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TALLER DE NORMATIZACIÓN DEL
LABORATORIO EN DIABETES
REVISIÓN CONSENSO ABM-SAD 2009
Dr. Héctor Mazzei
Mendoza, 11 de setiembre de 2015
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
En cuanto a la denominada “Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa” (PTOG), los participantes y la Mesa de Trabajo
conformada llegaron al acuerdo de que sea ésta prueba la
destinada para el diagnóstico de Diabetes y tolerancia alterada o
anormal a la glucosa.
La PTOG implica sólo dos determinaciones (basal y 120 min)
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
A)Preparación del paciente: el paciente deberá:
1.Realizar actividad física habitual. (No debiendo guardarse reposo ni un
incremento en la actividad física que habitualmente desarrolla en los 3 días
previos)
2.Realizar una dieta libre: este concepto implica que 3 días previos a la prueba el
paciente deberá consumir un mínimo de 150 g/día de hidratos de carbono. (ver
anexo 1)
• No deberá estar recibiendo las siguientes drogas: corticoides, beta
adrenérgicos; no comenzar en ese momento Terapia Anticonceptiva Oral.
Deberá evitar 12 hs antes:
Gastrocinéticos (mosapride, metoclopramida, domperidona)
Antidepresivos con efecto anticolinérgico. Olanzapina. Benzodiazepinas
(Diazepan, Bromazepan, Clonazepan)
Anticolinérgicos, otros
1.No deberá estar cursando cuadro agudo: Síndrome Febril, Enfermedades
Infecciosas, Enfermedades del Aparato Digestivo (vómitos, diarrea, Síndrome de
Mala Absorción), traumatismo agudo, etc. No debe estar internado, inmovilizado o
desnutrido
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
B) Metodología:
Ayuno de 8 a 12 hs. La última comida no debe ser después de las 00:00
hs. Puede ingerir agua.
Extracción de sangre por punción venosa.
Previo a la administración de la glucosa, determinar la glucemia basal. De
ser mayor a 1,26 g/l no se debe continuar con la prueba con fines
diagnósticos.
Administrar:
adultos: 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua (ó el
equivalente: 80 g de glucosa pentahidratada de los preparados
comerciales en polvo; en los preparados líquidos debe completarse hasta
375 ml según fabricante). En todos estos casos la solución final debe ser
al 20%.
niños hasta 12 años: 1,75 g de glucosa anhidra por kg de
peso o su equivalente en los otros preparados. (no debiendo superar los
75 g de glucosa)
Debe tomarse la solución de glucosa en 5 minutos aproximadamente.
Extracción a los 120 min a partir del comienzo de la ingesta
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
OBSERVACIONES:
No ingerir alimentos ni fumar durante la prueba.
Permanecer en reposo a temperatura ambiente confortable.
Inicio de la prueba: entre las 07 – 09 hs. (respetando ritmo circadiano
contrainsular)
La determinación de la glucemia se deberá realizar en plasma obtenido
con EDTA como anticoagulante y el fluoruro de sodio como inhibidor de
la glucólisis por parte de los eritrocitos. Este plasma deberá ser separado
dentro de los 5 minutos de efectuada la extracción.
Casos de suspensión de PTOG:
Vómitos en cualquier momento de la prueba
Glucemia basal > 1,26 g/l ( > 1,00 g/l en embarazada)
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Valores de Referencia
Muestra Valores de Referencia
Glucemia basal 0,70 – 1,10 g/l
120 minutos < 1,40 g/l
INTERPRETACIÓN
Glucemia alterada en ayunas 1.11 - 1.25 g/l
Tolerancia a la glucosa alterada o anormal 1,40 – 1,99 g/l
Diabetes mellitus > 2,00 g/l
Embarazadas frente a factores predisponentes realizar la prueba antes de la
semana 24; en caso de ser negativa repetir entre las semanas 24 y 28 y
finalmente entre las semanas 31 y 33.
Glucemia Basal > 1,00 g/l Diabetes Gestacional
120 minutos > 1,40 g/l Diabetes Gestacional
ALBÚMINA URINARIA
Debería reemplazarse el término de “microalbuminuria” por el de “ALBÚMINA
URINARIA”
1. La recolección de la primera muestra matinal de orina
proporciona menos variabilidad intraindividual que la obtenida al
azar y el valor de referencia es semejante a la de la orina de 24 hs
cuando se expresa en relación a la creatinina. (Relación
albuminuria/ creatininuria)
2. La albúmina urinaria debe medirse en muestras de orina que no
han sido congeladas. La albúmina urinaria es adecuadamente
estable cuando se almacena entre 2 y 8° durante 7 días antes de
medirla
3. Cualquier opacidad debida a precipitados o a componentes
celulares debe ser removido por centrifugación antes de refrigerar
4. Antes de la medición, la orina refrigerada debe calentarse a
temperatura ambiente para disolver el precipitado que se pudiera
haber formado y que adsorbe albúmina. Debe verificarse
visualmente la no existencia de precipitado y, de haberlo, debe
eliminárselo por centrifugación
ALBÚMINA URINARIA
1.En todas las mediciones de albúmina urinaria debe informarse la
relación de excreción albuminuria/creatininuria ya que la misma
muestra la menor variabilidad biológica intraindividual
2.No hay acuerdo y produce confusión la lectura de los resultados
con diferentes unidades de medida, a saber:
mg albúmina/ mmol de creatinina
g de albúmina/ mol de creatinina
mg de albúmina/ g de creatinina
μg de albuminuria/mg de creatininuria
3.La concentración de albúmina expresada en mg/L es de difícil
interpretación y no debería ser informado como único valor
ALBÚMINA URINARIA
Muestra:
Recolectar la primera orina de la mañana.
Tomar del chorro medio de micción, con higiene genital
previa.
Evitar ingesta excesiva de líquidos en horas previas a la
recolección.
Evitar recolección durante período menstrual.
La noche previa a la recolección no mantener relaciones
sexuales.
No realizar ejercicio intenso 24 horas previo a la recolección
ALBÚMINA URINARIA
Según NKDEP Según ADA Primera orina de la mañana
ajustada a la creatinina (tasa o
relación albúmina/creatinina)
mg albuminuria/g creatininuria
NORMAL NORMAL < 30 mg/g
ALBUMINURIA MICROALBUMINURIA 30 – 299 mg/g
PROTEINURIA MACROALBUMINURIA
O ALBUMINURIA
CLINICA
> 300 mg/g
Valores de Referencia
ALBÚMINA URINARIA
OBSERVACIONES:
•Si la Relación Albuminuria/Creatinuria (RAC) es igual o mayor a 300
mg/g, el laboratorio deberá proponer al médico investigar proteinuria para
evaluar presencia de otras proteínas urinarias distinta a albúmina ya que
el método para proteinuria determina otras proteínas (sin discriminar
cuáles) además de albúmina, cosa que el método para albúmina no hace.
•Se sugiere no realizar la determinación de albuminuria en caso de
Infección urinaria.
Al interpretar los resultados el médico deberá tener en cuenta la
presencia de Insuficiencia Cardíaca descompensada, HTA descontrolada,
descompensación de diabetes, ingesta de medicamentos que influyen
sobre la hemodinamia renal (AINE, etc.), fiebre, o sobre la excreción de
albúmina por la orina como IECA o ARA II; así como también la presencia
de infección urinaria, hematuria ó flujo vaginal.
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
La declaración del Consenso luego de la discusión y análisis de los
elementos aportados concluyó las siguientes sugerencias:
Preparación del paciente: Ayuno de 8 horas
Obtención de la muestra: Punción venosa
Tipo de muestra: Sangre entera con EDTA, respetar las proporciones
Características de la muestra: Sin coágulos
Conservación de la muestra: Si no se procesa de inmediato,
conservar refrigerada
Estabilidad de la muestra: 7 días entre 2 y 8 ºC (no congelar)
El Consenso sugiere una elección de método adecuado (certificado por
NGSP, CV intraensayo <5% y sesgo respecto al HPLC < 5%), que presente
una buena trazabilidad respecto al método de referencia de la IFCC.
Por lo tanto, el Consenso desaconseja los procedimientos basados en
cromatografía de intercambio iónico. En su defecto, si es utilizada se
debe promover una ejecución con estricta estandarización,
particularmente en el control de la temperatura.
Los Métodos Inmunoturbidimétricos son reconocidos internacionalmente
como equivalentes al método HPLC según el NGSP. Los integrantes del
Consenso consideran que a pesar de que algunos de estos métodos
pueden ser influidos en caso de ciertas hemoglobinopatías, constituyen
la mejor opción y son, por lo tanto, los recomendados. Debido a que
pueden significar un costo operativo mayor, éste debiera ser reconocido
por los responsables de la administración de los Recursos en Salud.
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
Unidades de Medida :
Siguiendo las recomendaciones Internacionales, los
resultados de HbA1c deben ser informados de manera
simultanea en unidades IFCC (mmol/mol) y en unidades
NGSP(%) derivadas utilizando la llamada ecuación maestra
IFCC- NGSP.
Las unidades IFCC (mmol/mol) se expresan sin decimales
y las NGSP (%) con un decimal.
Valores de Referencia del NGSP: 4 – 6.2 %
Para calcular el equivalente en unidades IFCC (mmol/mol)
partiendo de unidades NGSP/DCCT (%)
IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15 / 0,915) x 10
Valores de referencia IFCC: 20 – 44 mmol/mol
TALLER DE NORMATIZACIÓN DEL
LABORATORIO EN DIABETES
NUEVAS CONSIDERACIONES SOBRE
EL PERFIL LIPÍDICO
Dr. Héctor Mazzei
Mendoza, 11 de setiembre de 2015
PERFIL LIPÍDICO
• COLESTEROL TOTAL (CT)
• COLESTEROL HDL (HDL)
• COLESTEROL LDL (LDL)
• TRIGLICÉRIDOS (Tg o TAG)
• EVENTUALMENTE: LAS APOLIPOPROTEÍNAS
METABOLISMO POSPRANDIAL
• LIPOPROTEÍNAS RICAS EN TRIGLICÉRIDOS (TRL)
• QUILOMICRONES
• VLDL LIPOPROTEÍNAS
• LIPOPROTEÍNAS REMANENTES (RLP)
INSULINA
LIPÓLISIS DE ADIPOCITOS
PRODUCCIÓN HEPÁTICA
DE VLDL
HIPERINSULINEMIA
POSPRANDIAL
TRIGLICÉRIDOS
PEQUEÑAS Y DENSAS LDL-C
INSULINO RESISTENCIA
DIABETES TIPO 2
TRIADA DISLIPIDÉMICA
HDL-C
Proteína Transferente de ésteres del colesterol
ESTADO POST PRANDIAL
Rápido incremento de TRL (Lipoproteínas Ricas en Tg)
derivadas del intestino: quilomicrones o
del hígado: VLDL.
NUEVO CRITERIO
¿AYUNAR o NO AYUNAR PARA
DETERMINAR EL PERFIL LIPÍDICO?
En caso de NO AYUNAR
¿PARA QUÉ?
INDICACIONES PARA EL PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS
Ayuno de entre 9 y 12 horas antes de la realización de la
prueba; sólo se permite la ingesta de agua (Lab test on line)
Concurrir al laboratorio con 12-14 horas de ayuno. Un ayuno
más prolongado NO es conveniente. El paciente puede beber
la cantidad de agua que desee (Meganlp)
Estar en ayunas 8 horas antes de la toma de muestra y 12 horas
antes si se va a realizar perfil lipídico, no fumar, ni beber ningún
otro líquido que no sea agua, no hacer ejercicios durante el
ayuno, no debes mascar chicle; cualquiera de estos elementos
puede afectar en forma adversa los resultados de tu examen.
No realizar ayunos prolongados ( superar 24 horas sin
comer) pueden dar lugar a resultados inesperados.
El ayuno debe ser mínimo de 8 horas y la cena liviana
El fundamento de estas indicaciones tiene por
objeto disminuir la variabilidad y alcanzar precisión
en los datos metabólicos de los pacientes para
poder establecer un diagnóstico adecuado o realizar
los ajustes necesarios a las metas terapéuticas.
El largo ayuno representa un inconveniente para los
pacientes y puede llevar al no acatamiento del
mismo.
Dado que la mayoría de las extracciones se realizan
por la mañana, llevan a un incremento del tiempo de
espera en el laboratorio y conlleva más
inconvenientes para el paciente y disminuye el
acatamiento del ayuno.
CASOS ESPECIALES. Diabéticos y Niños
TODOS LOS ESTUDIOS CLÁSICOS QUE SE HAN
REALIZADO PARA DETERMINAR LOS FACTORES
DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR (ECV) Y LA MUERTE SE HAN
HECHO CON PACIENTES EN AYUNAS.
PERO LA REALIDAD ES QUE LA GENTE SE PASA
LA MAYOR PARTE DEL DÍA EN UN ESTADO
POSPRANDIAL
Si bien los términos postprandial y sin ayuno pueden
considerarse como sinónimos, la realidad indica que no lo
son.
Sin ayuno implica una muestra obtenida luego de la ingesta
de una comida en un periodo cualquiera, desconociendo el
tiempo real entre la comida y la extracción.
Posprandial quiere decir implica una muestra obtenida a un
tiempo predeterminado y fijo luego de una comida estándar.
Tal como ocurre con los lípidos en ayunas, los lípidos
posprandiales pueden estar afectados por la etnia, el
consumo de alcohol y la menopausia.
Fasting for lipids/glucose. Ken Sikaris, Alan McNeil and Zhong Lu Melbourne Pathology
ABN 63 074 699 139. www.mps.com.au February 2014
Como los quilomicrones contienen 10 veces más Tg que C,
ayunos menores de 12 hs dan por resultado niveles de Tg
entre 50 y 250 % más altos
Hay evidencia que cortos períodos de ayuno, por ejemplo
luego de una gran y tardía cena liviana, puede conducir a
niveles elevados de la glucosa matinal
De la misma manera, hay evidencia que el ayuno prolongado,
como tomar muestras de glucosa en la tarde, conduce a que
la mitad de los diabéticos no diagnosticados se pierdan
En las condiciones de ayuno
CT, HDL-C, LDL-C, VLDL-C, Tg
¿representan el verdadero riesgo de
ECV?
LABTESTS ON LINE
¿Hay algo más que debería saber?
Existe un interés creciente en medir los triglicéridos en personas
que no han guardado el ayuno normalmente recomendado, ya
que la muestra así obtenida sería más representativa de la
concentración habitual de triglicéridos en la persona en cuestión;
los niveles de lípidos a lo largo del día reflejan mayoritariamente
los niveles post-prandiales (después de comer) y no los de los
períodos de ayuno. Sin embargo, de momento no se sabe con
certeza cómo se deberían de interpretar estos niveles de cara a
establecer un riesgo, por lo que no se ha introducido todavía
ninguna modificación a las recomendaciones actuales.
Niveles aumentados de Tg, que implican presencia
de lipoproteínas remanentes, están asociados con
riesgo incrementado de infarto de miocardio,
enfermedad cardíaca isquémica y muerte en
hombres y mujeres de una población general.
Nonfasting triglycerides and risk of miocardial infarction, ischemic heart disease,
and death in men and women. 2007, Nordestgaard, B.G.; Benn, M., Schnohr, P., and
Tybjerg-Hansen, A. JAMA, 298(3): 299 – 308.
13.981 individuos (6.394 hombres y 7.587 mujeres) blancos daneses,
estratificados en grupos etarios de 5 años, entre 20 y 80 años, a los que se los
siguió por una media de 26 años.
88
135
mg/dl
203.5 mg/dL
Correlación entre IM, ECI y Muertes Totales
con niveles de Tg sin ayuno
Fasting compared with nonfasting trglycerides and risk of cardiovascular events
in women. 2007. Bansal, S., Buring, J.E., Rifai, N., Mora, S., Sacks, F.M., y Ridker,
P.M. JAMA, 298(3): 309 - 316.
Estudio prospectivo 26.509 mujeres sanas de USA (20.118 en ayunas y 6.3691 sin
ayuno) fueron seguidas durante una media de 11.4 años.
niveles de triglicéridos sin ayuno
eventos cardiovasculares casuales
independientemente
factores de riesgo cardíaco tradicionales, los niveles de otros
lípidos y los marcadores de insulino-resistencia
Tg en ayunas muestran muy poca relación independiente
Fasting compared with nonfasting lipids and lipoproteins for predicting incident
cardiovascular events. 2008. Mora, S., Rifal, N., Buring, J.E., y Ridker, P.M.
Circulation, 118(10): 993 – 1001.
26.330 mujeres sanas (19.983 con ayuno y 6.347 sin ayuno) fueron estudiadas por
más de 11 años.
sin ayuno
PREDICCIÓN DE ECV
HDL-C Tg CT/HDL-C Apo A1
CT LDL-C No HDL-C
Apo B100 Apo B100/Apo A1
(a pesar de los
pequeños cambios en
sus concentraciones)
Efecto del periodo posprandial sobre los niveles de los lípidos
Mediana y percentilos 25 y 75
La mayoría de los perfiles lipídicos de los
individuos de la población general cambiaron
mínimamente en respuesta a la ingesta de
comida normal. Además, los perfiles lipídicos
sin ayuno predicen el incremento de riesgo de
eventos cardiovasculares.
Fasting and nonfasting lipids levels: influence of normal food intake on lipids
lipoproteins, apolipoproteins and cardiovascular risk prediction. 2008. Langsted,
A., Freiberg, J.J., and Nordestgaard, B.G. Circulation. 118(20): 2047 – 2056.
Se estudiaron 33.391 individuos (con edades entre 20 y 95 años) del Copenhagen
General population Study y también 9.319 (entre 20 y 93 años) del Copenhagen
City Heart Study.
Media y DE
ajustada por edad y sexo
TIEMPO DESPUÉS DE LA ÚLTIMA COMIDA
Media y DE
ajustada por edad y sexo
HORA DEL DÍA PARA TOMA DE MUESTRA
Is non-fasting non-high.lipoprotein cholesterol adequate for lipid management in
Saudi hemodyalysis patients?. 2009. Alsaran, K., Sabry, A., and Shaheen, N.
J.N.R.T. 2(3): 1 – 17.
Se estudiaron 172 pacientes mantenidos con
hemodiálisis.
No hay diferencia significativa entre los niveles en ayunas o
sin ayuno de CT, HDL y LDL entre los pacientes
Las mediciones de los lípidos se dividieron en 4 categorías
de periodos posprandiales: 0 – 2, 2 – 4, 4 – 6 y > 6 horas.
Salvo para los Tg, las concentraciones de los lípidos no varía
a lo largo del período posprandial (ingesta de comida
normal).
No sería necesario usar muestras de sangre en ayunas para
determinar la concentración de lípidos para predecir el riesgo
de ECV en pacientes diabéticos.
Non-fasting lipids and risk of cardiovascular disease in
patients with diabetes mellitus. 2011. van Dieren, S., Nöthlings, U., van der
Schouw, Y.T., Spijkerman, A.M.W., Rutten, G.E.H.M., van der A, D.L., Sluik, D.,
Weikert, C., Joost, H.G., Boeing, H., and Beulens, J.W.J. Diabetologia 54: 73 – 77.
1.337 pacientes alemanes y holandeses con diagnóstico de diabetes de los
estudios EPIC-NL (387 diabéticos tipo 2) y EPIC Postdam (265 tipo 2 y 685 tipo de
diabetes no especificado) fueron seguidos durante una media de 8 años.
Mediana y percentilos 25 y 75
CT
Tg
HDL-C LDL-C
pequeñas diferencias que no parecen tener
importancia clínica.
Fasting might not be necessary before lipid screening: A national representative
cross-sectional study. 2011. Steiner, M.J., Cockrell Skinner, A., and Perrin E.M.
Pediatrics 128(3): 463 – 470.
12.774 niños entre 3 y 17 años del estudio NAHNES (1999 – 2008) a los que se les
midió al menos 1 de los 4 componentes lipídicos.
El 48 % de las muestras para CT y HDL y el 80 % de las
muestras para LDL y Tg fueron recolectadas en niños que
habían ayunado ≥ 8 horas.
resultados sin ayuno resultados con ayuno
En el estudio poblacional comunitario, los tiempos de ayuno
mostraron poca asociación con los niveles de las subclases
de lípidos, lo que sugiere que para la determinación rutinaria
de los niveles de lípidos es altamente innecesario hacer el
ayuno.
Fasting Time and Lipid Levels in a Community-Based Population
A Cross-sectional Study. 2012. Sidhu, D., and Naugler, C. Arch Intern Med 172(22):
1707 - 1710.
Se realizó un estudio transversal de los resultados de laboratorio de 209.180
individuos (111.048 femeninos y 98.132 masculinos) de la ciudad de Calgary y
sus alrededores hechos durante 6 meses.
Las principales mediciones fueron la media de: HDL, LDL (calculado por
la fórmula de Friedewald), CT y Tg en intervalos de ayuno de 1 a 16 horas
(informado por el mismo paciente). Luego de estratificar a las personas
por edades, se utilizaron modelos de regresión lineal para estimar los
niveles medios de las subclases del colesterol en cada uno de los
tiempos de ayuno.
CONCLUSIONES
• los Tg posprandiales son un mejor predictor independiente
que los Tg en ayunas para evaluar eventos actuales o futuros
de ECV en personas no diabéticas.
• el incremento posprandial de los Tg está más fuerte y
directamente relacionado con el nivel de las lipoproteíonas
remanentes que los Tg en ayunas.
La importancia de los Tg posprandiales reside en que el ser
humano se pasa la mayor parte del día en tal estado. Por otro
lado, el estado posprandial de los lípidos muestra mejor las
anormalidades individuales de la depuración de los lípidos
La mayoría demostró que no hay casi variación de CT, HDL y
LDL por no ayunar y que los Tg aumentaron, cuando mucho,
un 20 % en pacientes sin dislipidemia.
La eliminación del requerimiento del ayuno para la
determinación del perfil lipídico podría aumentar el
cumplimiento por parte de los pacientes, lo cual sería
particularmente beneficioso para los diabéticos y los
ancianos, muchos de los cuales tienen dificultades con el
cumplimiento del ayuno prolongado
CONCLUSIONES
La resistencia a la insulina está asociada con el deterioro de
la depuración posprandial de lípidos o lipoproteínas y el
aumento posprandial de los Tg y los niveles del HDL son
excelentes predictores de la resistencia a la insulina
Prognostic Value of Fasting vs. Non-Fasting Low Density Lipoprotein
Cholesterol Levels on Long-term Mortality: Insight from the National Health
and Nutrition Survey III (NHANES-III). Bethany Doran; Yu Guo; Jinfeng Xu; Howard
Weintraub; Samia Mora; David J. Maron; Sripal Bangalore. Circulation. 2014
12;130(7):546-53
Sobre la base de su estado de ayuno (≥ 8 hs y < 8 hs), se estratificaron los
paciente enrolados en el estudio NAHNES-III (National Health and Nutrition
Survey-III), estudio nacional representativo transversal realizado entre 1988 y
1994, y se los siguió durante una media de 14.0 ± 0.22 años.
El LDL-C sin ayuno tiene un valor pronóstico similar que el
LDL-C en ayunas
Las agencias nacionales e internacionales deberían
considerar la reevaluación sobre que los pacientes ayunen
antes de medir el panel lipídico
Con ayuno Sin ayuno
Valor Pronóstico Todas Causas
de Muerte y LDL-C con y sin
ayuno
Valor Pronóstico Muerte CV y
LDL-C con y sin ayuno
Valor Pronóstico Todas Causas de
Muerte y LDL-C con y sin ayuno
en pacientes no diabéticos
Valor Pronóstico Muerte CV y
LDL-C con y sin ayuno
en pacientes no diabéticos
Valor Pronóstico Todas Causas de
Muerte y LDL-C con y sin ayuno
en pacientes diabéticos
Valor Pronóstico Muerte CV y
LDL-C con y sin ayuno
en pacientes diabéticos
Valor Pronóstico Todas Causas
de Muerte y Tg con y sin ayuno
Valor Pronóstico Muerte CV y
Tg con y sin ayuno
Valor Pronóstico Todas Causas
de Muerte y CT con y sin ayuno
Valor Pronóstico Muerte CV y CT
con y sin ayuno
The traditions and risks of fasting for lipid profiles in patients with diabetes.
Aldasouqi S, Grunberger G. Postgrad Med. 2014 Nov;126(7):98-107 REVISIÓN
La mayoría de las guías clínicas actuales recomiendan el
ayuno durante toda la noche para medir lípidos en pacientes
diabéticos o no.
Los autores afirman que esto no es necesario y se apoyan en
varios argumentos para sostener esta afirmación.
ATP IV (Adult Treatment Panel IV)
ACC (American College of Caardiology) y
AHA (American Heart Association)
1. La evidencia reciente sugiere que hay una limitada
diferencia entre el LDL-C con y sin ayuno y que ambos
predicen de modo similar la mortalidad.
2. La captura de los saltos posprandiales de los Tg es
realmente un mejor predictor del riesgo CV
3. El ayuno es inconveniente y puede ser peligroso a causa
del riesgo de hipoglucemia en diabéticos tipo 1 y en
daibéticos tipo 2 que usan insulina o sulfonilureas
Por otro lado, reconocen que el grueso de la literatura que
asocia los lípidos y el riesgo CV está basada en estudios en
ayunas
Todavía no hay suficientes datos disponibles que asocien
lípidos sin ayuno con riesgo CV para apoyar el cambio de
práctica. En caso de hacerlo, se agregaría más variabilidad a
la existente y habría una inaceptable falta de estandarización
Otros autores propugnan educar a los pacientes diabéticos y
trataren lo posible de realizar las mediciones con un ayuno lo
más corto posible
En la mayoría de los estudios realizados, los niveles de
Colesterol total estaban dentro de valores normales, lo que
implica un bajo riesgo de ECV y, es probable, que los
resultados no sean parecidos en personas con colesterol
mucho más alto.
No es aconsejable realizar la medición sin ayuno en
pacientes con Tg elevados.
Tampoco debe evitarse el ayuno si, simultáneamente, se va a
controlar la glucosa sanguínea (particularmente, en los
diabéticos).
CONSIDERACIONES COMPLEMENTARIAS
Residual Risk: Non-HDL-C
NUEVO CRITERIO
Patient Category LDL-C target
(mg/dL)
Non-HDL-C
target (mg/dL)
CHD or CHD risk
equivalent <100 <130
No CHD, 2+ RF <130 <160
No CHD, <2 RF <160 <190
CHD: enfermedad coronaria cardíaca
Non HDL-C: Measurement, Interpretation and Significance. Bittner, V. Adv. Stu.
Med. 2007. 7(1): 8 – 11.
Examina diversos trabajos que muestran que el no HDL-C es
un fuerte predictor del riesgo de ECV y llega a la conclusión
de que los laboratorios deben ser animados a informar
rutinariamente este valor como parte del perfil lipídico
Non-HDL Cholesterol as a metric of good quality of care. Opportunities and
challenges. 2011. Virani, S:M: Texas Heart Institute Journal. 38(2): 160 – 162.
Tanto en estudios secundarios como primarios, el NO HDL-C
ha demostrado ser un mejor marcador de riesgo que el
LDL-C. Hay toda una serie de otras razones por las cuales
es más útil el NO HDL-C:
1. El NO HDL-C representa al contenido de colesterol de
todas las lipoproteínas aterogénicas.
2. (NO HDL-C= CT – HDL-C), por lo que no necesita adicionar
más costos por pruebas adicionales (Tg y LDL-C) y evita
los errores de la medición de Tg.
3. No se requiere ayuno para medir el NO HDL-C, lo que no
ocurre con el LDL-C.
5. Los niveles elevados de NO HDL-C son tratados mediante
el incremento de la intensidad de cualquiera de los agentes
habitualmente usados para disminuir los lípidos, así como
también la modificación de los hábitos de vida.
4. Niveles elevados de NO HDL-C junto a niveles normales de
LDL-C identifican un subconjunto de pacientes con
niveles elevados del número de partículas de LDL,
concentración elevada de apo B y LDL de morfología
pequeña y densa. Prestarle atención al NO HDL-C obvia la
necesidad de realizar pruebas más caras (LDL-C, apo B o
fenotipo de LDL [A o B]).
Non-HDL Cholesterol shows improved accuracy for cardiovascular risk score classification compared to direct or calculated LDL-Cholesterol in a dyslipidemic population. 2011. Van Deventer, H.E., Miller, G.W., Myers, G.L., Sakurabayashi, I., Bachmann, L.M., Caudill, S.P., Dziekonski, A., Selvin, E., Kimberly, M.M., Korzum, W.J., Leary, E.T., Nakajima, K., Nakamura, M., Shamburek, R.D., Vetrovec, G.W., Warnick, G.R. and Remaley, A.Y. Clin.Chem. 57(3): 490 - 501.
Excepto para los individuos hipertrigliceridémicos, 7 de los 8 métodos de medición directa del LDL-C fallaron en mejorar los puntajes de la clasificación de riesgo de enfermedad cardiovascular sobre los correspondientes LDL-C calculados. El NO HDL-C mostró en todos los casos una mejor concordancia con los puntajes de riesgo de enfermedad cardiovascular del método de referencia tanto para individuos normales como hipertrigliceridémicos.
El HDL-C y el no HDL-C son mejores parámetros
discriminantes respecto del infarto de miocardio que el LDL-
C. Por lo que, dado que ambos pueden medirse sin
necesidad de ayuno previo, es preferible medirlos antes que
esperar a tener la muestra en ayuno para determinar el LDL-
C.
Non-high density lipoprotein cholesterol versus low density lipoprotein
cholesterol as a discriminating factor for myocardial infarction Manoj Sigdel1,
Binod Kumar Yadav, Prajwal Gyawali, Prashant Regmi, Sushil Baral, Shyam Raj
Regmi and Bharat Jha. Research Notes 2012, 5:640
¿HASTA CUÁNTO DE ALTO ES BUENO?
NUEVA HIPÓTESIS
¿ES SIEMPRE BUENO EL HDL-C?
¿estamos frente a Dr. Jekyll y Mr. Hyde?
HDL humana
Heterogénea familia de partículas lipoproteicas con
densidades entre 1.063 y 1.21 g/ml
Ultracentrifugación HDL2 (1.063 < δ < 1.125)
y HDL3 (1.125 < δ < 1.21)
La gran mayoría de las HDL contienen apo A-I y muchas
contienen apo A-II; otras menores pero importantes son:
apo A-IV, apo A-V, apo E y apo C (C-I, C-II y C-III)
HDL2 constituida casi únicamente por apo A-I
HDL3 contiene mezcla de apo A-I y apo A-II
Partículas HDL menos densas que HDL2 ricas en apo E
El HDL tiene muchas otras actividades además de participar
en el transporte reverso del colesterol (TRC) y que también
contribuyen a su papel protector.
Arterioscler. Thromb.Vasc. Biol. 2010; 30: 151-155.
Remoción o detoxificación de esteroles y fosfolípidos oxidados
Actividad antiinflamatoria
Actividad antioxidante
Actividad antitrombótica
Actividades curadoras y protectoras del endotelio vascular
¿Todas las partículas de HDL son igualmente buenas?
¿El HDL de diferentes individuos se comporta de la misma manera?
¿Puede el HDL transformarse en DISFUNCIONAL?
¿Puede el colesterol bueno transformarse a un colesterol mejor?
HDL Function, Dysfunction, and Reverse Cholesterol Transport
Edward A. Fisher, Jonathan E. Feig, Bernd Hewing, Stanley L. Hazen and Jonathan
D. Smith 2012 Arterioscler Thromb Vasc Biol. December ; 32(12): 2813–2820.
Si bien, en estudios epidemiológicos, los niveles altos de
HDL-C están asociados con la disminución del riesgo
cardiovascular, los hallazgos de recientes estudios
genéticos y farmacológicos han aumentado las dudas sobre
los efectos beneficiosos del HDL
La inflamación y otros procesos, tales como la oxidación
mediada por mieloperoxidasa, pueden afectar la producción
y la función del HDL en cuanto a su participación en el
transporte reverso de colesterol, su acción antioxidante y su
actividad antinflamatoria.
No importan los niveles de HDL
Sino cómo funciona el HDL
HDL- disfuncional
Pacientes con EAC
HDL ≠
Pacientes sin EAC
HDL- disfuncional
¿origen?
I – Cambios en la composición proteica del HDL
HDL
Apo liproteínas: AI, AII, AIV, Cs, E
LCAT (lecitin colesterol acil transferasa)
PLTP (proteína de transferencia de fosfolípidos)
PON 1 (paraoxonasa 1)
MPO (mieloperoxidasa)
SAA (amiloide sérico A1)
PAF-AH (acetilhidrolasa del factor activador de
plaquetas
Cambios en la composición proteica del HDL
Inflamación o diabetes
FUNCIÓN
II – Cambios en los lípidos asociados al HDL
CAPTA LÍPIDOS OXIDADOS O LOS
OXIDA EN SITU
I
N
T
E
R
F
I
E
R
E
N
ACTIVIDADES
DEL HDL
ANTIINFLAMATORIAS
ANTIOXIDANTES
ACEPTOR DE COLESTEROL
II – Modificaciones post translacionales de Apo AI
Elevated HDL Cholesterol Is a Risk Factor for Ischemic Heart Disease in White
Women When Caused by a Common Mutation in the Cholesteryl Ester Transfer
Protein Gene. Birgit Agerholm-Larsen; Børge G. Nordestgaard; Rolf Steffensen;
Gorm Jensen; Anne Tybjærg-Hansen. Circulation. 2000;101:1907-1912
Increased HDL cholesterol levels caused by mutations in
CETP are associated with an increased risk of ischemic heart
disease in white women.
CONSIDERACIONES DE DIVERSOS
FACTORES DE LAS FASES DEL
LABORATORIO A TENER EN CUENTA EN LA
DETERMINACIÓN DEL PERFIL LIPÍDICO
El examen debe realizarse en laboratorio
especializado. Las pruebas que se realizan en ferias
de la salud, centros comerciales o mediante equipo
casero no siempre ofrecen resultados confiables y
sólo son referenciales.
El colesterol es ligeramente más alto en otoño e invierno que
en verano y lo opuesto es cierto para los Tg.
Existen otros factores (preanalíticos), además del estado de
ayuno/no ayuno) que pueden modificar los componentes
lipídicos:
• Un cambio entre la posición vertical a la supina produce un
efecto de dilución que puede reducir el los niveles de
colesterol en un 10% y los de los Tg en un 12 %.
• La aplicación prolongada del torniquete (2 – 5 minutos)
puede incrementar el colesterol entre el 5 y el 15 %.
Muchas
gracias
por su
amable
atención