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TUBERCULOSISENTOS
Dra.CeciliaVillarinoDr.MartínLópez
Mayo2019
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38años.Sexomasculino.ProcedentedeColoniaAlérgicoaVancomicina
DMtipo1desdelos9años.Malcontrolmetabólico.Múltiplesrepercusiones
CardiopatíaisquémicaconATCen2016
Retinopatíaproliferativasevera.AmaurosisOIyvisiónbultoelOD.
Nefropatíadiabética.ERCdesde2007.IniciodeHD2010.FAVnativahumerocefálicaMSD.
Complicaciones:Hiperparatiroidismosevero.RoturadetendóndecuádricepsytendóndeAquiles.Paratiroidectomía junio2016.Recidivaposterior.
2016TECconhematomasubdural agudoquerequiereNQ.
ConsumodeOHcocaínaymarihuana,enabstinencia.
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Ingresa21/2/2019pararecibir1ertransplante renal.Donantecadavérico23años,sexomasculino.CausademuerteTEC.Creatinina1.0mg/dl.
Valoraciónpretransplante:
Receptor:CMVIgG - IgM –.StatusCMVD+/R-.Profilaxisuniversal.VEBIgG+IgM –PPD9/170mmRestodelasserologíasnegativasInmunizacióncompleta
Transplante sinincidentesvascularesniurológicos.Sangrado400ml.ProfilaxisquirúrgicaPTZ+Clindamicina
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Evoluciónposttransplante:
Inmunosupresióndeinducción:Timoglobulina 75/50/50,Metilprednisolona1g,Tacrolimus
Lentarecuperacióndefunciónrenal.HDinicial.
Hematuria.TCabdomenqueevidenciasangradoaniveldelaanastomosis.RAO.Obstrucciónintermitenteporcoágulos. ReiteradamanipulacióndeSV.AnemiaquerequiereGR.
Día6deevoluciónpostTRFiebreydeteriorodelestadogeneral.
Delexamenclínico:QSOFA0,saturando95%,FC80cpm,PAnormal.Crepitantesbibasales.Hematomaescrotal.VVCsinsignosfluxivos.
SedestacacomoAEHospitalenobrasdeconstrucciónensalasadyacentesdurantelainternación
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Planteos:
TRinmediato,severamenteinmunosuprimido,fiebresinfocoevidente
1) ITU.(VinculadoamanipulacióndelaSV)2) InfecciónasociadaacatéterdeVVC3) Infecciónrespiratoria4) MásalejadoenfermedadporCMV,vinculadoaaltoriesgoy
concentracionesvariablesdevalganciclovir porHD.
Conducta:
-RetirarVVC-Relevobacteriológico.HCx4.Retrocultivo.Cultivodepuntadecatéter.UC.-RxTx-TCdesenosfaciales,torax,abdomenypelvis.-CVCMV-IniciodeplanantimicrobianoempíricoconMeropenemyLinezolid.
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Infecciónrespiratoriabajaenpacienteseveramenteinmunosuprimido.
-ContextoepidemiológicodeHospitalenConstrucción-Screening deITBLincompleto
1)Bacterianoinespecífico2)IFI3)Tuberculosispulmonar
SesolicitaFBCconLBASeagregaalplanempíricovoriconazol6mg/kcada12hs pordosdosisyluego4mg/kcada12hs
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TCTóraxAtelectasiaslaminaresbibasales.Consolidación/atelectasiaconbroncograma aéreoensegmentobasalposteriordeLIDdeetiologíainflamatoria/infecciosainespecífica.Micronódulo de3mmensegmentoanteriordeLSD.Noadenomegalias.
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Evolución
-SesolicitaFBCconLBAparacultivobacteriológico,micológico,IFDPCP,GMCHLA-PersisteenTRR-Buenaevolucióndeledemaescrotal-SerecibenHCdel28/2positivosaSerratiaMarcescens.(SensibleCAZ/SXT/Cipro/MEM).Puntadecatétersindesarrollo.UCsindesarrollo.
28/2 1/3 2/3 3/3 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3 12/3 13/3 14/3 15/3
106 140 103 96 64 60
38.3 3837.5 37
38.5ChuchoID
37.33737
MeropenemLinezolid
Ceftazidime
-6díadetto ATBapropiadopresentachuchointradiálisis conT.ax 38.5º
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RelevobacteriológicoconHCyUC
Ecodeabdomen:Riñon transplantadoenFID.Tamañohabitual,buenadiferenciacióncorticomedular.Restodelestudionormal.
EcocardiogramaTT.SinelementossugestivosdeEI.
BacteriemiaaSerratiaMarscecens sinclarofocodeorigen.
Urinario?Respiratorio?
Dadoquereiterafiebreconseisdíasdetratamientoapropiadoseplantea:
Colecciónperirenal?Infecciónporotromicroorganismo?¿Infecciónfúngica?Focoendovascular?
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Día12/3serecibeXpert MTB/RIF®enLBAPOSITIVO
-Aislamientorespiratorio-IniciodetratamientoantituberculosoconDFC-ProfilaxisconIsoniazida acontactos
Evolucionasinfiebrenisíntomasrespiratorios.Descensodecifrasdecreatinina.DescensodePCR5/45mg/dl
Comocomplicacióndeltratamientoelevacióndelastrasaminasas hepáticas10veces,porloquesesuspendeIsoniazidayPirazinamidaPlan:Rifampicina +Etambutol +MoxifloxacinaAltahospitalaria
Reintroducciónpaulatinadeisoniazida conlamejoríadelfuncionalhepáticoenformaambulatoria.
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TUBERCULOSISENTRANSPLANTEDEÓRGANOSÓLIDO
IMPORTANCIA
-Mayorincidenciaquelapoblacióngeneral-Dificultadeneldiagnóstico:presentaciónatípica/falsosnegativostécnicasdiagnósticas-Mayorriesgodeenfermedaddiseminada-Desafíoterapéutico:interaccionesconinmunosupresoresytoxicidaddefármacos-Pérdidadeinjertoymayormortalidad(19%,atribuible9.5%)
Torre-CisnerosJ.Clin Infect Dis 2009Jun15;48:1657-65
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FACTORESDERIESGOTerapiainmunosupresora(globulinasantilinfocitarias)
ExposiciónpreviaaMicobacteriumTuberculosis(PPDoIGRApositivos/Rx consecuelatuberculosa)
Comorbilidades(ERCenTRR,DM,Desnutrición, InfecciónVHC,otrasinfeccionesoportunistas)
Transplante pulmonar(IncidenciaTB2072por100000habitantes/año)
Riesgosocial.Endemiaenorigen.
EPIDEMIOLOGÍAVariablesegúnendemiaregional.
Prevalenciaenlaliteraturade1.2a13%
España:IncidenciaTBenTOS512por100000habitantes/año(RESITRA)
AguadoJ.M.Clin Infect Dis 2009May 1:48:1726-84AbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259DatosdeCHLA
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PATOGÉNESIS
A)ReactivacióndeITBL
B)Tuberculosisderivadadeldonante(<5%)
C)Nuevainfección(incluídocasosnosocomiales)
D)ProgresióndeTuberculosisenactividad
EpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)
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TIEMPODEPRESENTACIÓNPOSTTRANSPLANTE
Evidenciadiscordante
-183díasposttransplante (rango28-499días),95%enelprimeraño
-Mediadetiempo22.5meses(rango2.4-80.4).-MediadetiempodeTuberculosisvinculadaaldonante3meses(rango0.2-29meses)
Torre-CisnerosJ.Clin Infect Dis 2009Jun15;48:1657-65AbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259
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MANIFESTACIONESCLÍNICAS
Presentacionesatípicaseninmunodeprimidos
Tuberculosispulmonaren54%,Tuberculosisdiseminadaen33%yformasextrapulmonares en16%
Fiebreen91%delospacientesconTuberculosisdiseminaday64%delospacientesconTuberculosispulmonar
PresentacionesradiológicasclásicassonpocofrecuentesInfiltradofocal40%Patrónmiliar22%Nódulos15%Derramepleural13%Infiltradodifusointersticial5%Cavitación4%
SinghN.Clin Infect Dis 1998;27(5)1266
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DIAGNÓSTICO
Requieredealtoíndicedesospechayengeneraldeprocedimientosinvasivos.Losprotocolosdeestudioydiagnósticosonfundamentales.
Baciloscopías ycultivodeesputo/LBA/abscesos
Biopsiapulmonar/piel/ganglio:Anatomíapatológicaycultivo
TécnicasmolecularesXpert MTB/RIF®
Puedetenerfalsosnegativossilacantidaddemicobacterias esbaja
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Algoritmo deestudiodepacientetransplantado hepáticoenperíodo demáximainmunosupresión,aplicable tambiénaTR
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EVALUACIÓNPRETRANSPLANTE
-Historiaclínicacuidadosabuscando:SíntomasysignosclínicosdeTBactivaExposiciónapersonasconTBactivaResidenciaoviajeazonasdealtaendemiaPPDpreviosTBytratamientoprevioProfilaxisprevia
-Rx Tx oTCenpacientesdealtoriesgo.
-EvaluacióndeITBL:PPD– IGRA
-SihallazgospatológicosenlaRX/TCy/osíntomasrealizarestudiodeesputoconPCRparaMTB,baciloscopíaycultivo.EventualmenteFBC
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INFECCIÓNTUBERCULOSALATENTE
ITBLsedefinecomoevidenciainmunológicadesensibilizaciónaTuberculosisenpacientessinenfermedadactiva.
-TestcutáneodeTuberculosis:PPD.Positivosiinduración>5mm. Sinegativo,booster endossemanas(1a4semanas).
- IGRA(Interferon gammarelease assay)QuantiFERON-TB®T-SPOT.TB®
Ambossonmétodosindirectosquedependendelarespuestainmunecelularyresultadosnegativosoindeterminadosdebenserinterpretadosconprecauciónenpacientesinmunodeprimidos.
IGRATieneventajasenlosvacunadosconBCG,ERCoenfermedadhepáticaavanzada.Mayorcosto.
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PPDanualmientrasseencuentraenlistadeespera(siriesgodecontacto)
Tambiénadonantesvivos
PacientesconPPDoIGRApositivoprevionosedeberepetir.SihacerbúsquedadeTBactivaytratamientocorrespondiente.
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PREVENCIÓNDETB:EVALUACIÓNPRETRANSPLANTE
EnpaísesconaltaprevalenciadeTBopacientesconFRsesugiererealizarPPDysiesnegativotambiénrealizarIGRA
PacientesconPPDoIGRApositivoprevionosedeberepetir.SihacerbúsquedadeTBactivaytratamientocorrespondiente.
DonantesvivosdebenserevaluadosparaTB.TBactivaeneldonanteescontraindicaciónparadonar.
LaTBactivaenelreceptordebesertratadaantesdeltransplante,individualizandoladecisiónenlospacientesconenfermedadpulmonarocardíacagrave.
Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)
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TRATAMIENTODEITBL:
-Reduceelriesgodedesarrollarlaenfermedadentre60- 90%
-CandidatosaTOSconPPDoIGRApositivo,enlosquesedescarteTBCactivadebenserconsideradosparatratamientodeITBL
-EnpacientesconaltoriesgodeTBy/oevidenciaenlaRx Tx detuberculosisprevia(quenorecibierontratamiento)sedebeconsiderartratamientodeITBLaúnconPPDoIGRAnegativo
-DonantesvivosconITBL
-Áreasdealtaendemiaseconsideraprofilaxisuniversalenelprimerañoposttransplante
Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)
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TRATAMIENTODEITBL9mesesdeIsoniazida +Piridoxina (Vit B6)25-50mgdíaMonitorizarfuncionalhepáticobasalycadadossemanaslasprimeras6semanasyluegomensual.
Receptoresderiñóntto antesdeltransplante.Receptoresdehígadocompensadospodríansertratadospretransplante siestáncompensadosconseguimientoestrecho.Engeneralserealizaposttransplante.
Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)
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TRATAMIENTODETBACTIVAAltoriesgodetoxicidadeinteraccionesfarmacológicasPautasinternacionalesrecomiendanelmismoesquemadetratamientodeprimeralíneaqueenlosinmunocompetentes,conunmínimode6meses.Faseintensiva(2HREZ)Fasedecontinuación(4H3R3).
Seplanteamayorduracióndetratamientosi:Persistenciadebaciloscopías positivasalosdosmesesCavidadesmúltiplesodegrantamañoSiseusandrogasdesegundalíneaSiesMDRSihaycompromisoóseooarticular(6a9meses)Enfermedaddiseminadasevera(6a9meses)CompromisodeSNC(9a12meses)
DOT(Terapiadirectaobservada)serecomienda.
EnUruguaylaspautasnacionalesrecomiendanunmínimode9meses enreceptoresdeTOS
Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubAbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259
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PautasnacionalesdetratamientoantituberculosoenreceptoresdeTOS
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INTERACCIONESyTOXICIDAD
Rifampicina esladrogaconmayorpotenciaesterilizante.
Rifampicina esunpotenteinductordedelasenzimasmicrosomales (P450-3A4)quemetabolizaninhibidoresdelacalcineurina (tacrolimus yciclosporina)einhibidoresmTor (everolimus,sirolimus)
Esdifícilmanteneradecuadosnivelesdedrogasinmunosupresorasmientrasseusarifampicina,especialmentealinicioyalfinalizareltto.
15%desarrollórechazooperdióelinjerto.Hepatotoxicidad 19.55%.
Lasdosisdetacrolimus,sirolimus yciclosporinasedebenaumentardedosacincoveces.Monitoreoterapéuticodedrogas.
RifabutinamenosinduccióndecitocromoP450-3A4
RiesgodeSIRI.
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PUNTOSPRINCIPALESADESTACAR:
-LospacientesreceptoresdeTOSnoescapanalarealidadnacionaldeincidenciacrecientedeTB,peroconmayorimpactoenlosresultados.
-Esfundamental realizarunadecuadotamizajedeTuberculosisenlavaloraciónpretransplante
-Algoritmosdiagnósticosyterapéuticosprotocolizadosaumentanlaprobabilidaddiagnósticaymejoranlosresultados
-Altasospechaclínicadebidoapresentacionesatípicas
-Lospacientessebeneficiandeunabordajemultidisciplinario debidoalacomplejidaddelasinteracciones,toxicidadyrechazoasociadoaltratamiento
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