TUBERCULOSIS

AUTOR: ADRIN RENDN

Profesor del servicio de Neumologa del Hospital Universitario de Monterrey, UANL

Director del Centro de Investigacin, Prevencin y Tratamiento de Infecciones Respiratorias

(CIPTIR) y de la Clnica de Tuberculosis del Hospital Universitario de Monterrey, UANL.

TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crnica ocasionada por un

grupo de bacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis. Si bien

prcticamente cualquier rgano pude ser afectado, la gran mayora de los casos son

pulmonares. En este captulo se har nfasis en la afeccin pulmonar y pleural y slo se

mencionarn generalidades de la afeccin extrapulmonar.

ETIOLOGA

Existen muchas diferentes especies de micobacterias pero slo unas pocas son

responsables de la TB. Por sus caractersticas comunes han sido agrupadas en un grupo

conocido como el complejo Mycobacterium tuberculosis. Dentro de este complejo se encuentran

la misma M. tuberculosis adems de M. bovis, M. africanum, M. microti y la recientemente

agregada M. canetti. Las micobacterias que no pertenecen a este complejo anteriormente eran

conocidas como atpicas. En la actualidad se tiende a nombrarlas como micobacterias no

tuberculosas. Muchas de ellas no ocasionan infecciones pero cuando llegan a hacerlo, la

infeccin no debe clasificarse como tuberculosis y requerir un manejo especfico diferente.

Con mucho, la M. tuberculosis es la responsable de la gran mayora de los casos en la

actualidad. M. bovis, patgeno del ganado bovino, fue importante como agente etiolgico en los

humanos antes de que se pasteurizara la leche. Todas estas micobacterias requieren medios de

cultivo especiales para poder crecer en el laboratorio y no se tien con la coloracin de Gram.

Las micobacterias son bacilos aerbicos no esporulados con una pared celular rica en lpidos

complejos y pptidoglucanos. Esta composicin hace que la pared sea muy impermeable, lo cual

es responsable no slo de sus propiedades tintoriales de laboratorio sino adems de la

incapacidad de la mayora de los antibiticos convencionales para penetrar en el interior del

germen. La compleja estructura qumica tambin es responsable de la respuesta inmune

caracterstica que ocasiona en los huspedes. La mayora de las bacterias, despus de ser

teidas con un colorante, pueden ser desteidas al ser lavadas con cido o alcohol. Las

micobacterias resisten este lavado y de ah viene su popular nombre de bacilos cido-alcohol

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resistentes (BAAR). Esto no tiene nada que ver con resistencia a sobrevivir al exponerse a estas

sustancias. De hecho las micobacterias tuberculosas son muy sensibles a estos qumicos as

como a las condiciones del medio ambiente y fcilmente mueren al desecarse o exponerse a los

rayos ultravioleta de la luz solar. La tincin ms popular usada para teir micobacterias es la de

Ziehl-Neelsen (ZN). En esta tincin las micobacterias son teidas con fuchsina fenicada

adquiriendo un color rojo que no es eliminado al baarlas con alcohol cido. Una tcnica ms

sofisticada es el uso de tinciones de fluorescencia usando auramina-rodamina y microscopa de

campo oscuro. Esta ltima tcnica no es ms sensible pero s permite ahorrar mucho tiempo en

el anlisis de las laminillas. El cultivo tradicional para las micobacterias es uno de base slida

llamado Lowenstein-Jensen (LJ). Es considerado como el mtodo de cultivo estndar ya que

tiene una gran capacidad para hacer crecer las micobacterias y es econmico, pero con el

inconveniente de requerir hasta 2 meses para ser positivo. En la actualidad se cuenta con otros

medios de base lquida que permiten un crecimiento ms rpido en das o semanas. El ms

popular de stos es el de marca BACTEC a base de liberacin de fluorescencia como marcador.

Tiene una sensibilidad semejante al LJ pero con los inconvenientes de mayor costo y ms

posibilidad de contaminacin. Si se tiene el recurso econmico, el BACTEC es el mtodo ideal

para el aislamiento de las micobacterias y el posterior estudio de resistencia a los medicamentos

de manera ms rpida.

EPIDEMIOLOGA

Se calcula que un tercio de la poblacin mundial se encuentra infectada por TB, lo cual

coloca a esta infeccin como la ms prevalente en el mundo. A finales del siglo XX la

Organizacin Mundial de la Salud declar a la TB como una Emergencia Mundial. Se ha

estimado que cada ao se detectan entre 8 y 10 millones de casos nuevos y que cada ao

mueren de 2 a 3 millones de personas. La mayor parte de los casos se encuentran en los pases

en vas de desarrollo, principalmente frica y Asia. Debido a que existe un gran subregistro de

los casos, es fcil asumir que estas cifras deben ser mayores. Hasta antes de la dcada de los

80s, la tendencia en cuanto a casos nuevos iba a la baja en pases desarrollados. A mediados

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de los 80s, coincidiendo con la epidemia creciente de SIDA, esta tendencia se revirti y se

empezaron a observar casos que excedieron en nmero lo esperado. sto caus alarma en la

literatura mdica como el resurgimiento de la TB. Este hecho, evidente en los pases con baja

incidencia de TB, ocasion que se voltearan los ojos hacia los pases que histricamente han

sido castigados por esta enfermedad. Se pudo determinar que adems del SIDA eran otros los

factores que propiciaban el resurgimiento de la TB, como el cierre de programas anti TB, la

migracin, la drogadiccin, problemas sociales relacionados a la pobreza y la aparicin cada vez

ms frecuente de casos resistentes a los antifmicos convencionales (drogo o frmaco

resistentes).

En Mxico la tasa de TB en los primeros aos del siglo XXI ha oscilado entre 13 a 17

casos por 100,000 habitantes. Los estados con mayor incidencia son -----, ------, ------, ------- y

-------. Las comunidades de la zona fronteriza con Estados Unidos han sido identificadas con

incidencias mayores a las medias estatales y nacionales. Es tambin en estas zonas donde se

han reportado cifras alarmantes de casos drogo resistentes. La epidemiologa nacional de la

drogo resistencia no se conoce a detalle. Para poder realizar una prueba de susceptibilidad a los

antifmicos se requiere tener un cultivo positivo. Debido a que en nuestro pas no es parte del

programa contra la TB la realizacin rutinaria de cultivos, no es posible saber de manera precisa

la magnitud del problema de drogo resistencia. Existen reportes realizados en ciertos estados o

ciudades en casos nuevos que indican que el problema de la drogo resistencia en Mxico es

real. (Tabla 1). La falta de notificaciones oficiales ha ocasionado que se subestime la magnitud

del problema.

FISIOPATOGENIA

El entendimiento de la fisiopatogenia de la TB es indispensable para entender el

comportamiento de la enfermedad y el diseo de los tratamientos as como la respuesta a los

mismos. A diferencia de las bacterias como estafilococos, estreptococos, etc., que producen

toxinas y sustancias que directamente lesionan a los tejidos, las micobacterias ocasionan dao

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por la reaccin inmune que generan en el husped. Pudiera decirse que la infeccin ocasiona

una forma de auto inmunidad. El husped tratando de matar a la micobacteria, daa a sus

propios tejidos. La compleja estructura qumica de la pared celular de las micobacterias ocasiona

una respuesta inmune caracterstica la cual describir a continuacin de una manera muy

simplificada. Inicialmente se activa la parte inespecfica del sistema inmune, neutrfilos y

macrfagos no activados. Estos ltimos identifican a la micobacteria y presentan sus antgenos a

los linfocitos, activando as la inmunidad celular, responsable del resto de la respuesta inmune.

Los linfocitos a su vez secretan linfocinas que magnifican la respuesta inmune y favorecen la

aparicin de macrfagos activados especficamente contra la micobacteria invasora. Los

macrfagos migran hacia el sitio de la infeccin y tratan de matar a las micobacterias

fagocitndolas. Al mismo tiempo, tratando de evitar la extensin de la infeccin, los bacilos son

englobados en los caractersticos granulomas, estructuras microscpicas ms o menos esfricas

cuya pared esta formada de macrfagos y clulas de Langerhans y en cuyo interior se acumula

tejido necrtico caseoso. El tejido necrtico es el resultado de la muerte del parnquima

pulmonar ocurrida el durante el intento del husped de matar a las micobacterias mediante una

respuesta inmune denominada hiperreactividad celular tarda. Dentro del material caseoso se

pueden encontrar bacilos libres. Si la respuesta inmune fue efectiva, la formacin del granuloma

contendr la infeccin, pero si no, el granuloma puede romperse y vaciar su contenido hacia los

tejidos vecinos y permitir la extensin de la enfermedad hacia el pulmn circundante o hacia

rganos distantes si la ruptura es hacia un vaso sanguneo. La repeticin de esta secuencia

ocasionar finalmente reas de necrosis mayores, llegando a ser macroscpicas y evidentes en

una radiografa. La ruptura por necrosis de los tabiques alveolares ocasionar la formacin de

hoyos dentro del parnquima pulmonar descritos como cavernas. Al mismo tiempo que se

estn formando las lesiones tuberculosas, ocurre cicatrizacin de las zonas afectadas. Esta

cicatrizacin ocasiona fibrosis y prdida de elasticidad del pulmn, lo cual explica los hallazgos

radiolgicos caractersticos de la TB como es el colapso pulmonar.

Aunque la infeccin por TB puede ocurrir por inoculacin directa de M. tuberculosis en

los tejidos, con mucho la va habitual de contagio es a travs de la inhalacin de micobacterias

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procedentes de un enfermo de TB pulmonar. El paciente con afeccin pulmonar al hablar, toser o

estornudar, arroja al medio ambiente gotas microscpicas que contienen en su interior

micobacterias. Estas gotas si tienen el tamao adecuado, pueden quedar suspendidas en el aire

y ser inhaladas por otra persona. Las micobacterias pueden sobrevivir en estas gotitas por varios

das si estn protegidas de la luz ultravioleta y de la ventilacin. Es por esta razn que hay

personas que se contagian aun cuando no tuvieron exposicin directa a un caso activo. Las

gotas muy grandes, por su peso tienden a depositarse en el suelo donde ya no ofrecen riesgo de

contagio. Las muy pequeas se desecan fcilmente lo cual condiciona la muerte de la

micobacteria. Nuevamente, dependiendo del tamao, las gotas inhaladas pueden detenerse en

la va area o alcanzar a llegar a los alvolos. Estas ltimas son las que pueden iniciar una

infeccin por TB. La posibilidad de contagiarse est en relacin con la cantidad bacterias arroja

un enfermo, es decir, qu tan bacilfero es, as como al tiempo de exposicin. Entre ms

bacilfero sea el contacto y entre ms tiempo de exposicin se haya tenido, mayor ser el riesgo

de contagio. Naturalmente adems de estos factores influyen la virulencia de la micobacteria y

las defensas del husped. Aunque la TB tiene ms posibilidades de afectar a personas

inmunolgicamente debilitadas, no se considera una infeccin oportunista, ya que personas por

lo dems sanas pueden infectarse. De hecho en la gran mayora de los casos no se encuentra

ninguna enfermedad subyacente.

Una vez que las micobacterias alcanzan los alvolos, empiezan a reproducirse

localmente. La tendencia de las micobacterias es a de tratar de alcanzar los vasos linfticos,

para de ah viajar a los ganglios linfticos y posteriormente llegar al torrente sanguneo y viajar

por todo el organismo ocasionando siembras hematgenas prcticamente en cualquier rgano,

siendo el preferido el pulmn. Esta diseminacin a partir de los alvolos ser detenida en cuanto

se monte la respuesta inmune especfica de tipo hiperreactividad celular tarda. Dependiendo de

cundo ocurra esto, ser la evolucin final de la infeccin. La inmunidad especfica puede

montarse tan pronto como dos semanas, pero puede llegar a requerir hasta dos meses. De esta

manera habr pacientes en los que la infeccin se contenga antes de salir de los alvolos y en

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otros hasta despus de la diseminacin hematgena cuando ya hubo siembra hematgena. El

control de la infeccin puede ocurrir por erradicacin de todas las micobacterias o por que stas

entraron en un estado de latencia que les permite vivir en simbiosis con el husped. La etapa

que ocurre desde el inicio de la infeccin hasta que sta es contenida se conoce como la

primoinfeccin tuberculosa. Despus de esta etapa los pacientes pasan a la denominada fase de

latencia, con una duracin de meses o aos en los cuales la persona est totalmente

asintomtica. De hecho, la gran mayora de las infecciones se detienen en esta etapa. Ms del

90% de las primoinfecciones se controlan antes de tener manifestaciones clnicas de la siembra

extrapulmonar. Las afecciones ms comunes extrapulmonares durante esta etapa son la TB

pleural y la ganglionar pero las ms graves y temidas son la meningitis y la TB miliar. Los sitios

donde habitualmente se localiza la primoinfeccin en el pulmn son los lbulos inferiores y las

zonas adyacentes a las cisuras. Slo una dcima parte de los infectados progresan a la tercera

etapa de la TB: la reactivacin. En esta etapa, las micobacterias latentes encuentran condiciones

propicias para reactivar su metabolismo y empiezan a reproducirse. A diferencia de lo que

ocurra en la primoinfeccin, es decir, una respuesta inmune inicial inespecfica; en esta etapa

desde el principio se activa la inmunidad celular especfica. An en esta etapa pudiera ocurrir

que el husped gane la batalla y nuevamente vuelva a controlar la infeccin aun sin tratamiento,

pero debido a que los pacientes se tornan sintomticos, habitualmente se hace un diagnstico y

reciben tratamiento especfico. La reactivacin habitualmente ocurre en el pulmn,

principalmente en los segmentos apicales de los lbulos superiores, sitio favorito de siembra

durante la diseminacin hematgena. De los casos que se reactivan, el 50% lo hacen en los

primeros 2 aos despus de la primoinfeccin. La progresin de la enfermedad durante la

reactivacin ocasiona una diseminacin broncognica de la TB hacia el resto del pulmn.

Aunque menos frecuente, la diseminacin puede ser hacia la pleura por ruptura de una lesin

pulmonar e inclusive hematgena nuevamente al romperse lesiones en un vaso sanguneo. En el

paciente no inmunocomprometido es inusual que se observe TB diseminada, es decir, la

afeccin habitualmente es slo pulmonar. En pases con alta incidencia de TB las

primoinfecciones ocurren en edades tempranas por lo que es esperado que las reactivaciones se

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observen en adultos jvenes por lo dems sanos. Las reactivaciones observadas en edades ms

avanzadas habitualmente son condicionadas por situaciones debilitantes como la diabetes

mellitus y el alcoholismo entre otras. La tabla 2 indica las condiciones de riesgo para

reactivacin de TB.

CUADRO CLNICO DE LA TB PULMONAR

Primoinfeccin

En nuestra comunidad la mayor parte de los casos ocurren en nios. Durante esta etapa

los sntomas pueden ser mnimos y autolimitados y en la mayora de los casos, la infeccin pasa

desapercibida. El cuadro suele presentarse en forma subaguda con fiebre, tos irritativa, malestar,

mialgias y artralgias, confundindose fcilmente con una infeccin viral. La exploracin fsica por

lo general es irrelevante. Lo ms comn es que radiolgicamente no se observen lesiones

pulmonares. En los nios se puede observar adenopata mediastinal la cual puede ocasionar

atelectasia del lbulo medio por comprensin bronquial. En algunos casos, la primoinfeccin

avanza y llega a presentarse radiolgicamente como una neumona. Estos pacientes no se ven

txicos como en las infecciones bacterianas habituales,. Durante la primoinfeccin, a diferencia

de lo observado en la reactivacin, la prdida de peso y el ataque al estado general no son

sobresalientes. Afortunadamente raras, la meningitis y la TB miliar, son formas severas de

primoinfeccin diseminada y se asocian a una alta mortalidad. Estos casos s presentan un

cuadro severo y requieren un manejo agresivo.

Latencia

En esta etapa los pacientes son asintomticos. La evidencia de que tuvieron una

primoinfeccin puede ser una lesin radiolgica residual. Lo ms caracterstico es un ndulo

nico calcificado (foco de Gohn) en el parnquima pulmonar que puede asociarse con

calcificaciones de los ganglios hiliares (complejo de Gohn). En otros pacientes la nica huella de

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la primoinfeccin es tener una reaccin cutnea positiva a antgenos de la micobacteria. Esta

prueba se denomina tuberculina, PPD o Mantoux.

Reactivacin

La mayor parte de los casos que pueden tener un diagnstico confirmado son durante la

reactivacin. Aunque sta puede ocurrir en cualquier rgano en ms de 90% de los casos es en

el pulmn. El cuadro clnico en esta etapa tiene un inicio insidioso y tendiente a la cronicidad. Los

sntomas principales son tos, fiebre y prdida de peso. Pueden presentarse juntos, en forma

secuencial o de manera aislada. De hecho, dentro del estudio de cada uno de estos sntomas

para el paciente monosintomtico, la TB debe ser considerada entre los diagnsticos

diferenciales principales. La tos puede tener todas las variantes: continua, intermitente, en

accesos, irritativa o productiva. Los pacientes pueden tener esputo abundante o escaso,

mucoso, mucopurulento o francamente purulento. La hemoptisis es caracterstica de esta

enfermedad pero no todos los enfermos la presentan por lo que su ausencia no descarta el

diagnstico. La cantidad del sangrado puede ser mnima (esputo hemoptoico), pudiendo llegar a

ser hemoptisis franca e inclusive hemoptisis masiva. La hemoptisis puede ser la primera

manifestacin de la TB pero habitualmente la vemos en pacientes que han estado enfermos

semanas o meses por lo que no debemos esperar su presencia para sospechar TB. Lo cual

ocasionara retardo en el diagnstico. La fiebre que ha sido descrita como caracterstica de la TB

es la de predominio vespertino o nocturno asociada a sudoracin profusa y escalofros. Los

pacientes describen que empapan la ropa. En algunos casos este patrn est ausente por lo que

recomendamos que cualquier caso de fiebre persistente debe despertar la sospecha de TB. La

hiporexia y la perdida de peso pueden preceder a los otros sntomas. Sin embargo, debido a su

instalacin paulatina pueden pasar desapercibidos y en etapas incipientes, estar ausentes. La

exploracin fsica de estos pacientes es muy variable. El habitus exterior puede ser normal y slo

en etapas muy avanzadas se observara la caquexia. Es inusual detectar adenopata. En la

mayor parte de los enfermos no se integra un sndrome pleuropulmonar. La auscultacin puede

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ser normal a pesar de tener lesiones pulmonares y por otro lado es posible detectar diversos

estertores. La presencia de sibilancias es inusual y debe hacer pensar en un diagnstico

diferente a la TB.

TB pleural

La afeccin pleural puede ocurrir como complicacin de la TB pulmonar durante la

reactivacin pero lo habitual es que sea una manifestacin de la primoinfeccin a consecuencia

de invasin pleural retrograda va linftica de micobacterias en el tejido pulmonar subyacente, o

bien, por siembras pleurales durante la fase hematgena o una combinacin de ambas. La

presencia de las micobacterias en la pleura, por lo general en pequea cantidad, desencadena la

respuesta inflamatoria tpica de la TB. sto condiciona la formacin de un exudado, que al

acumularse forma derrame pleural. Este lquido habitualmente no contiene micobacterias. Las

manifestaciones clnicas de la TB pleural son agudas o subagudas por das o pocas semanas. El

enfermo presenta fiebre y dolor pleurtico que puede ser muy intenso. Estos sntomas se pueden

acompaar de tos irritativa. La prdida de peso y el ataque al estado general no son

manifestaciones comunes. A la exploracin fsica estos enfermos presentan un sndrome de

derrame pleural tpico con matidez pulmonar y disminucin de los ruidos respiratorios y de la

transmisin de la voz. En la radiografa de trax se puede observar un derrame libre

habitualmente unilateral y en moderada cantidad, pero no es inusual encontrar lbulos pleurales.

En la minora de los casos se observan lesiones en el parnquima pulmonar o derrame bilateral.

DIAGNSTICO

Se debe sospechar TB en cualquier paciente con tos, hemoptisis, fiebre y prdida de

peso, presentes en forma conjunta o de manera aislada. Ante la sospecha clnica, se debe

solicitar una telerradiografa de trax. Los hallazgos tpicos de TB de reactivacin son los

infiltrados fibrocavitarios apicales uni o bilaterales con prdida de volumen. El hallazgo de estas

lesiones apunta fuertemente hacia el diagnstico de TB pero hay pacientes que presentan

hallazgos diferentes. La TB puede ocasionar prcticamente cualquier tipo de infiltrados

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alveolares o intersticiales, segmentarios, lobares o diseminados; tambin pueden verse ndulos

nicos o mltiples de diferentes tamaos. En casos avanzados y en aqullos con enfermedades

debilitantes asociadas es ms comn ver la afeccin de lbulos inferiores. En pacientes con

inmunosupresin severa como en el SIDA, la radiografa de trax puede inclusive ser normal.

Los hallazgos radiolgicos tpicos, en presencia de los sntomas caractersticos, sugieren

fuertemente el diagnstico de TB pero ste debe ser confirmado mediante la demostracin

bacteriolgica de la micobacteria. sto puede hacerse por 2 maneras: observando micobacterias

en el esputo o en el tejido y recuperndolas en cultivos. La bsqueda de micobacterias en esputo

se hace mediante las baciloscopas. La baciloscopa consiste en la recoleccin seriada de

esputo, el cual se tie con tinciones especiales para bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) y

posteriormente se observa en el microscopio de luz. El esputo puede ser procesado de dos

maneras: una extensin directa o una extensin de concentrado. En la primera, una porcin del

esputo tal como la expector el paciente es extendida directamente en una laminilla para su

examen. En las muestras concentradas, el esputo es centrifugado y la extensin se realiza

tomando el sedimento. En nuestro pas la rutina recomendada dentro de los lineamientos

oficiales para el diagnostico de TB es la baciloscopa directa. La razn es que sta es ms

simple y ms econmica. En los pacientes que son muy bacilferos, es decir, que arrojan muchas

micobacterias en el esputo, probablemente no haya diferencia entre una baciloscopa directa y

una concentrada, pero en aqullos pacientes con escasas micobacterias en el esputo, una

muestra concentrada pudiera ser ms sensible en detectar BAAR. Se requiere que haya por lo

menos 10,000 bacilos/ml de esputo para que puedan ser visualizadas al microscopio. El reporte

de una baciloscopa se hace por cruces. El nmero de cruces varia de + a ++++. La cantidad de

cruces est en relacin al nmero de micobacterias observadas y no a qu tan enfermo est el

paciente. Naturalmente, se infiere que entre ms bacilfero sea el paciente, es ms contagioso.

Un hecho a resaltar es que el nmero de cruces puede variar en un mismo enfermo de un da a

otro, pudiendo inclusive tener das con baciloscopas negativas. Por esta razn, la rutina es

solicitar el anlisis de por lo menos 3 muestras colectadas en das diferentes, habitualmente

sucesivos. En casos particulares pueden ordenarse ms de 3 baciloscopas pero sto no

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incrementa mucho la sensibilidad diagnstica. La sensibilidad de la baciloscopa seriada de 3

muestras varia de un 40 a un 70%. sto depende de qu tan bacilfero sea el paciente. Los

pacientes con lesiones abiertas a la va area como las cavernas, arrojan ms micobacterias que

aquellos con lesiones en el intersticio, como en la TB miliar o los pacientes con ndulos. Los

pacientes con infiltrados alveolares estn en un punto intermedio. Los pacientes con infeccin

del rbol traqueobronquial y de la laringe son altamente bacilferos. En trminos generales,

pudiramos decir que entre ms avanzada sea la TB, ms probable ser tener una baciloscopa

positiva. Tener una baciloscopa positiva es cuestin de tiempo. La mayora de los pacientes

dejados a su evolucin natural, tarde que temprano presentarn una baciloscopa positiva. De lo

anterior, se deduce fcilmente que habr pacientes con TB activa que tienen baciloscopas

negativas por ser muy poco bacilferos, por lo que este hallazgo no descarta el diagnstico de

TB. As mismo, la especificidad de la baciloscopa no es 100% para TB. Otros grmenes como

las micobacterias no tuberculosas (MNTB), algunas corinebacterias, nocardias y el

Rhodacoccus equinus son BAAR positivo. Por esta razn, el tener una baciloscopa positiva, por

s sola no es diagnstica de TB. En los pacientes con sospecha clnica y radiolgica de TB, pero

con baciloscopas negativas, el diagnstico bacteriolgico puede ser alcanzado mediante los

cultivos para micobacterias. De hecho, el estndar dorado para el diagnstico de TB, es tener un

cultivo positivo para M. tuberculosis. Debido al costo asociado al cultivo del esputo, esta prctica

no es rutinaria en pases con recursos econmicos limitados. La sensibilidad del cultivo es de un

80 a 90% y la especificidad 99%. Se requiere que la muestra tenga por lo menos 10 bacterias/ml

para que el cultivo sea positivo. Es decir, seguir habiendo un pequeo porcentaje de pacientes

con TB activa en los que no es posible demostrar la micobacteria ni con baciloscopas o cultivo

de esputo debido a que son muy poco bacilferos. En pases con alta incidencia de TB y baja

incidencia de MNTB, los cultivos no aaden mucho a la especificidad diagnstica en aquellos

pacientes con baciloscopas positivas, pero s son muy tiles en los pacientes no bacilferos. En

pases con alta incidencia de TB, la principal utilidad del cultivo rutinario puede estar en relacin

a la deteccin temprana de casos resistentes a los antifmicos. De hecho, en estas comunidades,

debido a la limitante econmica, no se recomendara realizar cultivos rutinarios en las muestras

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diagnsticas a menos que se piense realizar pruebas de susceptibilidad a los antifmicos. El

principal inconveniente de los cultivos tradicionales como el LJ en el abordaje diagnstico, es

que el resultado no se reporta pronto. Este obstculo puede ser superado usando los cultivos

ms modernos en base lquida que tienen la limitante de ser ms costosos. En los pacientes con

baciloscopas negativas y alta sospecha clnica de TB, se justifica realizar una broncoscopa para

la toma de un lavado alveolar con o sin biopsias pulmonares. Este procedimiento puede

confirmar el diagnstico en un gran porcentaje de los casos con baciloscopas negativas.

Resumiendo, en condiciones ideales se recomienda la prctica de baciloscopas seriadas de

esputo concentrado con cultivo rutinario en medios de crecimiento rpido. Si sto no es factible,

se proceder a baciloscopas directas con o sin cultivo. Si los resultados no confirman la

sospecha de TB, se tiene como recurso la broncoscopa. La interpretacin de los resultados de

la baciloscopa, positivos o negativos, deber hacerse en funcin del cuadro clnico y radiolgico

del enfermo, tomando en cuenta los probables diagnsticos diferenciales y recordando que una

baciloscopa positiva no es sinnimo de TB y que una baciloscopa negativa no descarta el

diagnstico de TB.

Existen otros mtodos diagnsticos cuyo uso no es rutinario. Algunos de ellos, como los

procedimientos basados en biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa PCR),

son muy especficos pero su sensibilidad es muy variable y requieren de tecnologa sofisticada.

La deteccin de anticuerpos ha retomado popularidad, pero an no tiene una posicin clara en

el diagnstico de TB. La intradermoreaccin PPD, tiene un valor limitado en el diagnstico de

casos activos ya que hasta un tercio de estos casos estn anrgicos por la misma TB y no

montan una respuesta inmune, por lo que la prueba es falsamente negativa. En ausencia de

anergia, una prueba negativa hace muy improbable el diagnostico de TB.

Otras formas indirectas de hacer el diagnostico es encontrando los tpicos granulomas

caseificados en biopsias pulmonares. En estas mismas muestras se pueden realizar tinciones

para BAAR. Sin embargo, debe recordarse que los granulomas caseificados no son

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patognomnicos y pueden encontrarse en micosis crnicas endmicas las cuales son

clnicamente muy parecidas a la TB. En algunos pacientes solo se puede hacer el diagnstico en

reprospecto cuando despus de haber agotado el abordaje diagnstico rutinario y no haber

podido confirmar una alta sospecha clnica y radiolgica, se decide iniciar un tratamiento

antifmico emprico. La respuesta teraputica favorable confirma el diagnstico presuntivo.

El diagnstico de la TB pleural es muy diferente al de la TB pulmonar y se basa en el

hallazgo de granulomas en la biopsia de la pleura parietal. La demostracin del bacilo en el

lquido pleural mediante tinciones ocurre en menos del 10% de los casos y el cultivo slo es

positivo en el 25%.Las baciloscopas de esputo caractersticamente son negativas y no deben

solicitarse a menos de que se sospeche enfermedad pleuropulmonar. Los granulomas estn

presentes en la biopsia pleural hasta en el 80% de los casos. Este procedimiento es

mnimamente invasivo, se puede realizar de manera ambulatoria; es poco doloroso y con

mnimas complicaciones por lo que debe intentarse cuando se sospeche TB pleural.

TRATAMIENTO

Para entender mejor el tratamiento de la TB, es conveniente conocer cmo ha

evolucionado en el tiempo, los medicamentos con que contamos, las caractersticas del

enemigo, es decir, de la micobacteria, para finalmente poder integrar un esquema de tratamiento

adecuado para una comunidad en general o para un paciente en particular.

HISTORIA

La evolucin del tratamiento antifmico inici a mediados del siglo XX con el

descubrimiento de la estreptomicina. Simultneamente, pero en un pas diferente, apareci el

cido paraamino saliclico (PAS). Antes de esto, los pacientes eran tratados en instituciones

conocidas como sanatorios dedicadas exclusivamente a tuberculosos. Los manejos eran muy

diversos y no incluan medicamentos. El enfoque de la teraputica era dirigido ha causar colapso

del pulmn enfermo en la creencia de que esto disminuira el aporte de oxgeno necesario para

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la reproduccin de la micobacteria. Con este fin, se crearon diversos procedimientos que incluan

la instalacin de diversas sustancias en el espacio pleural, lesin del nervio frnico para

ocasionar parlisis diafragmtica y cirugas agresivas y deformantes como la toracoplasta. Todo

esto era complementado con una nutricin adecuada, exposicin a la luz solar y respirar aire

ambiente puro. El valor teraputico de todas estas modalidades no ofreci un beneficio real en

el control de la epidemia de TB y slo hasta que empezaron a usarse medicamentos cambi la

expectativa de curacin. En un principio, la estreptomicina por un lado y el PAS por otro,

empezaron a usarse como monoterapia. Los pacientes inicialmente mostraban una franca

mejora, pero al poco tiempo volvan a empeorar. Este hecho observacional no tena una

explicacin cientfica en ese entonces, pero promovi el uso de medicamentos conjuntos con lo

que se noto que los pacientes si tenan una mejora persistente. As fue como naci uno de los

conceptos bsicos y an vigentes en el tratamiento de la TB: combinar 2 o ms medicamentos y

evitar la monoterapia. Entre los 50s y los 80s aparecieron otros medicamentos con actividad

antifmica muy buena que ofrecan curacin permanente a los enfermos: isoniacida, rifampicina,

pirazinamida, etambutol, cicloserina, kanamicina, etionamida y capreomicina. Estos

medicamentos se combinaron entre s en esquemas muy efectivos que llevaron al cierre de los

sanatorios y al manejo ambulatorio de los enfermos. Los tratamientos eran tan efectivos que se

lleg a considerar que la TB era una enfermedad que pasara a la historia. Desafortunadamente,

los tratamientos tenan que ser administrados por meses o aos, lo cual tena la desventaja de

que el paciente no llevara un apego adecuado. sto, aunado a la prescripcin incorrecta de los

medicamentos y a otras situaciones socioculturales, conllev a la aparicin de casos resistentes

a los medicamentos, problema que ha empeorado con el tiempo y que ahora pone en cuestin la

esperanza que se tena de controlar a la TB. Lamentablemente, la investigacin de nuevos

frmacos anti TB haba estado prcticamente abandonada y slo hasta aos recientes se ha

retomado este campo, siendo los medicamentos ms promisorios las nuevas quinolonas.

MEDICAMENTOS

Tradicionalmente, los antifmicos se han dividido como de primera y segunda lnea. En

algunas clasificaciones vara la categora en que se agrupan ciertos medicamentos, pero la

clasificacin ms aceptada es la mostrada en la tabla 3. El autor, en lo personal, ha agrupado a

los medicamentos que an no tienen un papel bien definido en un tercer grupo de otros

medicamentos. Es probable que algunos de ellos, en el futuro, puedan ser considerados como

drogas primarias, principalmente las quinolonas. En trminos generales, puede decirse que los

medicamentos de primera lnea son ms efectivos, menos txicos y ms baratos que los de

segunda lnea. Los denominados otros medicamentos pudieran considerarse como menos

eficaces o ms costosos. En algunos de ellos, sus propiedades antifmicas han sido observadas

en el laboratorio pero se carece de informacin suficiente de su aplicacin en el campo clnico.

Idealmente, los pacientes deben de ser tratados con medicamentos de primera lnea. Slo

cuando stos no estn disponibles, cuando han ocasionado toxicidad o intolerancia y cuando hay

resistencia, se pensar en usar medicamentos alternos; empezando por los de segunda lnea y

dejando como ltima opcin a los otros medicamentos con actividad antifmica.

En la tabla 4 se resumen las principales caractersticas de los medicamentos de primera

lnea. Esta informacin debe ser del dominio de cualquier mdico que se enfrente a pacientes

con TB sin importar su nivel de especializacin.

El conocimiento profundo y el uso de los antifmicos de segunda lnea o de otros

medicamentos alternos deben dejarse en manos de expertos. Es importante resaltar que dentro

del grupo de otros medicamentos se incluyen antibiticos de uso comn en infecciones

respiratorias, como son los macrlidos (azitromicina y claritromicina), beta lactmicos

(amoxicilina-clavulanato) y las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y

sparfloxacina). Su uso inadecuado en pacientes mal diagnosticados puede llevar a enmascarar

un cuadro de TB y a la generacin de casos resistentes. Dentro de las quinolonas, la

ciprofloxacina es de las que tiene menos actividad antifmica. Las quinolonas de cuarta

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generacin, como la moxifloxacina, son las ms potentes pero tambin las ms caras. Estos

ltimos medicamentos son tan buenos antifmicos que en la actualidad se estn estudiando para

no slo ser utilizados en casos problemas sino como drogas de primera lnea. La rifabutina y la

rifapentina son derivados de la rifampicina. Los pacientes con resistencia o toxicidad a la

rifampicina pueden mostrar estos mismos problemas con sus derivados. La principal utilidad de

estos dos medicamentos sera menos interaccin medicamentosa de la rifabutina (importante en

los pacientes con SIDA que usan antivirales) y el uso de una vez por semana de la rifapentina, lo

cual tericamente pudiera ser de utilidad en aumentar el apego al tratamiento.

LA MICOBACTERIA

Cuando nos referimos a la M. tuberculosis lo hacemos de manera generalizada

asumiendo que todas las micobacterias de este grupo son iguales. De la misma manera que

ocurre con cualquier otra especie, habr subgrupos de organismos que son ms fuertes o

hbiles que sus semejantes. Basndose en este hecho, las micobacterias que se encuentran

dentro de un caso activo han sido clasificadas de manera algo arbitraria por su actividad

metablica en cuatro grupos: crecimiento rpido, crecimiento lento, crecimiento intermitente y

latentes. La divisin es arbitraria porque dependiendo de las condiciones a las que se enfrente la

micobacteria podr cambiar su actividad metablica y por lo tanto pasar de un grupo a otro. Las

micobacterias de crecimiento rpido son las ms numerosas y se estn reproduciendo

constantemente porque las condiciones de su medio ambiente se lo permiten; son las

micobacterias encontradas en el interior de las cavernas en forma libre, fuera de los macrfagos,

es decir son extracelulares. Las micobacterias de crecimiento lento son las que fueron

fagocitadas por un macrfago (intracelulares) sin ser destruidas y persisten vivas pero con

mucha dificultad. La cantidad de estas micobacterias es escasa. Las micobacterias de

crecimiento intermitente se encuentran dentro de los granulomas. Mientras ste se encuentre

cerrado, su actividad metablica es lenta debido a la falta de oxgeno y nutrientes. Cuando el

granuloma se rompe, la micobacteria encuentra condiciones ms favorables que le permiten

incrementar su metabolismo hasta que nuevamente son englobadas en otro granuloma,

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repitindose el ciclo. Las micobacterias latentes son aqullas que encontraron un medio

sumamente hostil o carente de nutrientes que las llev a estar en un estado de hibernacin con

actividad metablica prcticamente nula. Estas micobacterias se encuentran en escasa cantidad,

principalmente en los tejidos cicatrizales. La relevancia de conocer estos subgrupos bacterianos

tiene importancia clnica: las micobacterias de crecimiento rpido son las que ocasionan los

contagios y son las ms susceptibles a la mayora de los medicamentos. Las de crecimiento

lento son particularmente sensibles a la pirazinamida, que acta intracelularmente, mientras que

las de crecimiento intermitente son sensibles a la rifampicina, que acta dentro del material

caseoso de los granulomas. El uso de estos dos frmacos permite acortar la duracin de los

tratamientos. Antes de su uso, los tratamientos eran ms largos ya que se tena que esperar a

que estos subgrupos de micobacterias salieran del macrfago o del granuloma, es decir, que se

hicieran de crecimiento rpido, para que pudieran ser atacadas por otros antifmicos. La

importancia clnica de las micobacterias latentes es que son las responsables de las recadas

despus de un tratamiento curativo. Debido a su escasa actividad metablica y a que el tejido en

el que viven, (las cicatrices), es avascular, los antifmicos circulantes en la sangre no llegan a

afectarlas aun cuando sean sensibles a ellos. Meses o aos despus de terminar el tratamiento,

la micobacteria puede encontrar condiciones ms favorables que le permitan salir de su estado

de latencia y ocasionar actividad de la enfermedad.

RESISTENCIA

El fenmeno de resistencia es el factor principal que define la respuesta al tratamiento

antifmico. Su entendimiento es primordial para saber cmo funciona un tratamiento y cmo se

disean los esquemas antifmicos. Igual de importante es su entendimiento para evitar la

iatrogenia mayor que se puede cometer al tratar a pacientes con TB: la generacin de casos

resistes. El fenmeno de resistencia es una definicin de laboratorio: si en un cultivo se

encuentra que ms del 1% de las colonias no son muertas por cierto antifmico, se reporta como

resistente.

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El mecanismo por el que hay micobacterias resistentes es diferente al observado en

bacterias como el neumococo o el estafilococo. En estos dos casos, habitualmente la bacteria se

transforma de sensible a resistente por diversos mecanismos al exponerse al antibitico. En el

caso de las micobacterias, las cepas resistentes emergen de manera espontnea como

consecuencia de una mutacin gentica que ocurre al azar. Es decir, hay cepas salvajes de

micobacterias que son resistentes de manera natural sin haberse siquiera expuesto a un

antifmico. La posibilidad de que una micobacteria salvaje sea resistente a determinado

antifmico es diferente para cada uno de ellos. Se ha calculado esta posibilidad para la isoniacida

en 1 x 106. sto significa que si se siembra una micobacteria sensible y se deja reproducir

libremente, al llegar a un milln existir la posibilidad de que aparezca una mutante resistente a

isoniacida. Este hecho no es exclusivo de la isoniacida y se observa tambin con los dems

antifmicos. Para rifampicina se ha calculado la probabilidad en 1 x 108, es decir, una en 100

millones de micobacterias. Para que se tenga una micobacteria que sea al mismo tiempo

resistente a isoniacida y rifampicina se requeriran 1 x 1014 , cantidad que sobrepasa por mucho

la poblacin bacilar promedio de un paciente que se ha calculado en 1 x 1010 . Analizando estos

nmeros, se puede concluir que es factible en el paciente promedio, al momento del

diagnstico albergue una subpoblacin de cepas resistentes a isoniacida y otra de resistentes a

rifampicina, aunque el mayor numero de micobacterias sern pansensibles. Debido al gran

nmero de micobacterias necesarias para encontrar cepas resistentes al mismo tiempo a

isoniacida y rifampicina, es improbable que encontremos este tipo de micobacterias en el caso

habitual. Todos estos clculos se basan en el comportamiento natural de las micobacterias. En

comunidades donde se tenga alta incidencia de casos resistentes que contagian a otros

huspedes, estos clculos no se aplican de la misma manera. El entendimiento de este

fenmeno de resistencia explica porqu se fracas con los tratamientos iniciales con

estreptomicina o PAS. El uso de medicamentos en forma individual, es decir, monoterapia,

aniquilar nicamente las cepas sensibles, permitiendo hacer una seleccin de cepas

previamente resistentes al frmaco empleado; que finalmente sern las que proliferarn y

perpetuarn la enfermedad en el paciente y que posteriormente podrn ser transmitidas a otro

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husped. Es por eso que los enfermos deben ser tratados siempre con por lo menos dos

frmacos simultneamente, con la finalidad de que el segundo frmaco mate a las bacterias

resistentes al primero y viceversa. En este punto hay que remarcar el significado de las

definiciones que utilizamos cuando hablamos de resistencia. Cuando nos referimos a las

micobacterias decimos que son Mono Resistentes cuando hay resistencia aislada a un solo

frmaco o Multi Resistentes cuando hay resistencia al mismo tiempo a isoniacida y rifampicina

con o sin resistencia a otros frmacos. Es muy importante no confundir la definicin de multi

resistencia. El significado de tener resistencia simultnea a los dos mejores antifmicos hace que

el pronstico del caso sea malo. Para las micobacterias que muestran resistencia a dos o ms

frmacos en los que no se incluyen la isoniacida y la rifampicina se habla de resistencias

combinadas. Los trminos de resistencia Primaria y Secundaria se aplican a los pacientes. Un

paciente que al momento del diagnstico tiene micobacterias resistentes se clasifica como

resistencia Primaria. La resistencia Secundaria se usa para pacientes que han sido previamente

tratados. La significancia de estas definiciones es epidemiolgica. Los casos de resistencia

primaria se tratan bajo las normas de los programas oficiales de manera emprica en cuanto al

patrn de sensibilidad. En los casos secundarios se puede saber o predecir el patrn de

resistencia y dar un tratamiento ms intencionado. La tabla 1 muestra las cifras de resistencia

primaria reportadas en Mxico en estudios recientes.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

La tuberculosis se trata con esquemas de tratamiento. Un esquema tiene dos

componentes bsicos: determinado nmero de medicamentos y determinado tiempo de

duracin. Si cualquiera de estos dos factores se modifica el esquema debe ser cambiado. El

ejemplo ms claro de esto lo podemos ver en los esquemas con rifampicina. Un esquema de 4

medicamentos (que incluye rifampicina) diseado para durar 6 meses, no puede tener esa

duracin si se sustituye la rifampicina por estreptomicina, por ejemplo. Al quitar la rifampicina

tendremos que modificar la duracin a doce o dieciocho meses, es decir, tenemos que modificar

el esquema.

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El esquema utilizado en Mxico en base a la Norma Oficial de la Tuberculosis para el

tratamiento de los casos nuevos se denomina TAES PLUS (Tratamiento Acortado Estrictamente

Supervisado) y recomienda el uso de 4 drogas y dura 6 meses. Los medicamentos son la

Isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol. Los cuatro se administran combinados y

diariamente por los dos primeros meses del tratamiento (fase intensiva). A partir del tercer mes

se suspenden la pirazinamida y el etambutol y se continan solo la isoniacida y la rifampicina

dndose ahora intermitentemente 3 veces a la semana. Existe una presentacin del tratamiento

en el que todos los medicamentos vienen en la misma tableta llamado DOTBAL PLUS para la

fase intensiva. Las dosis son estndares por da, Isoniacida 300mg, Rifampicina 600mg,

pirazinamida 1,600mg y etambutol 1,200mg de manera que los enfermos tomarn 4 de ellas

cada da. Para la fase de sostn, la presentacin denominada DOTBAL-S incluye la isoniacida y

la rifampicina debiendo tomar el enfermo dos pastillas en lunes, mircoles y viernes. sto

equivale a 800mg de isoniacida y a 600mg de rifampicina por da. El medicamento no tiene

ningn costo para los pacientes. Este diseo del tratamiento facilita mucho la administracin y la

supervisin de los medicamentos. Su eficacia es arriba del 95% en ausencia de resistencia. Las

desventajas de este sistema es que es difcil hacer ajustes de las dosis de acuerdo al peso del

paciente y se dificulta el manejo de los casos que desarrollan toxicidad medicamentosa. Con

este esquema se pueden manejar la mayora de los casos habituales sin exposicin previa a

antifmicos, pero hay grupos de pacientes en el que el tratamiento debe ser individualizado y en

los que el esquema antes descrito puede no ser el mejor, por ejemplo: diabticos,

inmunocomprometidos (SIDA, esteroides), retratamientos, sospecha de resistencia primaria o

secundaria a antifmicos y embarazadas. Todos aquellos pacientes en los que se tenga duda

acerca del esquema antifmico que se debe indicar deben ser referidos a un centro especializado

en el que se tenga experiencia a este respecto. Un tratamiento mal indicado puede ser ms

perjudicial que una espera de tiempo razonable para terminar la evaluacin del paciente.

Al iniciar el tratamiento se recomienda que el paciente tenga exmenes basales

consistentes en Biometra hemtica, Qumica sangunea, cido rico y pruebas de

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funcionamiento heptico. Si estos exmenes son normales antes del tratamiento, no es

necesario repetirlos a menos que haya sospecha clnica de toxicidad. Si el paciente est

recibiendo estreptomicina o etambutol, se debe monitorizar mensualmente con audiometra o

prueba de agudeza visual respectivamente. Se recomienda adems el uso de piridoxina

(Vitamina B6), 50 mg por da para prevenir la neuritis asociada a ISONIACIDA, principalmente en

pacientes de riesgo como son los diabticos, alcohlicos y desnutridos.

Si se sospecha o se demuestra resistencia a Isoniacida, se recomienda continuar con las

4 drogas por 6 a 12 meses. Si se sospecha o se demuestra resistencia a Rifampicina, se

recomienda dar un esquema de 18 meses con los otros medicamentos. Probablemente, la parte

ms importante dentro de la estrategia de tratamiento es la implementacin de un sistema de

supervisin en la toma de los medicamentos. Los pacientes deben tener una supervisin directa:

sto, en las condiciones ideales significa que el personal mdico o paramdico debe observar

que el paciente ingiera las medicinas ya sea en su domicilio o en el centro de atencin. En la

prctica, debido al nmero alto de casos y a la falta de infraestructura y personal esto puede ser

difcil por lo que se puede recurrir a estrategias alternas como el uso de voluntarios y familiares

que sean entrenados y supervisen el tratamiento. Se considera que un caso est curado cuando

est (quin?) asintomtico y el BAAR y el cultivo son negativos al terminar tratamiento. Los

pacientes que no son curados caen en tres grupos: Fracaso, abandono y recada. Fracaso

significa la Persistencia de cultivo (+) al final del tratamiento o tener un Cultivo (+) despus de

haberse negativizado. El Abandono implica la suspensin del tratamiento por ms 30 das. En

una recada se est considerando actividad de la tuberculosis despus de haber sido

considerado curado. En trminos generales, podemos decir que el Fracaso significa resistencia a

todos los frmacos empleados, mientras que el abandono y en la recada puede ser que la

bacteria an sea sensible pero debe descartarse resistencia.

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SITUACIONES ESPECIALES

Existen un grupo de padecimientos o situaciones a las que podemos enfrentarnos en el

tratamiento de la tuberculosis. Cada una de ellas de manera individual podr ser no muy

frecuente pero en conjunto representa una poblacin importante de los pacientes con

tuberculosis. Los fracasos, abandonos y recadas, la tuberculosis extrapulmonar, los nios, la

coexistencia con HIV, Diabetes mellitus, alcoholismo y embarazo, los retratamientos, la toxicidad

y la resistencia son situaciones especiales de manejo que deben ser dejadas en manos de

expertos. Un caso de tuberculosis mal manejado no solo no resuelve el problema del enfermo en

particular, sino que conlleva el precio de que este paciente transmitir su infeccin a ms

miembros de la comunidad y con una alta posibilidad de crear una epidemia de tuberculosis

resistente primaria.

Prevencin

Las dos formas bsicas de prevencin de la tuberculosis incluyen la vacunacin con

BCG y la profilaxis con medicamentos. La primera est diseada para evitar la primoinfeccin

mientras que la segunda para evitar una reactivacin.

BCG

BCG significa Bacilo de Calmette y Guerin. Se trata de una cepa de M. bovis que fue

resembrada durante varios aos a travs de los cuales sufri alteraciones genticas que le

hicieron perder su virulencia pero no su antigenicidad. Se utiliza como el componente esencial de

la vacuna BCG, la cual ha sido usada de manera universal en campaas contra la TB.

Desafortunadamente esta vacuna no es lo buena que nos gustara: su efectividad para la

prevencin de la TB pulmonar de reactivacin slo es del 50%. Su mayor utilidad es en la

prevencin de las formas mortales de TB observadas principalmente en nios como la TB

menngea donde es efectiva en un 75%. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la

aplicacin de esta vacuna en todos los pases con endemia alta de TB. El esquema sugerido es

la aplicacin al recin nacido con una revacunacin a los seis aos. Se recomienda adems, que

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cualquier persona menor de 14 aos que no ha recibido la vacuna sea vacunada. Se ha

comentado su posible uso en personal de la salud con riesgo de exponerse a casos resistentes

pero sta no es una recomendacin ampliamente aceptada. Existe la creencia de que la BCG

ocasiona interferencia con la interpretacin del PPD. sto es en parte cierto, pero el fenmeno

desaparece despus de 8 a 10 aos de aplicacin de la vacuna cuando fue en los recin

nacidos.

Profilaxis con Medicamentos

Las personas que estn en fase de latencia pueden ser candidatas a recibir un

tratamiento profilctico con medicamentos (conocido como quimioprofilaxis) que evite una

posible reactivacin. Estos pacientes deben estar asintomticos y tener una radiografa de trax

normal, es decir, se debe descartar cualquier posibilidad de TB activa. Por lo general, la nica

evidencia de la primoinfeccin es una prueba cutnea de tuberculina positiva (PPD). El esquema

tradicionalmente recomendado es con monoterapia a base de isoniacida. La duracin vara de 6

a 12 meses. No todos los pacientes PPD positivo son candidatos a la quimioprofilaxis. En

trminos generales se recomienda para personas menores de 34 aos, con o sin los factores de

riesgo sealados en la Tabla 2. La presencia de factores de riesgo justifica el tratamiento a

cualquier edad. El grupo que ms se beneficia de este tratamiento preventivo es el de los de

conversin reciente: personas PPD negativas que convirtieron a PPD positivo en los dos ltimos

aos. Existen otros esquemas, adems del de isoniacida, que pueden incluir uno o dos

medicamentos y por tiempos variables. Se reserva su uso para situaciones especiales.

PPD

Estas son las siglas en ingls (Purified Protein Derivate) de un antgeno obtenido de la

M. tuberculosis. El extracto se aplica intradrmicamente. Si el paciente se expuso anteriormente

a la M. tuberculosis y mont una respuesta de hipersensibilidad celular tarda durante ese

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evento, quedar en su sistema inmune la memoria que podr ser estimulada en el futuro. La

aplicacin del PPD estimula esa memoria y ocasiona una respuesta inmunolgica local. El PPD

no es una vacuna ni genera ningn tipo de inmunidad, slo reta a la inmunidad especfica ya

existente.

Dependiendo de la magnitud de la induracin (y no del eritema) que se genere, se

considerar la prueba negativa o positiva. En trminos generales, una prueba es positiva cuando

mide 10 mm o ms. Una prueba positiva no significa actividad de la enfermedad. De la misma

manera, una prueba negativa no descarta la posibilidad de infeccin. La interpretacin de la

prueba debe hacerse en el contexto clnico de cada caso individual. Una vez que se aplica el

reactivo se deben dejar pasar 2 a 3 das para leer la reaccin. sto lo debe hacer personal

experimentado. La dosis estndar es de 5UI pero existen preparaciones con otras

concentraciones. Si a los tres das la prueba es negativa, se recomienda hacer una segunda

aplicacin 2 semanas despus para detectar aquellos casos en los que su sistema inmune no

pudo ser despertado en la primera aplicacin. sto habitualmente se observa en los ancianos.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1.- A Clinicans Guide to Tuberculosis. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Michael d. Iseman, M.D. 1a Edicin en Ingls, 2000. 2.-Tuberculosis Clinical Management and New Challenges. Ed. McGraw-Hill, Inc. Milton D. Rossman, M.D., Rob Roy Mac Gregor, M.D., 1a Edicin en Ingls, 1995. 3.-Principles and Practice of Infectious Diseases. Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Mandell, G.L. 6a Edicin en Ingls, 2004 4.-Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, Michael A. Grippi, Larry R. Kaiser, Robert M. Senior Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 3a Edicin en Ingls. 1998 5.-Norma Oficial Mexicana para la prevencin y el control de la Tuberculosis. Modificacin 2000. Diario Oficial de la Federacin 6.-American Thoracic Society / Center for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, Vol. 167, pp. 603-662, 2003. 7.-Guas de la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax). Diagnstico de la Tuberculosis. A. Caminero Luna, M.Casal Romn, V.Ausina Ruiz, J.M. Pina Gutirrez, J. Sauret Valet. Arch Bronconeumol 1996 32(2): 85-99. 8.- Guas de la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax). Diagnstico de la Tuberculosis. Tratamiento y Retratamiento de la Tuberculosis. R. Vidal Pla, R. Rey Durn, A.

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Espinar Martn, P. de March Ayuela, C. Melero Moreno, J.M. Pina Gutirrez, J. Sauret Valet. Arch Bronconeumol 2002; 38: 441 451. 9.- A clinic-based molecular epidemiologic study of tunerculosis in Monterrey, Mexico. Z. H Yang, A Rendn, A Flores, R. Medina, J Bates, K Ijaz, J Llaca, K Eisenach, D. Cave. INT J TUBERC LUNG DIS 5(4):313-320. 10.- United States Centers for Disease Control and Prevention. Population-based survey for drug resistance of tuberculosisMexico, 1997. MMWR. 1998;47:371375. 11.-Patricia T. Kent, George Kubuca. Public Health Mycobacteriology. A guide for the Level III Laboratory. US Department of Health and Human services. Centers for Disease Control. 1985. TABLA 1

CDC NIH

(%) (%)

INH 11 11

RPC 2 12

ETB 3 6

SM 11 15

INH-RPC 2 7

RESISTENCIA PRIMARIA: Resultados de dos estudios en Mxico.

CDC: estudio realizado por el Centers for Disease Control de los Estados Unidos en Baja

California Norte, Sinaloa y Oaxaca.

NIH: estudio realizado en Monterrey, N.L. con patrocinio del Nacional Institutes of Health de los

estados Unidos

TABLA 2

DM

Alcoholismo

VIH

Silicosis

Inmunosupresin

Desnutricin

Gastrectoma

Edad (los extremos de la vida)

Raza negra

Factores de riesgo para reactivacin de TB

TABLA 3

Primera lnea:

-Isoniacida

-Rifampicina

-Pirazinamida

-Etambutol

-Estreptomicina

Segunda lnea:

-Kanamicina

-Capreomicina

-PAS

-Etionamida

-Cicloserina

Otros: Tioacetazona, quinolonas, macrlidos, aminoglicsidos, betalactmicos, dapsona,

clofazimina, derivados de la rifampicina.

MEDICAMENTOS ANTIFIMICOS

TABLA 4 ISONICIDA (BACTERICIDA) Presentacin: comprimidos de 200mg. y 100mg. Dosis: 10 a 20 mg por Kg por da sin pasar de 300mg. Complicaciones: Hepatotoxicidad. neurits perifrica, intolerancia gstrica, hipersensibilidad. RIFAMPICINA (BACTERICIDA) Presentacin: cpsulas de 300mg. Dosis: 10 a 20 mg por Kg por da sin pasar de 600 mg. Complicaciones: hepatotoxidad, coloracin rojiza de los lquidos corporales,trombo- Citopenia, sntomas semejantes a influenza, intolerancia gstrica. PIRAZINAMIDA (BACTERICIDA) Presentacin: tabletas de 500 mg. Dosis: 25 a 30 mg por Kg por da sin pasar de 2.5g. Complicaciones: hepatotoxicidad, hiperuricemia, intolerancia gstrica. ETAMBUTOL (BACTERIOSTATICO O BACTERICIDA) Presentacin: tabletas de 400 mg. Dosis: 15 a 25 mg por Kg por da sin pasar de 2 g. Complicaciones: Toxicidad ptica (disminucin de la agudeza visual e imposibilidad para distinguir el color verde), hiperuricemia, intolerancia gstrica. La funcin renal deteriorada incrementa el riesgo de toxicidad. ESTREPTOMICINA (BACTERICIDA) Presentacin: ampolletas de 1g. Dosis: 15mg por kg por da sin pasar de 1g. I.M., ajustar dosis de acuerdo a la depuracin de cratinina. Complicaciones: Nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera y vrtigo).

Drogas de primera lnea. Presentaciones individuales, dosis y toxicidad.