tarif ina – cbg untuk jkn 2014
TRANSCRIPT
TARIF INA – CBG UNTUK JKN 2014
PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013
Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes
POKOK BAHASAN
• Sistem casemix
• Proses pembentukan tarif INA-CBG
• Besaran tarif JKN
• Hasil simulasi tarif JKN
• Konsep mutu dan biaya
• Kekurangan casemix
• Kesimpulan
CASEMIX
• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan
• Ciri setiap satu kelompok
Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip
COMPONEN SISTEM CASEMIX
Klasifikasi penyakit
Costing
CASEMIX
CLINICAL PATHWAY
Clinical pathways: effects on
professional practice, patient outcomes,
length of stay and hospital costs
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94) The Cochrane Library 2010, Issue 7
5
PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX
• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan
kesehatan
• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa
rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya
• National data base Benchmarking
IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA
Okt 2010 INA-DRG INA-CBG 2006
Awal pembangunan casemix
Sept 2008 Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Juli 2008 Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Jan 2009 Diimplementasikan seluruh PPK
Jamkesmas
Januari 2014 Metode pembayaran RS era JKN
Proses Pengembangan Tarif INA-
CBGs
• Persiapan • Sosialisasi
• Pengumpulan data • Evaluasi
Data Analysis
• Draft tarif • Simulasi
• Sosialisasi • Pelaporan
• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem
pembayaran paket prospektif rumah sakit yang
memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
sakit terpilih
• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),
dengan 3 tingkat keparahan
• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM
(7.500 kode)
• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
INA-CBG Indonesia Case Base Groups
PROSES PEMBENTUKAN TARIF
• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan
berbasis pada jenis pelayanan
• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang
mengacu pada biaya RS
• Melibatkan semua pemangku kepentingan
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS
CASE MIX INDEX
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: CBG
TARIFF
ADJUSTMENT
FINAL CBG TARIFF
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
Berbasis pada
data coding dan
costing rumah
sakit
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
Formula tarif:
PERBAIKAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012
TARIF 2013 (JKN)
CUKUP VS TIDAK CUKUP
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr
data koding terkumpul 759
(IPD 604, OPD 155)
833
(IPD 635, OPD 198)
851
(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-
DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
diimplementasikan 75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)
TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF
• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang
lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik
KONTRIBUTOR DATA COSTING
Kontributor Data Kosting th 2011
RS Pemerintah RS SWASTA
A BP BNP C D Khusus
Jmlh B C D Khusus
Jmlh A B C A B C
Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46 Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36
Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8
Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2
Regional 4 4 1 3 4 0
Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36
Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33
Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2
Regional 3 6 2 2 1 5 1 1
Regional 4 1 1 1 0
Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46
Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29
Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6
Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5
Regional 4 16 7 3 10 6 6
Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128
KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG
• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen
biaya RS
• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
dibangun dari data lokal
• Berbasis pada belanja operasional RS
• Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan
• Rencana tarif JKN: special CMG
ADJUSTMENT
• Bed Occupancy Rate (70 %)
• 6 kelompok tarif
• Tarif regional (5 skala)
• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak
(15 CBG)
• Special CMG (menggunakan CCR)
• Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3
-
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
A B C D
2014 (ADJ)
2014 (UN-ADJ)
ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK
DI RS KLS C
KLS RS
NO INACBGs DESKRIPSI A - REG.1 B - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79
3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10
CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
NO INACBGs DESKRIPSI C - REG.1 D - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151
3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
MEDICAL
SURGICAL
SURGICAL+MEDICAL
RATA-RATA KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
MEDICAL 34% 61% 112% 116%
SURGICAL 27% 27% 44% 52%
SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%
Kelompok kelas rumah sakit
1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D
5. RSUPN
6. RS Rujukan Nasional
Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah
KELOMPOK KELAS PERAWATAN
DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3
• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Special CMG
• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan
• Ditambahkan pada tarif dasar
• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS
Formula pembayaran top up
• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,
pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu
saja
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses
In-Patient
Unbundled Components: Compilations
Core
CBG +
Special
Procedures
+
Special
Investigations
+
Special
Prosthesis
+ Special
Drugs
Sub-Acute
Group
+
Chronic
Group
/
Special Procedure
No Kode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisien top up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
A Regional 1
B Regional 1
C Regional 1
D Regional 1
1 YY02 Hip Replacement / knee replacement
8151,8152,8153,8154,8155
0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
2 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis
3550,3551,3552,3553,3555
1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
3 YY10 Lobektomi / bilobektomi
3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
Special Prosthesis
No Kode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisien top up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
A Regional 1
B Regional 1
C Regional 1
D Regional 1
1 RR01 Subdural grid electrode
0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015
2 RR05 Hip Implant/ knee implant
8151,8152,8153,8154,8155
1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik
• Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180
• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment
Schedule (DAS) 2.0
SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012
(regional 1)
A B C D
PROSENTASI KENAIKAN
37 38 56 53
JML RS 27 103 147 126
-
200,000,000,000
400,000,000,000
600,000,000,000
800,000,000,000
1,000,000,000,000
1,200,000,000,000
1,400,000,000,000
1,600,000,000,000
1,800,000,000,000
2,000,000,000,000
A B C D
2014
2012
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:
• Mendorong peningkatan mutu
• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN
• Perubahan cara pandang & cara mengelola rs
serta pelayanan pasien
• Perubahan proporsi penerimaan rs
• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan
Medical Record
CBG Group Coding
Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS
PADA OUTPUT
KLAIM KE P2JK
PULANG
Cost
Quality
Co
st o
r V
alu
e (
S)
Q
Value
Cost and Quality – The Efficient Production Frontier
Cost
Quality
B
C
A
DR
G R
ate
(S)
Rate Setting – Its Effect on the Market
KEKURANGAN CASEMIX
• Code creep • Under provide services discharge prematurely • Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
KESIMPULAN
• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif
yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan RS,
performa RS dll.
• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan
data yang makin baik dan melakukan adjustment
dengan melibatkan pemangku kepentingan.
• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS – RS
• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik
Terima kasih
Era baru
metoda pembayaran rumah sakit