Màster de Formació en Paidopsiquiatria i Psicologia de la Infància i l’Adolescència

TRASTORN BIPOLAR EN NENS I ADOLESCENTS

Poc freqüent o difícil de diagnosticar?

Eduard Serrano. Psicólogo Adjunto Unidad TDAH

TB en nens i adolescents

• Darrers 20 anys increment d’interés i

publicacions sobre TB en nens i adolescents.

• Consens en que TB pot iniciar-se en edat infanto-

juvenil, considerant:

− Inici TB en adoles: clínica i curs similar adults.− Inici TB pre-puberal i ppis adolescència:

diferències clíniques i del curs de la malaltiavs. inici adults

Akiskal et al., 1985; Duffy et al., 1998; Geller et al ., 1994

Estudis epidemiològics• Carlson (1988) mostra comunitària adolescents 14-16 anys

− 0,6% Mania− 13,3% no tenint present criteris severitat i durada

• Lewinsohn (1995) mostra comunitària d’adolescents− 1% TB (0,1% mania)− 5,7% BP-NOS

• Verhulst (1997) mostra comunitària 13-18 anys− 1,9% mania− 3,6% depressió

• Wozniak (1995) mostra clínica <12 anys− 16% mania

• Estudi restrospectiu en TB adults− 60% inici TB abans 20 anys− 10-20% inici TB abans 10 anys

(Egeland 2000, Joyce 1984, Lish 1994 i Loranger 1978)

� Manquen + estudis en població pre-puberal

Dificultats diagnòstiques

• Característiques Mania en edat pediàtrica

• Solapament amb símptomes TDAH

• Elevada comorbilitat TDAH i TC

• Expressió símptomes maníacs en nens

• Aspectes evolutius Euforia i Grandiositat

Característiques mania pediàtrica• Presentació clínica:

− fenomenología afectiva mixta− més freqüent DISFORIA (nens) que EUFORIA

(adolesdents)− irritabilitat severa, persistent amb “tormentas afectivas”

i explosions d’ira amb agressivitat− símptomes més freqüents: irritabilitat, hostilitat i

conductes agressives• Curs:

− Sol ser crònic− no clarament episòdic, cicles ràpids (però discontinua i

erràtica)

Carlson 1983,1984, Geller 1997,1999, Biederman Woznia ck 1995,

SOLAPAMENT DE SÍMPTOMES

TDAH• Irritabilitat (TDAH-TND)

• Hiperactivitat motora

• “Hiperactivitat verbal”

• Distraibilitat

• Mostren > Insomni

• Autoavaluació positiva irreal

• Consq – x impulsivitat (TDAH-TD)

• Comentaris fora de lloc

MANIA• Irritabilitat severa

• Agitació psicomotora

• Verborrea

• Distraibilitat

• Disminució necessitat dormir

• Elevada autoestima-grandiositat

• Activ. Plaer conseq –

• Fuga de idees

COMORBILITAT TDAH-TBESTUDIS DE COMORBILITAT DEL TB EN EL TDAH

• Butler (1995)− 22% (Nens i adolescents hospitalitzats) (DSM-III-R)

• Wozniak (1995)− 20% (edat de la mostra <12 anys) (DSM-III-R)

• Biederman (1996)− 11% (línea base) (6-17 anys)− 12% addicional als 4 anys de seguiment (DSM-III-R)

• Diler (2008)− 8.2% (mostra TDAH prepuberals 7-13a)

• Serrano (2011)− 8.8% Episodi Maníac (8-17 anys) (DSM-IV)

COMORBILITAT TDAH-TBÍNDEX COMORBILITAT VARIA EN FUNCIÓ

• Edat del nen

• Selecció de la mostra (Clínica vs. Comunitària)

• Mètode

− Entrevista (Clínica vs. Estructurada)

− Informant (pares/nens/adolescents)

− Tipos d’instruments (escales autoaplicades,

escales a pares, professors)

− Experiència clínica de l’entrevistador

(Pavuluri et al., 2005)

Característiques clíniques TDAH+TBLA COMORBILITAT DEL TB EN EL TDA-H S’ASSOCIA AMB:

• Una major comorbilitat amb Ansietat, TND i Trastorn Disocial

− (Bashir et al., 1987; Biederman et al., 1996; Carlson et al., 1988)

• Un significatiu major deteriorament funcional

− (Biederman et al., 1996; Wozniak et al., 1995;)

• Un perfil psipatològic caracteritzat per més problemes exterioritzats,

ansietat/depressió, problemes socials i problemes de pensament.

− (Biederman et al., 1996; Diler et al., 2007; Mick et al., 2003)

Comparación de medianas de las puntuaciones del CBCL entre niños TDA-H con y sin manía. Nivel de significancia: *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001.

TDA-H sin Manía (n=86)

TDA-H con Manía (n=14)

p<0.01

p<0.01

TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR

RESULTADOS: Puntuaciones del CBCL

TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR

TDA-H sin Manía (n=86)

TDA-H con Manía (n=14)

Comparación de medianas de las puntuaciones del CPRS-48 entre niños TDA-H con y sin manía. Nivel de significancia:p=NS.

P=NS

RESULTADOS: Puntuaciones CPRS-48

� COMORBILIDAD CON TB NO SE ASOCIÓ CON GRAVEDAD SÍNT. TDAH.

� APOYA LA HIPÓTESIS TB ES UNA ENTIDAD INDEPENDIENTE AL TDAH

� Diler et al. (2007) No encontraron diferencias en PROB. ATENCIÓN

� Resultados difieren del estudio de Biederman et al. (1996) donde los

niños TDA-H+TB presentaron síntomas más severos de TDAH.

TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR

Característiques clíniques TDAH+TB

COMORBILITAT TB-TDAH• Nens TB+TDAH:

− Debut TB + precoç comparat amb TB sense TDAH.

� (12 anys vs. 20 anys)

(Faraone 1997; Sachs 2000)

− TB+TDAH responen menys al tractament amb liti

(Strober, 1998)

− COMORBILITAT del TDAH en el TB (91-98%)

(Spencer 2000; Wozniak 1995)

− Adolescents TB tenen substancialment menor % TDAH (11%)

(Lewinsohn, 1995)

Símptomes discriminen TB vs. TDAH

• Geller (2000) va comparar 60 TDAH i 60 TB

− Els nens amb TB tenien de forma significativa més símptomes

− Humor elevat− Grandiositat

− Hipersexualitat− necessitat de dormir− Pensaments pressionats (racing thoughs)− Conductes de risc− Verborrea− Parla pressionada− Autoestima exagerada

− Els grups no van diferir en hiperactivitat i distraibilitat

� FALSOS NEGATIUS (No reconèixer TB si TDA-H)

� FALSOS POSITIUS (Diagnosticar TB en un nen que només té TDA-H)

� IMPLICACIÓ EN EL PRONÒSTIC I ELECCIÓ DEL TRACTAMENT

(Biederman et al., 1999, 2004; Geller, et al., 2004)

� NECESITAT VALORACIÓ DE LA MANÍA NENS

ESCALES QUE DISCRIMININ TB DE TDAH

ESCALES ESPECÍFIQUES

Repercusions de la dificultat diagnòstica

COMORBILIDAD TB-TUS

• Comorbilidad 46-64% (Alcohol/Cocaína/otros estimulantes)

• TUS es el Trastorno más frecuente en el Eje I.

• TB+TUS se asocia a:

• Inicio precoz de TUS

• Peor curso y pronóstico del TB

• Manía disfórica

• Mayor nº de Hospitalizaciones

• Más intentos de suicidio

• Mayor conducta antisocial

(Reiger, 1990; Fogarty, 1994; Kessler, 1997)

Instruments d’avaluació clínica de la mania en nens i adolescents

Entrevista diagnòstica

• Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV (DICA-IV)(Reich, 2000).

− Entrevista diagnòstica semi-estructurada (criteris DSM-IV)− Validació espanyola: Ezpeleta et al. (1997)

Escala d’avaluació de la mania

• Young Mania Rating Scale (YMRS) (Young et al., 1978)

− 11 ítems. Escala més utilitzada en investigació del TB infantil i adults− Propietats Psicomètriques versió original:

• Consistència interna, α de Cronbach, entre 0.80 y 0.91• Validesa convergent (DSM-III-R) (r = 0.83, p<0.001)

(Fristad et al., 1992, 1995; Youngstrom et al., 2002)

Instruments d’avaluació clínica de la mania en nens i adolescents

• Parent-Young Mania Rating Scale (P-YMRS)(Gracious et al., 2002).

− 11 ítems. Es la versió per a pares de la YMRS− Propietats psicomètriques versió original:

• Consistència interna, α de Cronbach =0.72• Va discriminar entre TB i TCP i qualsevol altre diagnòstic

• Child Mania Rating Scale-Parent Version (CMRS-P) (Pavuluri et al., 2006).

− 21 ítems, basat símptomes DSM-IV (episodi maníac)− Propietats psicomètriques versió original:

• Consistència interna, α de Cronbach =0.96• Validesa concurrent amb la YMRS de 0.78 (p<0.001)• CMRS-P va discriminar entre Mania i TDA-H.

Controversies diagnòstiques

• La irritabilitat és suficient com a única alteració

de l’estat d’ànim?

• Només irritabilitat episòdica?

• S’ha de requerir la presència d’uns símptomes

específics (euforia, grandiositat)?

• S’ha de requerir episodis clarament definits?

• Quina ha de ser la durada mínima d’aquests

episodis?

Fenotips TBP prepuberal2001, NIMH proposen

1. Fenotip “restringit”: reuneixen criteris DSM-

IV per al BP I (mania) o BP II (hipomania).• Durada menor dels episodis: BP-NOS

• Curs: múltiples episodis i ciclacions ràpides

2. Fenotip “ampli”: no reuneixen els criteris

DSM-IV• Irritabilitat severa (no humor elevat ni

grandiositat),marcada inestabilitat afectiva

• Presència de simptomatologia mixta • Sense clara episodicitat

BP-NOS?Pròdroms?Trastorn ≠?

Fenotips TBP prepuberal

2003, Leibenluft, defineix tres fenotips de TBP infanto-juvenil

• Fenotip “estret/restringit”:

− Episodi maníac/hipomaníac segons DSM-IV amb presència d’ànim elevat i/o grandiositat i criteris de durada

• Fenotip “intermig”:

1. Episodi maníac/hipomaníac (ànim elevat i/o grandiositat) sense criteri de durada

2. Episodi maníac/hipomaníac disfòric, sí criteris episodi durada DSM (no humor elevat i/o grandiositat)

• Fenotip “ampli”: SEVERE MOOD DISREGULATION

− Irritabilidad severa i hiperarausal.− Símptomes crònics i no episòdics (no ànim elevat i/o grandiositat)

Sever mood dysregulationCriteris d’inclusió• Edat 7-17, inici símptomes abans dels 12a.• Alteració de l’ànim (enuig, tristesa, irritabilitat)

− Dura més de la meitat del dia− Intensitat suficient per detectar-se en les diferents àrees de

l’entorn del nen (professors, pares, iguals)

• Hiperarousal, mínim 3 dels següents:− Insomni, agitació, distraibilitat, taquipsiquia, intrusivitat, discurs

pressiu

• Hipereactivitat a estímuls emocionals negatius− Explosions d’ira, heteroagressivitat, mínim 3 episodis/set

• Mínim 12 mesos seguits (menys de 2 m sense clínica) • Presents de forma severa en una àrea (casa, escola,

iguals) i moderats en una segona àrea.

Trastorn Bipolar No Especificat

Criteris de Birmaher (2006)

• Humor elevat+2 sínt. DSM-IV associats

ó

• Irritabilitat+3 sínt. DSM-IV associats,

− Canvi en el nivell de funcionament,

− Durada mín. de 4h dins d’un període de 24h,

− I almenys 4 dies acumulats cumplint el criteri.

CONCLUSIONS• TB pot debutar en edat infantil i juvenil

• Difícil diagnòstic

− Clínica diferent en nens− Solapament símptomes i comorbilitat amb TDAH

• Fenotips clínics poden ajudar al consens diagnòstic del TB pediàtric

• Manquen estudis longitudinals que validin el fenotips

� Necessitat criteris per validar diagnòstic TB infantil

• Símptomes (fenomenologia)• Curs de la malaltia• Clusters familiars• Resposta al tractament• Marcadors biològics

Robins y Guze (1970)

¡Gracias por su atención!

eserrano@hsjdbcn.org