da pesquisa não foi possível chegar a uma conclusão precisa após a aplicação do teste ULTT1 em pacientes amputados de MI ou MMII. Observou-se apenas evidências de que os pacientes com algum tipo de neuropatia, em específico o Diabetes Mellit us, possam ter uma maior prevalência e pré-disposição a apresentar tensão adversa positiva, independente do sexo do portador. Palavras-chave: amputação, teste de tensão do membro superior (ULTT1), neurodinâmico.
ABSTRACT
The amputation is the partial retreat, or of the totali ty, of an external extremity of the body. The amputated patients try several alterations and modifications front to your new picture. Among the disorders, we can mention alterations external musculoesqueléticas that they are visible, as well as alterations in the internal middle including components neurais. The surgical process or inadequate cares in the postoperative can result in alterations in the neurodinâmica, culminating in adverse nervous tension showing that in motor and autonomous sensorial disturbances. The research, of descriptive character, seeks to evaluate the presence of adverse nervous tension, through the test ULTT1 in amputated individuals of MI or MMII compando-if with the answers of normal mentioned by Butler (2003). The sample, composed by ten individuals, it was extracted of the amputated patients' population assisted at the Clinical School of Physiotherapy of the University of the South of Santa Catarina (UNISUL), camp Tubarão/SC, until the period from 10 to November 11, 2004. For the accomplishment of the collection of data a digital camera was used for registration of the maximum angulation reached in the test, stretcher, record of adapted evaluation of Butler (2003) and isopor balls, being the data obtained with the test analyzed in the program Corel Drawn 11.0. At the end of the research it was not possible to reach a necessary conclusion after the application of the test ULTT1 in amputated patients of lower extremity. It was just observed evidences that the patients with some neuropatia type, in specific the Diabetes Mellit us, they can have a larger prevalence and disposition to present positive adverse tension, independent of the sex of the bearer. Keyword: amputation, upper limb tension test (ULTT1), neurodinamic.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................10
2 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO EM AMPUTADOS...............................13
2.1 Anatomia nervosa.............................................................................................................13
2.1.1 Endoneuro.......................................................................................................................16
2.1.2 Perineuro.........................................................................................................................16
2.1.3 Epineuro..........................................................................................................................17
2.1.4 Mesoneuro......................................................................................................................18
2.1.5 Vascularização nervosa..................................................................................................18
2.1.5.1 Vascularização das raízes nervosas.............................................................................19
2.1.5.2 Vascularização do sistema nervoso periférico.............................................................19
2.1.6 Condução nervosa...........................................................................................................20
2.1.6.1 O impulso nervoso.......................................................................................................21
2.1.7 A função e a mecânica de sistema nervoso são interligados..........................................24
2.2 Amputação........................................................................................................................25
2.2.1 Conceito..........................................................................................................................25
2.2.2 Etiologia..........................................................................................................................26
2.2.3 Processo cirúrgico...........................................................................................................27
2.2.3.1 Níveis de amputação....................................................................................................28
2.2.4 Dor e sensação fantasma.................................................................................................29
2.2.4.1 Etiologia e mecanismos patofisiológicos.....................................................................30
2.2.4.2 Mecanismos periféricos...............................................................................................30
2.2.4.3 Mecanismos na medula espinhal.................................................................................31
2.2.4.4 Mecanismos supraespinais...........................................................................................32
2.2.4.5 Teoria da neuromatrix.................................................................................................32
2.3 Testes neurodinâmicos para membros superiores 1 (ULTT 1).....................................34
2.3.1 Método............................................................................................................................35
2.3.2 Comentários sobre o procedimento do teste...................................................................36
2.3.3 Precauções......................................................................................................................37
2.3.4 Respostas normais..........................................................................................................37
2.3.5 Biomecânica...................................................................................................................38
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.................................................................................40
3.1 Tipo de Pesquisa...............................................................................................................40
3.2 População/amostra...........................................................................................................41
3.2.1 Critérios de inclusão.......................................................................................................41
3.2.2 Critérios de exclusão.......................................................................................................42
3.3 Instrumentos utili zados na coleta de dados....................................................................42
3.4 Procedimentos utili zados na coleta de dados.................................................................43
3.5 Procedimentos utili zados para a análise dos dados.......................................................44
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS........................................................................45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................50
REFERÊNCIAS......................................................................................................................52
ANEXOS..................................................................................................................................55
ANEXO A – Termo de Consentimento....................................................................................56
ANEXO B – Ficha de avaliação adaptada de Butler................................................................58
10
1 INTRODUÇÃO
Amputação é a remoção parcial ou da totalidade de uma extremidade externa do
corpo. Atualmente ainda há um índice elevado de número de amputações. Por mais avançado
que se apresente a ciência a amputação em muitos casos é a melhor solução, para o aumento
na sobrevida e como meio de retornar o paciente a um nível mais funcional, pelo enfoque
positivo e reconstrutor para muitos.
Nas amputações de membros inferiores (MMII), podemos encontrar etiologias
relacionadas a processos vasculares, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. Dentre
essas, as causadas por etiologias vasculares são responsáveis pelo maior índice de amputações
do membro inferior (MI), atingindo principalmente pacientes com uma faixa etária mais
elevada, por estarem mais suscetíveis (CARVALHO, 1999).
Durante uma amputação os nervos periféricos seccionados podem formar
neuromas no membro residual. Os cirurgiões identificam os principais nervos, tracionam-nos
sob alguma tensão, e então seccionam-nos perpendicularmente e rapidamente, permitindo em
seguida que sofram retração para o tecido mole do membro residual. Os neuromas que se
formam nas proximidades do tecido cicatricial ou osso geralmente causam dor, podendo
exigir uma ressecção ou revisão posterior (O´SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993).
A retirada cirúrgica de um membro, ou parte dele pode resultar em dor fantasma,
que compreende um indefinido e incomparável fenômeno sensorial. A dor pode ser localizada
11
ou difusa, contínua ou intermitente e deflagrada por algum estímulo externo. A delimitação
clínica da dor fantasma é dificultada por diferenças no limiar da dor e na sua tolerância de um
amputado para outro (ROHLFS et al, 2000).
Os pacientes amputados experimentam diversas alterações e modificações frente
ao seu novo quadro. Dentre as desordens podemos citar alterações musculoesqueléticas
externas que são visíveis como também alterações no meio interno incluindo componentes
neurais.
A tensão nervosa origina-se quando existe um aumento da pressão intraneural ou
intradural, desenvolvendo-se como uma conseqüência de alongamento e afetando todos os
tecidos e fluidos circundados por e incluídos pelo epineuro e pela duramater (BUTLER,
2003).
A tensão mecânica adversa é freqüentemente uma causa importante na
composição da disfunção musculoesquelética, assim como de patologia mais disseminada,
tanto em indivíduos normais, quanto naqueles submetidos a amputação, sendo neste caso, a
tensão resultante, dentre outros fatores, do processo cirúrgico ou de cuidados inadequados no
pós-operatório (CHAITOW, 2001).
A carga ou força mecânica, por meio dos elementos neurais é um desafio à saúde
do sistema nervoso. Testes manuais de carga auxiliam a identificar a reação fisiológica do
nervo sob ação de forças mecânicas. Essas respostas fisiológicas podem incluir alterações na
geração de impulsos, mudanças no fluxo intraneural ou mudanças no transporte no nível dos
axônios. Já foi demonstrado que o fluxo sangüíneo diminui de 6 a 8% com uma carga ou
estiramento. Com um alongamento de 15% pode ocorrer uma parada total do fluxo sangüíneo.
A compressão também altera o fluxo sangüíneo e o transporte axoplasmático. Uma pressão
extraneural de aproximadamente 20 e 30mmHg afetará o funcionamento dos nervos
(PETERSEN; FOLEY, 2003).
Partindo do exposto acima, foi questionado se pacientes que apresentassem
12
amputação de MMII, desenvolveriam a mesma resposta ao teste de tensão nervosa (ULTT1),
quando comparados a indivíduos normais.
A presente pesquisa justifica-se por se tratar de um tema atual, com li teratura
escassa, especialmente quando relacionada a população de pacientes amputados. Detectar a
presença de tensão nervosa adversa em paciente amputados é oposta quando comparada a
indivíduos normais, pois o diagnóstico precoce dessa adversidade permite que a terapêutica
adequada seja instituída, prevenindo ou minimizando complicações, tais como distúrbios
sensoriais (dor, parestesias), motores (distonias, fraqueza) e autonômicas (vasomotoras,
pilomotoras). Além das disfunções tróficas e inflamação (inflamação neurogênia) dos tecidos
inervados pelo nervo, provenientes da alteração do fluxo axoplasmático de substâncias
dentros dos axônios (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
O objetivo geral que norteou esta pesquisa foi avaliar as respostas de pacientes
amputados de MMII ao teste de tensão nervosa (ULTT1), tendo-se como objetivo específico,
verificar se existem discrepâncias entre as respostas obtidas de acordo com o sexo.
A pesquisa caracteriza-se como descritiva, sendo a análise e interpretação dos
dados apresentada na forma descritiva simples.
A estrutura do trabalho será composta de cinco capítulos, sendo que neste
primeiro realizou-se uma breve introdução acerca do tema abordado. O capítulo dois destina-
se ao referencial teórico detalhado sobre a amputação incluindo-se entre outros itens a
descrição da anatomia dos nervos, tipos de cirurgia e nível das amputações, teste de tensão
nervosa (ULTT1) atendo-se as repostas normais de acordo com a descrição da literatura. Os
capítulos três e quatro destinam-se respectivamente ao delineamento da pesquisa e análise e
discussão dos dados, seguidos do capítulo cinco que apresenta as considerações finais.
13
2 MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO EM AMPUTADOS
2.1 Anatomia nervosa
O sistema nervoso é subdividido em central e periférico, tem como função
primordial à condução de impulsos, sendo constituído por uma grande variedade de células
cujas funções específicas determinam respostas orgânicas.
A medula espinhal integrante do sistema nervoso periférico é uma longa coluna de
fibras nervosas aferentes ascendentes que transmitem informações ao cérebro, de fibras
nervosas eferentes descendentes que transmitem comandos do cérebro, de interneurônios
locais e de corpos celulares desses neurônios. Embora se acreditasse que a medula espinhal
era um transmissor passivo de informações, atualmente sabemos que muito do processamento
da informação ocorre localmente na medula espinhal utili zando circuitos neurais locais. As
informações externas entram na medula espinhal e comandos do sistema nervoso central
(SNC) deixam à medula espinhal através dos nervos espinhal (COHEN, 2001).
De acordo com Machado (1993), os nervos são cordões esbranquiçados
constituídos por feixes de fibras nervosas reforçada por tecido conjuntivo, que unem o SNC
aos órgãos periféricos; podendo ser divididos em espinhais ou cranianos, conforme essa união
se faça com a medula espinhal ou com o encéfalo. Cada nervo é envolto por quatro bainhas
14
conjuntivas sendo elas endoneuro, epineuro, mesoneuro e perineuro. Sua função é conduzir,
através de suas fibras, impulsos nervosos do SNC para a periferia (impulsos eferentes) e da
periferia para o SNC (impulsos aferentes).
No interior da bainha endoneural, cada fibra nervosa é também envolvida por uma
bainha celular segmentada denominada bainha de Schwann ou neurolema (neurilema). Essa
bainha é formada por células de Schwann individuais, os quais são os correspondentes
periféricos da neuróglia do SNC e, da mesma forma que elas, são derivadas da
neuroectoderma da crista neural. Em cada segmento de uma fibra mielínea, existem duas
regiões distintas da bainha. Uma delgada comanda externa de citoplasma da célula de
Schwann que contém o núcleo da célula circunda uma região externa mais espessa, sem
coloração que é parte da bainha de mielina (CORMACK, 2003).
A mielina do sistema nervoso periférico (SNP) é totalmente formada por células
de Schwann. Entretanto, cada célula de Schwann pode mielinizar somente um segmento de
um único axônio, de modo que é necessário uma longa série de células de Schwann para
mielinizar cada axônio. A bainha de mielina é interrompida por nodos de Ranvier, os quais se
encontram entre células de Schwann consecutivas e são locais onde os axônios mielínicos
podem se ramificar (CORMACK, 2003).
A mielina se forma quando uma célula de Schwann enrola sua membrana em
torno de um axônio até 100 vezes. Em seguida, a mielina é compactada, quando as partes
extracelulares de uma proteína da membrana (conhecida como proteína zero) se liga às partes
extracelulares de outra proteína zero existente na membrana oposta (GANONG, 2000).
Os nervos periféricos são fortes e elásticos devido às diversas bainhas de
conjuntivo que circundam suas fibras nervosas. Parece que se a bainha de mielina possui
características que servem a um propósito biomecânico. Quando uma fibra nervosa é
alongada, a distância internodular nas fibras mielinizadas expande, assim defendendo o menos
protegido nodo de Ranvier. Com o alongamento, as lamelas da bainha de mielina resvalam
15
umas nas outras. Fendas ou incisões (incisões de Schmidt-Lantermann) na bainha de mielina
correm obliquas ao axônio, e separam-se durante a distensão do nervo; o cilíndro axônico
sendo mais elástico que a mielina. É razoável supor que, se o axônio é alongado, então seu
diâmetro diminuirá (BUTLER, 2003).
Os nervos espinhais e seus ramos podem conter fibras eferentes e aferentes. O
contingente de fibras viscerais eferentes forma o sistema nervoso autônomo, responsável pela
inervação dos órgãos internos pelo sistema simpático e parassimpático e, conseqüentemente,
pela manutenção da homeostasia (MENEZES, 1999).
As fibras aferentes somáticas são responsáveis pela condução de impulsos
originados em receptores e terminações nervosas, relacionados aos diferentes tipos de
sensibili dade. Apesar de os nervos espinhais se ramificarem e formarem plexos, a inervação
sensitiva da pele mantém uma segmentação em territórios cutâneos correspondentes a cada
nível medular. Embriológicamente, os somitos ou segmentos mesodérmicos irão formar as
estruturas somáticas do corpo, diferenciando-se em dermátomo, que compreende a derme e a
epiderme; miótomo, os músculos esqueléticos; e esclerótomo, os ossos e o tecido conjuntivo
correspondente (MENEZES, 1999).
Cada somito recebe um nervo correspondente da medula espinhal ou do tronco
cerebral. O nervo espinhal originário do nervo do somito fará toda a inervação aferente e
eferente do dermátomo, miótomo e esclerótomo do somito correspondente. Os territórios
cutâneos dos nervos espinhais são chamados de dermátomos e o conhecimento dessa
segmentação tem grande importância em clínica médica. Não existe uma demarcação nítida
entre cada dermátomo; há, de fato, certo grau de sobreposição (MENEZES, 1999).
As fibras eferentes somáticas dos nervos espinhais dirigem-se aos músculos
esqueléticos e são responsáveis pela motricidade. Em geral, as fibras de um nervo espinhal
dão inervação a mais de um músculo, e cada músculo recebe fibras de mais de um nervo
espinhal (MENEZES, 1999).
16
2.1.1 Endoneuro
Circundando a membrana basal está o tubo endoneural: uma estrutura distendível,
elástica feita de uma matriz de tecido colagenoso compacto. A matriz contém fibroblastos,
capilares, mastócitos e células de Schwann. Havendo evidência de qualquer canal li nfático. O
endoneuro desempenha uma importante função na manutenção do espaço endoneural e
pressão fluida, portanto a constância do meio que envolve as fibras nervosas. Uma pressão
ligeiramente positiva é mantida no espaço. Sem linfáticos, qualquer alteração na pressão,
como pode ocorrer com o edema, poderia interferir na condução e movimento do axoplasma
(fluxo axoplasmático). Existem evidências de que o endoneuro tem um papel na proteção dos
axônios contra forças tencionais (BUTLER, 2003).
2.1.2 Perineuro
Conforme Butler (2003), cada fascículo é circundado por uma fina bainha
lamelada conhecida como perineuro. Não há lamina basal entre as células perineurais, e as
células se sobrepõem. Assim elas formam “ junções compactas” . As funções do perineuro são:
x proteger os conteúdos dos tubos endoneurais;
x agir como uma barreira mecânica a forças externas;
x servir como uma barreira de difusão, mantendo certas substâncias fora do meio
intrafascicular.
Com lamelas compostas de colágeno e uma pequena quantidade de elastina, o
perineuro é visto como a estrutura mais resistente a forças tenciona. Muitas das fibras
17
colágenas correm paralelas à direção da fibra nervosa, embora existem feixes circulares e
oblíquos os que podem proteger o nervo de enroscar quando tem de contornar um ângulo
agudo, como faz o nervo ulnar no cotovelo. O perineuro é a última bainha periférica de tecido
conjuntivo nervoso a romper em testes tensionais (BUTLER, 2003).
2.1.3 Epineuro
De acordo com Butler (2003), este revestimento de tecido conjuntivo mais externo
circunda, protege e forra os fascículos. Feixes de colágeno são arranjados primariamente no
eixo longitudinal do tronco nervoso. Fibras elásticas orientadas longitudinalmente próximas
ao perineuro foram identificadas. O epineuro interno facilit a o deslizamento entre fascículos –
uma adptação necessária ao movimento, especialmente quando um nervo periférico tem que
se dobrar em um ângulo agudo durante o movimento do membro. O epineuro forma uma
bainha distinta, bem diferenciada da fáscia circundante.
Considerável amplitude de movimento dos troncos nervosos em relação a fáscia,
ocorre no leito nervoso. Em várias posições ao longo do tronco, o epineuro se encontra
encurralado ao tecido circundante. Existe uma rede capilar linfática no epineuro, drenada por
canais que acompanham as artérias do tronco nervoso. Uma certa quantidade de gordura
existe nos nervos periféricos e provavelmente tem um papel protetor de acolchoamento. Há
mais gordura no nervo ciático nas nádegas do que em qualquer outro lugar. Essa gordura
desaparece quando existe emagrecimento e pode predispor o nervo a compressão neuropática
(BUTLER, 2003).
18
2.1.4 Mesoneuro
O mesoneuro é um tecido areolar frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos,
em muitas áreas, vasos saguíneos entram no nervo via mesoneuro. Esse tecido permite ao
nervo periférico deslizar ao longo, paralelo ao tecido adjacente, mas, o nervo pode contrair-se
como um “modelo de acordeão”. O mesoneuro é uma estrutura importante se pesarmos no
sistema nervoso em termos mecânicos. Seu papel ainda não é completamente compreendido.
Embora o nervo provavelmente deslize através do mesoneuro até certo ponto, há
probabili dade de existir fixação tanto internamente, no mesoneuro, quanto externamente, do
mesoneuro para estruturas adjacentes (BUTLER, 2003).
2.1.5 Vascularização nervosa
Os nervos são muito vascularizados, sendo percorridos longitudinalmente por
vasos que se anastomosam (vaso nervorum), o que permite a retirada do epineuro em um
trecho de até 15 cm sem que ocorra lesão nervosa (MENEZES, 1999; MACHADO, 1993).
O sistema nervoso consome 20% do oxigênio disponível na circulação sanguínea, contudo representa apenas 2% da massa corporal. Entre as células, neurônios são especialmente sensíveis a alterações no fluxo sanguíneo. Um suprimento vascular ininterrupto é imperativo para a demanda metabólica da função neural normal. Existe um modelo geral de suprimento sanguíneo para os neurônios: vasos intrínsecos suprindo artérias nutridoras para o nervo. Uma vez dentro do SNC, há um sistema intrínseco bem desenvolvido. Em muitas partes do corpo, o suprimento sanguíneo é tão seguro que se algum vaso nutrido estiver comprometido, o sistema intrínseco pode fornecer o sangue necessário para a função neural normal. (BUTLER, 2003, p. 19).
19
2.1.5.1 Vascularização das raízes nervosas
Conforme Butler (2003, p. 21), “ [...] o sangue chega na raiz por dois vasos
aferentes distintos na artéria radicular proximal, o sangue chega de uma artéria espinhal
longitudinal e flui distalmente. A artéria radicular distal chega segmentalmente e o fluxo
sanguíneo é proximal.” Na área onde há o encontro dos dois sistemas ocorre uma relativa
hipovascularidade. Dentro da própria rota o suprimento interneural é muito complexo. O
arranjo total permite movimentos laterais e axiais entre os fascículos. Essas são adaptações
necessárias ao movimento pistonado das raízes nervosas que ocorre no forame durante os
movimentos da coluna vertebral.
“As veias radiculares são em número menor, e até certo ponto imitam o
suprimento arterial, embora obviamente com um fluxo sanguíneo em sentido reverso.”
(BUTLER, 2003, p. 22).
2.1.5.2 Vascularização do sistema nervoso periférico
O SNP tem um suprimento vascular, tão bom quanto, ou melhor, que o do SNC.
Talvez essa vasculatura tenha se desenvolvido às grandes amplitudes de movimento exigidas
do SNP. O arranjo vascular está desenvolvido para manter um fluxo ininterrupto,
independente da posição do nervo em relação aos tecidos circundantes. O suprimento
extrínseco dos nervos periféricos é tal que permite liberdade ao movimento, isto é, há uma
parte frouxa no vaso nutridor de modo que um nervo possa deslizar sem alteração do
suprimento sanguíneo. Em geral, os principais vasos nutridores entram nos nervos em áreas
20
onde há um mínimo ou nenhum movimento nervoso em relação ao tecido circulante
(BUTLER, 2003).
O sistema vascular intrínseco é extenso, ligando o endoneuro, perineuro e
epineuro. Somente os capilares cruzam o perineuro e assim entram no envoltório do
endoneuro. Esses vasos correm em uma direção oblíqua através do perineuro e isto pode
permitir um mecanismo de válvula, comprimindo os vasos fechados se a pressão
intrafascicular aumentar (BUTLER, 2003).
Lundborg (apud BUTLER, 2003, p. 22) relata que “[...] sob condições normais,
somente parte do sistema vascular intraneural é usada. Entretanto, se traumatizado, muito
mais vasos são util izados. O fluxo sanguíneo intraneural é reversível e existe um sistema
colateral.” Os vasos sanguíneos intraneurais são inervados pelo sistema simpático. O
suprimento nervoso de um vaso em particular tem origem do tronco nervoso que este vaso
supre. Isto provavelmente permite um suprimento sanguíneo ajustável para as demandas
funcionais do nervo.
Alongamento e compressão irão realmente alterar a circulação, embora, o
mecanismo não seja completamente conhecido. O alongamento irá diminuir o diâmetro dos
vasos que ocorre longitudinalmente, aumentando a pressão intrafascicular e talvez resulte em
compressão fechando os vasos que cruzam o perineuro (BUTLER, 2003).
2.1.6 Condução nervosa
Para Vilela (2002), no sistema nervoso diferenciam-se duas linhagens celulares:
os neurônios e as células da glia (ou da neuroglia). Os neurônios são as células responsáveis
pela recepção e transmissão dos estímulos do meio (interno e externo), possibilit ando ao
21
organismo a execução de respostas adequadas para a manutenção da homeostase. Para
exercerem tais funções, contam com duas propriedades fundamentais: a irritabili dade
(também denominada excitabili dade ou responsividade) e a condutibili dade. Irritabili dade é a
capacidade que permite a uma célula responder a estímulos, sejam eles internos ou externos.
Portanto, irritabili dade não é uma resposta, mas a propriedade que torna a célula apta a
responder. Essa propriedade é inerente aos vários tipos celulares do organismo.
No entanto, as respostas emitidas pelos tipos celulares distintos também diferem
umas das outras. A resposta emitida pelos neurônios assemelha-se a uma corrente elétrica
transmitida ao longo de um fio condutor: uma vez excitados pelos estímulos, os neurônios
transmitem essa onda de excitação - chamada de impulso nervoso - por toda a sua extensão
em grande velocidade e em um curto espaço de tempo. Esse fenômeno deve-se à propriedade
de condutibili dade (VILELA, 2002).
A velocidade de condução nas fibras nervosas varia de 1 a 120 metros por segundo e depende do calibre da fibra, sendo maior nas fibras mais calibrosas. Levando-se em conta certas características eletrofisiológicas, mas principalmente a velocidade de condução, as fibras dos nervos foram classificadas em três grupos principais: A, B, e C, que correspondem às fibras de grande, médio e pequeno calibre. As fibras A correspondem as fibras ricamente mielinizadas dos nervos mistos e podem ainda ser divididas, quanto a velocidade de codução, em alfa, beta e gama. No grupo B estão as fibras pré-ganglionares que serão vistas a propósito do sistema nervoso autônomo. No grupo C estão as fibras pós-ganglionares de sistema autônomo e possivelmente algumas fibras responsáveis por impulso doloroso (MACHADO, 1993, p. 102).
2.1.6.1 O impulso nervoso
A membrana plasmática do neurônio transporta alguns íons ativamente, do líquido
extracelular para o interior da fibra, e outros, do interior, de volta ao líquido extracelular.
Assim funciona a bomba de sódio e potássio, que bombeia ativamente o sódio para fora,
22
enquanto o potássio é bombeado ativamente para dentro. Porém esse bombeamento não é
eqüitativo: para cada três íons sódio bombeados para o líquido extracelular, apenas dois íons
potássio são bombeados para o líquido intracelular (VILELA, 2002).
Somando-se a esse fato, em repouso a membrana da célula nervosa é
praticamente impermeável ao sódio, impedindo que esse íon se mova a favor de seu
gradiente de concentração (de fora para dentro); porém, é muito permeável ao potássio, que,
favorecido pelo gradiente de concentração e pela permeabili dade da membrana, se difunde
livremente para o meio extracelular (VILELA, 2002).
Como a saída de sódio não é acompanhada pela entrada de potássio na mesma
proporção, estabelece-se uma diferença de cargas elétricas entre os meios intra e
extracelular: há déficit de cargas positivas dentro da célula e as faces da membrana mantêm-
se eletricamente carregadas (VILELA, 2002).
Segundo Vilela (2002), o potencial eletronegativo criado no interior da fibra
nervosa devido à bomba de sódio e potássio é chamado potencial de repouso da membrana,
ficando o exterior da membrana positivo e o interior negativo. Dizemos, então, que a
membrana está polarizada.
Ao ser estimulada, uma pequena região da membrana torna-se permeável ao sódio
(abertura dos canais de sódio). Como a concentração desse íon é maior fora do que dentro da
célula, o sódio atravessa a membrana no sentido do interior da célula. A entrada de sódio é
acompanhada pela pequena saída de potássio. Esta inversão vai sendo transmitida ao longo do
axônio, e todo esse processo é denominado onda de despolarização (VILELA, 2002).
O autor ainda descreve que, os impulsos nervosos ou potenciais de ação são
causados pela despolarização da membrana além de um limiar (nível crítico de despolarização
que deve ser alcançado para disparar o potencial de ação). Os potenciais de ação assemelham-
se em tamanho e duração e não diminuem à medida que são conduzidos ao longo do axônio,
ou seja, são de tamanho e duração fixos. A aplicação de uma despolarização crescente a um
23
neurônio não tem qualquer efeito até que se cruze o limiar e, então, surja o potencial de ação.
Por esta razão, diz-se que os potenciais de ação obedecem à "lei do tudo ou nada”.
Seguindo com Vilela (2002), imediatamente após a onda de despolarização ter-
se propagado ao longo da fibra nervosa, o interior da fibra torna-se carregado positivamente,
porque um grande número de íons sódio se difundiu para o interior. Essa positividade
determina a parada do fluxo de íons sódio para o interior da fibra, fazendo com que a
membrana se torne novamente impermeável a esses íons. Por outro lado, a membrana torna-
se ainda mais permeável ao potássio, que migra para o meio interno. Devido à alta
concentração desse íon no interior, muitos íons se difundem, então, para o lado de fora. Isso
cria novamente eletronegatividade no interior da membrana e positividade no exterior –
processo chamado repolarização, pelo qual se restabelece a polaridade normal da membrana.
A repolarização normalmente se inicia no mesmo ponto onde se originou a
despolarização, propagando-se ao longo da fibra. Após a repolarização, a bomba de sódio
bombeia novamente os íons sódio para o exterior da membrana, criando um déficit extra de
cargas positivas no interior da membrana, que se torna temporariamente mais negativo do
que o normal. A eletronegatividade excessiva no interior atrai íons potássio de volta para o
interior (por difusão e por transporte ativo). Assim, o processo traz as diferenças iônicas de
volta aos seus níveis originais (VILELA, 2002).
Seguindo o mesmo autor, transferir informação de um ponto para outro no sistema
nervoso, é necessário que o potencial de ação, uma vez gerado, seja conduzido ao longo do
axônio. Um potencial de ação iniciado em uma extremidade de um axônio apenas se propaga
em uma direção, não retornando pelo caminho já percorrido. Conseqüentemente, os potenciais
de ação são unidirecionais - ao que chamamos condução ortodrômica. Uma vez que a
membrana axonal é excitável ao longo de toda sua extensão, o potencial de ação se propagará
sem decaimento.
Vilela (2002), relata que a velocidade com a qual o potencial de ação se propaga
24
ao longo do axônio depende de quão longe a despolarização é projetada à frente do potencial
de ação, o que, por sua vez, depende de certas características físicas do axônio: a velocidade
de condução do potencial de ação aumenta com o diâmetro axonal. Axônios com menor
diâmetro necessitam de uma maior despolarização para alcançar o limiar do potencial de ação.
Nesses de axônios, presença de bainha de mielina acelera a velocidade da condução do
impulso nervoso. Nas regiões dos nódulos de Ranvier, a onda de despolarização "salta"
diretamente de um nódulo para outro, não acontecendo em toda a extensão da região
mielinizada (a mielina é isolante). Fala-se em condução saltatória e com isso há um
considerável aumento da velocidade do impulso nervoso.
2.1.7 A função e a mecânica de sistema nervoso são interligados
O sistema nervoso central e o periférico devem ser considerados como uma
unidade, já que formam um tecido contínuo. Esse sistema é contínuo de três maneiras:
primeiro, ele é contínuo mecanicamente através da transmissão de forças e movimentos pelos
seus envoltórios conectivos; segundo, neurônios são contínuos eletricamente, um impulso
gerado no pé atinge o cérebro; terceiro, o sistema nervoso pode ser visto como contínuo
quimicamente. Os neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos e existe o fluxo
axoplasmático de substâncias dentro do axônio (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E
POSTURAL, 2004).
O sistema nervo se adapta aos movimentos através de suas propriedades
mecânicas (movimento e tensão) ao mesmo tempo em que realiza suas função principal: a
transmissão de impulsos, sendo, portanto uma dependente da outra. Para a união desses dois
aspectos, mecânico e fisiológico, um termo foi introduzido: neurodinâmica (ESCOLA DE
25
TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
O sistema nervoso periférico (nervos) e o central (medula) são geralmente lesionados por compressão pelas estruturas adjacentes ou estiramento. Quando há compressão, há deformação mecânica das fibras nervosas e isquemia local. A deformação mecânica e a isquemia levam a perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas devido a vários mecanismos: obstrução local do movimento, inflamação e fibrose, contratura muscular reflexa, excesso de tensão ao longo de um trajeto de fibra, além de outros mecanismos ainda não compreendidos (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004, p. 26).
Uma lesão local em um nervo afeta todo o nervo, provavelmente pela diminuição
do fluxo axoplasmático. Tornando-o susceptível a lesões em outros locais (double crush)
(ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
“A lesão implica em alterações das funções do nervo. A alteração da condução
elétrica implica em distúrbios sensoriais, motores e autônomo. A alteração do fluxo
axoplasmático implica em disfunções tróficas e inflamação dos tecidos inervados pelo nervo.”
(ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004, p. 27).
2.2 Amputação
2.2.1 Conceito
Segundo Carvalho (1999, p. 9) “ [...] amputação significa retirada, geralmente
cirúrgica, total ou parcial de um membro. Para os pacientes, o termo “amputação” está
relacionado com terror, derrota e mutilação, trazendo de forma implícita, uma analogia com a
incapacidade e a dependência.”
26
É importante conscientizar o paciente que as amputações muitas vezes, propiciam
uma qualidade de vida relativamente melhor, sem dor e sem o sofrimento antes presente
(CARVALHO, 1999).
2.2.2 Etiologia
O perfil das amputações vem se modificando nos últimos anos. Este fato deve-se
ao advento de novos medicamentos, quimioterapia, radioterapia, fixadores externos e outras
modernas técnicas.
Conforme May (apud O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993), a principal causa de
amputações de membro inferior é a doença vascular periférica (DVP), particularmente quando
está associado ao tabagismo e diabetes, embora tenho ocorrido avanços nas técnicas de
diagnóstico não invasivo, revascularização e cicatrização de feridas. A segunda maior causa
são os processos traumáticos, geralmente em decorrência de acidentes de trânsito ou
ferimentos à bala, afetando geralmente indivíduos adultos jovens e, com maior freqüência,
homens.
Carvalho (1999) e Boccoline (2000), ainda citam como fatores etiológicos, os
processos tumorais, infecciosos e congênitos, sendo que este último afeta principalmente
crianças.
27
2.2.3 Processo cirúrgico
O tipo específico de cirurgia, assim como o nível da amputação, fica a critério do
cirurgião, sendo freqüentemente determinado pela condição do membro no momento da
amputação. Depois de definido o nível da amputação, aspectos gerais, referentes ao
procedimento e particularidades técnicas, relativas a cada nível, devem compor o
armamentário do cirurgião que se dedica ao tratamento destes pacientes (LUCCIA; SILVA
apud PITTA; CASTRO; BURIHAN, 2003).
“O objetivo do cirurgião consiste em produzir um coto firme uniforme afilado ou
cilíndrico, li vre de cicatriz sensível, com o osso bem acolchoado em toda sua extensão e
coberto em sua extremidade por fáscia e pele não aderente.” (STONER apud KOTTKE, 1984,
p.952).
As técnicas cirúrgicas variam de acordo com o nível e a causa da amputação. Os
retalhos cutâneos têm a maior largura possível e a cicatriz deve ser flexível, não dolorosa e
não adesiva. Na maioria das amputações transfemorais e transtibiais não desvascularizadas,
usam-se retalhos anteriores e posteriores de igual comprimento, posicionando-se a cicatriz na
extremidade distal do osso. Com freqüência, usam-se retalhos posteriores longos nas
amputações transtibiais desvascularizada porque os tecidos posteriores têm uma irrigação
sanguínea melhor do que a da pele anterior. A vantagem do procedimento de longo retalho
posterior, sem retalho anterior seria evitar longo retalho posterior, evitar a cicatriz sobre a
crista da tíbia na parte anterior do coto e a confecção de um coto menos globoso. Deve-se ter
o cuidado de garantir que a cicatriz não se torne aderente ao osso (MAY apud O’SULLIVAN;
SCHMITZ, 1993; LUCCIA; SILVA apud PITTA; CASTRO; BURIHAN, 2003).
Conforme Luccia e Silva (apud PITTA; CASTRO; BURIHAN, 2003), outra
alternativa para a amputação da perna, baseia-se em retalhos mediais e laterais (incisão sagital
28
na pele). A incisão cutânea deve ser convexidade inferior (semicircular) e deve ser
acompanhada pela fáscia crural, sendo a mioplastia feita suturando-se esses músculos no
periósteo anterior da tíbia e na fáscia anterior da perna. A pele é suturada e uma cicatriz
oblíqua é obtida, longe da crista da tíbia.
Para May (apud O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993), a estabili zação dos principais
músculos permite a retenção máxima da função. Pode-se obter a estabil ização muscular por
meio de oclusão miofascial, mioplasia, miodese ou tenodese. Na maioria das amputações
transfemorais e transtibiais, emprega-se uma combinação de mioplasia (oclusão de músculo a
músculo) e oclusões miofaciais para garantir que os músculos sejam estabili zados
adequadamente e não deslizem sobre a extremidade do osso.
May (apud O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993), ainda cita o emprego da miodese
(aderência do músculo ao periósteo ou ao osso), particularmente as amputações transtibiais.
Mais raramente, pode-se empregar a tenodese (aderência do tendão ao osso) para estabili zar
os músculos. Independentemente da técnica, é desejável obter a estabili zação muscular sob
uma certa tensão, em todos os níveis nos quais os músculos devem sofrer transecção. Os
nervos são puxados para baixo sob uma certa tensão e, em seguida cortados de forma nítida e
precisa, permitindo que se retraiam no tecido mole do nervo residual.
2.2.3.1 Níveis de amputação
Transtibial é uma amputação realizada entre a desarticulação tíbio-társica e a do
joelho, podendo ser dividida em transtibial em terço proximal, médio e distal (CARVALHO,
1999).
Transfemoral é toda a amputação realizada entre a desarticulação do joelho e a do
29
quadril , dividindo-se em transfemoral longa (em terço distal) onde se preserva mais de 60%
do comprimento femoral, transfemoral (em terço médio) mantendo-se entre 35 a 60% do
comprimento femoral, e transfemoral curta (em terço proximal) preservando-se menos de
35% do comprimento femoral (MAY apud O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993; BOCCOLINE,
2000).
A desarticulação do braço deve ser evitada sempre que possível, pois a ausência
da cabeça umeral traz deformidades acentuadas ao ombro e desvio da coluna vertebral
(BOCCOLINI, 2000).
2.2.4 Dor e sensação fantasma
A maior parte dos pacientes amputados acima de seis anos de idade experimentará
uma sensação de membro fantasma, a sensação do membro que não mais lá está. Menos
freqüentemente, ocorre também a dor fantasma, que se caracteriza como uma sensação de
cãibra ou de constrição, uma dor penetrante, ou uma dor ardente (MAY apud O’SULLIVAN;
SCHMITZ, 1993).
A sensação da presença do membro ou do órgão após sua extirpação é descrita por quase todos os doentes que sofrem amputações, muitas vezes referida com características normais. A forma e disposição dos segmentos do membro ou do órgão amputado variam de acordo com o doente, e muitos apresentam sensação do membro funcionante. A sensação regride progressivamente e desaparece meses ou anos após. Não parece relacionar-se com a causa que motivou a amputação. São comuns, com o passar do tempo, menor clareza de delineação, redução do volume do órgão fantasma e projeção de imagem na coto de amputação. É provável que o fenômeno fantasma seja codificado pelo DNA e que dependa da intervenção de várias unidades do sistema nervoso, incluindo o córtex cerebral. As atividades do sistema proprioceptivo, extra-sensitivo e interoceptivo e do sistema visual alimentam os mecanismos do fenômeno fantasma, tornando-o vívido. (MELO-SOUZA, 2000, p. 1394).
30
2.2.4.1 Etiologia e mecanismos patofisiológicos
Rohlfs et al (2000), relata que a etiologia e os mecanismos patofisiológicos que
regem a dor fantasma destacam ser estes ainda não elucidados, apesar de grandes esforços
terem sido gastos para desvendá-los. Já se sabe que traumas, doenças infecciosas, neoplasias,
doenças que causam desmielinização e lesões vasculares podem, todos, levar a indivíduos a
dores crônicas e anormalidades sensoriais nas áreas dolorosas. Topograficamente falando,
lesões de nervos periféricos, de raízes dorsais, da medula espinhal, do tronco cerebral, do
tálamo, e do córtex cerebral podem todos levar a dores crônicas e mudanças sensoriais
cutâneas. Assim, é obvio que a imagem do membro fantasma com suas complexas qualidades
de percepção, emocionais e cognitivas deve envolver a interação de algumas estruturas
cerebrais.
Ainda Rohlfs et al (2000), cita que o ponto inicial da interpretação do fenômeno
dos membros fantasma, doloroso ou não, deve ser o fato de que a amputação de um membro
causa a fim de um influxo padrão (patterned) aferente para a medula espinhal. Esse sinal é
substituído, então, por um outro sinal, ainda desconhecido, mas certamente diferente, para a
medula e para o cérebro.
2.2.4.2 Mecanismos periféricos
Sabe-se que a secção de um nervo periférico produz uma série de mudanças
anatômicas, fisiológicas e biomecânicas nos nervos cortados, como a formação de
brotamentos e neuromas. O aumento da sensibili dade dos brotamentos e neuromas à
31
noradrenalina pode em parte explicar a dor exacerbada do membro fantasma em momentos de
stress e outras situações emocionais associadas a um aumento da atividade catecolaminérgica
(ROHLFS et al, 2000).
Pesquisas mostraram que o efeito de um bloqueador dos canais de potássio
injetado nos neuromas de amputados: galamia aumentava a dor do amputado. Isto sugere que
a permeabili dade dos canais iônicos do neuroma pode exercer um papel na dor fantasma. A
reinervação caótica dos cotos deve contribuir para a sua sensibili dade alterada dos cotos.
Assim, vários fatores periféricos devem contribuir para a percepção do membro fantasma
(ROHLFS et al, 2000).
2.2.4.3 Mecanismos na medula espinhal
Nooedenbos (apud ROHLFS et al, 2000), sugeriu que a distribuição dos neurônios
dos cornos dorsais que perdem seu sinal neural aferente deve exercer um papel do
desencadeamento do fenômeno dos membros fantasmas. Trabalhos experimentais
subseqüentes demonstraram uma cascata de mudanças morfológicas, fisiológicas e
bioquímicas no corno dorsal, como a atrofia dos sinais primários aferentes, mudanças na
despolarização primária aferente, inibição pós-sináptica e expansões de campos receptores,
resultando em uma resposta dos neurônios do corno dorsal que passarem a responder a
estímulos gerados em suas redondezas. Esses estímulos, por sua vez, levariam ao córtex
informações que estimulariam a sensibili dade da área inervada pelos neurônios do corno
dorsal antes da amputação.
32
2.2.4.4 Mecanismos supraespinais
A percepção do membro fantasma com suas complexas qualidades e sua
modificação por uma série de estímulos, claramente indica que a imagem do fantasma é, no
final, integrada no cérebro. Alguns casos sugerem que lesões corticais e subcorticais de
estruturas talâmicas alteram a sensação do membro fantasma e da dor fantasma. Lesões
corticais e subcorticais podem acabar com o membro fantasma contralateral (ROHLFS et al,
2000).
Estudos eletrofisiológicos recentes tem documentado a existência de neurônios
nociceptores específicos no córtex cerebral. O arranjo geral dos sistemas de transmissão dos
nociceptores, com circuitos que projetam para vias cada vez mais complexas torna difícil o
entendimento de possíveis mecanismos supraespinhais envolvidos na modulação e gatilho dos
fenômenos dos membros fantasma e dor fantasma (ROHLFS et al, 2000).
2.2.4.5 Teoria da neuromatrix
Melzack (apud ROHLFS et al, 2000) postulou que o cérebro contém uma matriz
neural (neuromatrix), ou uma rede de neurônios que, além de responder a estimulação
sensitiva, gerando continuamente impulsos padrão (pattern) indicando que o corpo está
intacto e inequivocadamente pertence ao indivíduo. Ele chamou a esse “padrão” de assinatura
neural. Se a matriz operasse na ausência de impulsos sensoriais da periferia do corpo, seria
criada uma impressão da existência de um membro mesmo após sua remoção.
A matriz deveria ser bem extensa, incluindo, ao menos, três dos maiores circuitos
33
neurais do cérebro. Um deles, logicamente, é a clássica via sensitiva passando através do
tálamo para o córtex somatosensitivo. Um segundo sistema deve consistir em uma via que
passará através da formação reticular no tronco cerebral para o sistema límbico, que é crítico
para a emoção e motivação. O sistema límbico foi incluído na matriz porque paraplégicos que
sofrem um isolamento da medula espinhal em nível alto ainda consideram estar em seu corpo,
e usam em relação a ele os mesmos termos afetivos que anteriormente, como “doloroso” ,
“prazeroso” ou “cansativo” (ROHLFS et al, 2000).
Para Rohlfs et al (2000), esse sistema consiste em regiões do córtex importantes
para o reconhecimento de si mesmo e avaliação de sinais sensitivos. A maior parte desse
sistema esta localizada no lobo parietal cujos estudos mostram ser esta uma área essencial
para o reconhecimento da própria pessoa.
Melzack (apud ROHLFS et al, 2000) acredita que, quando sinais da periferia
alcançam o cérebro, passam por esses sistemas em paralelo. Assim que os sinais são
analisados, a informação sobre eles é compartilhada entre todos os três sistemas e convertida
em um impulso integrado, que é agora enviado a outras regiões do cérebro. Em alguma região
do cérebro os impulsos são, então, convertidos em percepção consciente.
O mesmo autor propõe que, assim que a matriz analisar a informação sensitiva,
ela adiciona à informação, sua assinatura neural de saída. Esta saída carrega, assim,
informações sobre impulsos sensitivos, assim como a informação de que a sensação está
acontecendo no próprio corpo. Seria mais ou menos como em uma orquestra: enquanto
diversos instrumentos fazem sua parte no som da orquestra, o produto de som é
continuamente modelado pelo tema da orquestra (que seria como a assinatura neural), que
promove a continuação do trabalho.
34
2.3 Testes neurodinâmicos para membros superiores 1 (ULTT 1)
A avaliação do sistema neuromusculoesquelético inclui uma apreciação da
interconexão entre a fisiologia e a mecânica dos elementos neurais. As propriedades de
condução do sistema nervoso devem ser consideradas quando se testa a fisiologia do sistema.
Os testes neurodinâmicos também tratam das capacidades físicas do sistema nervoso por meio
de testes de posicionamento manual e aplicação de cargas. Esse tipo de exame identifica as
características de carga dos elementos neurais. Essas técnicas identificam a mecânica do
nervo ou a capacidade do nervo de movimentar-se, incluindo a mecânica do nervo ou a
capacidade para deslizar, angular, estirar ou comprimir. Respostas adicionais são tensão,
mudanças na pressão intraneural e alterações no diâmetro transversal do nervo (PETERSEN;
FOLEY, 2003).
Os cirurgiões sabem há muitos anos, que se os braços anestesiados dos pacientes
ficassem em certas posições, existiria um risco da instalação de uma neuropatia por
tensionamento. A abdução do ombro e depressão da cintura escapular foram identificados
como posições que proporcionam maior perigo (BUTLER, 2003).
O ULTT1 foi desenvolvido para examinar desordens dos membros superiores e do
pescoço através da avaliação do nervo mediano dominante utili zando-se a abdução do ombro.
Examinando-se a localização de nervos em relação aos eixos articulares de
movimento, Kenneally et al (apud BUTLER, 2003), sugeriram que deveria ser possível
desenvolver técnicas que seletivamente estressassem nervos individuais. Experiências clínicas
mostram que isto nem sempre é possível, especialmente quando se considera a complexa
neuroanatomia do membro superior.
35
2.3.1 Método
Para Butler (2003) o ULTT1 deve ser executado da seguinte forma:
1 – o paciente é posicionado em decúbito dorsal neutro, próximo ao lado esquerdo da maca.
Um travesseiro normalmente não é necessário, entretanto, ser usado, deveria tornar-se
uma característica padrão para posterior retestagem. O examinador fica de frente para o
paciente, sua mão envolve a mão dominante do paciente assegurando controle para baixo
do polegar e dedos. O braço do paciente descansa sobre a coxa do examinador;
2 – uma força constante de depressão é exercida sobre a cintura escapular durante o
movimento. Isto é mais bem obtido pelo punho do examinador, sendo empurrado
verticalmente para baixo em direção a maca de forma que a posição neutra da cintura
escapular possa ser mantida. Conseqüentemente, a elevação da cintura escapular é
evitada durante a abdução. Observe que uma posição alternativa conveniente é preferida
por alguns terapeutas é discutida abaixo. O braço do paciente é subseqüentemente
abduzido no plano coronal à aproximadamente 110º. Maior controle e suporte do braço
pode ser conseguido se o componente abdução for realizado com o braço do paciente
descansando sobre a coxa do examinador. Deste modo, o fisioterapeuta pode levar o
braço para cima em abdução, mantendo completo suporte e controle do movimento;
3 – com esta posição mantida, o antebraço é supinado e o punho e os dedos estendidos;
4 – o ombro é rodado lateralmente;
5 – o cotovelo é estendido.
Posições anteriores dos componentes devem ser estritamente mantidas:
1 – com esta posição mantida, flexão lateral cervical para a esquerda e então para a direita
devem ser adicionadas. Se for pedido para paciente virar sua cabeça para o lado ele
inevitavelmente ira rodar ao invés de fletir lateralmente sue pescoço. Antes de realizar o
36
teste, é melhor explicar para o paciente o que é esperado;
2 – a parte mais importante do teste, e certamente de todo teste de tensão, é que uma vez que
esta parte do teste tenha sido alcançada, essas posições devem ser firmemente mantidas
antes de se adicionar o próximo componente. Sintomas e alterações de sintomas devem
ser identificados e interpretados após cada passo (BUTLER, 2003).
2.3.2 Comentários sobre o procedimento do teste
Butler (2003), refere diferentemente de Keneally et al (1988), por preferir utili zar a
extensão do cotovelo como último componente do teste justificando ser mais fácil de se medir
visualmente a amplitude de extensão do cotovelo do que a amplitude de extensão do punho.
Outro fator importante é que é provavelmente mais seguro ter-se extensão de cotovelo como
componente final. Simplesmente, os nervos são mais fortes no nível do cotovelo do que no
punho e um posicionamento forçado ou um clínico inexperiente são menos prováveis de
agravarem uma desordem do quadrante superior.
Pode haver uma tentação a se pré-estressar o sistema nervoso ao se colocar a paciente inicialmente em uma flexão lateral contra-lateral, evitando assim o trabalho potencial de se pedir ao paciente que flexione o pescoço lateralmente. Embora isto algumas vezes seja requerido, eu acho que o teste deveria ser realizado inicialmente com o pescoço em posição neutra; esta posição é quase sempre adequadamente sensível. Isto torna mais fácil a repetição do teste de forma precisa, sendo mais seguro para o paciente uma vez que permanece algum relaxamento no sistema nervoso dentro da coluna cervical. Isto também significa que a flexão lateral contrária ou para o lado do teste pode ser usada para diferenciar a origem estrutural dos sistemas no membro, ao invés de ser usada somente para o lado a ser testado. (BUTLER, 2003, p. 150).
37
2.3.3 Precauções
Butler (2003) cita duas precauções a serem tomadas neste teste, onde a primeira o
terapeuta deve lembrar que é muito mais fácil se agravar os sintomas dos membros superiores
do que dos membros inferiores. Os nervos são mais delicados e correm em cursos mais
complexos no braço. Com atividades repetitivas dos membros superiores que muitos
empregos exigem, há maiores possibili dades de se encontrar sistema nervoso irritado ou
inflamado; a segunda é que o teste é complexo e envolve muitas articulações e músculos.
Pode ser fácil se esquecer que algumas dessas estruturas (por exemplo, uma articulação
zigoapofisária com entorse) podem ser irritadas durante o teste.
2.3.4 Respostas normais
Kenneally et al (apud BUTLER 2003, p. 151), li stam as respostas normais do
ULTT1 conforme o que foi visto em 400 voluntários ditos normais: um alongamento
profundo ou dor na fossa cubital (99% dos voluntários) estendendo para baixo nos aspectos
anteriores e radial do antebraço e para o lado da mão (80 %); uma sensação de formigamento
no polegar e primeiros três dedos; uma pequena porcentagem de indivíduos pode sentir
alongamento na área anterior do ombro; flexão lateral da coluna cervical contrária ao lado
testado aumenta a resposta em aproximadamente 90% dos normais; flexão lateral da coluna
cervical para o lado testado diminui a resposta do teste em 70% dos normais.
Pullos (apud BUTLER, 2003) aplicou o teste a cem indivíduos normais e
demonstrou que o déficit normal na amplitude do movimento da extensão de cotovelo durante
38
o teste era de 16,5 a 53,2º.
2.3.5 Biomecânica
Através da anatomia e respostas sintomáticas em indivíduos normais, pode-se
deduzir que a estrutura do sistema nervoso maximamente testada é o nervo mediano;
incluindo o nervo interósseo anterior (BUTLER, 2003).
Durante a abdução do ombro, as raízes de C5, C6, C7, são tensionadas e puxadas
para fora de seus forames individuais. A manutenção da depressão também irá manter as
raízes nervosas e o plexo braquial sob alguma tensão (BUTLER, 2003).
Lord e Rosatti (apud BUTLER, 2003), descrevem um efeito roldana sobre o
plexo braquial durante a abdução do ombro à medida que ele envolve-se em torno do processo
coracóide. Todos os cordões do plexo seriam tensionados nesta posição, com nenhuma
tendência para o tronco nervoso particular. A manutenção da depressão e o efeito roldana,
portanto, parecem essenciais para a reprodução dos sintomas.
O efeito da rotação lateral do ombro sobre o sistema nervoso não é claro. Reid
(apud BUTLER 2003), conduziu estudos com transductor em dois cadáveres; um
embalsamado e outro não. Seus estudos revelaram que a rotação lateral diminui a tensão dos
cordões do plexo e foi concluído que o movimento deveria ser deixado fora do teste. É
importante considerar que, embora a tensão possa ser reduzida a rotação lateral, neste
pequeno estudo, o movimento do sistema nervoso pode ser o aspecto sensitivo. A rotação
lateral, especialmente em direção ao final da amplitude de movimento é freqüentemente
dolorosa sendo comumente atribuída como uma restrição capsular gleno-umeral. Não é difícil
através de diferenciação estrutural, analisar se a limitação é do sistema nervoso ou da cápsula
39
gleno-umeral.
Ainda de acordo com Butler (2003), a extensão de cotovelo irá claramente
tensionar os nervos mediano e radial junto com o relaxamento do nervo ulnar no cotovelo. A
extensão de punho e dedos estira os nervos mediano e ulnar e relaxa o nervo radial.
Butler (2003), lembra que o modelo de distribuição de tensão e, portanto as
respostas sintomáticas podem ser completamente diferentes com a adição de processos
patológicos. Uma vez sensibil izado, existem repetidas evidências clínicas de que o ULTT1
pode ter um efeito sobre a dor de cabeça e sintomas da coluna (ocasionalmente mesmo na
coluna lombar).
40
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1995, p. 70) “ [...] refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]” , envolvendo tanto a sua
diagramação quanto a previsão de análise e interpretação dos dados. Entre outros aspectos, o
delineamento considera o ambiente em que são colocados os dados, bem como as formas de
controle de variáveis envolvidas.
3.1 Tipo de Pesquisa
A pesquisa realizada caracterizou-se como descritiva, onde de acordo com Rudio
(1998), o pesquisador procura conhecer e interpretar a realidade, sem nela interferir para
modificá-la.
Conforme Gil (1995, p. 46) este tipo de pesquisa tem por objetivo primordial “ [...]
a descrição das características de determinada população ou fenômeno, ou, então, o
estabelecimento de relações entre variáveis.”
41
3.2 População/amostra
O contingente representativo da população de amputados de MMII, foi obtido na
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) campus
Tubarão/SC, após análise dos arquivos com os pacientes atendidos pelos estagiários desta
clínica até o período de 10 e 11 de novembro de 2004. Os indivíduos foram selecionados sem
distinção de gênero, etnia, idade, causa e nível da amputação.
Após análise dos prontuários foram selecionados vinte e quatro pacientes, sendo
que após contato por telefone, dez se dispuseram a participar da pesquisa, caracterizando uma
amostra por conveniência onde, segundo Vieira e Hossne (2002), os experimentos são
conduzidos com os pacientes que o pesquisador tem a mão, isto é, seus próprios pacientes.
Alguns dos contactados não se disponibili zaram a participar, outros foram a óbito
e outros haviam mudado o número do telefone.
3.2.1 Critérios de inclusão
Indivíduos que apresentaram amputação de MI ou MMII associado ou não, a
amputação de MS, atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL até o período de
dez e onze de novembro de 2004, após aceitarem participar voluntariamente do estudo,
assinando um termo de consentimento informado (Anexo A).
42
3.2.2 Critérios de exclusão
Indivíduos que apresentassem qualquer patologia precedente na região da cintura
escapular, amputação bilateral de MS associada, ou restrição na ADM observada através da
testagem da movimentação ativa de punho, dedos, cotovelo, ombro do membro a ser testado,
além de restrição na ADM de cervical.
3.3 Instrumentos utili zados na coleta de dados
Para a realização da coleta de dados utili zou-se os seguintes materiais:
x câmara digital da marca MVC – FDAS Sony: para registrar o teste, possibilit ando
posteriormente a verificação da angulação obtida por cada indivíduo;
x disquete da marca Hélio: utili zado na câmera digital;
x Termo de Consentimento Informado (anexo A);
x uma maca para aplicação do teste;
x três bolinhas de isopor para demarcação de três regiões de MS avaliado (acrômio,
epicôndilo medial e processo estilóide da ulna), permitindo a análise da angulação máxima
atingida por cada indivíduo;
x ficha de avaliação adaptada de Butler (2003): usando informações acerca da identificação
do paciente, causa, nível e data da amputação, e anotações das respostas relatadas pelos
indivíduos durante a realização do teste (anexo B);
x programa Corel Draw 11.0: para determinação da angulação máxima;
x teste neurodinâmico para MMSS (ULTT1): conforme citado por Butler (2003) para
43
avaliação das respostas apresentadas por pacientes normais.
3.4 Procedimentos utili zados na coleta de dados
Inicialmente, foi realizado análise dos arquivos dos prontuários dos pacientes
previamente atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, procedendo-se a seguir
ao contato por telefone com aqueles que apresentassem os critérios estipulados para inclusão
da amostra. Após concordarem com a participação no estudo, os pacientes compareceram a
Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL em horário estipulado pela pesquisadora, sendo
que nesta ocasião realizou-se a explicação dos propósitos da pesquisa, procedendo-se a seguir
à assinatura do termo de consentimento informado.
Indagou-se ainda, a cada um dos indivíduos, se os mesmos apresentavam qualquer
sintomatologia na região da cintura escapular, verificando-se também a existência de qualquer
restrição na ADM de punho, dedos, ombro ou cotovelo do membro a ser testado, ou na região
cervical solicitando-se que os mesmos realizassem a movimentação ativa. Após certificar-se
de que os mesmos estavam aptos a submeter-se ao teste ULTT1, cada participante era
encaminhado até um consultório para realização do mesmo.
Primeiramente procedeu-se o preenchimento da ficha de avaliação, na seqüência o
paciente era posicionado em decúbito dorsal (DD) sobre uma maca, explicou-se como seria
realizado o procedimento, solicitando que relatasse o surgimento de qualquer sintomatologia
durante a realização do teste, descrevendo também a localização anatômica deste.
Posteriormente posicionaram-se bolinhas de isopor em três regiões do MS dominante
(acrômio, epicôndilo medial e processo estilóide da ulna), iniciando-se a aplicação do teste até
que o paciente referisse qualquer sintomatologia sendo realizado o registro fotográfico
44
permitindo posterior análise da angulação máxima atingida. A pesquisadora contou com o
auxílio de um fisioterapeuta e de um acadêmico para a execução do teste.
Enquanto procedia-se a execução do teste a pesquisadora fazia o registro
fotográfico da angulação máxima obtida por cada participante (o teste era finalizado no
momento em que o paciente referia o início de qualquer sintoma), anotando posteriormente na
ficha de avaliação os sintomas referidos com sua devida localização anatômica.
3.5 Procedimentos utili zados para a análise dos dados
Será feita uma análise descritiva simples dos dados, comparando médias de
angulação de flexão de cúbito ao ULTT1 fazendo a medição no programa Corel Draw 11.0.
45
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Neste capítulo serão apresentadas as respostas obtidas com o teste ULTT1 em
pacientes amputados, comparando-se com as respostas normais citadas por Butler (2003).
Os resultados colhidos com o teste ULTT1 para averiguar a presença de tensão
adversa em pacientes amputados de MMII ou MI, podem ser visualizados no Quadro 1.
Pac
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e
Idad
e
Sexo
Nív
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puta
ção
Cau
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puta
ção
Ang
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ação
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A 22 M Transfemoral distal D
Traumática 134º 46º Dor Fossa cubital
B 42 M
Transfemoral terço médio D e desarticulação de ombro E
Traumática 161º 19º Ausente
C 70 F Transfemoral terço médio
Vascular 134º 46º
Dor, referindo diminuição a resposta do teste com a flexão cervical D e E
Fossa cubital
D 64 F Transfemoral
distal Vascular 78º 102º
Dor, referindo diminuição a resposta do teste com a flexão cervical D e E
Fossa cubital
E 37 M Transfemoral
distal Traumática 85º 75º
Alongamento, referindo diminuição a resposta do teste com a flexão cervical D e E
Fossa cubital
46
Pac
ient
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Sexo
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Sint
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Loc
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F 58 M Transfemoral
distal Vascular 155º 25º
Formigamento 3º dedo
G 50 M Transfemoral terço médio
Traumática 99º 81º
Formigamento referindo diminuição a resposta do teste com a flexão cervical D e E
Face medial do
braço
H 85 M Transtibial proximal
Vascular 82º 98º Dor Face
lateral braço
I 73 F Transtibial terço
médio Vascular 152º 28º
Ausente
J 46 M Transfemoral
proximal bilateral
Vascular 137º 43º
Dor, referindo aumento com a flexão lateral da coluna cervical a E
Fossa cubital
Quadro 1 – Respostas obtidas com o teste ULTT1 nos pacientes amputados. Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2005.
Os pacientes A, B, D, E, F, I e J apresentaram respostas compatíveis com aquelas
referidas como normais por Butler (2003), sugerindo que os pacientes amputados avaliados
não apresentaram tensão adversa quando comparados aos indivíduos normais.
Porém, quando comparado à angulação máxima atingida no teste nos pacientes
que referiram respostas normais, pode-se sugerir que os pacientes D e E, poderiam ser
incluídos na amostra de pacientes com tensão adversa positiva, pois a angulação atingida não
foi compatível as respostas normais. Ambos foram excluídos, pois o item angulação não foi
exclusivo para fins comparativos quando comparados as respostas normais citadas por Butler
(2003).
Dentre os pacientes participante da pesquisa, 40% (n = 4) submeteram-se a
amputação por causa traumática, todos do sexo masculino, 40% (n = 4) neuropática sendo
30% (n = 3) do sexo feminino e apenas 10% (n = 1) do sexo masculino, 10% (n = 1)
infecciosa, sexo masculino e 10% (n = 1) vascular do sexo feminino, sendo esta uma
47
população mista e com conseqüências de amputação variadas.
O paciente G pertence ao grupo dos amputados traumáticos caracterizando-se em
apenas 10% (n = 1) do total desta população. Referiu formigamento na face medial do braço
aumentando com a flexão lateral da coluna cervical para o lado oposto ao testado. De acordo
com Hoppenfeld (1999), a raiz nervosa de T1 (nervo medial braquial cutâneo) supre a
sensibili dade da face medial do braço.
O paciente H, sexo masculino, portador de neuropatia diabética equivalendo a 10%
(n = 1) deste grupo, apresentou dor na face lateral do braço, sendo que para Hoppenfeld
(1999) esta área é inervada pelo nervo axilar (raiz nervosa de C5).
As respostas apresentadas por estes dois pacientes não condizem com as normais
citadas por Butler (2003). Uma provável causa para esta sintomatologia é que durante a
execução do teste é realizada uma depressão do ombro com conseqüente horizontalização da
clavícula, que por sua vez comprime as raízes nervosas do plexo braquial (C5 – T1) levando a
isquemia local e déficit na função nervosa, no território de inervação do nervo suprimido-o de
sua irrigação normal.
Lord e Rosotti (apud BUTLER, 2003) descrevem um efeito roldana sobre o plexo
braquial durante a abdução de ombro à medida que ele envolve-se em torno do processo
coracóide. Todos os cordões do plexo seriam tensionados nesta posição, com nenhuma
tendência para um tronco particular. A manutenção da depressão e o efeito roldana, portanto,
parecem essenciais para a reprodução dos sintomas.
Butler (2003) ao descrever a biomecânica do ULTT1, ressalta que a abdução e a
pressão do ombro mantém as raízes nervosa e o plexo braquial sob alguma tensão e fora de
seus foramens individuais.
Conforme Petersen e Foley (2003), a imposição de uma carga ou estiramento
diminui o fluxo sangüíneo intraneural de 6 a 8%, enquanto que um alongamento de 15% pode
levar a uma parada total desse fluxo.
48
Ainda para os mesmos autores, uma pressão extraneural de aproximadamente 20
a 30mmHg afetará o funcionamento dos nervos.
Os pacientes C e H ambos portadores de Diabetes Mellit us, sofreram amputação
secundária a essa neuropatia, apresentado tensão adversa positiva ao teste, equivalendo-se a
20% (n = 2) do grupo.
Conforme Dellon et al (apud SHACKLOCK, 1995), o diabetes é uma condição
metabólica que pode tornar os nervos vulneráveis a disfunções. As alterações metabólicas do
diabetes causam edema neural e espessamento do perineuro, conseqüentemente há um
inchaço do nervo de dentro para fora.
Seguindo o mesmo autor, em estados avançados, os axônios se tornam estreitos e
vulneráveis ao comprometimento mecânico, sendo esta, efetivamente uma disfunção do nervo
gerada a partir dele próprio.
Os autores Rydevik et al (apud SHACKLOCK, 1995); Lundborg et al (apud
SHACKLOCK, 1995); Sunderland (apud SHACKLOCK, 1995), descreveram sobre o
mecanismo patológico não especificando a neuropatia diabética. Dizem que um importante
mecanismo patológico no sofrimento nervoso é a hipóxia das fibras nervosas devido a um
comprometimento vascular. Demonstraram que a excessiva pressão no túnel por onde passa o
nervo é transmitida às veias do nervo. Por conseqüência, isto reduz o retorno venoso e gera
acúmulo de líquido no nervo, resultando diminuição do fluxo venoso, pressão intrafascicular
aumentada, edema intraneural, hipóxia, fibrose e morte das fibras nervosas.
O paciente G, apresentou tensão adversa positiva ao teste, ao contrário dos
pacientes C e H, o mesmo não é portador de Diabetes Mellit us ou outra neuropatia. Foi
submetido a amputação por causa traumática.
Para Mill esi et al (apud HUNT, 2002), o tecido que envolve um nervo pode ter um
a influência profunda na habili dade do nervo mover-se e adaptar-se às mudanças das posições
corporais. Os autores citados acima discutiram sobre o papel do mesoneuro e perineuro e um
49
tecido que envolve externamente, o epineuro. O perineuro e o mesoneuro preenchem os
espaços entre o nervo e a composição circunvizinha macia dos tecidos. A composição destes
tecidos permite que o nervo mova-se sem causar estresse impróprio, permitindo também que
ocorra mudanças de volume durante o movimento do nervo. Às vezes o perineuro pode
tornar-se fibrótico (fibrosado), causando adesões devido a um trauma e este pode impedir o
movimento e/ou deslizamento normal do nervo.
Conforme Dahlin et al (apud HUNT, 2002), o tecido nervoso confia no oxigênio
adequado entregue pelo sangue a fim de fornecer a energia necessária para a transmissão
nervosa e transporte axonal normal. Citam que quando um tipo de ferimento danifica a função
da microcirculação ao nervo o estado nutriti vo é afetado juntamente com a neurotransmissão.
Os resultados deste trabalho nos mostram que foi um percentual reduzido da
totalidade do grupo pesquisado que apresentou tensão adversa positiva, equivalendo-se a
30%.
Não foi possível chegar a uma conclusão precisa após a aplicação do teste ULTT1
em pacientes amputados de MI ou MMII. Há evidência apenas de que os pacientes com
algum tipo de neuropatia, em específico a Diabetes Mellit us possam ter uma maior
prevalência e pré-disposição a apresentar tensão adversa positiva, independendo do sexo do
portador.
Relacionando a tensão adversa positiva ao grupo do amputados por causa
traumática que se equivale a 40% o índice permaneceu ainda mais reduzido, somando apenas
10%, não sendo possível associar a positividade do teste ao trauma.
Após a análise dos dados pode-se sugerir que a amputação não traz disfunções na
dinâmica do sistema nervoso e em suas propriedades elásticas, não restringindo sua
mobili dade, porém o contingente populacional da presente pesquisa é pequeno.
50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegou-se ao final desta, ao reconhecimento de que 70% (n = 7) dos indivíduos
estudados não apresentaram positividade ao ULTT1, levando-se em consideração as respostas
normais citadas por Butler (2003).
Dos 30% (n = 3) dos pacientes que apresentaram tensão adversa positiva frente ao
teste ULTTI, 10% (n = 1) teve como causa da amputação o trauma; o restante desta
percentagem, 20% (n = 2) eram portadores de neuropatia diabética, 10% (n = 1) do gênero
masculino e 10% (n = 1) do gênero feminino.
Constatou-se com este estudo que a amputação não representou um fator
precipitante da tensão nervosa adversa ao sistema nervoso na população estudada. Apenas na
neuropatia diabética, presente em 20% (n = 2) dos indivíduos revelou-se como um possível
fator desencadeante de alterações neurodinâmicas, independente do sexo do portador.
A escassa literatura a respeito do tema abordado dificultou uma análise
comparativa.
A presente pesquisa representou o passo inicial na análise da complexa relação
existente entre tensão nervosa adversa e amputação.
Tem-se o conhecimento de que a amostra avaliada foi restrita repercutindo como
um fator limitante ao estudo. Sugere-se pesquisas que dêem continuidade ao tema estudado,
buscando maior embasamento científico, dando-se ênfase a neuropatia diabética, visto que
51
esta representou, na população estudada, um fator de maior prevalência e pré-disposição ao
desenvolvimento de tensão nervosa adversa.
52
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55
ANEXOS
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ANEXO A – Termo de Consentimento
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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP UNISUL
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVA ÇÕES.
Eu ________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda. Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ________________________________________ RG: ________________________________________ Endereço: ________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal. Nome dos pais ou responsáveis: ________________________________________ RG: ________________________________________ Endereço: ________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Equipe de pesquisadores: Prof. Ralph Fernando Rosas. Acadêmica: Vanessa Orlandi Data e Local onde será realizado o projeto: ________________________________________
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ANEXO B – Ficha de avaliação adaptada de Butler
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