tbc de tanı · 2016-05-20 · ppd=purified protein derivativ • basilin belli antijenik...
TRANSCRIPT
Dr.SELAHATTİN ÖZTAŞSÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ
EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ
TÜBERKÜLOZDA TANI
Tüberküloz; ‘‘Mycobacterium tuberculosis’in’’ neden olduğu bir çok sistemi tutabilen ve ülkemizde halen sık görülen bulaşıcı bakteriel
bir hastalıktır
Özellikleri•Fakültatif intraselüler bir basildir.
•Yavaş çoğalır (12-24 saat)•Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob)
Tüberküloz hastası her öksürük ile;Tüberküloz hastası her öksürük ile;
1-5 mikron çapında,1-3 adet basil içeren,
3500 kadar enfeksiyöz parçacığı
etrafa saçar.
BulaBulaşşmaymayıı Etkileyen FaktEtkileyen Faktöörlerrler
Hastaya aitHastaya ait
Çevresel
Temaslıya ait
Basil YüküSemptomTedavi
Basil YoğunluğuResirkülasyon ve FiltrasyonUV ışını
Temas Derecesi ve SüresiÖnceki Enfeksiyonİmmun Sistemin Yeterliliği
İlk karşılaşma
Non immun savunma mekanizmaları
•Basil uzaklaştırılır
•İnfeksiyon başlamaz
•İnfeksiyon başlar
İmmun savunma mekanizmaları
% 95 yeterlidir
% 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir.
% 5 yetersizdir
% 90 ömür boyu
sessizliğini korur.
(dormant basiller)
%10 Geç progresyon
=Postprimer TB
=Erişkin tipi TB
Erken progresyon (1-5 yıl)
=Primer prog. TB
=Çocuk tipi TB
Tüberküloz Kronolojisi
DoDoğğumum
ÖÖllüümm
Primer EnfeksiyonPrimer Enfeksiyon
Progresif Primer Progresif Primer TTüüberkberküülozloz
ReenfeksiyonReenfeksiyon
Eksogen Eksogen ReenfeksiyonReenfeksiyonile Hastalile Hastalııkk
EndogenEndogenReaktivasyonReaktivasyonile Hastalile Hastalııkk
(PPD+) Yayma (+)
• Akciğer tüberkülozu: akciğer parenkiminde veya trakea-bronş yolunda bir tutulum olmasıdır
• Akciğer dışı tüberküloz: akciğer tüberkülozu olarak tanımlananlar dışındaki organların tutulumu
Akciğer dışı tüberküloz• Plevra tb• Toraks içi lenfadenit• Toraks dışı lenfadenit• Vertebra tb• Vertebra dışı kemik/eklem tb• Menenjit• Menenjit dışı merkezi sinir sistemi tb• Genitoüriner tb• Gastrointestinal, periton tb• Milier tb• Diğer bir çok organın tutulumu tek tek belirtilmelidir
Tüberküloz Yerleşimi
4% 1%2% 3% 3%4%
7%
11%
15%
50%
Yayma (+)AC
Yayma (-) AC
Lenf bezi
Plevra
Kemik Eklem
GÜS
Miliyer
Menengit
Periton
Diğer
TanTanıı
• Anamnez• Fizik Muayene• Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler• Balgam (Yayma/ Kültür)• Tüberkülin testi• Akciğer Grafisi• İleri Yöntemler
semptomlarsemptomlar
Genel semptomlar• Halsizlik• İştahsızlık, kilo
kaybı• Ateş• Gece terlemesi
AKC’le ilgili olan semptomlar
• Üç haftadır süren öksürük
• Hemoptizi• Göğüs ağrısı, yan
ağrısı
anamnez• Şikayetler ne zamandır var?.(>3hft öksürük)• Önceden geçirdiği hastalıklar ve aldığı
tedaviler( tbc geçirmiş mi?, tedavi almış mı?, ne kadar almış?…
• Ailede, işyerinde, yakın çevresinde temaslıolduğu tüberküloz hastası var mı?
• Mesleki ortam (tekstil..)• Ek hastalıklar (diabet, immun sup.,silikozis,
gastrektomi, böbrek yetmezliği)• Halen kullanmakta olduğu ilaç varsa ne?
Fizik MuayeneFizik Muayene• Genel bulgular:
Eritema nodosumFlüktenli konjunktivit
Lenfadenit• Solunum Sistemi bulguları:
Tüberküloza özgü bir bulgu yok
PPD=purified protein derivativ
• Basilin belli antijenik bileşenlerinin(saflaştırılmışprotein derivesinin) kişide gecikmiş tipte bir aşırıduyarlık reaksyonu yapması prensibi
• Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir ,hastalık hakkında bilgi vermez.
• 0,1ml 5TÜ PPD’ nin sol ön kolun 2/3 üst kısmına cilt içine yapılıp(Mantoux) 48-72 saat sonra endurasyonun ölçülmesi ( ön kol doğrultusuna dik olan çap)
İmmunolojik temele dayalı yeni tanı testleri• M.bovis, NTM de bulunmayan sadece
M.tuberkulozis genomunda yer alan fark bir bölgesi(RD1) gen segmenti ürünlerine özgün immun yanıtların ölçülmesi prensibi
• Quanti FERON-TB GOLD• ELISPOT testi (T-spot TB)
Bu testler: ELISA ve ELISPOT yöntemi ile
AkciAkciğğer Grafisier GrafisiHiçbir radyolojik bulgu akciğer tüberkülozuna
özgü değildir .Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya
inaktif olduğunu göstermez. Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardırPrimer tüberkülozda orta ve alt zonlarda
infiltrasyon ve aynı taraf hilusda lenf bezi büyümesi, atelektazi konsolidasyon, plevral sıvı
Erişkin tipinde : tipik olarak üst lobların apikal ve posterioru ve alt lob superior segmenti tutan infiltrasyon ve kavite
AIDS, DM, Böbrek yet. gibi durumlarda atipik tutulum
Toraks BT
• Görüntüleme yöntemleri TB için kesin tanıkoydurucu değildir, tanıya yardımcıtestlerdir.
• Kaviteli infiltrasyon TB’dan şüphe edilmesini sağlar.
HRCT(Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi)
• Parankim hastalıklarının erken tanısında
• Milier TB erken tanısı• Endobronşial lezyonların
saptanması• Küçük kaviteler• Plevral sıvının örttüğü
parankim lezyonları
Aktif TB’nin HRCT bulguları
• Santrlobüler,peribronşial nodüller
• Peribronşial kalınlaşma• Asiner nodüler • Tomurcuklanmış ağaç
görünümü• Buzlu cam görünümü• Büyük lobüler
konsolidasyon
PET
• Lenfoma düşünülerek tetkik edilen olgunun PET sonucu: mediastinal, servikal LAP mevcut, balgam kültürü (+),TB tedavisiyle lezyonlar kayboluyor.
35
TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma
Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin
mikroskopik görünümü(kırmızı renkte)Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği
için aside rezistan basil (ARB) denir.
Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB
basilleri
Yaymada TYaymada Tüüberkberküüloz basilleriloz basilleri
KKıırmrmıızzıı olarak golarak göörrüülenler TB basilleridirlenler TB basilleridir
Balgam Toplama Balgam Toplama İşİşlemilemi
•• Yayma ve kYayma ve küültltüür ir iççin in 3 balgam 3 balgam öörnerneğğii alalıınnıır. r.
•• Balgam Balgam ççııkaramayanlar ikaramayanlar iççin in balgam balgam
indindüüksiyonuksiyonu, , mide lavajmide lavajıı veya veya bronkoskopi bronkoskopi
yapyapıılmallmalııddıır. r.
•• Balgam toplama iBalgam toplama işşlemi slemi sıırasrasıında enfeksiyon nda enfeksiyon
kontrolkontrolüü iiççin gerekli in gerekli öönlemler alnlemler alıınmalnmalııddıır.r.
SAĞLIKLI BİR YAYMA SONUCU İÇİN:
• 3 balgam örneği alınır• Muayeneye geldiğinde çıkartabilirse bir kap
balgam verir, iki kapta hastaya verilir • Ertesi sabah, ağız çalkalandıktan sonra
kuvvetli bir öksürükle çıkarılmalı• Mümkün olan enkısa sürede, uygun olarak
taşınıp, UV ile temas etmeden verilmeli
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• 300 alanda hiç basil yok Negatif• 300 alanda 1-2 basil Şüpheli• 100 alanda 1-9 basil (+)• 10 alanda 1-9 basil (++)• Her alanda 1-9 basil (+++)• Bir alanda 10 dan fazla (++++)
BALGAM ÇIKARAMAYAN OLGULARDA:
• Hipertonik NaCl 10-15 dakikada nebulizatörle inhalasyon
• Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir.
• Bronkoskopik lavajda ARB aranması
Balgam KBalgam Küültltüürrüü• Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntem• Basilin tipi tanımlanabilir• Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla
miktarda balgam incelenir• Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma
olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır• Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve
ortam gereklidir• Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir
İzolasyon,İdentifikasyon, Duyarlılık Testleri için Hızlı Yöntemler
• BACTEC 460TB: En standart ve güvenilir yöntem, Katı besiyeri ile birlikte çalışılmalı, Duyarlılık artıyor.
• MGIT: Izolasyon için BACTEC kadar iyi• Bact /Alert MB: BACTEC 460 gibi• TK-besiyeri: hızlı katı besiyeri• Faj yöntemleri rutin için zahmetli• Moleküler yöntemlerde kontaminasyon sorunu
hızlı tip tayini,dirençli genin tayini• Likit kromotografi: tip tayini
PCR;• Mikobakteriyi direk olarak belirleyen DNA
amplifikasyon yöntemidir.Laboratuarlarda kontaminasyon ile yanlış pozitif
sonuçlar da verebilir.
Epidemiyolojik çalışmalar
DNA fingerprint= DNA parmak iziBulaşın tanımlanması (toplumda,hastanede), Reaktivasyon –reenfeksiyon ayırımı, Kontaminasyonu belirleme
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ• 20-40 yaşlarında genç bir hasta• Sırt ağrısı• Nefes darlığı• PA AC grafisinde serbest sıvı görünümü
• Torasentez; genellikle lenfosit hakimiyetli eksuda
• PPD negatifliği reddettirmez %30(-)• ADA(adenozindeaminaz);47-60U/L cut-off(parapnömonikeff. Romatoid plörezi. SLE,
hemopoetik orjinli neoplezmlarda da artabilir)• Balgamda ve sıvıda ARB (yayma ve kültür)• Cope veya Abrahams plevra biopsisi
patolojisi ve doku kültür• Gamainterferon IFN, interlökinler, lizozim…
• Göğüste ağrı• Nefes darlığı• PA AC grafisinde kalp hudutlarında ÇADIR şeklinde genişleme
• Plevral sıvı ±
TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT
ADENİT TBC• Boyunda, servikal-supraklavikular
bölgede, axillada, inguinal bölgede şişlik• Kızarıklık• Akıntı• Sinus oluşumu
KEMİK-EKLEM TBC• Belde ağrı• Hareket kısıtlığı• Parezi, parapleji• Eklemlerde ağrı, şişlik • Kızarıklık• Soğuk abseler
TÜBERKÜLOZ MENENJİT • Çocuk hasta• Ateş• Apati• Bulantı-kusma• Ense sertliği• Nörolojik bulgular• PA grafide Milier görünüm
GİS TÜBERKÜLOZ• Batında assit• Hepatomegali• Kronik ishal• Batında düzensiz kitle• Ağrı• Kanama, perforasyon
GENİTOÜRİNER SİSTEM TBC• Bel ağrısı• Tekrarlayan sistit• Steril piüri• Hematüri• Farklı günlerde alınmış 3 idrar örneğinden
kültür
• Anormal menstrüel kanama • Kadın hastada sterilite• Adnekslerde kitle elegelebiri, • Erkeklerde tespihtanesi gibi vasdeferensler,
nodüller, lastik kıvamlı epididim, düzensiz yapıda prostat
• Ultrasonla şüpheli lezyonlar görülür biopsi ve akıntıdan bakteriolojik inceleme
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZLARINDA TANI
YÖNTEMLERİ
• PA akciğer grafi• Her türlü sekresyon ve sıvılarda ARB yayma-
kültür• Doku biyopsileri• İnce iğne aspirasyon biyopsileri• Tüberküloz basili için doku kültürleri• Diğer radyolojik, ultrasonografik, sintigrafik
tetkikler• Tbc dışı tanıları ekarte edecek diğer tetkikler
PatolojiPatoloji
Epitelioid Epitelioid histiositler, histiositler, dev hdev hüücreler creler ve ve lenfositlerle lenfositlerle ççevrili evrili kazeifiye kazeifiye grangranüülomlom
Çocuk Tüberkülozu
• Tanı kriterleri:• Basil (+) hasta ile temas öyküsü• PPD pozitifliği• Akciğer grafisinde radyolojik bulgu• Klinik bulgular
Basilin Direk Gösterilmesi ve Balgam Kültürü• Tanıda; basilin gösterilmesi en önemli bulgudur.
• Balgam çıkaramayan çocuklarda yayma ve kültür için en iyi örnek gastrik aspirattır.
• Örnekler yaymada görülme ve kültürde üreme olasılığını artırmak için en az 3 kez gönderilmeli
• Gastrik aspirat için sabah, 8-10 saatlik açlıktan sonra, çocuk hareketlenmeden ve gece boyunca yutulan akciğer sekresyonlarını mideden boşaltan hareketler başlamadan önce örnek alınması gerekir.
• Çocuklarda primer akciğer tüberkülozunun oluşum yeri % 95 akciğer parankimidir.
• Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya lenfadenopati açısından incelenmelidir.
• Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar.
• Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir
SONUÇ• Bakteriolojik olarak doğrulanan tanılar kesin tanıdır.• Klinik ve radyolojik bulguları uyumlu bir hastada
‘‘tüberküloz şüphesi’’ olduğu söylenebilir• Tanı konulan her tüberküloz hastasını üç özelliği
adlandırılır: 1-Akciğer-akciğer dışı2-Yayma pozitif- negatif3-Eski tedavi almış almamış• Sonuçta hastanın özelliği tanımlanmış olur örnek:
yayma pozitif yeni olgu akciğer tüberkülozu