tarv: indicatioons, schémas de traitement et effets secondaires
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TARV: indicatioons, schémas de traitement et effets secondaires. Pr O. Bouchaud. objectifs. connaître les principaux ARV existant au Burundi connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4 connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TARV: TARV: indicatioons, schémas de indicatioons, schémas de traitement et effets traitement et effets secondairessecondaires
Pr O. BouchaudPr O. Bouchaud
objectifsobjectifs connaître les principaux ARV existant au connaître les principaux ARV existant au
BurundiBurundi connaître les indications des ARV en connaître les indications des ARV en
fonction des disponibilités ou non en CD4fonction des disponibilités ou non en CD4 connaître les schémas recommandés au connaître les schémas recommandés au
Burundi (et RDC) Burundi (et RDC) connaître les principaux effets II des ARVconnaître les principaux effets II des ARV identifier les effets II gravesidentifier les effets II graves savoir gérer les effets II des ARVsavoir gérer les effets II des ARV
Les ARV …ça marche!Les ARV …ça marche!
Revue de la littérature AfricaineRevue de la littérature Africaine 28 études28 études 14 pays d’Afrique sub-Saharienne14 pays d’Afrique sub-Saharienne 6052 patients6052 patients Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des
patients patients Si ARV gratuits…Si ARV gratuits…
C. Akileswaran et al.
Ce qui a marché…(2)Ce qui a marché…(2)
Revue de la littérature Africaine(suite)Revue de la littérature Africaine(suite) Après un an de traitementAprès un an de traitement
Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) Gain médian de CD4 : + 140/mmGain médian de CD4 : + 140/mm33 (moyenne + 166) (moyenne + 166) Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)
AnémieAnémie RashRash Neuropathie périphériqueNeuropathie périphérique
Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)
C. Akileswaran et al.
indicationsindications
Évolution naturelle du VIH
1,200
CD
4+ T
-Lym
ph
ocy
te c
ou
nt
(cel
ls/m
m3 )
1,100
1,000900800
700600
500400
300200
1000
11+1098765432112963Semaines Années
HIV
RN
A co
pies p
er ml P
lasma
Primo-infection Infection aiguë
Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes
Latence clinique
Infections opportunistes
Décès
Syndrome constitutionnel
0
Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654
D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9
Histoire naturelle de l'infection par le VIH
Deux paramètres différents :
- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
Charge virale
100 000
10 000
1 000
1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Taux de CD4
6
Quand commencer?Quand commencer?
S’assurer de la sérologie S’assurer de la sérologie positive au VIHpositive au VIH
Critères cliniques et biologiques Critères cliniques et biologiques établisétablis importance de la classification importance de la classification
OMS pour la prise de décisionOMS pour la prise de décision Suivre les recommandations Suivre les recommandations
nationales nationales
Si CD4 non disponiblesSi CD4 non disponibles
Stade III et IV OMS quel que Stade III et IV OMS quel que soit le nombre de soit le nombre de lymphocytes totauxlymphocytes totaux
Stade II OMS avec des Stade II OMS avec des lymphocytes lymphocytes totaux<1200/mm3totaux<1200/mm3
Si CD4 disponiblesSi CD4 disponibles
Stade III & IV OMS quelque soit Stade III & IV OMS quelque soit le nombre de CD4 le nombre de CD4
Stade I et II OMS avec des Stade I et II OMS avec des
CD4 CD4 << 350/mm350/mm33
pourquoipourquoi changement de seuil ?changement de seuil ?
Ne jamais commencer Ne jamais commencer le traitement ARV!le traitement ARV!
Si le patient n’est pas motivéSi le patient n’est pas motivé Sans conseil et écoute suffisant Sans conseil et écoute suffisant
( observance) ( observance) Si le traitement ne peut être Si le traitement ne peut être
continuécontinué
Ne jamais commencer Ne jamais commencer le traitement ARV!le traitement ARV! Pendant un épisode aiguë Pendant un épisode aiguë
d’une infection opportuniste d’une infection opportuniste ( TB incluse)( TB incluse) ne pas trop attendre non plus !ne pas trop attendre non plus !
Si stade terminal Si stade terminal à déterminer en équipeà déterminer en équipe
Patient qui se Patient qui se présente avec un présente avec un premier épisode de premier épisode de zona intercostal (un zona intercostal (un seul dermatome) seul dermatome) sans autre signe.sans autre signe.
Pas de CD4 Pas de CD4 disponiblesdisponibles
NONNON
Un patient présente une leucoplasie Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³1100/mm³
OUIOUI
Un homme de 24 ans présente une Un homme de 24 ans présente une candidose buccale avec une éruption candidose buccale avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurssupérieurs et inférieurs
Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles
OUIOUI
Un patient se présente avec une Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire l’année précédente pulmonaire l’année précédente
Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles
OUIOUI
Un patient avec une maladie de Kaposi Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cmlésion plane de la bouche de 0,5 cm
Pas de CD4 disponiblePas de CD4 disponible
OUIOUI
Une patiente avec des lésions vulvaires Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 extensives herpétiques depuis plus de 2 mois mois
Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles
OUIOUI
Un patient asymptomatique avec des Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³CD4 à 180 cell/mm³
OUIOUI
Un patient présente une otite moyenneUn patient présente une otite moyenne Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles
NONNON
Un patient a une TB pulmonaireUn patient a une TB pulmonaire Pas de CD4 disponiblePas de CD4 disponible
OUIOUI
Un patient présente une diarrhée Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³lymphocytes totaux à 1300/mm³
OUIOUI
Un patient a perdu plus de 10% de son Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.poids et une candidose buccale.
Il a 220 CD4Il a 220 CD4
OUIOUI
Un patient présente une TB Un patient présente une TB ganglionnaire avec des CD4 à 230ganglionnaire avec des CD4 à 230
OUIOUI
Un patient avec une diarrhée chronique Un patient avec une diarrhée chronique due à Isospora Bellidue à Isospora Belli
OUIOUI
Un patient avec un zona récurrent. Il se Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona présente avec des lésions de zona généralisées.généralisées.
Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles
OUIOUI
Un patient se présente avec une fièvre élevée, des Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)
OUIOUI
Un patient de présente avec des céphalées Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant:et un aspect du LCR suivant:
OUIOUI
Un patient présente des épisodes récurrents Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280de folliculites et des CD4 à 280
OUI*OUI*
* depuis 2009 !!
Un patient âgé de 35 ans présente un Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonairepulmonaire
OUIOUI
Une patiente Une patiente présente les lésions présente les lésions suivantes au niveau suivantes au niveau de son membre de son membre inférieur et elle a inférieur et elle a 297 CD4297 CD4
OUIOUI
CD4 = CD4 = 20/mm³20/mm³
OUIOUI
Schémas de TARVSchémas de TARV
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
MonothérapieMonothérapie = Non= Non
BithérapieBithérapie = Non= Non
TrithérapieTrithérapie = Oui= Oui
boost IPboost IP
(Quadrithérapie(Quadrithérapie = Oui)= Oui)
Combinaisons puissantes ET bien Combinaisons puissantes ET bien
tolérée pour une bonne réduction viraletolérée pour une bonne réduction virale
temps
Charge virale
Monothérapie
Bithérapie (2NUC)
Combinaisons puissantes
Indétectable
- 1.5 log
- 0.5 log
Choix de la 1ère ligneChoix de la 1ère ligne
2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)
11èreère ligne ligne d’autres lignes !! d’autres lignes !! mais accès difficilemais accès difficile PROTEGER la 1PROTEGER la 1èreère ligne au maximum ligne au maximum OBSERVANCE / éducation thérapeutique OBSERVANCE / éducation thérapeutique
ARV N° 1ARV N° 1
NUC 1NUC 1
ARV N° 2ARV N° 2
NUC 2NUC 2
ARV N° 3ARV N° 3
Non NUCNon NUC
AZTAZT
ouou
TDF TDF
((ténofovir)ténofovir)
3 TC3 TC
OuOu
FTC FTC (emtricitabine)(emtricitabine)
NVPNVP
ouou
EFZEFZ
Choix de la 1ère ligneChoix de la 1ère ligne
TDF + FTC + EFZ = Atripla (combiné) = programme Ntal Burundi
Effets secondaires Effets secondaires des ARVdes ARV avantages et inconvénients…avantages et inconvénients…
Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion
cytoplasmecytoplasme
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs
adhésion
fusion
ARNm
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
ADN proviral intégré
VIH
bourgeonnement
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
Action de la protéase
Action de la protéase
D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224
Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]transcriptase inverse (1) [INTI]
Zidovudine (AZT, Rétrovir…)Zidovudine (AZT, Rétrovir…) AvantageAvantage
Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Pas d’intolérance digestivePas d’intolérance digestive Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV
InconvénientsInconvénients AnémiesAnémies parfois graves parfois graves
Céphalées parfois sévèresCéphalées parfois sévères MyopathiesMyopathies LipodystrophiesLipodystrophies
Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…)Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Excellente toléranceExcellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite BActivité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV
InconvénientsInconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise Risque de résistance rapide en cas de mauvaise
utilisationutilisation
Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)transcriptase inverse (2)
Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)(3)
Stavudine (d4T, zerit…) : Stavudine (d4T, zerit…) : AvantagesAvantages
Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV Bonne tolérance initialeBonne tolérance initiale
InconvénientsInconvénients Risque de Risque de neuropathie périphériqueneuropathie périphérique
ARRET si diagnostic confirméARRET si diagnostic confirmé LipodystrophieLipodystrophie +++ +++ Acidoses lactiquesAcidoses lactiques hépatiteshépatites
Très difficile à utiliser plusieurs annéesTrès difficile à utiliser plusieurs années n’est plus recommandé en 1ère et 2ème lignen’est plus recommandé en 1ère et 2ème ligne
Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)(4)
Didanosine (ddI, videx…)Didanosine (ddI, videx…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Bonne tolérance initialeBonne tolérance initiale
InconvénientsInconvénients Risque de Risque de neuropathie périphériqueneuropathie périphérique
ARRET si diagnostic confirméARRET si diagnostic confirmé
PancréatitesPancréatites Doit être pris à jeun à distance des repasDoit être pris à jeun à distance des repas
Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)(5)
Abacavir (ziagen…)Abacavir (ziagen…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prisePeut être donné en une seule prise Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme Existence de formes combinéesExistence de formes combinées
InconvénientsInconvénients Risque de réaction d’Risque de réaction d’hypersensibilitéhypersensibilité
L’analogue nucléotidique inhibiteur de L’analogue nucléotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)la transcriptase inverse (1)
Ténofovir (TDF, viread…)Ténofovir (TDF, viread…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Une seule prise (plutôt au repas)Une seule prise (plutôt au repas) Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme Activité contre le virus de l’hépatite BActivité contre le virus de l’hépatite B
InconvénientsInconvénients toxicité toxicité rénalerénale à long terme à long terme
Les inhibiteurs non nucléosidiques de Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]la transcriptase inverse (1) [INNTI]
Nevirapine (viramune…)Nevirapine (viramune…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) 2 prises /j 2 prises /j (1 seule possible)(1 seule possible) Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme
InconvénientsInconvénients Résistance facileRésistance facile
=> bien connaître les règles d’arrêt : J-15 NVP puis NUCs=> bien connaître les règles d’arrêt : J-15 NVP puis NUCs RRéaction allergique cutanée (20%)éaction allergique cutanée (20%)
=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp à J15=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp à J15 Pb si forme combinéePb si forme combinée
Attitude fonction de la gravité (4 stades)Attitude fonction de la gravité (4 stades) dosage ALATdosage ALAT
Hépatite allergique graveHépatite allergique grave Surtout chez femme, enceinte, peu immunodépriméeSurtout chez femme, enceinte, peu immunodéprimée
Grades OMS rash cutanéGrades OMS rash cutané
1 : érythème peu étendu1 : érythème peu étendu 2 : érythème diffus, intense2 : érythème diffus, intense 3 : sur érythème diffus, vésicules et 3 : sur érythème diffus, vésicules et
petits décollementspetits décollements 4 : atteintes muqueuses ; bulles 4 : atteintes muqueuses ; bulles
Allergie/rash à NVP : CATAllergie/rash à NVP : CAT grade 1 :grade 1 :
NVP ½ dose : poursuite NVP ; quand arrêt rash NVP ½ dose : poursuite NVP ; quand arrêt rash pleine dose pleine dose
NVP pleine dose : NVP pleine dose : ½ dose puis reprendre ½ dose puis reprendre
grade 2 : Arrêt NVP grade 2 : Arrêt NVP EFV EFV reprise possible NVP mais sous surveillancereprise possible NVP mais sous surveillance
grade 3 : arrêt NVP grade 3 : arrêt NVP IP (EFV possible) IP (EFV possible) jamais reprise NVPjamais reprise NVP
grade 4 : arrêt NVP grade 4 : arrêt NVP IP (pas EFV) IP (pas EFV) jamais reprise NVPjamais reprise NVP
Les inhibiteurs non nucléosidiques de Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (2)la transcriptase inverse (2)
Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) AvantagesAvantages
Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Une seule priseUne seule prise Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme
InconvénientsInconvénients Résistance facileRésistance facile
=> bien connaître les règles d’arrêt=> bien connaître les règles d’arrêt
Effets secondaires neuro-psy. au débutEffets secondaires neuro-psy. au début Vertiges, rêves bizarres, irritabilitéVertiges, rêves bizarres, irritabilité Sd dépressifs ou troubles psySd dépressifs ou troubles psy
allergie (rare ; < NVP)allergie (rare ; < NVP) cutanée, rarementcutanée, rarement hépatiquehépatique
Les inhibiteurs de protéases (1)Les inhibiteurs de protéases (1)
Kaletra (association lopinavir-ritonavir)Kaletra (association lopinavir-ritonavir) AvantagesAvantages
Puissance antivirale très importante Puissance antivirale très importante Forme thermo résistante ++Forme thermo résistante ++
InconvénientsInconvénients
Troubles digestifs fréquents: diarrhées, inconfort Troubles digestifs fréquents: diarrhées, inconfort digestif…digestif…
Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…)cholestérol…)
Les inhibiteurs de protéases (2)Les inhibiteurs de protéases (2)
Indinavir (Crixivan…) associé au ritonavirIndinavir (Crixivan…) associé au ritonavir AvantagesAvantages
Puissance antivirale importantePuissance antivirale importante Seulement une à deux gélules d’indinavir matin et Seulement une à deux gélules d’indinavir matin et
soir avec une gélule de ritonavir matin et soirsoir avec une gélule de ritonavir matin et soir
InconvénientsInconvénients Coliques néphrétiques: nécessité de boire au mois 2 Coliques néphrétiques: nécessité de boire au mois 2
à 3 litres d’eau par jourà 3 litres d’eau par jour Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du
cholestérol…) et lipodystrophiescholestérol…) et lipodystrophies
Les inhibiteurs de protéases (3)Les inhibiteurs de protéases (3)Dans un futur proche…Dans un futur proche…
Atazanavir associé au ritonavirAtazanavir associé au ritonavir AvantagesAvantages
Puissance antivirale très importantePuissance antivirale très importante Une seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Une seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir) Bonne tolérance métaboliqueBonne tolérance métabolique
InconvénientsInconvénients Ictère clinique (sans gravité)Ictère clinique (sans gravité)
Points forts effets Points forts effets secondairessecondaires
Aucun ARV n’est sans inconvénientAucun ARV n’est sans inconvénientMais bénéfice énormeMais bénéfice énorme
les meilleurs « amis » des patientsles meilleurs « amis » des patients D’autant plus fréquent que D’autant plus fréquent que
Déficit immunitaire importantDéficit immunitaire important Patient angoissé ! Patient angoissé !
rassurer en expliquant ++ rassurer en expliquant ++
Points forts effets Points forts effets secondairessecondaires
Certains effets secondairesCertains effets secondaires
imposent l’arrêt immédiat : imposent l’arrêt immédiat : neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, allergie neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, allergie
sévère, hépatite sévèresévère, hépatite sévère
Contre-indiquent la réintroduction Contre-indiquent la réintroduction ABC, NVP/EFZ si allergie sévèreABC, NVP/EFZ si allergie sévère
Disparaissent avec le tempsDisparaissent avec le temps Tbles neuro-psy (EFZ)Tbles neuro-psy (EFZ) Trbles digestifs (IP, +/- tous)Trbles digestifs (IP, +/- tous)
Lipodystrophies (1)Lipodystrophies (1) Modification de la répartition des graisses:Modification de la répartition des graisses:
impression de « corps qui change »impression de « corps qui change » Lipo atrophie:Lipo atrophie:
Amaigrissement du visage +++Amaigrissement du visage +++ perte des contours des fessesperte des contours des fesses veines des membres très apparentes (fonte veines des membres très apparentes (fonte
graisseuse)graisseuse)
Lipo hypertrophieLipo hypertrophie bosse de bisonbosse de bison accumulation de graisse abdominaleaccumulation de graisse abdominale
Lipodystrophies (2)Lipodystrophies (2) Physiopathologie « pas très claire »Physiopathologie « pas très claire » Diagnostic souvent tardifDiagnostic souvent tardif
pas de critère prédictifpas de critère prédictif Dose cumulée-dépendanceDose cumulée-dépendance
Traitements en cause: tousTraitements en cause: tous Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZTMais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT Moins le 3TC et les plus récentsMoins le 3TC et les plus récents les IP les IP
Lipodystrophies (3)Lipodystrophies (3)
Conduite-à-tenirConduite-à-tenir Pas de traitement spécifique Pas de traitement spécifique Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des
traitements incriminés = pas spectaculairetraitements incriminés = pas spectaculaire diététiquediététique activité physiqueactivité physique
Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins toxiquesmoins toxiques
Les effets secondaires : Les effets secondaires : résumérésumé Précoces (< 1 mois)Précoces (< 1 mois)
Rash cutanés: surtout névirapineRash cutanés: surtout névirapine Hypersensibilité: abacavirHypersensibilité: abacavir Troubles neuro-psy : EFZTroubles neuro-psy : EFZ Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéasesTroubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases
TardifsTardifs Lipodystrophies: INTI, IPLipodystrophies: INTI, IP Acidoses lactiques: INTIAcidoses lactiques: INTI Troubles métaboliques, diabètes: IP, INTITroubles métaboliques, diabètes: IP, INTI
Les effets secondaires : Les effets secondaires : résumérésumé
Précoces et tardifPrécoces et tardif Hépatites: surtout névirapineHépatites: surtout névirapine Neuropathies périphériques: surtout d4T, ddINeuropathies périphériques: surtout d4T, ddI Cytopénies: anémies, neutropénies: AZTCytopénies: anémies, neutropénies: AZT Pancréatites: surtout didanosinePancréatites: surtout didanosine Coliques néphrétiques: indinavir, atazanavirColiques néphrétiques: indinavir, atazanavir Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: Hyperlipidémies et hypercholestérolémies:
IP, INTI EFVIP, INTI EFV
conclusionconclusion
tendance à début plus précoce des ARVtendance à début plus précoce des ARV stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3 mais jamais en « urgence »mais jamais en « urgence »
CD4 pas indispensables pour initier TARVCD4 pas indispensables pour initier TARV trithérapie toujourstrithérapie toujours
la base : 2 NUC + 1 NNUCla base : 2 NUC + 1 NNUC ARV = les meilleurs amis des pts même si ARV = les meilleurs amis des pts même si
effets IIeffets II bien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiatbien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiat