Tuberculosis Pulmonar

Salas Cahua FabiolaMR2 Medicina Familiar

Definición

Bacilo de koch

Epidemiología : OMS

• En el año 2012 se estimó a nivel mundial 8,6 millones de personas enfermas de TBC y 1,3 millones murieron a causa de ella.

• En Perú anualmente se registran cerca 26 000 casos nuevos de enfermedad activa.

• En los últimos 2 años se han notificado más de 1300 pacientes con TB-MDR/año y alrededor de 60 casos TBC-XDR por año.

• Perú ocupa 5º lugar en incidencia de TBC en América, luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.

• PLAN NACIONAL 2013 – 2016: Disminuir la incidencia de la TB sensible y TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo.

Plan 2013 – 2016: Lima y Callao: Plan de Reducción de la Tuberculosis en el Perú

Patogenia

Factores de riesgo

Localizaciones comunes

Manifestaciones clínicas

• NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS 2013

DEFINICIONES

Caso probable de TBC: Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de TBC. Incluye a los sintomáticos respiratorios. Caso de TBC: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculosis. Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP FP)Tuberculosis pulmonar con frotis negativo (TBP FN): Caso de TBCp con dos o más baciloscopías de esputo (-). Se clasifica en: •TB pulmonar frotis negativo y cultivo o prueba molecular positiva: baciloscopía (-) y cultivo o prueba molecular positiva para M. tuberculosis. •TB pulmonar frotis y cultivo negativos: Caso de TB pulmonar sin confirmación bacteriológica cuyo Dx se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y/o Dx por imágenes. •Tuberculosis pulmonar sin frotis de esputo: Caso de TB pulmonar en el que no ha sido posible lograr una muestra de esputo para el estudio bacteriológico.

Caso de tuberculosis según sensibilidad a medicamentos anti-TB por pruebas convencionales

a. Caso de TB pansensible: se demuestra S a todos los medicamentos 1º línea por pruebas de sensibilidad convencional. b. Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR): Resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales. c. Caso de TB extensamente resistente (TB XDR): Resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y un inyectable de 2º línea (amikacina, kanamicina o capreomicina) por prueba rápida molecular o convencionales.

d. Otros casos de TB drogorresistente: - TB monorresistente: Prueba de Sensibilidad (PS) convencional con resistencia solamente a un medicamento anti-tuberculosis. - TB polirresistente: se demuestra, a través de una PS convencional, resistencia a más de un medicamento anti-tuberculosis sin cumplir criterio de TB MDR.

Diagnóstico

Se basa en 4 pilares fundamentales:1.Sospecha clínica.2.Prueba de tuberculina3.Radiología.4.Bacteriología.

a) Diagnóstico bacteriológico

Estandar de oro:

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS

Informe de resultados de baciloscopía de esputo

Resultados del examen microscópico Informe de resultados de baciloscopía

No se observan bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos.

Negativo (-)

Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados (paucibacilar)*

Número exacto de bacilos en 100 campos

Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos)

Positivo (+)

De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados .

Positivo (++)

Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

Positivo (+++)

*Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, leer otros 100 campos. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo.

Cultivo de micobacterias:

Los métodos de cultivo son: •Medios sólidos Löwenstein – Jensen•Ogawa y agar 7H10•Sistemas automatizados en medio líquido MGIT ( Mycobacteria Growth Indicator Tube)•Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility), disponibles en laboratorios de la red de salud pública según nivel de capacidad resolutiva.

indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis

b) Diagnóstico Clínico radiológico

A todo paciente con síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor torácico, disnea, asociado a síntomas generales.

A todo caso probable y para seguimiento Dx.

c) Diagnóstico de TBC latente La prueba de la tuberculina

es el método de Dx de TBC latente en personas sin enfermedad activa.

Es resultado positivo si la induración es >/= 10 mm para la población en general.

En pacientes con VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia prolongada, Tx antineoplásico) este valor es de 5 mm o más.

Seguimiento para Dx

En que casos?•Sospecha de TBCp por criterio clínico radiológico o epidemiológico con sus dos primeras baciloscopías negativas.•Solicitar dos muestras más de esputo para baciloscopía y cultivo. •Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitará dos baciloscopías c/semana, siempre que el paciente continúe con síntomas respiratorios. •Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnóstico diferencial.

Tratamiento de la TBC

• Debe recibir atención integral en el EESS durante todo su tratamiento que incluye: atención médica, atención por enfermería, asistencia social, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación nutricional y exámenes auxiliares basales según Norma Técnica de Salud.

A) MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA DIAGNOSTICADA DE TUBERCULOSIS

Clasificación de medicamentos antituberculosos

GRUPO MEDICAMENTOS

1: Agentes de primera línea

Isoniazida(H) Rifampicina (R) Etambutol (E) Pirazinamida(Z) Estreptomicina(S) Rifabutina (Rfb)

2: Agentes inyectables de segunda línea

Kanamicina (Km), Amikacina (Am) Capreomicina (Cm)

3: Fluorquinolonas Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (mfx)4: Agentes de segunda línea bacteriostáticos orales.

Etionamida (Eto), Cicloserina (Cs) Acido para-aminosalicílico (PAS)

5: Agentes con evidencia limitada.

clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd), amoxicilina/clavulánico(Amx/Clv), meropenem (Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/Cln), dosis altas de isoniacida, claritromicina (Clr), tioridazina (Tio)

Administración del tratamiento antituberculosis

• Los medicamentos de 1º y 2 línea deben administrarse en una sola toma diaria, excepto etionamida, cicloserina y PAS que se deben administrar de manera fraccionada en 2 tomas DSB, para mejorar la tolerancia.

• Los medicamentos deben administrarse de lunes a sábado (incluido feriados), 1 hora antes o después de ingerir alimentos.

Esquema para TB sensible:

• Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) de lunes a sábado.

• Segunda Fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis) 3 v/semana(L-M-V) o (M-J-S)

2RHZE / 4R3H3

Indicación para pacientes con TB sin infección por VIH/SIDA: - Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo. - Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular. - Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).

Dosis de medicamentos antituberculosis de primera línea para personas de 15 años o más

Medicamentos Primera Fase Diaria Segunda Fase Tres veces por semana

Dosis (mg/Kg)

Dosis máxima diaria

Dosis (mg/Kg)

Dosis máxima por toma

Isoniacida (H) 5 (4-6) 300 mg 10 (8-12) 900 mg

Rifampicina (R) 10 (8-12) 600 mg 10 (8-12) 600 mg

Pirazinamida(Z) 25 (20-30) 2000 mg

Etambutol (E) 20 (15-25) 1600 mg

Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular:

• En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular, la duración del Tx es de 2 meses la primera fase y 10 meses la segunda fase.

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

Indicación para pacientes con TB con infección por VIH/SIDA:

- Paciente VIH con TB pulmonar frotis (+) o (-) - Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC y osteoarticular. - Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

Monitoreo TBC sensibleProcedimiento Estudio

basalMeses de tratamiento

1 2 3 4 5 6

Tx Primera líneaFármaco 1º linea

Mecanismo acción

Vía adm

Efectos adversos

ISONIAZIDA Inhibe síntesis ácido micólico

V.O Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas

PIRAZINAMIDA Inhibe síntesis ácidos grasos. Alt membrana

V.O Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias hiperuricemia, reacciones cutáneas.

STREPTOMICINA (BacteriostáticoBactericida)

Inhibe síntesis proteica en Sub unidad 30 R

V.P Toxicidad vestibular – coclear y renal dependiente de dosis

RIFAMPICINA Inhibe síntesis ARN m

V.OSin alimen-tos.

Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestásica, anorexia, síntomas gi (nauseas vómitos), reacciones cutáneas

ETAMBUTOL Bacteriostatico

Inhibe lípidos de membrana arabino- lactámico

V.O Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas

TratamientoISONAZIDA

ETHAMBUTOL

PIRAZINAMIDA

Esquemas para TB resistente • Tres tipos: estandarizado, empírico e individualizado: 1. Esquema Estandarizado :• Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en

quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento.

Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario

Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario

2. Esquemas Empíricos - Paciente con Dx de TB resistente según PS rápida. - Paciente con Dx de TB resistente según PS convencional sólo a medicamentos de primera línea. - Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice.

• De acuerdo al resultado de las pruebas rápidas a isoniacida y rifampicina se establecen los esquemas empíricos

Resultado PS rápida

Esquema empírico Duración Comentario

TB H resistente

2 (REZLfx)/7 (RELfx) Terapia diária excepto domingos por 9 meses.

Ajustar estos esquemas según resultado de PS convencional a medicamentos de 1 y 2 línea

TB R resistente 6 -8 (HEZLfxKmEtoCs)/ 12 (HEZLfxEtoCs)

Terapia diária excepto domingos 12 a 18 meses

TB H y R resistente (TB MDR)

6 - 8 (EZLfxKmEtoCs)/ 12 - 16 (EZLfxEtoCs)

Terapia diária excepto domingos ≥18 meses

3. Esquemas Individualizados • Paciente con diagnóstico de TB resistente

con resultados de una PS convencional para medicamentos de primera y segunda línea:

1. Casos de TB mono o polirresistente: 2.Casos de TB MDR/XDR

Casos de TB mono o polirresistente:

Perfil de Resistencia

Esquema de tratamiento diario

Duración (meses)

H 2RZELfx / 7RELfx 9 H + S 2RZELfx / 7RELfx 9 H + E 2RZLfxS / 7RZLfx 9 H + E +S 2RZLfxKm / 7RZLfx 9 a 12H + Z 2RELfxS / 7RELfx 9 a 12H + E + Z 3RLfxEtoS /15 RLfxEto 18Z 2RHE / 7 RH 9 E 2RHZ / 4 RH 6R 3HEZLfxKm/9HEZLfx 12 a 18

Casos de TB MDR/XDR

El esquema individualizado debe elaborarse considerando los siguientes principios:-Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosos de segunda línea a los que son sensibles o nunca fueron administrados en el paciente. Dentro de ellos debe indicarse una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea. - Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico. - Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible. - Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º línea disponibles. - El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a medicamentos. - Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular. - Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en los casos de TB XDR en los que no se puede elaborar un régimen efectivo con medicamentos de los grupos 1 al 4.

Monitoreo TBC resistenteProcedimiento Estudio

basalMeses de tratamiento

3 6 9 12 15 Entre 18 a 24

Fármaco 2º linea

Mecanismo acción

Efectos adversos

Cicloserina Bacteriostatica

Inhibe síntesis ácido micólicoAlcanza SNC

Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad, depresión, psicosis, convulsiones, vértigo.

Etionamida Interfiere con síntesis proteína a nivel???

Síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal), hepatitis, hipotiroidismo.

Aminoglucósido (Amikacina, Kanamicina), Capreomicina

Inhibe síntesis proteinas. Micobacteriosta-tico

Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e hipomagnesemia, nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y coclear, parestesias .

Ácido p-amino salicílico Bacteriostático debil.

Compite con acido para amino benzoico en stx folatos.

Síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal), hepatitis, hipotiroidismo, síndrome de malabsorción.

Fluoroquinolona Inhibe ADN Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, síntomas gastrointestinales, prolongación del intervalo QT (moxifloxacino).

Los pacientes con TB XDR y aquellos con indicaciones de medicamentos del quinto grupo deben:

Iniciar su Tx internados en las UNETs, por lo menos 2m, en ambientes con adecuado control de infecciones. Recibir los medicamentos parenterales por catéteres subcutáneos de larga duración. Al alta, la continuación del Tx será en instituciones o domicilios acondicionados.

•La duración total de los Tx para TB resistente es guiada por la conversión de los cultivos. •La duración del Tx TB mono y polirresistente: 9 y 18 ms. •La duración del Tx para la TB MDR no debe ser < 18 ms. •En los casos de TB XDR la duración del tratamiento será individualizada, debiendo recibir por lo menos 24 meses

• En casos de TB MDR se debe administrar los inyectables de segunda línea diariamente hasta lograr la conversión bacteriológica; posteriormente, la administración debe ser intermitente, 3 v/sem hasta contar con 4 cultivos (-) mensuales consecutivos hasta completar un máximo de 6 a 8 meses de terapia con inyectables.

• En los casos de TB XDR la duración de los carbapenems e inyectables de segunda línea será determinado de acuerdo a la evolución clínica, bacteriológica y radiológica evaluada por los médicos tratantes de la UNET en coordinación con el CNER.

TUBERCULOSIS Y OTRAS COMORBILIDADES

• A toda persona diagnosticada de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica, cáncer y cualquier otra condición de inmunosupresión, debe realizarse descarte de tuberculosis.

• Todo caso con comorbilidad que recibe isoniacida debe recibir suplemento de piridoxina (vitamina B6) a dosis de 50 mg/d para prevenir el desarrollo de neuropatía.

• TBC y diabetes mellitus (DM) : debe realizarse el tamizaje de DM con glicemia en ayunas.

• TBC y enfermedad renal crónica (ERC): debe realizarse un examen basal de Creatinina, si este es mayor a 1,3 mg/dl debe completarse los estudios para descartar ERC.

• TBC y enfermedad hepática crónica (EHC): debe realizarse examen basal de perfil hepático, si detecta alteración completar los estudios para descartar EHC considerando el ajuste de dosis de acuerdo al peso sin ascitis y edemas y la clasificación del grado de EHC modificada de Child-Pugh:

TBC y ERC

EHC modificada de Child-Pugh

Child A:Diseñar esquemas con sólo 2 medicamentos potencialmente hepatotóxicos; de preferencia evitar pirazinamida.

Child B: Diseñar esquemas con sólo 1 medicamento potencialmente hepatotóxicos; de preferencia elegir rifampicina.

Child C: Diseñar esquemas sin medicamentos potencialmente hepatotóxicos.

Terapia preventiva con isoniacida (TPI):

• A personas diagnosticadas de TBC latente, que pertenecen a los grupos de riesgo (Tabla 2).

• En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día) debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.

• En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 12 meses y deberá acompañarse de la administración de 50 mg/día de piridoxina.

Tabla 2: Personas que deben recibir terapia preventiva con isoniacida, en quienes se ha descartado enfermedad tuberculosa activa.

Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, independientemente del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor.

Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o > a 10 mm y que son contactos de caso índice con TB pulmonar.

Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD. Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad.

El médico debe valorar individualmente la indicación de TPI en las personas con diagnóstico de TB latente que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: IRC, neoplasias de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas malignas, terapias prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, DM, gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis residual apical en la radiografía de tórax quienes nunca recibieron tratamiento para TB.

Criterios de hospitalización

• Hemoptisis.• Reacciones tóxicas a drogas, fracaso y

multirresistencias (a mas de 2 drogas).• Casos sociales.• Paciente VIH