TATALAKSANA PENYAKIT GINJAL KRONIK

Ninik Asmaningsih Soemyarso UKK Nefrologi Anak Ikatan Dokter Indonesia*

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik (PGK) penyakit bersifat menetap, progresif , berakhir menjadi gagal ginjal terminal (GGT)Menurut American Academy of Pediatrics 2008, prevalensi PGK 1,5 3 % per 1000.000 anak dibawah umur 16 tahun. Indonesia ????Penyebab terbanyak PGK pada anak, kelainan urologi (30-33%), dan glomerulopati (25-27%). Data ESPN/ERA-EDTA 2008, angka kejadian PGK anak tahap akhir berkisar 9 per satu juta anak pertahun*KDIGO, 2013

Tabel 1. Tahap penyakit ginjal

*KDIGO, 2013

KategoriLFG(ml/menit/1.73m2)DiskripsiG1 G2

G3a

G3b

G4G5 90

60-89

45-59

30-44

15-29

Tatalaksana PGK secara umumTatalaksana PGK predialisis Penyakit ginjal kronik G1 sampai dengan G4

Tatalaksana PGK tahap G5 Yaitu PGK tahap akhir yang memerlukan terapi pengganti ginjal baik transplantasi ginjal maupun dialisis.*KDIGO, 2013

Tatalaksana PGK

Tatalaksana Pre-dialisis secara umumDitujukan untuk menghambat laju progresivitas PGKUpaya menghambat progresivitas penyakit ginjal Mengatur nutrisiMengontrol keseimbangan cairan, gangguan elektrolit dan asam basaMengontrol tekanan darahKoreksi anemiMenangani gangguan osteodistrofi ginjalMemperbaiki penyakit yang mendasari PGK*KDIGO, 2013

Tata laksana PGKTatalaksana PGK Gagal Ginjal Terminal Secara Umum

Tatalaksana PGK (G5) dengan melakukan dialisis atau transplantasi ginjalDialisis dilakukan selama transplantasi ginjal belum dapat dilakukanDialisis PGK pada anak bisa berupa hemodialisis maupun peritoneal dialisisPeritoneal dialisis merupakan pilihan utama

*AAP, 2008

Tatalaksana nutrisi pada anak dengan PGK Mengapa Tatalaksana Kebutuhan nutrisi penting ??

*Tata laksana PGK Anak dengan PGK mengalami gangguan nutrisi akibat UREMIAanoreksimual muntah akibat uremia

Terapi nutrisi dapat menghambat laju progresivitas PGK

AAP,2008

Tatalaksana nutrisi pada anak dengan PGK

Tabel 2 . Distribusi makronutrien pada anak dengan PGK*Tata laksana PGKYap,2012

Makro nutrienUsia< 1 tahun1-3 tahun4-18 tahunKarbohidratLemakProtein36-56%40-54%7-12%45-65%30-40%5-20%45-65%25-35%10-30%

Tabel 3. Rekomendasi diet pada PGK tahap 2 - 5

*Tata laksana PGKYap,2012

Makro nutrienLDL-kolesterol >2,60 mmol/Ltrigliserida >1,70 mmol/LEnergiUntuk obesitas, Energi balance positif menurunkan berat badanLemak

*Tata laksana PGKYap,2012Tabel 4. Rekomendasi Intake Protein

UsiaDRI(g/kg /hari)RDA~CKD St 3 (g/kg/hari)(100-140% DRI)RDA~CKD st 4-5 (g/kg /hari)(100-120% DRI)Protein untuk HD (g/kg/ hari)*Protein untuk PD (g/kg/hari)0-6 bln1,501,50-2,101,50-1,801,601,807-12 bln1,201,20-1,701,20-1,501,301,501-3 th1,051,05-1,501,05-1,251,151,304-13 th0,950,95-1,350,95-1,151,051,1014-18 th0,850,85-1,200,85-1,050,951,00

Tabel 5. Rekomendasi kebutuhan Kalori

*Tata laksana PGKYap,2012

Berat badan (kg)Kebutuhan kalori harian (kkal/kg)3 - 10100 x Berat badan10 - 201000 + 50 kkal/kg untuk tiap kg >10 kg>201500 + 20 kkal/kg untuk tiap kg >20 kg

Tabel 6. Rekomendasi lemak

*Tata laksana PGKYap,2012

Makro nutrienRekomendasiAsupan kolesterolSerendah mungkin dan mengkonsumsi makanan yang bergiziAsam lemak transSerendah mungkin dan mengkonsumsi makanan yang bergiziAsam lemak jenuhSerendah mungkin dan mengkonsumsi makanan yang bergiziGula tambahanBatasi asupan

Tatalaksana gangguan cairan dan elektrolit

Tatalaksana gangguan cairan- Kebutuhan cairan anak normal adalah 1 ml tiap 1 kalori- Tatalaksana cairan pada anak dengan PGK harus memperhatikan balans / keseimbangan kebutuhan cairan- Kesimbangan cairan dilakukan dengan memperhitungkan :Kebutuhan cairan = Insensible water loss + output *

Tabel 7. Insensibel water loss dihitung 30% dari kebutuhan kalori menurut Holliday-Segar method

*

Berat badan (kg)Kebutuhan kalori harian (kkal/kg)3 - 10100 x Berat badan10 - 201000 + 50 kkal/kg untuk tiap kg >10 kg>201500 + 20 kkal/kg untuk tiap kg >20 kg

Tabel 8. Terapi hiperkalemia

*Tata laksana PGKAAP ,2008

ProdukDosisEfek samping Sodium bikarbonat([0,6 x berat badan] x [kebutuhan bikarbonat bikarbonat penderita]) : 2

0,5 -1 mEq/kg IV selama 1 jam hipokalsemiaKalsium glukonat (10%)0,5 -1 mL/kg IV selama 5-15 menitAritmiaGlukosa dan insulinGlukosa 0,5 g/kg dengan insulin 0,1 unit/kg IV >30 menitHipoglikemiaSodium polystyrene sulfonat1 g/kg per dosis PR atau POkonstipasi/diareBeta agonis5-10 mg aerosolTakikardi, hipertensi

Terapi hipokalemi

Kalium deficit (mmol) = 0,4 x BB (kg) x (4-serum Kalium)

Pemberian secara infus > 40 mmol/L resiko phlebitisDosis maksimum dalam 1 jam adalah 0,4 mmol/kgKoreksi kalium diberikan bila penderita masih memproduksi urin Pemberian kalium secara oral lebih aman Kandungan kalium pada obat oralK tablet= 600 mg K ~ 8 mmol KLarutan KCl= 500 mg K per 5 ml= 1,34 mmol K + 1,34 mmol Cl per mlLarutan K Citrat= 2,8 mmol K + 0,9 mmol sitrat per mlK Citrat tablet= 1080 mg= 30 mmol K + 10 mmol citrat *Harriet lane, 2012Tata laksana PGK

Gangguan Natrium

Natrium defisit (mmol) = 0,6 x berat badan (kg) x (135-serum Na)Koreksi Hiponatremi

Catatan:Normal salin mengandung 154 mmol/L NaD/S(R) atau 0,45% saline = 77 mmol/L NaD/S(M) atau 0,23% saline = 38,5 mmol/L Na3% saline = 513 mmol/L NaPemberian infuse saline konsentrasi tidak boleh melebihi 3 % *Tata laksana PGKYap,2012

Koreksi hiponatremiaRekomendasitarget koreksi Na

HipernatremiHipernatremi sering menyertai keadaan dehidrasi. Koreksi pada keadaan hipernatremi sebagai berikut

Water defisit (L) = 0,6 x berat badan (kg) x (1- (serum Na/140))*Tata laksana PGKYap,2012

Catatan koreksi hipernatremia

penderita syok beri 10-20 cc/kg albumin 5% atau normal saline selama 20-30 menit penderita tidak kencing (oligouri) beri 10-20 cc/kg 0,45 saline per jam sampai produksi urin keluarKoreksi kebutuhan cairan (defisit + rumatan) selama 48 jampenurunan serum natrium 10 mmol/L/hari

*Tata laksana PGKYap,2012

Catatan koreksi hipernatremiaPenderita dengan asidosis beri D5 0,45 NaCl ditambah Natrium bikarbonat tergantung derajat asidosisnyaKoreksi hipokalsemi yang terjadiKoreksi natrium tidak boleh terlalu cepat karena dapat menyebabkan oedem serebriKadar Natrium serum >180 mmol/L indikasi dilakukan peritoneal dialysis, gunakan cairan dialisat yang mengandung sodium sebanyak 150 mmol/L

*Tata laksana PGKYap,2012

Gangguan asam basa

Catatan

Berikan setengah dosis sebagai bolus, sisanya diberikan secara infus selama 2-4 jam1 ml 8,4% sodium bicarbonate setara dengan 1 mmol Na dan 1 mmol HCO3 Bayi dan anak kecil, menggunakan 4,2% sodium bicarbonate dapat diberikan secara bolusKoreksi asidosis dengan sodium bicarbonate, sekaligus dapat mengoreksi hyperkalemia dan kekurangan kalsiumKebutuhan bikarbonat (HCO3-) = 0,3 x defisit x BB (kg)= 0,3 x (HCO3- yang diinginkan HCO3- penderita) x BB (kg)*Tata laksana PGKYap,2012

Tatalaksana anemia pada anak dengan PGK Anemi pada PGK akibat beberapa faktor- kekurangan besi- kekurangan folat- umur erithrosit memendek dllPada anak dengan anemia < 5th percentile menurut umur dan jenis kelamin harus dilakukan evaluasi lebih lanjutTarget kadar hemoglobin pada anak dengan PGK adalah 11-12 g/dl, HCT 33%

*Yap,2012

Tabel 9. Kadar hemoglobin pada anak menurut umur dan jenis kelamin*Yap,2012

Umur (Tahun)Hb (g/dL)Anak lelakiAnak perempuan1-210.710.83-511.211.16-811.511.59-1112.011.912-1412.411.715-1913.511.5

Tatalaksana anemia pada penyakit ginjal kronik

*

1.Sebelum pemberian terapi erithropotin harus dilakukan terapi sebagai berikut:a. Pemberian nutrisi yang adekwatb. Koreksi hiperparatiroidc. Hindari obat yang mengandung aluminiumd. Terapi infeksi kronik atau inflamasie. Beri obat yang merangsang sistem hematopoitik yaitu zat besi, folat dan vitamin B122.Terapi erithropotin human recombinant dimulai bila kadar hemoglobin < 11 g/dl.*Tatalaksana anemia pada anak dengan PGKYap,2012

Pemberian rHuEPO-alpha secara intravenaDirekomendasikan untuk pasien hemodialisisDosis awal: 50-75 U/kg diberikan 3x seminggu, Observasi Hb atau Hct 1-2 minggu sampai target Hb atau Hct tercapai. Naikkan dosis sampai maksimum menjadi 240 U/kg/dosis sebanyak 3x semingguDosis maintenans: 100-300 U/kg/mingguLakukan monitoring pada tekanan darah untuk melihat kondisi hipertensi

*Tata laksana anemia pada anak dengan PGKYap,2012

Pemberian rHuEPO-beta secara subkutanDirekomendasikan untuk pasien pre-dialisis dan pasien peritoneal dialysisGunakan rHuEPO-beta secara sub kutan sesuai prosedurDosis: 75-150 U/kg/minggu. Naikkan dosis 25-50 U/kg/minggu perbulan sampai maksimum 240 U/kg/minggu. Target Hb dan Hct seharusnya tercapai selama 3 bulan.

*Tata laksana anemia pada anak dengan PGKYap,2012

Tatalakasana hipertensi pada anak dengan PGKHipertensi masalah sering dijumpai pada anak dengan PGK akibat gangguan kardiovaskuler morbiditas dan mortalitas meningkat*AAP,2008

Tatalakasana hipertensi

Pengukuran tekanan darah mempergunakan sfigmomanometri - dilakukan 3 kaliPenurunan tekanan darah harus secara bertahap target tekanan darah sampai di bawah persentil 95Target tekanan darah diturunkan sampai persentil 90 bila sudah ada kerusakan end organ.

*Yap, 2012

Tabel 10. Klasifikasi Hipertensi pada anak usia > 1 tahun

Pengukuran tekanan darah dilakukan 3x Bila tekanan darah sistolik dan diastolik berada pada persentil yang berbeda persentil lebih tinggi

Kompendium Nefrologi Anak, 2011

KlasifikasiBatasanTekanan darah normal

Prehipertensi

Hipertensi stadium 1

Hipertensi stadium 2Sistolik dan diastolik < persentil 90

Sistolik dan diastolik persentil 90- persentil 99 + 5 mmHg

Prinsip terapi Hipertensi Tergantung stadium hipertensiStadium 1 dilakukan evaluasi sebelum terapi HipertensiStadium 2 evaluasi dan terapi segera dilakukanDiberi terapi simptomatik bila diperlukan*Yap, 2012

Tabel 11. Obat antihipertensi oral untuk anak*Yap, 2012

Jenis obatNama obatDosisACE inhibitor

Angiotensin reseptor blocker (ARB) & blocker blockerCa channel blocker

Diuretik

VasodilatorKaptoprilEnalaprilLisinoprilLosartanLabetalolAtenololPropanololAmlodipinNifedipine (extended release)HCTFurosemidSpironolaktonHydralazineMinoxidil0,3-0,5 mg/kg/dosis, 3x0,08 mg/kg/hari sampai mg/hari, 1-2x0,07 mg/kg/hari sampai 5 mg/hari, 1x0,7 mg/kg/hari sampai 50 mg/hari, 1x1-3 mg/kg/hari, 2x0,5-1 mg/kg/hari, 1-2x sehari1-2 mg/kg/hari, 2-3x0,1-0,2 mg/kg/hari, 1x0,25-0,5 mg/kg/hari, 1-2x

1 mg/kg/hari sampai 50 mg/hari, 1x0,5-2 mg/kg/hari, 1-2x1 mg/kg/hari, 1-2x0,75 mg/kg/hari, 1x0,2 mg/kg/hari, 1-3x

Tatalaksana gangguan osteodistrofi ginjalOsteodistrofi ginjal Merupakan gangguan morfologi tulang pada PGKEvaluasi dilakukan sejak PGK tahap G2-G5 pemeriksaan kadar serumkalsium, fosfor, alkali fosfatase, bikarbonat dan parathyroid hormon (PTH)Evaluasi calcidiol atau 25-hydroxyvitamin D 25(OH)D harus diperiksa pada PGK tahap G3 sampai tahap G5, terutama bila kadar PTH melebihi normal*

Tabel 12. Evaluasi metabolisme Kalsium dan Fosfor

*

Stage PGKGFR(ml/min per 1,73 m2)Serum Kalsium, Bikarbonat, Fosfat,ALP, iPTHSerum 25(OH)DBaseline X-Ray tangan kiri dan pergelangan tanganHasil Optamologi 260-89Minimal Tiap tahun330-59Minimal setiap 6 bulanMinimal Tiap tahunJika biokimia tidak normalJika biokimia tidak normal415-29Minimal setiap 3 bulanMinimal Tiap tahunJika biokimia tidak normalJika biokimia tidak normal55D

Prinsip terapi gangguan mineral dan tulang pada PGK1. Kontrol serum fosfat Diet rendah fosfat Pemberian fosfat binder2. Kontrol serum kalsium dan kalsium fosfor3. Pemberian vitamin D Terapi vit D dimulai bila kadar PTH meningkat Vit D3 diberikan pada PGK tahap G2 G5 dengan 25(OH)D defisiensi4. Terapi lain: - Calcimimetic agents (Cinacalcet)- Synthetic vitamin D analog (Paricalcitol) - Parathyroidectomi

*

Terapi HiperkalsemiKalsium Fosfat binder harus dihentikanTerapi Vitamin D aktif harus dihentikanBila tidak berhasil Dialisis

Terapi HipokalsemiBila kada kalsium

RingkasanPrinsip Tatalaksana PGK dibedakan predialisis dan dialisisTatalaksana predialisis (G1-G4) ditujukan untuk menghambat laju progresivitas dengan mengontrol nutrisi, keseimbangan cairan, elektrolit, asam-basa, anemia, hipertensi, osteodistrofi ginjal dan bila memungkinkan mengoreksi penyakit dasarTerapi pada gagal ginjal terminal (G5) dengan dialisis maupun transplantasi ginjal*

*TERIMA KASIH

LAMPIRAN*